Juridische status van standaarden en protocollen in de ambulancezorg

Juridische status van standaarden en protocollen in de ambulancezorg

Inhoud Inleiding...3 Wettelijke verankering van de professionele standaard...4 Is er een juridisch verschil tussen een standaard, norm, richtlijn of protocol?...7 Wat is het nut van het opstellen van standaarden, richtlijnen en protocollen?...8 Aansprakelijkheid zorgverleners in geval van niet naleving van het protocol, de richtlijn etc....9 Literatuur... 10 Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg, Stichting LAMP, juni 2005 2

Inleiding Een goede kwaliteit van gezondheidszorg is voor ons allen van groot belang. Mede om deze kwaliteit van zorg te waarborgen is een wettelijk kader tot stand gebracht. Relevante wetten zijn onder meer de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Op basis van deze wetgeving dienen zorgaanbieders zelf kwaliteitseisen te formuleren; zowel ten aanzien van zorginhoudelijke aspecten, als ten aanzien van organisatorische aspecten. Deze nota richt zich op de juridische kaders van de eisen aan de kwaliteit van zorginhoudelijke aspecten in de ambulancezorgverlening. Daar de kwaliteit van de geleverde zorg de verantwoordelijkheid is van de zorgaanbieders, zien wij een ontwikkeling waarbij geprotocolleerde en gestandaardiseerde werkwijzen hun intrede doen. In de ambulancezorg zien wij dat deze geprotocolleerde en gestandaardiseerde werkwijzen vooral op landelijk niveau worden ontwikkeld. Dit is ook een voor de hand liggende ontwikkeling: het voorkomt dat iedere organisatie zelf zijn standaarden en protocollen moet ontwikkelen, hetgeen zou kunnen leiden tot grote regionale verschillen. Dat dit een ongewenste situatie is behoeft geen nader betoog. Landelijk ontwikkelde standaarden en protocollen leiden tot een grotere uniformiteit van de kwaliteit van de geboden zorg. Een andere niet onbelangrijke reden om zorg te verlenen op basis van standaarden en protocollen, is gelegen in de grotere claimbereidheid en claimbewustheid bij patiënten. Dit is een gevolg van een toename van de juridisering en verzakelijking van de samenleving. Juist met het oog op juridische procedures kan het voor individuele zorgverleners belangrijk zijn om te kunnen beargumenteren dat zij hebben gehandeld op basis van de normen van de beroepsgroep. Daarbij komt dat de wetgever de rechtspositie van de patiënt heeft versterkt; een afspiege ling daarvan zien wij in de jurisprudentie. Het uitgangspunt hij die eist, bewijst wordt in de rechtspraak vergaand genuanceerd: steeds vaker moet de gedaagde hulpverlener aannemelijk maken dat de gevolgde handelwijze de juiste was. Het is dan ook niet verwonderlijk dat standaarden en protocollen een belangrijk onderwerp vormen waarover in de rechtszaal omstandig wordt gediscussieerd en geprocedeerd. Regelmatig is dan de relevante vraag aan de orde wat nu de juridische status is van standaarden en protocollen: zijn dit slechts handelingsaanwijzingen of moet ervan worden uitgegaan dat een standaard of een protocol de norm is voor het medisch handelen? Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg, Stichting LAMP, juni 2005 3

Wettelijke verankering van de professionele standaard Met de inwerkingtreding van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst per 1 april 1995 is met het oog op het onderhavige onderwerp een aantal aspecten van belang: 1. Met de inwerkingtreding van de WGBO worden de ambulanceverpleegkundige, de centralist Meldkamer Ambulancezorg (MKA) (of deze verpleegkundige is of niet, doet niet ter zake voor wat betreft de reikwijdte van de WGBO) en de ambulancechauffeur -indien hij medische handelingen verricht- beschouwd als een hulpverlener in de zin van deze wet. Daar de ambulancechauffeur medische handelingen -met uitzondering van de Basic Life Support (BLS)- slechts verricht in opdracht van en onder verantwoordelijkheid van de ambulanceverpleegkundige, wordt diens functioneren in deze nota niet behandeld. Deze nota beperkt zich tot de centralist MKA en de ambul anceverpleegkundige en de medisch m anager ambulancezorg (MMA). De WGBO gaat ervan uit dat er behandelingsovereenkomst ontstaat tussen de centralist MKA en de patiënt die zelf om hulp vraagt, of ten behoeve van wie hulp door een ander wordt gevraagd. De constructie waarin een behandelingsovereenkomst ontstaat is eigenlijk gecompliceerder, maar heeft geen andere gevolgen: de patiënt ten behoeve van wie een hulpvraag wordt gesteld, gaat een behandelingsovereenkomst aan met de RAV. Deze organisatie dient ervoor te zo rgen dat deze overeenkomst doorwerkt in de relatie centralistpatiënt en ambulanceverpleegkundige-patiënt. 2. In de WGBO is de professionele standaard als norm voor het handelen van hulpverleners verankerd en wel op de volgende wijze in art. 7: 453 BW: De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de hulpverleners geldende professionele standaard. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg, Stichting LAMP, juni 2005 4

Waaruit bestaat de professionele standaard? De professionele standaard is als het ware opgebouwd uit drie segmenten: 1. Recht van buiten : wettelijke voorschriften jurisprudentie 2. Recht van binnen : beroepscodes en gedragsregels vakinhoudelijke technische regels standaarden, richtlijnen en protocollen regels betreffende specifieke hulpverlenings -ethische kwesties 3. Mengvormen: richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg algemene juridische, ethische en beroepsnormen Wettelijke voorschriften De wettelijke voorschriften of bepalingen betreffen internationale verdragen en regels van de Europese Unie, de Grondwet en regels van algemeen recht (Burgerlijk Wetboek en Wetboek van Strafrecht) en specifieke wetgeving op het terrein van de gezondheidszorg. Aan alle wettelijke bepalingen die te maken hebben met het uitoefenen van het beroep, moet een hulpverlener zich houden. Jurisprudentie Lang niet alle situaties die zich in de praktijk voordoen, worden door de teksten van de wet gedekt. Rechterlijke uitspraken in praktijksituaties vormen een nadere uitleg van de wettekst. Als zodanig zijn hulpverleners uiteraard ook aan de rechterlijke uitspraken gebonden. Beroepscodes en gedragsregels Beroepscodes en gedragsregels ontlenen hun importantie aan het feit dat de beroepsgroep zelf heeft bepaald welke attitude en welk gedrag -met betrekking tot bepaalde aspecten- van collega s worden verwacht. Met name voor de tuchtrechter vormen beroepscodes en gedragregels belangrijke uitgangspunten ter toetsing van het handelen van een individuele beroepsbeoefenaar. De rechter beoordeelt onder meer of de beroepsbeoefenaar zich heeft gehouden aan de opvattingen en visie binnen de beroepsgroep betreffende de specifieke aspecten van de verleende zorg. Indien dit niet het geval was, dan toetst de rechter wat het argument was om af te wijken van de opvattingen en visie van de beroepsgroep. Vakinhoudelijke technische regels Zien beroepscodes en gedragsregels veelal op attitude en gedrag, bij de vakinhoudelijke technische regels gaat het om de techniek van het vak. Het gaat om de huidige stand van wetenschap en techniek op het vakgebied van de ambulancezorg en spoedeisende hulp, zoals onder meer blijkt uit de literatuur, rapporten van de Gezondheidsraad, etc. De rechter onderkent ook dat er binnen de beroepsgroep verschillende scholen kunnen zijn met elk een eigen visie op een bepaald onderwerp. Standaarden, richtlijnen en protocollen In de literatuur en het spraakgebruik worden deze begrippen dan weer als synoniemen gebruikt en dan weer krijgt elk begrip zijn eigen nuance. Waar het hier om gaat is de vraag welke waarde de rechter aan deze begrippen hecht in een juridische procedure. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg, Stichting LAMP, juni 2005 5

Belangrijk is het adagium: Handelen volgens de standaard is kwaliteit leveren; het is voldoen aan de norm dat de geleverde zorg in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt geleverd. Maar zijn standaarden en protocollen rechtsregels? Ja, wel degelijk. Standaarden en protocollen zijn voor hulpverleners instrumenten om verantwoorde zorg te kunnen leveren. In een procedure toetst de rechter of de hulpverlener heeft gehandeld in overeenstemming met deze instrumenten en zo niet, welke argumenten de hulpverlener had om daar van af te wijken. Tevens toetst de rechter of gehandeld is zoals een redelijk bekwame vakgenoot in gelijke omstandigheden zou hebben gehandeld. Regels van hulpverlenings-ethische kwesties Met deze regels worden standpunten en rapporten bedoeld die vanuit de beroepsgroep zelf worden gepubliceerd. Voorbeelden: het rapport Doen of laten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; Levensbeëindigend handelen bij wilsonbekwamen door de KNMG. Dit soort rapporten ontstaat veelal naar aanleiding van problemen die in de praktijk zijn ontstaan en waarvoor geen duidelijk wettelijk kader is. Zij verkennen de grenzen van gelegitimeerd handelen en het juridisch aanvaardbare daarbij. Richtlijnen van de Inspectie Weliswaar houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg zich de laatste jaren in toenemende mate bezig met toezicht op een zekere afstand, dat neemt niet weg dat de inspectie richtlijnen kan afgeven. Richtlijnen van de inspectie hebben niet de kracht van wetgeving en worden ook niet door de beroepsgroep zelf opgesteld, derhalve vormen deze richtlijnen een aparte categorie. Richtlijnen van de inspectie moeten worden beschouwd als een zwaarwegend advies. Uit de wettelijke verankering van de professionele standaard volgt dat de ten behoeve van de centralisten MKA en ambulanceverpleegkundigen geformuleerde standaarden en protocollen een belangrijke rol vervullen bij de vraag of door de centralist MKA dan wel de ambulanceverpleegkundige de zorg van een goed hulpverlener is betracht, dan wel of deze toerekenbaar is tekort geschoten. Een regelmatig geuite opvatting luidt, dat niet in alle meldkamers en ambulancediensten volgens een strak geprotocolleerd regime wordt gewerkt en dat deze zorgverleners dus ook geen juridisch verwijt kan worden gemaakt dat zij zich niet aan het protocol zouden hebben gehouden. Deze opvatting is een onjuiste. De reden daarvoor wordt hierna nader uitgewerkt. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg, Stichting LAMP, juni 2005 6

Is er een juridisch verschil tussen een standaard, norm, richtlijn of protocol? Zowel in de medische als in de juridische literatuur zijn uitgebreid pogingen gedaan om definities op te stellen betreffende de standaard, richtlijn, voorschrift, norm etc. Verdedigd is bijvoorbeeld dat voorschriften en standaarden bindend zijn, maar richtlijnen onverbindende handelingsaanwijzingen zijn, bedoeld als hulpmiddel voor hulpverleners om te komen tot verantwoord handelen. Protocollen worden dan weer beschouwd als zijnde lokale vertalingen van landelijke richtlijnen. Anderen betogen dat niet de benaming, maar de aard van de handelingsinstructie bepalend is voor het antwoord op de vraag hoe bindend het onderhavige stuk is voor de praktijk en dus of sprake is van een standaard, richtlijn of protocol. Uit de strenge rechtspraak op dit gebied blijkt dat op dit moment de rechter geen gehoor geeft aan alle fraai opgezette theoretische verschillen tussen richtlijnen, standaarden, adviezen etc. Indien in een instelling -en dit geldt onverkort voor een Meldkamer Ambulancezorg en voor de ambulanceverpleegkundige werkzaam op de ambulance- een afspraak is gemaakt om iets op een bepaalde wijze te doen, dan dienen de betrokken hulpverleners zich daaraan te houden. Afwijken van de afspraak is geoorloofd, mits dit inhoudelijk wordt gemotiveerd met het oog op de medische situatie van die bepaalde patiënt. Voor de juridische status van de opgestelde regels doet de benaming er niet toe. Dus, of een bepaalde beoordelingswijze voor de centralist of de ambulanceverpleegkundige op schrift is gesteld in een landelijk protocol, dan wel dat er niets op papier is gezet maar op de Meldkamer Ambulancezorg of binnen de dienst bepaalde afspraken zijn gemaakt hoe te handelen en te oordelen in bepaalde situaties, maakt geen verschil in de wijze waarop en de mate waarin de centralist dan wel de ambulanceverpleegkundige door de rechter wordt gehouden aan het landelijk protocol respectievelijk de lokale afspraak. Uitgangspunt in de jurisprudentie is: hulpverleners dienen zich te houden aan de voor hun geldende protocollen; indien een centralist of ambulanceverpleegkundige wil afwijken van het protocol, dan is dit geoorloofd mits dit goed is gemotiveerd en wel met het oog op de specifieke situatie van die individuele patiënt. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg, Stichting LAMP, juni 2005 7

Wat is het nut van het opstellen van standaarden, richtlijnen en protocollen? Een momenteel veel gehoord standpunt in de gezondheidszorg is dat beroepsbeoefenaren bij voorkeur niets meer op papier zetten om te voorkomen dat zij in een gerechtelijke procedure worden gehouden aan hetgeen zij zelf hebben vastgesteld. Men is als het ware bang dat door het opstellen van standaarden en protocollen de eigen galg wordt gebouwd waar men vervolgens aan opgehangen wordt. Deze visie verdient geen navolging en wel om de volgende redenen. Ten eerste blijkt uit de rechtspraak al dat ook mondelinge afspraken in een organisatie onder omstandigheden bindend kunnen zijn. Ten tweede: in een gerechtelijke procedure waarin het handelen van een centralist of een ambulanceverpleegkundige ter beoordeling aan de rechter wordt voorgelegd, neemt de rechter altijd een beslissing. Zonodig en zo mogelijk laat de rechter zich adviseren door deskundigen, waarna hij zijn beslissing neemt. Een door de beroepsgroep breed gedragen en op schrift gestelde visie betreffende verantwoorde zorg, is verre te prefereren boven de norm die door de rechter ter zitting wordt vastgesteld op basis van de visie van een deskundige ter zitting. Bovendien geven de op schrift gestelde regels de centralist en de ambulanceverpleegkun- dige in een gerechtelijke procedure houvast; immers hij kan zich verdedigen door te stelen dat hij heeft gehandeld conform de regels, de professionele standaard die geldt binnen zijn beroepsgeroep. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg, Stichting LAMP, juni 2005 8

Aansprakelijkheid zorgverleners in geval van niet naleving van het protocol, de richtlijn etc. De Hoge Raad besliste in het Protocollen-arrest dat van een ziekenhuis en de daaraan verbonden artsen mag worden verwacht dat zij zich in beginsel houden aan de door henzelf opgestelde voorschriften met betrekking tot verantwoord handelen 1. Uitgangspunt is dat het niet naleven van het protocol als een toerekenbare tekortkoming heeft te gelden. Afwijking van die voorschriften is slechts aanvaardbaar indien dat in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is. De in een protocol vastgelegde regel heeft veelal het karakter van een veiligheidsnorm: de patiënt mag er immers op vertrouwen dat hij conform de vastgelegde regels wordt behandeld. In het Protocollen-arrest verwoordt de Hoge Raad de aansprakelijkheid als volgt: Indien schending van de veiligheidsnorm plaatsvindt, dient tot uitgangspunt te worden genomen dat, indien door een als tekortkoming aan te merken gedraging een risico ter zake van het ontstaan van schade in het leven is geroepen en dit risico zich vervolgens verwezenlijkt, daarmee het causaal verband tussen die gedraging en de aldus ontstane schade in beginsel is gegeven. Het is dan aan de aangesprokene om te stellen en te bewijzen dat die schade ook zonder zijn gedraging zou zijn ontstaan. Een voor de hand liggend verweer is dat niet elke in de standaard, protocol etc. vastgelegde regel een veiligheidsnorm is, zodat de bovenvermelde strenge regel niet geldt. Echte veiligheidsnormen (zo luidt het verweer) strekken er immers toe ongevallen te voorkomen; als veiligheidsnormen zover worden opgerekt dat alle normen uit de medisch professionele standaard dienen te worden beschouwd als veiligheidsnormen, dan komt dit niet overeen met de doelstelling van professionele standaarden. De doelstelling van de in de standaard vastgelegde regel is het stroomlijnen van de behandeling waarbij een zo efficiënt en effectief mogelijke werkwijze centraal staat en niet meer dan dat. De Hoge Raad verwerpt een dergelijk verweer: voor de beantwoording van de vraag of de schade die de patiënt heeft opgelopen is veroorzaakt door de gedraging die een risico ter zake van het ontstaan van schade in het leven heeft geroepen, is niet meer van belang of de gewraakte gedraging een overtreding van een echte veiligheidsnorm betreft. Voldoende is dat vaststaat dat door de gewraakte gedraging inderdaad een risico in het leven is geroepen ter zake van het ontstaan van de schade, die zich vervolgens ook verweze nlijkt. Met andere woorden: is er een nauw verband tussen de beschermende strekking van de geschonden norm en het risico dat zich heeft verwezenlijkt, dan is het causaal verband tussen de handeling en de schade het uitgangspunt en is het aan de aangesproken zorgverlener om te stellen en te bewijzen dat hij juist heeft gehandeld. Voor centralisten MKA en ambulanceverpleegkundigen is het grote belang van deze jurisprudentie gelegen in het feit dat de door de be roepsgroep ontwikkelde en vastgelegde regels er juist bij uitstek toe strekken om aan de hand van deze regels een zo optimaal mogelijke en zo veilige mogelijke indicatie te stellen. En bovendien, om aan de hand daarvan te zorgen dat de patiënt de geïndiceerde hulp ook daadwerkelijk krijgt. Aan deze regels worden de hulpverleners -als uitgangspunt- gehouden, los van de benaming die de beroepsgroep heeft gekozen voor de desbetreffende documenten.hebben de protocollen een landelijke status, dat wil zeggen dat er brede consensus is binnen de beroepsgroep dat de juiste handelwijze is zoals is beschreven in het protocol, dan zijn landelijke protocollen gezaghebbende documenten. Als zodanig zijn zij een belangrijk onderdeel van de professionele standaard. 1 Het arrest van de Hoge Raad betreft een casus uit een ziekenhuis. Echter, de normen die de Hoge Raad in dit arrest formuleert gelden onverkort voor andere sectoren in de gezondheidszorg. Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg, Stichting LAMP, juni 2005 9

Literatuur HR 16 juni 2000, NJ 2000, 548 HR 2 maart 2001, NJ 2001, 649. Protocollen-arrest Rb Breda 20 augustus 2002, zaaknr 104187/HA ZA 02-83 Medische aansprakelijkheid. Prof. mr W.R. Kastelein (eindred.), Koninklijke Vermande 2003 Richtlijnen voor verantwoorde zorg. Over de betekenis van standaardisering voor patiënt, professional en patiëntenzorg. Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht. Prof. mr F.C.B. van Wijmen, 2000 Ambulancezorg Nederland, Beroeps Vereniging Ambulancezorg, Stichting LAMP, juni 2005 10