Inlichtingenformulier in verband met het psychologisch en/of orthodidactisch onderzoek van: Naam : Voornaam : Geboortedatum : Adres : Postcode : Telefoon : E-mailadres : School : Adres : Postcode en plaats : Telefoon school : Groep : Groepsverloop : Naam leerkracht(en) :
Gezinssamenstelling: Vader Achternaam Geboortedatum School/Opleiding Beroep Moeder 0 Gehuwd 0 Gescheiden 0 Samenwonend 1e kind Voornaam M/V Geboortedatum School/Opleiding Beroep 2e kind 3e kind 4e kind 5e kind Gegevens bij aanmelding: Is het kind eerder getest of onderzocht? door datum reden van onderzoek Geeft U toestemming om gegevens van eerder(e) onderzoek(en) op te vragen? 0 Ja 0 Nee Handtekening: Vader Moeder
Reden van aanmelding voor een onderzoek: 0 Lezen 0 Taal (spelling) 0 Spreken 0 Rekenen 0 Schrijven (motoriek) 0 Concentratie 0 Emotionele ontwikkeling 0 Sociale ontwikkeling 0 Gedrag 0 Taakwerkhouding 0 Wat zijn de sterke punten in het leren? Wat zijn de zwakke punten in het leren? Komen er in de familie lees-/taal-en/of rekenproblemen voor? Komen er in de familie specifieke leer-/ontwikkelingsstoornissen voor? Verdere bijzonderheden: Ontwikkelingsgeschiedenis: Zijn er bijzonderheden te vermelden over zwangerschap en/of geboorte? 0 Nee 0 Ja Zo ja, welke?
Was er sprake van: 0 Voedingsproblemen 0 Slaapproblemen 0 Veel huilen 0 Allergieën 0 Oorontstekingen/ Gehoorproblemen 0 Problemen met de ogen of met het zien 0 Problemen met het zindelijk worden 0 Ziekten/ ongevallen 0 Ziekenhuisopnamen 0 Contactname Motorische ontwikkeling: Hoe verliep de ontwikkeling van de grove motoriek? Op welk tijdstip ging uw zoon/dochter kruipen: staan: lopen: fietsen: zwemmen: Hoe verliep de ontwikkeling van de fijne motoriek (knippen, tekenen, veters strikken en dergelijke)? Taalontwikkeling: Wanneer is u zoon/dochter gaan praten? Sprak uw zoon/dochter vanaf het begin goed verstaanbaar? Had uw zoon/dochter moeite met het goed uitspreken van woorden?
Had uw zoon/dochter moeite met het maken van goede zinnen? Had uw zoon/dochter problemen met het vinden van woorden? Heeft uw zoon/dochter gestotterd? Kon uw zoon/dochter goed namen, rijmpjes en liedjes onthouden? Spelontwikkeling: Kon uw zoon/dochter goed alleen spelen? Kon uw zoon/dochter goed met anderen spelen? Kon hij/zij zich hierbij concentreren? Had uw zoon/dochter een duidelijke spelvoorkeur? Met welk soort materialen speelde uw zoon/dochter het liefst? Speelde uw zoon/dochter met constructiemateriaal? Bezocht uw zoon/dochter een crèche of peuterspeelzaal? Is hier iets bijzonders opgevallen?
Schoolgeschiedenis: Zijn er schoolwisselingen geweest? 0 Nee 0 Ja Zo ja, in welke groep(en)? Wat was de reden hiervoor? In welke groep zijn de problemen van uw kind voor het eerst opgevallen? Basisonderwijs: Groep 1/2: Is er in deze periode iets opgevallen? Was uw kind schoolrijp bij de overgang naar groep 3? Groep 3 t/m 8 0 Ja 0 Nee 0 Twijfelachtig Wat was de reden hiervoor? Heeft uw kind een groep gedoubleerd? 0 Nee 0 Ja Welke maatregelen zijn genomen? Zo ja, welke? Wat was de reden hiervoor? Problemen bij de vakken: Lezen: 0 Nee 0 Ja Taal (spelling): 0 Nee 0 Ja
Rekenen: 0 Nee 0 Ja Schrijven(motoriek): 0 Nee 0 Ja Zaakvakken: 0 Nee 0 Ja Zijn er problemen met: 0 Geheugen 0 Concentratie 0 Motivatie/ faalangst 0 Taakwerkhouding 0 Gedrag 0 Sociaal-emotioneel Heeft uw kind thuis of op school extra hulp (gehad)? 0 Nee 0 Ja Zo ja, welke hulp? In welke groepen? Hoe vaak Door wie? 0 Leerkracht 0 remedial teacher 0 Logopedist 0 Fysiotherapeut 0..
Sociaal- emotioneel functioneren: Gaat uw kind graag naar school? Hoe is het contact met de leerkracht(en)? Hoe is het contact met klasgenootjes? Heeft uw kind vrienden/vriendinnen? Vertoont uw kind thuis en/of op school opvallend gedrag? Slaapt uw kind goed? Heeft uw kind een goede eetlust? Is uw kind gauw moe? Is uw kind erg druk en bewegelijk? Welke hobby s of liefhebberijen heeft uw kind?