Voetproblemen bij ouderen met DM T2: voorkomen, screenen, opvolgen en behandelen

Voetproblemen bij ouderen met DM T2: voorkomen, screenen, opvolgen en behandelen Diégo Backaert, diabeteseducator www.wondzorgadvies.be NVKVV 23 maart 2012 voorkomen 1

Feiten Patiënten met diabetes ontwikkelen wonden omdat ze neuropathie, perifere vasculaire problemen met ischemie of beiden hebben. In 2002 waren er in de VS, 19,3 miljoen mensen met diabetes mellitus, met een incidentie van 9,3 %. De diagnose van diabetes is gesteld in 6,5% en dus zijn 2,8% onder gediagnosticeerd. Er zijn nu ongeveer 20,8 miljoen Amerikanen met diabetes. In België = 13,1% van de bevolking Feiten 70% van alle beenamputaties zijn te wijten aan diabetes 45-65 j : 15 x meer beenamputaties bij diabetes > 65 j : 25 x meer De meeste amputaties worden veroorzaakt door een voetulcus. > 90% van de amputaties kunnen vermeden worden met preventie en/of goede behandeling 2

Bijna 25% van deze patiënten lopen het risico om een wonde te ontwikkelen tijdens hun verdere leven. Het voorkomen van wonden reduceert de kans op een amputatie. Een correcte diagnose is essentieel, alsook de evaluatie van de patiënt op de kans op de complicaties van diabetes. De preventie van wonden in deze patiënten houdt dan ook het correct behandelen of onder controle houden van deze complicaties, vooraleer er ulcera ontstaan. Risicogroepen 0 geen risicofactoren 1 enkel neuropathie 2 neuropathie + orthopedische misvorming a = licht : prominente MT-koppen of soepele hamertenen of hallux valgus < 30 b = zwaar : ernstiger orthoped. afwijkingen risico voor voetwonden 3 hoog-risicovoet één van de volgende : - Charcot arthropathie - perifeer vaatlijden - voorgeschiedenis van ulcus of amputatie 3

screenen Inschatting risico op diabetes voetproblemen Rechts Links Hoe nagaan? Afwijkingen bij voetinspectie ja neen ja neen Controle op eelt, likdoorns, kloven, schimmels en andere huiddefecten Verminderd gevoel in de voeten ja neen ja neen Monofilament: - kortstondig tegen huid aandrukken tot de draad een C-vorm aanneemt - per voetzool op 3 plaatsen testen: hallux, 1ste en 5de metatarsaalkop - geen gevoel op 2 van de 3 plaatsen aan 1 of 2 voeten = abnormaal 1 voetpulsatie niet voelbaar ja neen ja neen A. Dorsalis Pedis en A. Tibialis Posterior opsporen Tilt-test: als de voet lijkbleek wordt bij opheffen en blauwrood bij afhangen = kritische ischemie Voorgeschiedenis: ja neen ja neen wonde, (kleine) amputatie Andere voetproblemen: ingegroeide nagels, orthopedische afwijkingen ja neen ja neen Afwijkigen aan nagels, klauw- of hamerstand van tenen, hallux valgus, platvoet, holvoet, uitstekende botdelen (zoals bij Charcot voet, zie afbeelding), Indien ja op één van voorgaande is een doorverwijzing naar een podoloog sterk aangewezen! Er is terugbetaling voorzien voor 2 maal per jaar 4

Diabetische neuropathie Neuropathie (sensorische, motorische en autonome) is waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van diabetische voetletsels Meer dan 50% van de type 2 pt. hebben uitgesproken neuropathie en een at risk voet Neuropathie Prevalentie = type 1 en type 2 20 tot 50 %ontwikkelen neuropathie Bij diagnose type 2 hebben reeds 20% van de pt. perifeer neurologisch lijden ontwikkeld 5

6

19/03/2012 7

Symptomen diabetische voet Koude voeten Oedeem Geen pijn Verminderd gevoel in onderbeen en voet (monofilament) Verminderde beharing Slecht genezende wonden Voetafwijkingen Geen arteriële pulsaties thv de voet Inspectie van de huid Huid- en nagelverkleuringen Eelt en likdoorns Blaren of wondjes Warmteverschil Zwelling Vormveranderingen 8

drukontlasting kies haalbare oplossing in overleg met patiënt herhaalde motivatie opvolging en bijsturing zo nodig cave overbelasting andere voet! eventueel chirurgische statiekcorrectie nodig! Andere Oorzaken Externe factoren Scherp voorwerp Druk van de schoen Thermische traumata : brand of vrieswonden Intrinsieke traumata Callus Voetdeformatie Charcot 9

Diabetisch Vasculair Lijden Micro- en macrovasculair Prevalentie: zeer hoog tot 50% afwezigheid van perifere pulsaties bij diabetespt. zowel type 1 en type 2 Toename microvasculair lijden bij type 1 Een geassocieerde dyslipidemie verhoogt het risico Diabetisch Vasculair lijden Verviervoudiging bij rokers t.o.v niet rokers Neuropathie verhoogt het risico op verwonding De verhoogde nood aan bloedtoevoer bij een al dan niet geïnfecteerd neuropatisch ulcus kan bij onderliggend vaatlijden niet voldaan worden Snel evoluerende ulcera 10

Symptomen Koude voeten Blauwe voeten bij het afhangen, lijkbleek bij hoogstand (Buerger) Verlate capillaire refill Test Vasculopathie Palpatie van de arteriële pulsaties Afwezige pulsaties in de arteria dorsalis pedis en arteria tibialis posterior wijzen in de richting van arterieel lijden Enkel arm index geeft voorteken Doppler onderzoek DSA MRA 11

Doppler onderzoek Neuropathie MOTORISCH Wijzigingen in stand en vorm van de voet creeërt drukpunten SENSORISCH Verlies van gevoel voor temperatuur, druk en pijn AUTONOOM Wijzigingen in structuur van de huid 12

Test Onderzoek van de gevoeligheid met Semmes-Weinstein monofilamenten (10gram) Wattenprop Motorische Neuropathie Atrofie voetspieren Klauwtenen Afwezigheid of verminderde voetreflexen 13

Sensorische Neuropathie Verminderd gevoel voor pijnprikkels Verminderd gevoel van druk op de voet Verminderd thermisch gevoel Symptomen (geen) Paresthesie Brandende pijn Hyperesthesie Verminderde vibratiezin Autonome Neuropathie Verminderde zweetsecretie Droge huid Huidatrofie Kloven Stoornissen in de vasculaire regulatie leiden tot een continue vasodilatatie, waarbij de voet rood kleurt en warm aanvoelt 14

Opsporen van neuropathie Monofilament 10 g : aanbevolen screeningtechniek Biothesiometrie : geeft idee van ernst, educatief Stemvork van 128 Hz : handig ANGIOPATHIE MACRO- ANGIOPATHIE MICRO- ANGIOPATHIE Grote bloedvaten Atrofie van de huid Koude voeten Ischemische wonden Perifere bloedvaten Beschadiging van de vaatwand Micro-embolen 15

Klinische symptomen Aandoeningen van grote bloedvaten Blauwe verkleuring Koude voeten Etalage benen Bleke huid Geen beharing Opsporen van perifeer vaatlijden Inspectie Test : opheffen, afhangen Pulsaties zeer hoog risico!! 16

Limited joint mobility Verminderde beweeglijkheid thv de gewrichten Het enkelgewricht Het MTP 1 ULCUS Verhoogde drukken Eelt Limited Joint Mobility Verstijving van gewrichten en bindweefsel Prayer sign 17

Opsporen van Limited Joint Mobility opvolgen 18

Educatie in een notedop traumata vermijden : - nooit blootvoets lopen - dikke kousen zonder naden - schoenen : goed schoeisel, ook binnenskamers steeds met handen in schoenen voelen - oppassen met warmtebronnen - geen "badkamerchirurgie" - goede voethygiëne : nagels, eelten, hydratatie wonden tijdig bemerken : - regelmatige inspectie onmiddellijk reageren Kennen, opsporen en voorkomen = 50% reductie van amputaties! 19

Gouden regels voor goede voethygiëne van een diabetes patiënt 1.Voeten dagelijks inspecteren. Ook tussen de tenen. 2. Was de voeten iedere dag. 3. Droog de voeten goed af. Ook tussen de tenen 4. Draag goed passende sokken 5. Iedere dag de schoenen aan de binnenkant inspecteren 6. Loop nooit op blote voeten 7. Houdt de huid soepel 9. Knip niet zelf uw nagels 11. Geen warmwaterkruik mee naar bed 8. Probeer zelf geen eelt of likdoorns te verwijderen 10. Bij het eerste teken van infectie of blaarvorming: Bezoek uw arts of diabetesverpleegkundige 12. Doe voetoefeningen en ga als het kan iedere dag een eindje lopen Zilversokken Extra zachte boord zonder elastiek! Weggewerkte, onvoelbare naad Tegen brandende voeten Stopt zweetvoetengeur Tegen voetschimmel Profylactische werking Bevat 12% puur zilverdraad 20

behandelen Checklists nodig bij bv diabetes voetwonden Guideline (IWGDF) 1. Diagnosis 2. Offloading 3. Infection management 4. Wound Bed Preparation 5. Use of dressings 6. Surgery (on 2 art ulcur) 7. Use of agentia 8. Prevention.. 21

Waar preventie in guideline 1. diagnose 2. Offloading 3. Infectie controle 4. wondbed voorbereiding 5. verbanden 6. chirurgie 7. topicale, toestellen 8. preventie hervallen Principe Hoge glucose concentraties in het bloed leidt tot verhoogde glycolisering van de hemoglobine moleculen die zich omvormen tot hemoglobine A1c, dewelke tot 6 weken in circulatie blijven. Daarom is het opmeten van plasma hemoglobine A1c een geaccepteerde standaard om lange termijn glucose controle te evalueren. Verhoogde hemoglobine A1c zijn reeds gecorreleerd met comorbiditeiten van diabetes, zoals cardiovasculair en/of coronaire hart problemen, retinopathie, neuropathie en nefropathie/ nierfalen. Verhoogde hemoglobine A1c is ook een voorspellende factor gebleken in het ontwikkelen van diabetes voet wonden, maar voor dit laatste is meer onderzoek nodig. 22

Principe Verminderen van verhoogde voorvoet plantaire druk is geassocieerd met verlaagd risico op ulceratie. 23

INFECTIE Ieder defect aan de huid is een ingangspoort voor bacteriën Roodheid, zwelling, warmte, (pijn) cellulitis < 2 cm : AB : keuze po. Floxapen of Dalacin cellulitis > 2 cm, al behandeld met AB : po. Augmentin of Dalacin + Ciproxine ernstig (locaal uitgesproken, osteomyelitis, systeem toxiciteit) :iv. Tazocin 24

Principes Behandeling Voetulcus Opheffen van de druk - Geen gewichtsdruk is essentieel. Beperking van staan en wandelen. Kruk, rolwagen, bedrust - Mechanische ontlasting. Total contact casting. Ontlastingsschoen. Speciale inlegzolen Diabetesvoet infecties Directe oorzaak van amputatie in 25-30% : empirische en agressieve therapie Klassieke tekenen van infecties dikwijls afwezig Oppervlakkige infecties in recente ulcera meestal Gram+ bacteriën Diepe infecties: polimicrobieel : Gram + en Gram- en anaërobe 25

Een goede schoen veter- of velcrosluiting ruim, maar toch voeten goed omsluiten plaats voor inlegzooltje geen hoge hakken geen puntige tippen gesloten aan de tenen geen oneffenheden binnenin EDUCATIE geen pijn geen probleem veel maatregelen druisen in tegen - mode - gezelligheid - privacy Geef haalbare adviezen (gezond verstand) Communicatie team (homogeen advies) Herhaling Opvolging Moeilijk & weerstand 26

Gebruik van verbanden Maceratie of niet Ontsmetting: Zilver, Iodium, hydrofobe verbanden, enzymealginogel, NPTW Bactericide werking Invloed op de ph Pijnlijk niet irriterend Wondbed contact Bijsluiters lezen Doorverwijzen? WAAROM? Iedere risicovoet vergt gespecialiseerd nazicht 27

Preventie Bescherming van de risicovoet EDUCATIE: Hygiënische richtlijnen PREVENTIE: Regelmatige voetinspectie Aangepast schoeisel Tijdige doorverwijzing 28

maximale preventie! pijnreflex vervangen door inspectie: alarm slaan bij elk letsel goede voethygiëne verzorging van eelten en nagels door deskundige kousen zonder naden, die niet afsnoeren goed schoeisel (meestal (semi-)orthopedisch) voor binnen- en buitenshuis hoge mortaliteit: cardiovasculair beschermen! Educatie: Hygiënische richtlijnen Algemene tips voor de dagelijkse verzorging van de voeten 29

SCHOENADVIES Schoenen moeten passen rond de voet en worden nooit «ingelopen»!!! preventie en drukontlasting drukontlasting Callus verwijderen Inlay Vilt revalidatieschoen Total contact cast : speciale gipsbehandeling 30

Hoe voetproblemen voorkomen? Voetonderzoek bij diabetespatiënten moet minstens 1 x per jaar of meer, zeker bij patiënten met een at risk voet gebeuren. Identificatie van de patiënt met risico voor ulcera is een van meest belangrijkste aspecten voor amputatie preventie. Educatie moet eenvoudig en herhalend zijn Hoe voetproblemen voorkomen? 1. Regelmatig inspectie en onderzoek van de risicovoet. 2. Identificatie van de risicovoet. 3. Educatie van de patiënt,familie en zorgverstrekkers. 4. Passend schoeisel. 5. Behandeling van de gezonde voet. 31

De voeteninspectie : (dagelijks bekijken )» Nazicht op wondjes» Eeltplekken» Likdoorns» Kloven» Letsels : arts verwittigen Schoeisel» Breed en hoog» De hak 2 à 3cm hoog» Goede drukverdeling» Stevige sluiting : -> voeten niet schuiven» Geen oneffenheden» Aankoop in de namiddag -> voeten meer gezwollen Rol van de podoloog in de secundaire preventie Screening voetproblemen: Vaststelling neuropathie Vaststelling arteriopathie LJM en orthopedische afwijkingen Hyperkeratose, clavi en afwijkingen nagelplaat Risicoplaatsen opsporen Biomechanica opmeten van de voeten Risicofactoren in kaart brengen Verwijderen eelt en clavi Adviesfunctie Drukontslasting en advies (belang zolen) 32

Taak van de diabetesverpleegkundige Preventie: screening van de voet opsporing neuropathie opsporing arteriopathie evaluatie LJM Verzorging: doorverwijzing? Verpleegkundige is verantwoordelijk voor zijn wondzorg Educatie: preventie recidief, dagelijkse inspectie, motivatie Aandachtspunten Dagelijkse hygiëne en controle Afdrogen en inwrijven Gesloten schoenen en kousen zonder naden + niet afspannen Controle op kleurveranderingen, schrammen, eelt, zwellingen, kloven, warmtezones, eventueel dmv een spiegeltje Opletten met warmtebronnen en loop niet blootsvoets (strand) Doe de zorg niet zelf, maar doe beroep op een goede pedicure of podoloog Nagels steeds recht knippen Geen hoge hakken, voldoende breedte en lengte, soepele materialen, goed aanpasbaar, in de namiddag gekocht Vroegtijdig herkennen van mogelijke problemen en gevaren Met inschakeling van gepaste hulp voorkomt mogelijke ernstige complicaties en eventueel amputaties; 33

19/03/2012 Macroangiopathie Behandeling : teamwerk 34

Eerste lijn (zelfzorg en thuisverpleging)+ tweede lijns zorg met een multidisciplinaire team.vraag naar communicatie!!! Teamwork: Huisartsen, verpleegkundigen, paramedici, podologen, educatoren, diëtisten, specialisten, wondzorgcoordinators,.. daling van amputatie 49-85% kosten effectief doorbreekt sociale isolatie verbeterde levenskwaliteit en minder depressies 35

Besluit Systematisch voetonderzoek min 1x per jaar, frequenter bij risicovoet Risicopatiënten identificeren reduceert amputaties Educatie moet eenvoudig zijn en regelmatig worden herhaald Educatie op niveau van patiënten en van verstrekkers Degelijke afspraken maken rond taakverdeling Praktijk cases 36

Definitie Charcot arthropathie = een ernstige invaliderende complicatie van neuropathie, zoals die zich manifesteert bij onder andere diabetes mellitus. Vnl. t.h.v. enkel- en voetgewrichten. SNELLE DIAGNOSE NOODZAKELIJK Charcot osteo-arthropathie 37

Charcot: acute behandeling strikte immobilisatie : eerst niet belastende plaastergoot (rust, krukken) tot oedeem OK dan total contact cast of walker langdurige immobilisatie (meerdere w), tot temperatuur verschil tussen 2 voeten < 2 C Charcot : chronische behandeling orthopedische schoen / bot orthese reconstructie - arthrodese 38

70 y woman Diabetic T2 +/- 4 months hospitalisation decubitus wounds, shuts alternating system off stepped without shoes AC AB therapy, total offloading, AG alginate dressing, soffban, bandages Druk op wonde? Charcot? AB nodig? Osteomyelitis? Debridement nodig? Arterieel vaatlijden? 39

aanpak diabetische voetwonde bestrijding infectie debridement oxygenatie drukontlasting wondzorg glycemieregeling alg. internistische R/ preventie recidief eerste lijns zorg + multidisciplinaire diabetische voetkliniek hyperbare O2 therapie kritische arteriële insufficiëntie : PtcO2 30 mmhg in afwachting van revascularisatie of niet meer agressieve infectie mogelijk 100 % O2 2.5 atmosfeer dagelijks 2 uur 5 d / wk 20 d 40

Vragen? Diégo Backaert: diego@wondzorgadvies.be Interesting works Three colour concept (Loughry, 1992) & «RYB Colour Code» (Cuzzell, 1988) in: Lait, M.E., Smith, L.N. Wound management: a literature review. Journal of Clinical Nursing, 1998; 7: 11-17. Ayello, E.A. What does the wound say? Why determing etiology is essential for appropriate wound care. Advances in skin & wound care, 2005, vol.18, no.2, 98-109. Baranoski, S. Wound dressings: Challenging Decisions. Home Healthcare Nurse, 1999, 17:1, 19-25 Falanga, V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound repair and regeneration, 2000, 8(3), 47-52. Keast, D.H., Bowering, K., Evans, A.W., Mackean, G.L., Burrows, C., D Souza, L. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. Wound repair and regeneration, 2004, 12, S1-17. Cullen, B., Meyers Schim, S. Wound Care at end of life. Nursing clinics of North America, 2005, 40, 281-294. Cursus Referentieverpleegkunde Wondzorg (2008), SEZ Zottegem Anne Mie Menten Pijn in Wondzorg Postgraduaatsopleiding Wond- Weefselherstel en stomazorg. (2007 2009) KATHO Roeselare Specifieke wondzorg (2008) W. De Vleeschhouwer, E. Van der Heggen Be on TIME (2008) NVKVV week Oostende M. Tack, W. De Vleeschhouwer Ontsmetten of niet? (2008) J. Van de Putte Holistische benadering van Wondzorg D. Backaert; Amenthu Thuiszorg SEZ Zottegem F. Meuleneire A review of the evidence for the use of topical antimicrobial agents in wound care World Wide Wounds Biofilms EWMA -E. Woods Malignant Wounds EWMA U. Wollina Wondzorgverpleegkundige ASZ Aalst G. De Meyst TIME-D; TIME-H - Wondforum SEZ Zottegem Reducing pain during wound dressing changes Wound Essentials SQ Abbas 2004 Wondzorg en Wetgeving; NVKVV (2008) J. Vande Moortel Wound Debridement EWMA F. Gottrup Verschillende methoden om te debrideren M. Vos Verbandfixatie, niet voor onervaren handen E. De Cock EWMA Congres 2008 Lissabon 41

EPUAP Congres 2008 Brugge Handboek Medische Bacteriologie, Johan Van Eldere; Acco, 2008 Chronic Wound Care: A clinical source book for healthcare professionals; 4th Edition; Krasner D., Rodeheaver G., Sibbald G. Woundcare: A collaborative practice manual for health professionals, 3th Edition; Wolters-Kluwer 2007; Sussman C., Bates- Jensen B. Dermatology; Blackwell Publishing, 9th Edition; Graham-Brown R., Burns T. Wondzorg in de urgentiepraktijk; 2005 De Cocker; Bastin C., Lheureux P. et al. Wondzorg in de praktijk; 1998; Wolters-Kluwer; Jan Vandeputte Handboek wondzorg; WGK Vlaanderen; Elsevier gezondheidszorg; 2004 www.wondzorg.be(opleidingen info links - ) www.ewma.org(guidelines) Dermatology; R Graham-Brown, T. Burns; 9th edition; Blackwell Publishing, 2007; p 82 ev. International consensus on the diabetic foot & practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot; The international working group on the diabetic foot; oa Dr Kristien Van Acker, 2007 Het diabetisch voetulcus, preventie en behandeling; P. Van Waeyenberghe; 2004 Het diabetisch voetulcus; Obreno en De Vos; 2005 De Diabetische voet; Medi-sfeer, dec 2000, nr 126; De Geest, Nouwen, Van Acker et al. Een verrassende manier van wondreiniging, Prof De haan, Van Acker; patient care, jan 2000 nr 1 Pedis, a consensus diabetic foot ulcur classification system Fotomateriaal: Evelien De Cock - Groep Backaert Dr Van Acker - Eric Roovers mogen niet gekopieerd worden Diabetes voet, management in gespecialiseerde centra, K Van Acker, B Vandeleene, F Vermassen, T Leemrijse, 2008 Evaluation of diabetic wound classifications and a new wound score, Clinical orthopaedicsand related research, nr 439, 2005 International consensus on the diabetic foot & practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot; The international working group on the diabetic foot; oa Dr Kristien Van Acker, 2007 Consensus Statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic fout wounds, KCI 2006 IKED, Initiatief voor kwaliteitsbevordering en epidemiologie bij diabetes, rapport 2003-2004; Dr Debacker, Nobels et al. Het diabetisch voetulcus, preventie en behandeling; P. Van Waeyenberghe; 2004 Het diabetisch voetulcus; Obreno en De Vos; 2005 De Diabetische voet; Medi-sfeer, dec 2000, nr 126; De Geest, Nouwen, Van Acker et al. Een verrassende manier van wondreiniging, Prof De haan, Van Acker; patient care, jan 2000 nr 1 Pedis, a diabetic foot ulcer classification system for research purposes; Intervieuw Dr Rie De Ridder, artikels terugbetalingen riziv 42