Inkoopbeleid 2016 Eerstelijns paramedische zorg
Inhoudsopgave Voorwoord 4 1 Missie CZ groep en visie op zorg 6 2 Visie en beleidsdoelstellingen paramedische zorg 8 3 Kwaliteitsbeleid paramedische zorg 10 4 Controles 12 5 Contracteerproces 13 6 Betrekken verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep 17 7 Bereikbaarheid 18 Dit document bevat het inkoopbeleid 2016 voor eerstelijns paramedische zorg. CZ groep (dit betreft de merken CZ, Delta Lloyd en OHRA) houdt zich het recht voor om uiterlijk per 1 juni 2015 een inkoopdocument 2016 te publiceren, waarin wijzigingen ten aanzien van het voorliggende document worden doorgevoerd. Indien dit niet plaatsvindt vóór 1 juni 2015, dan kunt u bijgaand document behandelen als het inkoopdocument voor 2016.
Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt een samenvatting van het zorginkoopbeleid van CZ groep voor 2016. Wij brengen u met dit document graag op de hoogte van onze actuele visie op zorg en de belangrijkste uitgangspunten van ons inkoopproces. Zowel voor u als zorgaanbieder als voor onze verzekerden, willen wij transparantie bieden zodat u weet waar u bij ons aan toe bent en waar u op kunt rekenen. Samenspel als succesfactor De Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal in hoog aanzien. Regelmatig blijkt uit onderzoeken dat wij best in class zijn. Een resultaat waar we trots op mogen zijn. Om deze positie te behouden, is het zaak te blijven verbeteren. Naast de gedrevenheid en deskundigheid van de Nederlandse zorgverleners is ook de rol van de overheid en de zorgverzekeraars in de verbeterslag onontbeerlijk. Juist in het dynamische samenspel van privaat en publiek domein, aangevuld met wensen, ervaringen en behoeftes van patiënten, ligt de sleutel tot succes. Vanuit onze rol in het stelsel, scheppen we voor dit samenspel de juiste voorwaarden in ons inkoopbeleid. Gezamenlijke visie als basis voor langetermijnrelatie Wij zien het verbeterpotentieel in de Nederlandse gezondheidszorg de komende jaren met name in het verminderen van praktijkvariaties. We zetten bij de verschillende zorgsectoren in op het realiseren van een nog hogere kwaliteit tegen een marktconforme prijs en een goede toegankelijkheid voor onze verzekerden. Daarbij stimuleren we in onze overeenkomst shared decision making zodat verzekerden bij voorkeur in overleg met hun zorgaanbieder en directe omgeving bewuste, passende keuzes kunnen maken in het zorgaanbod. Als facilitering voor het behartigen van de belangen van onze verzekerden, willen we met onze overeenkomst de juiste context scheppen om met zorgaanbieders tot goede, langdurige samenwerking te komen. Dit vanuit de overtuiging dat we alleen in samenwerking tot de beste resultaten voor de maatschappij kunnen komen. Vandaar dat in de zorgcontractering voor 2016 meerjarenovereenkomsten voor de meeste sectoren het uitgangspunt zijn. Voorwaarde hierbij is wel dat wij met een zorgaanbieder tot een gezamenlijke visie en ambitie kunnen komen om de zorg in Nederland op alle facetten (nog) beter te maken. Fundament voor de toekomst De energie die we als zorgverzekeraar en zorgaanbieder gezamenlijk voelen om onze rollen in het stelsel goed in te vullen, kan door het bieden van wederzijdse zekerheden in een meerjarige zorgovereenkomst, ook echt gaan zitten in doel matige en kwalitatief uitstekende zorg. Dit vormt een fundament voor een solidaire en toegankelijke zorg voor nu en toekomstige generaties. Wij hopen dat u deze visie met ons deelt en 2016 en verder met vertrouwen tegemoet ziet. Met vriendelijke groet, Joël Gijzen Directeur Zorg 4 5
1 Missie CZ groep en visie op zorg CZ groep is een niet op winst gericht zorgverzekeringsbedrijf. Via de labels die tot CZ groep naar de zorg binnen de Wet langdurige zorg (Wlz) en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). zorgtraject zijn/haar zorgdoelstellingen worden gehaald mét een hoge kwaliteit van zorg tegen De invulling per zorgsector De waardebeïnvloedende elementen zoals wij behoren, vertegenwoordigen wij 3,4 miljoen We kiezen dus voor het regisseren van zorg in acceptabele kosten. Met het oog op de waarde hier beschrijven, nemen wij zoveel mogelijk mee verzekerden in het zorgveld. Wij maken ons hard brede zin. voor de verzekerde willen we de beslissingen over in onze zorginkooptrajecten. Dit wil niet zeggen voor een solidair zorgstelstel en willen zorg in waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen dat in alle zorgsectoren alle elementen of Nederland goed, betaalbaar en toegankelijk Naast het merk CZ voert CZ groep ook de zorg op basis van zowel de kwaliteit als de kosten. dezelfde invulling en weging ervan worden houden voor iedereen die het nodig heeft. Een verzekering van de merken Delta Lloyd en OHRA Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten gehanteerd. Dit is maatwerk. Bij de bepaling license to operate die uitdagingen en dilemma s uit voor eigen rekening en risico. Wij zijn eigenaar van zorg? Op basis van onze ervaring en kennis uit van de invulling van de elementen per sector met zich meebrengt en van onze organisatie van Delta Lloyd Zorgverzekering N.V., OHRA het veld en de laatste wetenschappelijke inzichten en de uitwerking ervan in concrete indicatoren, verantwoordelijkheid, daadkracht en inlevings ziektekostenverzekeringen N.V. en OHRA zorg hebben we waardebeïnvloedende elementen maken we gebruik van verschillende bronnen. vermogen vraagt. verzekeringen N.V. Ons totale marktaandeel is uitgewerkt. Bijvoorbeeld bestaande kwaliteitskaders Alles voor betere zorg Als we niets veranderen betaalt een modaal gezin circa twintig procent. De zorgverzekeringen van Delta Lloyd en OHRA worden door Delta Lloyd Groep gedistribueerd. Waar u in de hierop volgende De kosten van zorg worden bepaald door: (normen en indicatoren vanuit zowel (para)medisch als patiëntenperspectief), wetenschappelijke literatuur en best practices. in 2040 ruim eenderde van zijn inkomen aan tekst CZ ziet staan, bedoelen wij CZ groep. 1 de hoeveelheid zorg; De doelen die de verzekerde nastreeft met collectief gefinancierde zorg. Met dit vooruitzicht staat de solidariteit voor zorg (het samen betalen van zorgkosten) flink onder druk. Als private CZ als inkoper van zorg Als inkoper van zorg voor 3,4 miljoen verzekerden 2 de kostprijs per zorgeenheid. Waardebeïnvloedende elementen die wij de betreffende zorg, zijn hierbij algeheel richtinggevend. organisatie met een publiek doel, stuurt CZ groep aan op veranderingen in zorg, zodat die goed en betaalbaar blijft. En dus bereikbaar blijft voor iedereen die het nodig heeft. In lijn met de rol die doen wij er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te kunnen bieden. Onze verzekerden kunnen bij ons op dit moment uit meer dan 45.000 gecontracteerde zorgaanbieders meenemen in de beoordeling van de hoeveelheid zorg zijn: praktijkvariatie, horizontale verwijzingen en parallel geleverde zorg. Bij kostprijs per zorgeenheid kijken wij met name naar Kosten Hoeveelheid zorg ons in het zorgstelsel is gegeven, treedt CZ groep daarom actief op als regisseur in zorg. Wij zijn kiezen. Kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg zijn onze sleutelwoorden bij zorginkoop. Op basis mogelijkheden tot substitutie. Kostprijs per zorgeenheid niet bang voor het agenderen van moeilijke onderwerpen, voor het echt anders organiseren van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, De kwaliteit van zorg wordt bepaald door: Waarde van geleverde zorg van zorg of het maken van keuzes. Wij zijn een bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) 1 de uitkomst van zorg zorgverzekeraar pur sang, met jarenlange kennis en kunde in huis en een duidelijke visie op zorg. onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg (het gezondheidsresultaat); 2 de patiëntgerichtheid tijdens Kwaliteit Resultaat We willen het verschil maken, we geloven dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. Alles voor betere zorg verwoordt ons gedachtegoed en vat overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is. We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te het zorgproces. Waardebeïnvloedende elementen die wij koppelen Patiëntgerichtheid onze missie kernachtig samen. verbeteren. Verder hebben wij met het oog op het aan de uitkomst van zorg zijn: volumegerelateerde betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht ingrepen, de gezondheidsstatus en suboptimaal Met scherpe zorginkoop zorgt CZ groep enerzijds voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke resultaat. Aan patiëntgerichtheid koppelen we voor een goede begeleiding van onze verzekerden declaraties. goede coördinatie van het zorg proces, tijdigheid en anderzijds voor invulling aan de rol van en zelfregie. regisseur. We willen onze verzekerden helpen om CZ wil kwalitatief goede zorg voor haar verzekerden de beste zorg te vinden en te krijgen en we willen inkopen. Maar hoe doen we dat? Waar kijken we deze zorg ook voor hen organiseren. Om onze naar en hoe vertalen we dat in ons inkoopbeleid? maatschappelijke rol goed te kunnen vervullen, Goede zorg is volgens ons zorg die zoveel mogelijk kijkt CZ groep niet alleen naar de zorg binnen de waarde oplevert voor de verzekerde. Er is sprake Zorgverzekeringswet (Zvw), maar nadrukkelijk ook van waarde voor de verzekerde als in het totale 6 7
2 Visie en beleidsdoelstellingen paramedische zorg Het is onze ambitie en doelstelling om met het van geleverde zorg. Het resultaat daarvan evenwicht tussen vraag en aanbod in de markt Claudicatio Intermittens inkoopbeleid eerstelijns paramedische zorg koppelen we terug aan onze zorgaanbieders. ontstaat, dat de kwaliteit wordt verhoogd en de De fysiotherapie voor de behandeling van onze steeds beter in te spelen op ontwikkelingen in het Als zorgaanbieders inzicht krijgen in hun betaalbaarheid wordt geborgd. verzekerden met Claudicatio Intermittens (ook zorgveld. Voor de verzekerde is het van belang dat eigen presteren, kunnen zij zich aan anderen wel etalagebenen genoemd) kopen we alleen goede zorg dichtbij beschikbaar is en wordt spiegelen. Hierdoor leren zij van elkaars best Contractdifferentiatie in bij fysiotherapeuten die zijn aangesloten bij geleverd door een bij de zwaarte van de zorgvraag practices en kunnen zij hun kwaliteit van CZ koopt de paramedische zorg landelijk in en ClaudicatioNet. passende professional. En daar waar mogelijk zorg (verder) verbeteren. Dit zal de variatie in heeft als doel een laagdrempelig en bereikbaar wordt de zorg zelf en/of door de eigen omgeving kwaliteit tussen zorgaanbieders verminderen aanbod voor haar verzekerden te realiseren. Aandoeningen in de bekkenbodemregio geleverd ( zelfmanagement en mantelzorg ). De en de gemiddelde kwaliteit van zorg Hierbij worden praktijken gedifferentieerd op De fysiotherapie voor de behandeling van paramedische zorgaanbieder speelt daarbij een verbeteren. Daar waar dit noodzakelijk is, basis van aangetoonde kwaliteit (waar mogelijk), onze verzekerden met aandoeningen in de belangrijke rol. Bijvoorbeeld bij het voorkomen dan maken we regionale inkoopafspraken betaalbaarheid en toegankelijkheid. Praktijken bekkenbodemregio, kopen we alleen in bij wel uitstellen van (duurdere) medische interventies (afwijkend t.o.v. landelijk). worden beloond op basis van de kwaliteit (waar fysiotherapeuten die als bekkenfysiotherapeut in de tweedelijnszorg. Ook kunnen zij prima mogelijk) van de geleverde zorg en gestimuleerd geregistreerd staan. oplossingen bieden die de zelfredzaamheid en 2 Partnership om een continue kwaliteitscyclus te genereren. therapietrouw van de verzekerden vergroten. Samen met onze partners realiseren wij De betaalbaarheid van de eerstelijns paramedi Oedeemfysiotherapie bij lymfevataandoeningen/ Daarom streeft CZ ernaar om in goede afstemming een betaalbaar, passend en meest effectief sche zorg komt in gevaar als er onvoldoende oedeem en samenwerking met de paramedische zorg paramedisch zorgaanbod. Onder partners prikkels zijn om de doelmatigheid van de zorg te De oedeemfysiotherapie voor de behandeling aanbieders het zorgaanbod optimaal te laten worden o.a. verstaan (gespecialiseerde) bevorderen. Door middel van contractdifferentiatie van onze verzekerden met lymfevataandoeningen, aansluiten bij de wensen en eisen van de beroepsverenigingen, zorgaanbieders en met cijfermatige doelmatigheid als element, zal kopen we alleen in bij fysiotherapeuten die als (gezamenlijke) patiënten. netwerken. vanaf 2016 meer nadruk komen te liggen op oedeemfysiotherapeut geregistreerd staan. Visie Zorginkoop eerstelijns paramedische zorg 3 Zichtbaarheid Wij zijn in staat de kwaliteit van de para- stimulering van de doelmatigheid. Uiteraard is het toekomstbeeld dat gedifferentieerd kan worden op basis van de uitkomsten van de zorg, van CZ neemt samen met partners de medische zorg te vertalen naar onze gekoppeld aan de doelmatigheid. verantwoordelijkheid om effectieve, kwalitatieve verzekerden en ons zorgaanbod onder- en doelmatige eerstelijns paramedische zorg scheidend neer te zetten. We dragen het Selectieve zorginkoop waar mogelijk selectief in te kopen. Deze zorg belang van kwaliteitsverbetering uit naar De zorg voor sommige aandoeningen kopen is goed toegankelijk en beschikbaar voor onze zorgaanbieders en beroepsvereni gingen. we alleen nog maar in bij zorgverleners die verzekerden en de verzekerden weten waar deze aantoonbaar de beste zorg leveren op dat gebied. (of: welke) zorg te verkrijgen is. 4 Zorgkosten Met deze selectieve zorginkoop geven wij Bij het beheersen van de zorgkosten gaan invulling aan onze ambitie om voor een aantal De belangrijkste pijlers van ons inkoopbeleid van wij ervan uit dat deze verantwoordelijkheid aandoeningen een extra impuls te geven aan de waaruit deze visie is opgebouwd zijn: wordt gedragen door alle belanghebbende kwaliteit van zorg. partijen: zorgaanbieders, verzekerden en 1 Inkoopstrategie CZ. Partijen spreken elkaar aan op ieders Ziekte van Parkinson Wij hanteren inkoopmodellen waarbij verantwoordelijkheid. De eerstelijns paramedische zorg voor de aantoonbare kwaliteit (voor zover mogelijk behandeling van onze verzekerden met de ziekte bekend en beschikbaar) en betaalbaarheid Gedifferentieerde en selectieve inkoop van Parkinson kopen we alleen in bij zorg de kernelementen zijn. In ons inkoopbeleid Er zijn verschillen tussen zorgaanbieders als het aanbieders die zijn aangesloten bij ParkinsonNet. differentiëren we tussen zorgaanbieders gaat om kwaliteit, doelmatigheid en zorgkosten. zoveel mogelijk op basis van deze kern Door de paramedische zorg op een meer elementen. We vergroten ons inzicht in gedifferentieerde en selectievere manier in te kwaliteit en (cijfermatige) doelmatigheid kopen, willen we bereiken dat er een beter 8 9
3 Kwaliteitsbeleid paramedische zorg Het kwaliteitsbeleid van de paramedische zorg is gericht op het verhogen van de waarde van de zorg zoals deze wordt geleverd aan onze verzekerden. In het eerste hoofdstuk van dit document is omschreven wat CZ verstaat onder de waarde van zorg. De waardebeïnvloedende elementen die vooral belangrijk zijn voor paramedische zorg zijn: inzicht in behandelresultaat, meer zelfregie voor de patiënt, het verlagen van (onnodige) praktijkvariatie en het bevorderen van de substitutie. Deze waardebeïnvloedende elementen worden in de komende jaren zoveel mogelijk meegenomen in gesprekken met zorgaanbieders en in het inkoopbeleid. In onderstaand voorbeeld zijn vier elementen verder onderverdeeld. Resultaat Patiëntgerichtheid Hoeveelheid zorg Kosten per zorgeenheid Meten behandelresultaat Meer zelfregie Minder onnodige praktijkvariatie Bevorderen substitutie Effect behandeling moet blijken uit gevalideerde metingen De patiëntervaring en de patiënttevredenheid Patiënten worden gestimuleerd in therapietrouw Onderzoek naar mogelijkheden e-health Waardebeïnvloedende elementen Hieronder zijn de vier waardebeïnvloedende elementen voor 2016 verder uitgewerkt en worden de daarbij behorende criteria voor 2016 benoemd. Onverklaarbare afwijkingen in aantal behandelingen samen oplossen Spiegelinformatie Volumeafspraak 1 Resultaat CZ wil voor haar verzekerden de uitkomsten in de paramedische zorg optimaliseren door bij de inkoop zoveel mogelijk te sturen op het meten van resultaten en waar mogelijk in te kopen op basis van die resultaten. In de overeenkomsten met zorgaanbieders neemt CZ kwaliteitsbepalingen op. Kwaliteitsindicatoren CZ vindt het belangrijk dat er indicatoren op het volledige domein van kwaliteit (structuurproces-outcome) worden ontwikkeld. Het heeft hierbij de voorkeur dat er Invullen randvoorwaarden, inen extern, in eerste én tweede lijn om substitutie te realiseren Bijvoorbeeld: gesuperviseerde looptherapie voor de behandeling van etalagebenen (landelijk) gevalideerde indicatoren worden ontwikkeld. CZ zal samen met andere gemotiveerde partijen deze ontwikkelingen stimuleren, deelnemen aan activiteiten en als het ontbreekt aan concrete resultaten een en ander zelf initiëren, bijvoorbeeld via Stichting Kwaliteitsmonitoring Zorg. 2 Patiëntgerichtheid Vele zorgaanbieders werken aan het ver groten van de patiëntgerichtheid. Als inkoper van zorg vinden we het belangrijk dat er voor onze verzekerden een goed gecoördineerd zorgproces geregeld is en dat de verzekerde optimaal wordt betrokken. CZ stelt in het beleid en in de overeenkomsten voorwaarden aan de patiëntgerichtheid en de samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders. Algemene bepalingen De overeenkomst 2016 bevat aspecten met betrekking tot patiëntgerichtheid (o.a. over patiëntbejegening, privacy, dossiervoering, tijdigheid, toegankelijkheid, praktijkruimte, etc.). De patiënt centraal CZ vindt het belangrijk dat de wens van de patiënt zoveel mogelijk centraal wordt gesteld. Gezamenlijke vaststelling van het individuele behandelplan en het goed en eenduidig informeren van de patiënt over wat hij/zij zelf kan doen, is erg belangrijk. e-health e-health is binnen de gezondheidszorg sterk in opkomst. Omdat e-health zowel de potentie heeft om zorg efficiënter te maken als het realiseren van kostenbesparingen heeft CZ besloten om pilotmatig e-healthtrajecten in te zetten. Zodra de resultaten van deze pilots dusdanig positief zijn dat de toegevoegde waarde voor de verzekerde kan worden aangetoond, zal dit in het inkoopbeleid worden geïmplementeerd. 3 Hoeveelheid zorg CZ wil voor haar verzekerden de hoeveelheid zorg optimaliseren door het onderwerp praktijkvariatie een vaste plaats te geven in haar inkoopbeleid. Spiegelinformatie CZ voorziet de diëtisten, ergotherapeuten, fysiotherapeuten, logopedisten en oefentherapeuten periodiek van spiegelinformatie. Deze informatie laat zien hoeveel behandelingen een zorgaanbieder gemiddeld declareert ten opzichte van het gemiddelde aantal gedeclareerde behan delingen door de andere zorgaanbieders, gecorrigeerd voor een aantal factoren, uitgedrukt in de zogenaamde behandelindex. Gepast gebruik We willen stimuleren dat de zorg vraaggericht wordt geleverd en dat er niet standaard naar de maximale vergoeding behandeld wordt als dat niet noodzakelijk is. Volumeafspraak In de overeenkomst fysiotherapie 2016 zullen volumeafspraken worden gemaakt met alle zorgaanbieders voor de gecontracteerde zorg. Goede spreiding en planning van het zorgaanbod over het gehele kalenderjaar is noodzakelijk om de continuïteit van de zorgverlening te kunnen waarborgen. 4 Kosten per zorgeenheid CZ streeft ernaar de kosten voor haar verzekerden te beheersen om zo de premie betaalbaar te houden. Daarnaast organiseren we de zorg bij voorkeur in de eerste lijn, waarbij wordt gewerkt aan het versterken van de eerste lijn. Een belangrijk speerpunt is het daadwerkelijk invulling geven aan de dossiers waar substitutie van de tweede naar de eerste lijn mogelijk is. Dichtbij wat kan, veraf wat moet Er kunnen taakverschuivingen plaatsvinden tussen de eerste en de tweede lijn. Op sommige plaatsen wordt hier al op kleine schaal mee geëxperimenteerd. Op basis van voorstellen vanuit het veld denkt CZ graag mee over substitutie en zal ook zelf ontwikkelingen stimuleren en initiëren. 10 11
4 Controles 5 Contracteerproces Willen we iedereen goede en betaalbare zorg Bij ondoelmatige gedeclareerde zorg past de zorg Fasen in het contracteerproces Fase 4 kunnen bieden en de premie betaalbaar houden, niet optimaal bij de zorgvraag. Ook controleren we Publicatie gecontracteerd aanbod (uiterlijk dan moeten we alert zijn op het bedwingen van het gepast gebruik van de vergoede verrichtingen. Fase 1 19 november 2015) ongewenste en onnodige zorgkosten. CZ gaat Hierbij kijken we of vergoedingen daadwerkelijk Formuleren en publiceren inkoopbeleid 2016 Uiterlijk 19 november 2015 presenteert CZ voor zinnige zorg en zuivere rekeningen. We zijn aan zorg worden besteed, maar ook of de (uiterlijk 1 april 2015 gereed) de gecontracteerde zorgaanbieders voor het actief in het achterhalen van foutieve declaraties, hoeveelheid zorg aansluit bij een adequate In deze fase wordt het inkoopbeleid aankomende kalenderjaar op haar website. maar ook van oneigenlijk (niet volgens de regels) behandeling. vastgesteld. In dit beleid wordt duidelijk Op www.cz.nl/zorgvinden wordt per en ondoelmatig (verspilling) gebruik van zorg. Afspraken met zorgaanbieders Samen met zorgaanbieders kijken we hoe we de Kwaliteit van declaraties Declaraties moeten voldoen aan de eisen van de Zvw, aan de relevante wet- en op basis waarvan zorgaanbieders in aanmerking komen voor een overeenkomst en hoe het contracteerproces eruit gaat zien. Het inkoopbeleid is opgenomen in dit aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort of leverancier een lijst met zorg aanbieders getoond met de volgende informatie: kwaliteit van declaraties kunnen verbeteren. Zo regelgeving en aan de contractafspraken document. voorkomen we onnodige zorgkosten. Daarnaast tussen CZ en de zorgaanbieder. naw-gegevens van de zorgaanbieder; zijn we met zorgaanbieders continu in gesprek CZ controleert vanuit haar maatschappelijke Fase 2 contractstatus, die correspondeert met over de kwaliteit van zorg en maken we daarover verantwoordelijkheid declaraties op basis Vaststellen inkoopdocument 2016 de vergoedingsstatus voor de verzekerden; afspraken. van de landelijke wet- en regelgeving zoals (uiterlijk 1 juni 2015) wachttijden (waar beschikbaar); Controle van declaraties CZ is alert in het signaleren van mogelijke beschreven in de Zvw, maar ook aan de hand van regelgeving en standpunten van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit, Tot 1 juni 2015 werkt CZ het beleid rondom de inkoop van paramedische zorg in 2016 verder uit, binnen de contouren van dit kwaliteitsinformatie, waaronder de selectieve inkoopresultaten (waar beschikbaar); patiëntervaringen (waar beschikbaar); afwijkingen in declaraties en het niet nakomen het Zorginstituut Nederland en Zorg- document. Belangrijke partners zoals volume-afspraken (waar van toepassing). van kwaliteitsafspraken. Dit doen we door middel van geautomatiseerde controles tijdens het declaratieproces. Daarnaast voert CZ ook achteraf verzekeraars Nederland. Controles worden met de grootste zorg omtrent de privacy van verzekerden patiënten- en beroepsverenigingen, maar ook de individuele zorgaanbieders, worden geconsulteerd. Vervolgens wordt het Looptijd van de overeenkomsten Bij fysiotherapie en logopedie is er sprake van controles uit, na betaling van de nota. Signalen uitgevoerd. Om dit te waarborgen wordt er definitieve inkoopdocument gepubliceerd, contractdifferentiatie. Aan een deel van de fysio van verzekerden, zorgaanbieders, media, toezicht bij materiële controles te allen tijde voldaan worden de overeenkomsten voor 2016 therapeuten en logopedisten gaat CZ een meer houders en medewerkers van CZ zijn vaak aan het Protocol materiële controle. opgesteld en worden de overeenkomsten jarige overeenkomst aanbieden. In alle andere aanleiding om een achterafcontrole uit te voeren. Sinds kort gebruiken we ook slimme analysetools waarmee we onregelmatigheden in declaraties Controles paramedische zorg Ook in 2016 zullen er controles plaatsvinden op uiterlijk in september 2015 zo veel als mogelijk digitaal aangeboden aan zorgaanbieders die daarvoor in aanmerking situaties biedt CZ in 2016 eenjarige overeenkomsten aan. We doen dit omdat de paramedische zorg erg in beweging is en de huidige wijze van contracteren kunnen opsporen. Over de uitkomsten gaan we in de gedeclareerde zorg. CZ wil hiermee onnodige komen. Beleidsstukken en het Algemeen in de komende jaren mogelijk verandert. gesprek met zorgaanbieders. Constateren we een onterechte declaratie, dan wordt dit uiteraard gecorrigeerd. Zinnige zorg, zuivere rekeningen CZ vindt het belangrijk om zorgkosten te beheersen en onterechte zorgkosten terugdringen. Deel van de overeenkomsten worden gepubliceerd op www.cz.nl/zorgaanbieder. Fase 3 Onderhandelingsproces (tot 1 november 2015) Zorgaanbieders kunnen reageren op Beleid dieetadvisering, ergotherapie, huidtherapie, oefentherapie en podotherapie Inkoop- en toelatingsbeleid en ongewenste zorgkosten te voorkomen. de aangeboden overeenkomst. In de CZ contracteert voor de bovengenoemde Voorbeelden van onrechtmatige declaraties zijn aanbiedingsbrief bij de overeenkomsten eerstelijns paramedische zorg: administratieve fouten, geen aanspraak op zorg vragen we om binnen drie weken na dag of dubbele declaraties. tekening schriftelijk te reageren. Op basis de paramedicus die voor eigen rekening en van een schriftelijke en onderbouwde risico paramedische zorg verleent; reactie, gaan CZ en de zorgaanbieder met elkaar in overleg over het aanbod. 12 13
de instelling met rechtspersoonlijkheid die het leveren van eerstelijns paramedische zorg als kernactiviteit heeft; de AWBZ-instelling. De overeenkomst De overeenkomst kent onder andere bepalingen op het gebied van kwaliteit, doelmatigheid, vei lig heid, tijdigheid, toegankelijkheid, privacy en dossiervoering, achterafcontroles en patiëntbejegening. Gecontracteerde zorgaanbieders moeten voldoen aan alle voorwaarden. Op www.cz.nl/zorgaanbieder staan de voorwaarden die we aan elke overeenkomst verbinden. Kwaliteit en doelmatigheid De overeenkomst 2016 bevat aspecten met betrekking tot de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg en de zorgverlening. Bestaande contractanten Zodra de inhoud en voorwaarden van de overeenkomst 2016 is vastgesteld, verstuurt CZ de overeenkomst 2016 aan de zorgaanbieders die in 2015 de overeenkomst met CZ hebben gesloten. De overeenkomst wordt digitaal (indien niet mogelijk op papier) aangeboden en op de website gepubliceerd. Nieuwe contractanten Nieuwe zorgaanbieders kunnen via www.cz.nl/zorgaanbieder een overeenkomst aanvragen. De zorgaanbieder moet hiertoe een vragenlijst invullen. Indien de zorgaanbieder aan alle voorwaarden van CZ voldoet, wordt de betreffende overeenkomst aangeboden. Beleid fysiotherapie Inkoop- en toelatingsbeleid CZ contracteert voor eerstelijns fysiotherapie: de fysiotherapeut die voor eigen rekening en risico fysiotherapie verleent; de instelling met rechtspersoonlijkheid die het leveren van eerstelijns fysiotherapie als kernactiviteit heeft; de AWBZ-instelling. De overeenkomst CZ kent in 2016 drie verschillende overeenkomsten voor fysiotherapie. Alle overeenkomsten kennen onder andere bepalingen op het gebied van kwaliteit, doelmatigheid, veiligheid, tijdigheid, toegankelijkheid, privacy en dossiervoering, achterafcontroles en patiëntbejegening. De indeling vindt plaats op basis van de door de praktijk gerealiseerde CZ behandelindex, het aantal behandelde patiënten en de Plus audit. Met alle contractanten worden afspraken gemaakt over het volume. Gecontracteerde zorgaanbieders moeten voldoen aan alle voorwaarden. Op www.cz.nl/zorgaanbieder staan vanaf 1 juni 2015 de voorwaarden die we aan elke overeenkomst verbinden. Overeenkomst 1 Overeenkomst 2 Overeenkomst 3 Meerjarige overeenkomst Eenjarige overeenkomst Eenjarige overeenkomst Gerealiseerde behandelindex Gerealiseerde behandelindex Gerealiseerde behandelindex Minimum aantal behandelde patiënten Minimum aantal behandelde patiënten Minimum aantal behandelde patiënten Volumeafspraak Volumeafspraak Volumeafspraak Tariefafspraak Plus audit = Plus Tariefafspraak Tariefafspraak Tariefafspraak Akkoordverklaring Akkoordverklaring Nee Ja Beheersmodel audit Beheersmodel audit Nee Nee Kwaliteit en doelmatigheid De overeenkomst 2016 bevat aspecten met betrekking tot de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg en de zorgverlening. Bestaande contractanten Zodra de inhoud en voorwaarden van de overeenkomst 2016 zijn vastgesteld en gepubliceerd, verstuurt CZ de overeenkomst 2016 aan de zorgaanbieders die in 2015 een overeenkomst fysiotherapie met CZ hebben gesloten. De overeenkomst wordt digitaal (indien niet mogelijk, dan op papier) aangeboden en op de website gepubliceerd. CZ onderzoekt de mogelijkheid voor het contracteren op praktijkniveau. Nieuwe contractanten Bij de instroom van nieuwe contractanten fysiotherapie hanteren we vanaf 2016 een beperkt instroombeleid. De exacte invulling hiervan wordt gepubliceerd in het inkoopdocument 2016 en op de website. Akkoordverklaring Ja Beheersmodel audit Ja Beleid logopedie Inkoop- en toelatingsbeleid CZ contracteert voor eerstelijns logopedie: de logopedist die voor eigen rekening en risico logopedie verleent; de instelling met rechtspersoonlijkheid die het leveren van eerstelijns logopedie als kernactiviteit heeft; de AWBZ-instelling. De overeenkomst CZ kent in 2016 drie verschillende overeenkomsten voor logopedie. Alle overeenkomsten kennen onder andere bepalingen op het gebied van kwaliteit, doelmatigheid, veiligheid, tijdigheid, toegankelijkheid, privacy en dossiervoering, achterafcontroles en patiëntbejegening. De indeling vindt plaats op basis van de vrijwillige Kwaliteitstoets logopedie en de gerealiseerde behandelindex 2014. Gecontracteerde zorgaanbieders moeten voldoen aan alle voorwaarden. 14 15
6 Betrekken verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep Overeenkomst 1 Overeenkomst 2 Overeenkomst 3 Meerjarige overeenkomst Eenjarige overeenkomst Eenjarige overeenkomst Vrijwillige Kwaliteitstoets Vrijwillige Kwaliteitstoets Verplichte Kwaliteitstoets Gerealiseerde behandelindex Gerealiseerde behandelindex Gerealiseerde behandelindex Tariefafspraak Tariefafspraak Tariefafspraak Op www.cz.nl/zorgaanbieder staan vanaf 1 juni 2015 de voorwaarden die we aan elke overeenkomst verbinden. Kwaliteit en doelmatigheid De overeenkomst 2016 bevat aspecten met betrekking tot de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg en de zorgverlening. Bestaande contractanten Zodra de inhoud en voorwaarden van de overeenkomst 2016 zijn vastgesteld en gepubliceerd, verstuurt CZ de overeenkomst 2016 aan de zorgaanbieders die in 2015 de overeenkomst met CZ hebben gesloten. De overeenkomst wordt digitaal (indien niet mogelijk, dan op papier) aangeboden en op de website gepubliceerd. Nieuwe contractanten Nieuwe zorgaanbieders kunnen via www.cz.nl/ zorgaanbieder een overeenkomst aanvragen. De zorgaanbieder moet hiertoe een vragenlijst invullen. Indien de zorgaanbieder aan alle voorwaarden van CZ voldoet, wordt de betreffende overeenkomst aangeboden. Omgang diversiteit CZ-verzekerden Levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en/of godsdienstige gezindheid kan van invloed zijn op de wijze waarop een verzekerde in contact wil staan met zorgverleners of zorg af wil nemen. Deze behoefte van verzekerden wordt weerspiegeld in het zorgaanbod. Het aanbod van contracteerde zorg door CZ is momenteel dusdanig breed, dat verzekerden als zij bij de keuze van hun zorgaanbieder inderdaad rekening willen houden met levens beschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid in de meeste gevallen als onderdeel van hun zorgpolis terecht kunnen bij de zorgaanbieder van hun keuze. Voor 2016 zal CZ transparant maken op welke wijze onze verzekerden begeleid kunnen worden naar een passende aanbieder. Uiteraard dienen alle zorgaanbieders hierbij te voldoen aan de door CZ gestelde eisen rondom kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid (geen voorrangsbeleid voor specifieke patiënten). De komende tijd wordt de wijze waarop CZ aan bovenstaande invulling geeft (ook in het inkoopproces) nader ingevuld. CZ vindt het essentieel om bij het inkoopbeleid de stem van verzekerden en/of patiënten te betrekken. Daarmee wordt niet alleen de zorginkoop patiëntgerichter, maar wordt ook het bewustzijn van de verzekerde en/of de patiënt versterkt dat hij of zij zelf aan zet is. Het betrekken van verzekerden vindt plaats op drie verschillende manieren. 1 Bij voorgenomen nieuwe beleidselementen die de kwaliteit van zorg of toegang van verzekerden beïnvloeden, betrekt CZ dikwijls rechtstreeks de verzekerden en/of patiënten. Zo wordt bijvoorbeeld het invoeren of updaten van selectief inkoopbeleid afgestemd met de desbetreffende patiëntenverenigingen en organiseren we klantpanels en discussietafels. Verder maken we gebruik van het CZ e-panel, waarmee CZ digitaal vragen kan voorleggen over voorgenomen beleid en eventuele gevolgen daarvan voor de verzekerden. 2 CZ heeft sinds 2006 een samenwerkingscontract met vijf Zorgbelangorganisaties in Gelderland, Limburg, Noord Brabant, Zeeland en Zuid-Holland; de regio s waar CZ de meeste verzekerden heeft. Zorgbelang behartigt de belangen van zorgvragers in de regio. Op de volgende niveaus overlegt CZ met Zorgbelang: Op strategisch niveau stemmen CZ en de Zorgbelangorganisaties diverse beleidszaken op elkaar af. Op tactisch niveau werken CZ en de Zorg belangorganisaties samen in de regio s, de zogeheten Regionale tafels. Op operationeel niveau wordt gewerkt aan de dialoog met en tussen zorgverleners en verzekerden. Daarmee willen we zicht krijgen op de kwaliteit van leven van ver zekerden en/of patiënten, de rol die ziekte en gezondheid daarin spelen, de criteria die daaruit voortkomen voor de zorg, de ervaringen met de huidige zorg en de verbeteringen die daaruit voortvloeien, in het bijzonder met betrekking tot de actieve rol van de zorgvrager bij zijn eigen gezondheid en zorgverlening. Op basis van deze vormen van betrokkenheid doet Zorgbelang verbetervoorstellen, die CZ meeneemt in het inkoopbeleid van de daarop volgende jaren. 3 CZ is een onderlinge waarborgmaatschappij, waarvan de Ledenraad het hoogste bestuurlijke college is. In de uitvoering van onze taken legt CZ verantwoording af aan haar verzekerden onder meer via deze Ledenraad. De Ledenraad bestaat uit 21 verzekerden van CZ en zij heeft namens haar achterban (de leden, onze verzekerden) een klankbordfunctie voor het beleid. De onafhankelijke positie en bevoegdheden van de Ledenraad waarborgen dat de verzekerden van CZ voldoende invloed hebben. Voor het inkoopbeleid 2016 heeft de Ledenraad een belangrijke consultatiefunctie op diverse beleidsthema s. Deze consultatie vindt in de eerste helft van 2015 plaats, zodat de uitkomsten kunnen worden gewogen en verwerkt in het inkoopbeleid. CZ zal in het maatschappelijk verslag over 2015 hierover verslag doen. 16 17
7 Bereikbaarheid Vragen over contracteringsproces en overeenkomst Relatiebeheer Zorgverleners Paramedische zorg Telefoon: (0113) 27 46 61 E-mail: rz.paramedischezorg@cz.nl Vragen over zorginkoop Zorginkoop Paramedische zorg E-mail: inkoopparamedischezorg@cz.nl 18
Voorbehoud Dit document is met zorg samengesteld. CZ behoudt zich evenwel het recht voor om aanpassingen in dit zorginkoopbeleid of in de inkoopprocedure te doen indien landelijke besluitvorming of (wijziging in) wet- en regelgeving daar aanleiding tot geven. Ook voor situaties die ten tijde van de publicatie van dit inkoopbeleid niet bekend of voorzien waren, is CZ gerechtigd de benodigde besluiten te nemen en/of maatregelen te treffen. Indien CZ besluit de inkoopprocedure te wijzigen, is zij op geen enkele wijze gehouden tot enige schadevergoeding jegens de zorgaanbieders. 580.145.1514