Nederlandse Samenvatting
100
In dit proefschrift worden diverse klinische en angiografische aspecten belicht die invloed hebben op de prognose en het klinische beloop van patienten, die zich presenteren met een acuut myocardinfarct, en systematisch worden behandeld met vroege primaire PCI. In hoofdstuk 1 wordt als introductie een chronologisch overzicht gegeven van de behandeling van het acute myocardinfarct in de afgelopen decennia, gevolgd door een overzicht van dit proefschrift. In hoofdstuk 2 hebben we onderzocht of klinische episodes van myocard ischaemie, gedefinieerd als episodes van passagere angina pectoris, in de uren en dagen voorafgaand aan het acute myocardinfarct, myocard necrose vertraagt. We vonden dat pre-infarct angina pectoris in de helft van de patiënten met een acuut myocardinfarct voorkomt. Deze patiënten wachten langer voordat zij medische hulp inroepen bij klachten van een acuut myocardinfarct. Pre-infarct angina pectoris in de 24 uur voorafgaand aan het acute myocardinfarct werkt beschermend door een betere collateraal vorming naar het bedreigde myocard en via ischaemische preconditionering van het myocard. In hoofdstuk 3 hebben we geprobeerd een eenvoudige marker te identificeren die kort na het myocardinfarct een risico stratificatie mogelijk maakt. We laten zien dat hoewel Lactate DeHydrogenase (LDH) tot 96 uur na het myocardinfarct vrijkomt in de bloedbaan, de cumulatieve afgifte op 36 uur na het myocardinfarct, een goede en betrouwbare biomarker is voor het voorspellen van de linker ventrikel restfunctie en 1-jaars mortaliteit. In hoofdstuk 4 laten we zien dat in de eerste uren van een acuut myocardinfarct bij ongeveer 10% van de patiënten angiografisch collaterale flow naar het epicardiale infarct gerelateerd vat (Rentrop graad 2 of 3) zijn te detecteren. Deze vroege collateralen hebben een beschermende werking op het bedreigde myocard, gedefinieerd als kleiner enzymatisch infarct en betere myocardiale blush. Ook hebben ze een beschermend effect op de hemodynamische toestand van de patiënt, zowel voor als na de coronair interventie. Dit uit zich in een lagere incidentie van Killip klasse 2 bij presentatie en een lagere noodzaak voor het geven van een intra- 101
aortale ballonpomp. Dit beschermende effect van de vroege collateralen is met name aanwezig in de LAD gerelateerde infarcten. In hoofdstuk 5 tonen we dat de slechtere linker ventrikel restfunctie en de slechtere prognose van LAD gerelateerd infarcten vergeleken met andere infarct locaties, niet alleen gerelateerd is aan het groter gebied van geinfarceerd myocard. Het enzymatische infarct is voor LAD gerelateerde infarcten gemiddeld gezien inderdaad groter. Indien we echter kijken naar de relatie tussen linker ventrikel ejectiefractie (LVef) en enzymatische infarct grootte, blijkt dat elke 1000 U/l cumulatief LDH verlies, leidt tot een 4,7% afname van LVef in LAD gerelateerde infarcten en een 2,4% afname van LVef in niet LAD gerelateerde infarcten.. In hoofdstuk 6 hebben we onderzocht of de risico stratificatie gebaseerd op occlusieplaats, zoals gedefinieerd bij infarct patiënten behandeld met thrombolyse, nog steeds actueel is bij behandeling met primaire PCI. Bij patiënten met een acuut myocardinfarct, behandeld met thromolyse, hebben proximale occlusies een slechtere prognose dan distale occlusies, ongeacht welke coronair arterie. Tegenwoordig is primaire PCI de eerste keus behandeling van het acute myocardinfarct. Wij vonden dat bij patiënten met een acuut myocardinfarct, behandeld met een primaire PCI, proximale en distale occlusies in RCA en CX en distale LAD gerelateerde infarcten een vergelijkbare korte en lange termijn mortaliteit tonen. Terwijl de korte en lange termijn mortaliteit voor proximale LAD occlusies aanzienlijk slechter is vergeleken met alle andere locaties. Slotopmerkingen De laatste twee decennia heeft de behandeling van het acute myocardinfarct zich snel ontwikkeld, resulterend in een betere overleving. Tegenwoordig is primaire PCI de eerste keus behandeling. Ondanks deze effectieve reperfusie therapie blijven voorwand infarcten, met name die gerelateerd aan proximale LAD occlusies, de groep met de slechtste prognose. De uitdaging voor de toekomst is gericht op de vraag hoe de myocardschade bij de vroeg gereperfundeerde patiënt verder te verlagen en zo de prognose 102
verder te verbeteren. Wij laten zien dat pre-infarct angina pectoris in de 24 uur voorafgaand aan het acute myocardinfarct myocardschade vertraagt. Dit voordeel wordt veroorzaakt door toegenomen collaterale flow en door ischaemische preconditionering van het bedreigde myocard. Zoals in dit proefschrift aangetoond beschermen vroege collateralen inderdaad het bedreigde myocard. Ischaemische preconditionering van het myocard is niet klinisch toepasbaar bij patiënten met een acuut myocardinfarct. Recente studies tonen dat postconditionering ook een mogelijk potent beschermingsmechanisme is voor het bedreigde nog vitale myocard. Een significant deel van het uiteindelijk geinfarceerde myocard is op het moment van de reperfusie nog vitaal. Dit deel gaat na de reperfusie alsnog verloren als gevolg van de door reperfusie geïnduceerde letale beschadiging, waarvan apoptotische celdood een belangrijke bijdrage is. Het potentiële beschermingsmechanisme van postconditionering op het bedreigde myocard ontstaat door stimulatie van dezelfde survival protein kinase pathways die verantwoordelijk zijn voor het cardioprotectieve effect bij preconditionering. Postconditionering van het myocard kan gerealiseerd worden door zowel mechanische als farmacologische interventies op het moment van reperfusie. Verder klinisch onderzoek is nodig om duidelijk te krijgen of deze potentieel potente beschermingsmechanismen inderdaad van klinische relevantie zijn en of dit inderdaad gemakkelijk in de klinische praktijk is in te passen. Een andere belangrijke toekomstige uitdaging is de vraag hoe primaire PCI, als behandeling voor het acute myocardinfarct, voor een zo groot mogelijke groep patiënten te realiseren is. Volgens de European Heart Survey krijgt slechts 57% van de patiënten met een acuut myocardinfarct reperfusie therapie, waarvan slechts 21% primaire PCI. Uit deze survey blijkt ook dat de beschikbaarheid van PCI-faciliteiten een belangrijke factor is voor het krijgen van reperfusie therapie. Strategieën die de beschikbaarheid van PCI faciliteiten vergroot, kunnen leiden tot een forse toename van het aantal patiënten met een acuut myocardinfarct die primaire PCI als reperfusie therapie krijgen. Deze strategieën kunnen bestaan uit een brede, goed georganiseerde pre-hospitale triage en de beschikbaarheid van tenminste één PCI-faciliteit in elke ambulance regio,wat op dit moment nog niet het geval is in ons land. 103