EASYcare assessment Naam: Identificatienummer: Adres: Telefoonnummer: geslacht: man / vrouw Geboortedatum: / / Verblijfplaats: eigen woning / bij familie / verzorgings- of verpleeghuis / andere Leeftijd bij beëindiging van de opleiding (b.v. school, hogeschool, universiteit ) Functie van interviewer: Afnamedatum: / / 1. Kunt u zien? ( met bril indien deze wordt gedragen) Ja Met moeite In het geheel niet 2. Kunt u horen? ( met een hoorapparaat indien dit wordt gedragen) Ja Met moeite In het geheel niet 3. Heeft u moeite met het kauwen van voedsel? (eventueel met gebit) Geen Problemen Enige moeite Kan niet kauwen 1
4. Heeft u moeite uzelf verstaanbaar te maken wegens spraakproblemen? Geen problemen Problemen Aanzienlijke moeilijkheden bij iedereen 5. Hoe zou u in het algemeen uw gezondheid omschrijven? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 6. Voelt u zich eenzaam? Nooit Soms Dikwijls 7. Hoe zou u in het algemeen uw woning/ verblijfplaats omschrijven? Uitstekend Zeer goed Goed Matig Slecht 2
8. Bent u in staat uw huishoudelijke taken zelf uit te voeren? Zonder hulp (vloeren reinigen, enz.) 0 Met enige hulp (u kunt licht huishoudelijk werk doen maar u heeft hulp nodig bij zwaardere taken) 1 Of bent u in het geheel niet in staat enig huishoudelijk werk uit te voeren? 3 9. Bent u in staat uw eigen maaltijden te bereiden? Zonder hulp (u kunt zelf volledige maaltijden voorbereiden en klaarmaken) 0 Met enige hulp (u kunt bepaalde dingen bereiden maar bent u niet in staat om zelf volledige maaltijden te bereiden 2 Of bent u in het geheel niet in staat maaltijden te bereiden? 5 10. Bent u in staat boodschappen te doen? Zonder hulp ( u doet zelf al uw boodschappen) 0 Met enige hulp (er moet altijd iemand met u mee als u boodschappen wilt doen) 2 Of bent u in het geheel niet in staat zelf boodschappen te doen? 4 3
11. Bent u in staat uw eigen geldzaken af te handelen? (bv. cheques uitschrijven, rekeningen betalen, geld tellen enz.) Met enige hulp 2 Of bent u in het geheel niet in staat uw geldzaken af te handelen? 4 12. Bent u in staat de telefoon te gebruiken? (met inbegrip van het opzoeken en draaien van nummers) Met enige hulp 1 Of bent u in het geheel niet in staat de telefoon te gebruiken? 3 4
13. Bent u in staat uw eigen geneesmiddelen in te nemen? zonder hulp (de juiste dosering op het juiste tijdstip) Met enige hulp (u kunt uw geneesmiddelen innemen als iemand ze voor u klaarzet en/of u eraan herinnert ze in te nemen) 2 Of bent u in het geheel niet in staat de telefoon te gebruiken? 4 14. Bent u in staat om u buitenhuis te verplaatsen? Met enige hulp 2 Of bent u in het geheel niet in staat om u buiten uw huis te verplaatsen? 4 15. Bent u in staat om u binnenshuis te verplaatsen? In een rolstoel zonder hulp 4 Met enige hulp 6 Of bent u bedlegerig 9 5
16. Kunt u de trap op- en aflopen? Zelfstandig al dan niet met een hulpmiddel 0 Met enige hulp 2 Of bent u in het geheel geen trappen op- en aflopen? 5 17. Kunt u uzelf van uw bed naar een stoel verplaatsen als deze naast elkaar staan? Met enige hulp 5 Of bent u in het geheel niet in staat uzelf van bed naar stoel te verplaatsen? 7 6
18. Bent u in staat het toilet (of de po) te gebruiken? Zonder hulp (u kunt het toilet/de po bereiken, u zelfstandig uitkleden, uzelf reinigen en weer weggaan) 0 Met enige hulp (u kunt sommige dingen doen, met inbegrip van uzelf reinigen) 5 Of bent u in het geheel niet in staat het toilet/de po te gebruiken? 8 19. Kunt u zelf een bad of een douche nemen? Of hebt u hulp nodig bij het gebruik van bad of douche? 6 20. Kunt u zelf uw uiterlijk verzorgen? (bv. haren kammen, scheren, make-up aanbrengen, enz) Of hebt u hulp nodig bij het verzorgen van uw uiterlijk? 5 7
21. Kunt u zichzelf aankleden? Zonder hulp (met inbegrip van knopen, ritsen, schoenveters enz.) 0 Met enige hulp (u kunt de helft zonder hulp doen) 3 Of bent u in het geheel niet in staat uzelf aan te kleden? 6 22. Kunt u zelfstandig eten? Met enige hulp (voedsel snijden, boterham smeren, enz) 5 Of bent u in het geheel niet in staat zelfstandig te eten? 8 8
23. Heeft u wel eens ongelukjes met uw urine? (urine-incontinentie) Geen ongelukjes 0 Ja, af en toe een ongelukje (minder dan een per dag) 6 Of heeft u geregeld ongelukjes (eens per dag of meer) of heeft u een katheder? 8 24. Heeft u wel eens ongelukjes met uw ontlasting? (fecesincontinentie) Geen ongelukjes 0 Ja, af en toe een ongelukje (minder dan eens per week) 6 Of heeft u geregeld ongelukjes of moet er een klysma worden toegediend? 9 Afhankelijkheidsscore (vragen 8 tot 24..(maximum 100) De algemene afhankelijkheidsscore met een maximumscore van 100 kan berekend worden door de scores van de vragen 8 tot 24 op tellen. Hoe hoger de totaalscore, hoe groter de mate van afhankelijkheid. 9