Resultaten Evaluatie Pilot Bloeddrukmeting Augustus 2015 Achtergrond In september 2014 is GGD Noord- en Oost-Gelderland gestart met de implementatie van de landelijke JGZrichtlijn Overgewicht. Het NCJ heeft de richtlijn in mei 2012 gepubliceerd, gebaseerd op recent onderzoek. De richtlijn beveelt aan om tijdens het gezondheidsonderzoek de bloeddruk te meten bij kinderen en jongeren met overgewicht. Uit de literatuur blijkt namelijk dat van de kinderen vanaf 5 jaar met hypertensie al zeker 30% vaatschade heeft opgelopen. Ook is gebleken dat verhoogde bloeddruk op kinderleeftijd de beste voorspeller is van verhoogde bloeddruk op latere leeftijd. In de richtlijn wordt daarom aanbevolen om kinderen met overgewicht en een verhoogde bloeddruk direct door te verwijzen naar de huisarts (zie figuur 1). Vanuit de praktijk worden echter vraagtekens gezet bij het meten van bloeddruk, omdat het onduidelijk is of het iets toevoegt in het kader van de verwijzing. Verder kost het tijd (terwijl er geen extra tijd beschikbaar wordt gesteld) en geld (voor de aanschaf van bloeddrukmeters). Daarom heeft GGD Noord- en Oost-Gelderland voor wat betreft het meten van de bloeddruk ervoor gekozen om dit eerst alleen in een proefregio in te gaan invoeren. Hiervoor is de regio Achterhoek aangewezen. De pilotperiode liep van 1-10-2014 tot 1-4-2015. De resultaten van de evaluatie van deze pilot zullen gebruikt worden om te besluiten of bloeddrukmeting GGD-breed zal worden ingevoerd. Ook de resultaten van een onderzoek dat het VUmc in 2015 uitvoert en waarvan de resultaten na de zomer van 2015 worden verwacht zullen meegenomen worden bij deze beslissing. Figuur 1: nieuwe richtlijn overgewicht in schema 1
Evaluatievraag De hoofdvraag van de evaluatie is: Wat levert bloeddrukmeten bij kinderen met overgewicht op en wat kost het de JGZ? Wegen de kosten en baten tegen elkaar op? Er zijn twee subvragen geformuleerd: 1. Hoe ervaren de medewerkers JGZ het meten van de bloeddruk bij kinderen met overgewicht? Is het haalbaar binnen de tijdsduur van het gezondheidsonderzoek? Hoe kijken de verschillende disciplines er tegenaan? Vinden de medewerkers het bloeddrukmeten belastend voor henzelf en/of kind Vinden zij het zinvol om te doen? Waarom wel/niet? Weten zij waarom bloeddrukmeten bij kinderen met overgewicht wordt aanbevolen? 2. Wat levert het bloeddrukmeten op? Hoe groot is het aandeel kinderen met overgewicht, waarbij ook een hoge bloeddruk wordt gemeten? Worden deze kinderen allemaal doorverwezen naar de huisarts/kinderarts? Komen deze kinderen allemaal bij de huisarts/kinderarts terecht? Welke acties ondernemen huisartsen/kinderartsen als zij deze kinderen zien? Aanpak evaluatie 1. Om de beleving/ervaringen van de medewerkers JGZ (artsen en verpleegkundigen uit teams 5 en 6, Achterhoek) te achterhalen is een korte digitale vragenlijst bij hen afgenomen. 2. Om een inschatting te kunnen geven van de opbrengsten van het bloeddrukmeten, is een aantal activiteiten uitgevoerd: a. Analyse van gegevens uit KD+ b. Korte vragenlijst voor huisartsen (meegestuurd met verwijsbrief van kinderen met overgewicht en hoge bloeddruk). Aan de hand van de teruggestuurde vragenlijsten is in kaart gebracht welke acties huisartsen hebben ondernomen bij deze kinderen. 3. Omdat de resultaten van de onder 1 en 2 genoemde deelonderzoeken op een aantal onderdelen vragen opriepen, is in juni 2015 nog een klein aanvullend onderzoekje gedaan onder alle artsen en verpleegkundigen van team 5 en 6. Hiertoe hebben zij enkele vragen per mail toegestuurd gekregen, waarop zij per mail konden reageren. Resultaten Ervaringen JGZ-medewerkers Alle 12 artsen en 12 verpleegkundigen van team 5 en 6 (Achterhoek) hebben een digitale vragenlijst ontvangen, waarin ze hun ervaringen met de pilot konden weergeven. Drie artsen waren met zwangerschapsverlof en niet in de gelegenheid de vragenlijst in te vullen. Uiteindelijk is de vragenlijst door 5 artsen en 8 verpleegkundigen ingevuld. Van deze 13 medewerkers werken er zeven in team 5 en zes in team 6. Alle medewerkers weten waarom het meten van de bloeddruk wordt aanbevolen bij kinderen/jongeren met overgewicht. Zij weten van het verhoogde risico op een hoge bloeddruk bij kinderen met overgewicht en de gezondheidsschade die dit op latere leeftijd kan veroorzaken. Bijna alle medewerkers geven dan ook aan dat zij het meten van de bloeddruk tijdens het gezondheidsonderzoek zinvol vinden bij deze groep. De instructie over het meten van de bloeddruk/de pilot vonden de medewerkers voldoende/goed. Uit het aanvullend onderzoekje 2 1 A c h t
(waaraan 3 artsen en 2 verpleegkundigen hebben meegedaan) bleek echter dat twee van de vijf JGZmedewerkers niet op de hoogte waren dat het VO (klas 1) ook meedeed aan de pilot. Twaalf van de 13 medewerkers hebben in de pilotperiode daadwerkelijk (een of meerdere keren) bloeddruk gemeten bij kinderen met overgewicht. Soms was er sprake van een hoge bloeddruk. Acht van de 13 medewerkers vinden het meten van bloeddruk niet belastend voor zichzelf, vijf vinden het (een beetje) belastend. Ongeveer de helft van de medewerkers vindt het niet belastend voor het kind, de andere helft vindt het een beetje belastend. Redenen die hiervoor zijn gegeven waren o.a. dat de bloeddrukmeter vrij strak oppompt om het kinderarmpje en een foutmelding van de meter, waardoor de meting meerdere malen moest worden gedaan. Zeven medewerkers geven aan dat er binnen het gezondheidsonderzoek (meestal) voldoende tijd is voor het meten van bloeddruk, terwijl zes medewerkers aangeven dat er (meestal) niet voldoende tijd is om dit te doen. Een aantal medewerkers noemt als reden dat bij constatering van een hoge bloeddruk zij soms een tweede meting willen doen en dat tijdens het gezondheidsonderzoek hiervoor niet altijd voldoende tijd is. Wanneer een verhoogde bloeddruk wordt vastgesteld geven zeven medewerkers aan dat zij het kind dan laten terugkomen voor een controle. Zes medewerkers verwijzen het kind naar de huisarts, soms nadat het kind eerst voor controle is geweest of nadat de bloeddruk tijdens het meestal zelf een tweede meting doen en een kind hier eventueel voor terug laten komen. De artsen geven aan dat zij kinderen met obesitas wel doorverwijzen naar de kinderarts, maar kinderen met overgewicht meestal niet. Tabel 1: Acties die JGZ-medewerkers ondernemen na vaststellen verhoogde bloeddruk (meerdere acties per medewerker mogelijk) artsen verpleegkundigen totaal Doorverwijzen naar huisarts 4 2 6 Terug laten komen voor controle 3 4 7 Niet doorverwijzen 1-1 Zelf nog een keer meten 1 1 2 Wanneer een verhoogde bloeddruk wordt vastgesteld bij het kind, leidt dit soms tot ongerustheid bij de ouders. Ouders staan er niet vanzelf bij stil, dat hiervan al sprake kan zijn op jonge leeftijd. Eenmaal sprak een ouder van onrust zaaien. De meeste JGZ-medewerkers hebben geen reacties van huisartsen teruggekregen over de pilot. Eenmaal heeft een huisarts contact gezocht met de JGZ, omdat de meerwaarde hiervan voor hem/haar niet duidelijk was. Uit het onderzoek onder de medewerkers JGZ kwamen geen significante verschillen naar voren tussen beide teams en ook niet tussen de disciplines (artsen vs. verpleegkundigen). Registratie KD+ In totaal zijn in de pilotperiode (1-10-2014 tot 1-4-2015) door de teams 5 en 6 (Achterhoek) 1666 kinderen gezien voor een gezondheidsonderzoek 5-jarigen en 505 kinderen voor een gezondheidsonderzoek klas 1 VO. Met name voor het VO zijn dit er minder dan van te voren was ingeschat (ongeveer 2000 per groep). Dit heeft waarschijnlijk te maken met de invoering van de nieuwe werkwijze, waardoor de onderzoeken op het VO veelal later in het seizoen pas zijn ingepland. 9% van de 5-jarigen had overgewicht en 2% ernstig overgewicht. Bij de leerlingen van klas 1 VO waren deze percentages 12 en 2% (tabel 2). 3
Uit het registratiesysteem KD+ blijkt dat de bloeddruk bij slechts 34% van de 5-jarigen met (ernstig) overgewicht is gemeten en bij slechts 4% van de eersteklassers met (ernstig) overgewicht. Uit de registratie kon niet worden opgemaakt of de bloeddruk echt niet is gemeten bij een grote groep kinderen met overgewicht of dat de bloeddruk wel is gemeten, maar niet is geregistreerd. Dit is in het aanvullend onderzoekje voorgelegd aan de teams. De drie artsen (die aan dit aanvullend onderzoekje hebben meegedaan) hebben vrijwel geen 5-jarigen onderzocht op overgewicht, omdat dit onderzoek in de nieuwe werkwijze vooral door de verpleegkundigen wordt uitgevoerd. De twee verpleegkundigen geven aan dat mogelijk niet iedereen altijd heeft gemeten en geregistreerd, of dat er niet op de juiste manier is geregistreerd. Voor wat betreft het VO geven de respondenten aan dat er bijna geen onderzoeken op het VO zijn geweest in de pilotperiode. Bovendien wist een aantal medewerkers niet dat de pilot ook op het VO liep. Daarnaast liep de pilot tegelijk met de invoering van de nieuwe werkwijze bij de JGZ. Hierdoor was niet alles even duidelijk en is het bloeddrukmeten er mogelijk bij sommige medewerkers bij ingeschoten. Van de 58 5-jarigen met overgewicht, waarbij de bloeddruk is gemeten en geregistreerd, was bij 41% sprake van een verhoogde bloeddruk. Dit is aanzienlijk hoger dan de 6-21% die bekend is uit de literatuur. Het lijkt erop dat een niet verhoogde bloeddruk minder goed is geregistreerd dan een verhoogde bloeddruk. Uit het aanvullend onderzoekje is niet duidelijk geworden of een niet-verhoogde bloeddruk minder goed is geregistreerd dan een verhoogde bloeddruk. Tabel 2 5-jarigen leerlingen klas 1 VO Aantal % Aantal % Aantal kinderen gezien 1666 100 505 100 Geen overgewicht 1469 88 432 86 Overgewicht 142 9 60 12 Ernstig overgewicht 28 2 8 2 onbekend 27 2 5 1 Kinderen met (ernstig) overgewicht 170 100 68 100 Bloeddruk niet gemeten 112 66 65 96 Bloeddruk gemeten 58 34 3 4 Van wie bloeddruk verhoogd 24 41 0 0 Huisartsen Bij de verwijzing is een vragenlijst voor de huisarts meegegeven. Het is echter onduidelijk hoeveel kinderen precies zijn doorverwezen naar de huisarts. Op basis van de gegevens uit KD+ zouden dit er tenminste 24 zijn geweest. Uiteindelijk hebben 10 huisartsen de vragenlijst ingevuld en teruggestuurd. Alle tien huisartsen hebben de bloeddruk van de kinderen opnieuw gemeten. Bij twee kinderen werd opnieuw een verhoogde bloeddruk gemeten. Bij de andere 8 kinderen lagen de bloeddrukwaarden onder de afkappunten (van JGZ-richtlijn Overgewicht van NJI). Het beleid van de huisartsen bestond meestal uit geruststelling van de ouders (n=6). Verder is (daarnaast) drie keer een controle bij de huisarts afgesproken en is één kind doorverwezen naar de kinderarts (tabel 3). 4
Tabel 3: Beleid van huisartsen (meerdere acties per huisarts mogelijk) Actie huisartsen Geruststelling van ouder en/of kind 6 Persoonlijk advies 1 Vervolgcontrole 3 Verwijzing naar kinderarts 1 Acht van de tien huisartsen vonden de doorverwijzing van het kind door de JGZ terecht. Eén huisarts vond het onzinnig. Conclusies 1. JGZ-medewerkers erkennen het nut en de relevantie van het meten van bloeddruk bij kinderen met overgewicht. 2. Er is echter tijdens de gezondheidsonderzoeken niet altijd voldoende tijd om de bloeddruk te meten, zeker niet voor een tweede keer binnen één onderzoek. 3. Sommige JGZ-medewerkers vinden bloeddruk meten belastend voor het kind. 4. De meeste JGZ-medewerkers vinden het meten van bloeddruk niet belastend voor zichzelf. 5. Wanneer JGZ-medewerkers een verhoogde bloeddruk constateren bij een kind met overgewicht, kiezen zij vaak voor een tweede meting of een controle in plaats van direct door te sturen naar de huisarts. 6. Er zijn geen duidelijke verschillen in de beleving en uitvoering van de pilot gevonden tussen de artsen en de verpleegkundigen. 7. De pilot viel tegelijk met de introductie van de nieuwe werkwijze bij JGZ. Medewerkers kregen hierdoor veel (nieuwe dingen) op hun bordje. Mogelijk is het meten van de bloeddruk hierdoor (soms) vergeten. 8. Doordat bloeddruk slechts beperkt is gemeten bij kinderen met overgewicht is het niet mogelijk een uitspraak te doen over de frequentie waarmee een verhoogde bloeddruk voorkomt bij kinderen met overgewicht. 9. Het is onduidelijk of kinderen die worden doorgestuurd naar de huisarts (ivm overgewicht en verhoogde bloeddruk) ook daadwerkelijk bij de huisarts op het spreekuur verschijnen. 10. Huisartsen vinden de doorverwijzing van het kind door de JGZ meestal terecht. 11. Meestal was er bij de huisarts geen sprake meer van een verhoogde bloeddruk en stelde de huisarts de ouders gerust. 12. Huisartsen laten een kind eventueel terugkomen voor controle, geven persoonlijk advies of sturen door naar de kinderarts Aanbevelingen 1. Er wordt regelmatig een verhoogde bloeddruk gemeten bij kinderen met overgewicht. Bloeddruk meten lijkt dus zinvol, maar voordat het wordt ingevoerd in de gehele JGZ wil de GGD eerst de resultaten van het onderzoek van het VUmc afwachten. 2. Wanneer bloeddrukmeting bij kinderen met overgewicht wordt ingevoerd bij JGZ moet de Richtlijn inclusief verwijscriteria en terugrapportage naar de JGZ lokaal en/of regionaal besproken worden met de huisartsen en kinderartsen. 3. Het wordt aanbevolen om de verwijzing van kinderen die worden doorverwezen (naar huis- of kinderarts) te volgen vanuit de JGZ totdat er een terugrapportage ontvangen is. 4. Onderzoek de mogelijkheid dat de jeugdarts de eerste controle van de verhoogde bloeddruk verricht. 5
Caroline Timmerman-Kok Onderzoeker, epidemioloog Evaluatiebureau Publieke Gezondheid Met dank aan: Marjolein van der Laan Stafarts JGZ GGD Noord- en Oost-Gelderland 6