INSTRUMENTARIUM BEKWAAMHEIDSBELEID AMBULANCEZORGVERLENERS KWANTITATIEVE MAAT voor BEKWAAMHEID K.Brouwer, Groningen, februari 2016 in opdracht van: met bestuurlijke instemming V&VN Ambulancezorg, mei 2016
Inhoud 1. Inleidend 2 2. Opdracht 3 3. Zoektocht naar de maat 3 4. Maat als signaal 4 5. Omvang van de aanstelling 5 6. Volumenorm via benchmarking 6 7. Tot slot 7 Werkgroep De werkgroep werd ingesteld door de NVMMA en bestond uit: Fred van Eenennaam Jan de Nooij Klaas Wind Albert Hutten medisch manager RAV Ambulance Oost medisch manager RAV Hollands Midden medisch manager RAV Haaglanden/AZZ verpleegkundig specialist RAV IJsselland De externe ondersteuning kwam van Klaas Brouwer [Brouwer Onderzoek, Ontwikkeling & Advies te Groningen]. Documentatie * Fundament voor Bekwaamheidsbeleid Ambulanceverpleegkundige NVMMA/V&VN/AZN, mei 2015 * Ambulance In Zicht 2010, 2011 en 2012 Ambulancezorg Nederland, Zwolle 1
01. Inleidend In 'Fundament Bekwaamheidsbeleid Ambulanceverpleegkundige' staat de top van de Piramide van Miller (Doet) centraal voor de vraag waar vooral naar wordt gekeken als het over het beoordelen van bekwaamheid gaat. In de uitoefening van een functie of beroep wordt zichtbaar in hoeverre iemand zijn/haar vak 'naar behoren' uitoefent. Bekwaamheidsbeleid voor de andere beroepsgroepen (verpleegkundig centralisten meldkamer ambulancezorg, ambulancechauffeurs, zorgambulancemedewerkers) zal op hoofdlijnen dezelfde uitgangspunten en uitwerkingen kennen. Het instrumentarium waarmee de vakbekwaamheid van de beroepsbeoefenaar wordt beschouwd en beoordeeld, kent uiteenlopende onderdelen. Deze werden in 'Fundament' schematisch weergegeven in relatie tot de CanMeds-rollen uit het CZO-profiel en het Expertisegebied voor de ambulanceverpleegkundige van V&VN. Hieronder staan die elementen (zonder de CanMeds-rollen) samengevat. Tabel 1. Elementen van Bekwaamheidsbeleid en Beoordeling. ELEMENTEN VAN BEKWAAMHEIDSBELEID & -BEOORDELING I DOET (monitoren van vakbekwaamheid) a) kwalitatieve en kwantitatieve gegevens zorgproductie: 1 registratie van risicovolle en andere handelingen S 2 evaluaties/beoordelingen ritten of meldingen en vervolghandelingen N 3 registratie van fouten/incidenten S b) collega s/team-leden/organisatie-leden: 4 signalen van collega s/organisatie-leden/intervisie S c) in- en/of externe beoordelaars in/over de praktijk 5 praktijkbeoordelingen-on-the-job N 6 intercollegiale toetsing N d) ketenpartners: 7 feedbackformulieren/evaluaties ziekenhuizen e.a. ketenpartners S 8 evaluaties door/gesprekken met ketenpartners S 9 overdracht/ritformulieren/evaluaties ambulanceteams S e) klanten: 10 patiëntenfeedback S 11 afhandeling klachten en complimenten S II LAAT ZIEN (representeren van vakbekwaamheid) 12 assessment/praktijktoetsing/simulaties e.d. N incl. toetsing toepassing protocollen/richtlijnen in de context incl. toetsing risicovolle e.a. handelingen III OVERIG (aannemelijk maken van vakbekwaamheid) 13 omvangseis aanstelling? 14 aantallen patiëntcontacten/handelingsfrequenties? 14 registratie landelijk geaccrediteerde scholingsactiviteiten N 15 registratie regiospecifieke scholingsactiviteiten N IV ADMINISTRATIEVE handelingen (registreren van vakbekwaamheid) 16 inschrijving BIG register n 17 herregistratie BIG n 18 diploma verpleegkundige vervolgopleiding n 19 diploma CZO Amb.verpleegkundige, Verpl.Centralist MKA, of gelijkwaardig n 20 eerdere bekwaamheidsverklaringen uit de RAV zelf n 21 eerdere bekwaamheidsbeoordelingen uit andere RAV's n 22 eigen verklaring beroepsbeoefenaar inzake bekwaamheid n 23 inschrijving Kwaliteitsregister Verpleegkundigen en Verzorgenden V&VN n 24 inschrijving & actualisering Deskundigheidsgebied Ambulancezorg V&VN n 25 herregistratie in het Kwaliteitsregister Verpleging en Verzorging V&VN n N = noodzakelijk onderdeel van bekwaamheidsbeoordeling S = signalering, moet in het bekwaamheidsbeleid zijn opgenomen n = noodzakelijk administratief onderdeel van bekwaamheidsbeleid, speelt een rol in beoordeling ervan ad 13 en 14: er is voor dergelijke kwantitatieve eisen nog geen objectieve basis In deze notitie is III. Overig; Aannemelijk maken van vakbekwaamheid aan de orde en dan met name de onderdelen 13 en 14. 2
02. Opdracht De opdracht van de werkgroep luidde: Ontwikkel kwantitatieve maten voor het minimaal aantal te verrichten voorbehouden en/of risicovolle handelingen voor ambulanceverpleegkundigen, waaronder ook te verstaan het minimum aantal A1- ritten en het minimum percentage dienstverband, om redelijkerwijs de reeds eerder opgedane bekwaamheid te kunnen onderhouden. 03. Zoektocht naar de maat De eerste vraag die de werkgroep heeft beantwoord was: Bestáán er al kwantitatieve maten (in aantallen handelingen, patiëntcontacten en dergelijke) waarmee objectief kan worden vastgesteld dat een ambulanceverpleegkundige vakbekwaam is c.q. zijn er maten waarmee min of meer te garanderen valt dat deze beroepsbeoefenaar vakbekwaam blijft? De werkgroep concludeert dat dergelijke maten in de ambulancezorg (nog) niet voorhanden zijn. Bij vakbekwaam handelen spelen niet alleen aantallen een rol, maar bijvoorbeeld ook de ervaring die een ambulanceverpleegkundige door de jaren heen heeft opgebouwd. De complexiteit van de handelingen speelt eveneens een rol. Voorzover bedoelde maten al bestaan (zoals een minimumaanstelling) is er geen wetenschappelijk bewijs, dat daarmee vakbekwaamheid wordt bevorderd en dus kan deze ook niet met een kwantitatieve maat worden beoordeeld. Wil men al een dergelijke maat of volumenorm dan zal die moeten worden ontwikkeld. Daarvoor zijn in principe twee routes: a. Wetenschappelijke benadering Handelingen die een ambulanceverpleegkundige per tijdseenheid (zeg een jaar) uitvoert, alsmede bij welke patiëntengroepen dat gebeurt, worden gekwantificeerd en daarna verbonden met output (resultaat in termen van gezondheid). Vervolgens wordt bekeken of er causale verbanden zijn tussen het aantal keren dat individuele ambulanceverpleegkundige een handeling uitvoert en het resultaat in termen van gezondheid bij groepen patiënten. Als er statistisch een significant, causaal, verband wordt gelegd, mag men er van uitgaan dat een minimum aantal handelingen nodig is om vakbekwaam te blijven in specifieke handelingen met bepaalde categorieën patiënten. De bekwaamheid wordt dan dus gemeten in resultaat voor de patiënt. b. Benchmarking Een minder bewerkelijke route is die waarin een beperkt aantal "kritische" handelingen wordt geregistreerd. Daarna wordt uitgerekend hoe vaak een "gemiddelde" ambulanceverpleegkundige de respectievelijke handelingen uitvoert, gedurende een jaar. Van die gemiddelde aantallen handelingen neemt men vervolgens aan dat dát niveau in ieder geval tot een aanvaardbaar gezondheidsresultaat voor de patiënt leidt (vanuit de gedachte dat het huidige niveau van ambulancezorg en ambulanceverpleegkundigen maatschappelijk gesproken als voldoende wordt beoordeeld). De werkgroep heeft een poging ondernomen tot benchmarking; een pragmatische benadering, omdat a) de wetenschappelijke route te veel tijd in beslag neemt b) de uitkomsten daarvan vooralsnog ongewis zijn (komen er wel causale verbanden uit) en c) gebleken is dat het koppelen van werkzaamheden van de ambulanceverpleegkundige en de gezondheidsresultaten voor de patiënt vooralsnog stuit op de grenzen van de privacywetgeving. Alleen op termijn kunnen langs wetenschappelijke weg één of meer kwantitatieve maten voor bekwaamheid worden ontwikkeld, als men dat al wenselijk of noodzakelijk vindt. 3
04. Maat als signaal Voorafgaand aan de poging tot benchmarking heeft de werkgroep gediscussieerd over de meer fundamentele vraag of een kwantitatieve norm wénselijk is. De conclusie luidde dat minimum kwantitatieve maten kúnnen gaan functioneren als 'norm' waarmee vakbekwaamheid wordt 'gemeten'. In dat geval ontstaat een situatie dat professionals die één of meer van deze maten niet halen als niet-vakbekwaam worden gezien. Een dergelijke norm is uit den boze, omdat hoeveelheden vooralsnog weinig zeggen over de kwaliteit waarmee bepaalde handelingen bij specifieke patiëntgroepen worden uitgevoerd. Kwantitatieve maten zijn in absolute zin dus minder bruikbaar in een systeem van 'beoordeling van bekwaamheid', maar mogelijk wel geschikt als signaal. Bij beoordeling is een kwantitatieve maat 'hard'; er volgt een oordeel uit over (een deel van de) vakbekwaamheid. Bij een signaal is de maat 'zacht'; er gaat "een belletje rinkelen" dat er een situatie is ontstaan waarbij mógelijk de bekwaamheid van beroepsbeoefenaren in het geding is. Een dergelijk signaal moet allereerst bij de ambulanceverpleegkundige zélf aanleiding zijn de vraag te stellen of men zichzelf nog steeds voldoende bekwaam acht in het uitvoeren van betreffende handeling c.q. voldoende bekwaam is in de contacten met specifieke patiëntgroepen. Komt een beroepsbeoefenaar tot een negatieve conclusie of rijst er twijfel, dan dient hij/zij stappen te ondernemen om de bekwaamheid te bevorderen. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door trainingen van handelingen in een skills lab, door tijdelijke overplaatsing naar een andere ambulancepost of korte stages op afdelingen waar bepaalde handelingen wel regelmatiger voorkomen en dergelijke. Het signaal kan voor collega-beroepsbeoefenaren aanleiding zijn aan de betrokkene de vraag te stellen (bijvoorbeeld binnen de setting van intercollegiale toetsing) of deze zichzelf nog voldoende bekwaam acht. En tot slot kunnen dergelijke signalen voor anderen in de organisatie (MMA, ROC, direct leidinggevende) een stimulans zijn het gesprek met de beroepsbeoefenaar aan te gaan, zodat er al of niet activiteiten worden ondernomen om de bekwaamheid te borgen, als deze in het geding is. 4
05. Omvang van de aanstelling Het aantal A1, A2 en B-ritten per jaar per ambulanceverpleegkundige loopt sterk uiteen. Vandaar dat het ook lastig zal zijn om hieruit een volumenorm te destilleren. Op basis van cijfers uit de jaren dat de sector ambulancezorg productiecijfers publiceerde in Ambulance-in-Zicht, is de volgende tabel samengesteld. De getallen gaan hier tot en met het jaar 2012. De getallen in het rood geven telkens het laagste aantal in betreffende kolom, de blauwe de hoogste. Tabel 2. Aantallen en soorten ritten per fulltime eenheid ambulanceverpleegkundige. soorten ritten per FTE per fte AVP in 2010 per fte AVP in 2011 per fte AVP in 2012 Ambulanceverpleegkundige A1 A2 B totaal A1 A2 B totaal A1 A2 B totaal GRONINGEN 196 89 175 460 208 100 165 472 196 103 152 450 FRIESLAND 181 87 146 413 171 105 137 412 156 129 116 401 DRENTHE 160 138 96 394 122 182 104 409 125 197 113 435 IJSSELLAND 144 132 132 407 143 118 129 390 160 122 129 412 TWENTHE 142 176 132 450 129 164 128 421 135 169 122 426 NOORD OOST GELDERLAND 200 166 150 516 210 172 135 517 209 159 123 491 MIDDEN GELDERLAND 248 163 200 611 215 145 154 514 246 154 148 547 GELDERLAND ZUID 194 113 168 475 187 112 157 457 194 123 144 462 UTRECHT 205 167 268 640 203 150 240 594 209 158 222 589 NOORD HOLLAND NOORD 237 93 122 452 247 96 125 468 275 96 122 493 AMSTERDAM WATERLAND 386 74 240 700 411 82 250 743 437 92 267 796 KENNEMERLAND 328 91 183 602 353 100 177 630 364 100 176 640 GOOI EN VECHTSTREEK 286 81 211 577 316 87 240 643 309 83 225 617 HAAGLANDEN 384 158 150 692 409 152 157 719 385 142 133 660 HOLLANDS MIDDEN 308 74 183 566 318 99 198 615 332 121 195 648 ROTTERDAM RIJNMOND 314 120 254 688 333 133 255 721 348 158 257 763 ZUID HOLLAND ZUID 247 123 187 557 236 113 166 516 230 120 153 503 ZEELAND 157 86 91 334 161 89 79 330 163 91 77 331 MIDDEN WEST BRABANT 212 207 199 618 206 209 175 590 236 167 154 557 BRABANT NOORD 182 187 181 549 182 185 148 515 218 164 130 512 BRABANT ZUID OOST 241 134 203 577 229 129 186 545 208 121 145 473 NOORD EN MIDDEN LIMBURG 202 147 137 485 199 154 130 483 238 176 121 536 ZUID LIMBURG 250 161 303 715 281 177 299 757 264 165 238 668 FLEVOLAND 232 116 96 444 267 124 98 489 263 121 93 477 overall gemiddelde 241 128 182 551 242 134 178 554 249 136 162 548 In de personeelsstatistieken tot en met 2012 ontbreekt het aantal zorgambulancemedewerkers; het is geen aparte categorie. Het is ook niet helder of zij in de tellingen tot de verpleegkundigen worden gerekend of tot het overige personeel. De gegevens zijn daardoor mogelijk enigszins vertekend. De zorgambulancemedewerkers verrichten een deel van de B-ritten. De werkgroep acht het aannemelijk dat omvang van de aanstelling, aantallen verrichtingen of handelingen en contacten met specifieke patiëntcategorieën, invloed hebben op de mogelijkheid om de vakbekwaamheid op een bepaald niveau te houden. De werkgroep concludeert, met de nodige voorzichtigheid, dat een aanstelling waarin 50% van de werkzaamheden directe patiëntcontacten van de ambulanceverpleegkundige inhouden, een minimum is, wil een beroepsbeoefenaar voldoende "blootgesteld" worden aan medische en verpleegkundige handelingen die regelmatig moeten worden uitgevoerd om er voldoende bedreven in te blijven. Dit minimumpercentage individuele patiëntcontacten lijkt ook noodzakelijk om de beroepsbeoefenaar met een redelijke diversiteit aan patiëntgroepen en ziektebeelden in contact te brengen. Indien de ambulanceverpleegkundige andere taken dan individuele patiëntenzorg verricht, zoals werkbegeleiding, vakinhoudelijke projecten, intercollegiale toetsing et cetera, komen deze bovenop de genoemde 50%. Van de ambulanceverpleegkundige wordt meer verlangd dan uitvoering van individuele patiëntcontacten. Dat ligt ook voor de hand gezien het CZO-functieprofiel, het V&VN Expertisegebied en de CanMeds-rollen. Een aanstelling komt dan in ieder geval hoger uit dan genoemde 50%. Een percentage van minimaal 60 ligt voor de hand. Deze maat zegt op zichzelf niet dat iemand die enige tijd onder de 50% individuele patiëntcontacten uitkomt, per definitie niet meer vakbekwaam zou zijn. De daadwerkelijke vakbekwaamheid moet langs andere wegen worden beoordeeld. 5
06. Volumenorm via benchmarking Na de beantwoording van vraag naar de noodzaak of wenselijkheid van een volumenorm en behandeling van de vraag of de aanstelling een bepaalde minimumomvang moet hebben, heeft de werkgroep gekeken naar een aantal, min of meer, kritische medische handelingen. Kritisch houdt hier in dat deze handelingen verhoudingsgewijs niet vaak voorkomen, in principe veel positieve of negatieve effecten op de patiënt kunnen hebben en bij uitvoering een risico inhouden voor de gezondheidssituatie van de patiënt. De aantallen van de betreffende medische handelingen van een viertal RAV s werden geïnventariseerd en vervolgens gedeeld door het aantal fulltime-eenheden (Fte) ambulanceverpleegkundigen. Het resultaat is een overzicht van een gemiddeld aantal handelingen per jaar per ambulanceverpleegkundige. Tabel 3. Frequentie kritische handelingen per fulltime eenheid ambulanceverpleegkundige. frequentie van handelingen per jaar per FtE AVP Haaglanden Hollands Midden Ambulance Oost IJsselland 12 beademen 9,25 5,74 2,05 5,50 14 endotracheale tube 4,83 1,33 1,54 1,37 16 coniotomie 0,15 0,02 0,06 0,06 17 draineren spanningspneu 0,22 0,04 0,10 0,07 20 Boussignac tube 2,70 0,17 0,28 36 defibrillatie 2,40 1,93 1,61 1,73 37 cardioversie 0,12 0,07 0,06 0,05 38 12 afleid. ECG 282,60 79,34 81,31 78 intubatie mbv. airtraq 0,13 80 LUCAS 8,90 2,68 In één oogopslag wordt helder dat de aantallen per handeling voor deze vier RAV s sterk uiteenlopen. Naar verwachting wordt deze conclusie alleen maar sterker als de gegevens van álle RAV s zouden zijn geïnventariseerd. Uit de tabel wordt bovendien inzichtelijk dat het handelingen betreft die ambulanceverpleegkundigen in een jaar verhoudingsgewijs weinig uitvoeren. Men mag dus stellen dat een volumenorm niet het meest geëigende instrument is om bekwaamheid ten aanzien van deze handelingen te borgen. Dat leidt tot de constatering dat juist déze handelingen onderwerp moeten zijn van trainingen, al dan niet begeleid, in een skills lab en getoetst dienen te worden in (regionale) assessments. 6
07. Tot slot Volumenormen ter beoordeling van bekwaamheid, voor afzonderlijke handelingen en voor de omvang van de aanstelling van ambulanceverpleegkundigen, zijn op dit moment niet opportuun. Wel kunnen kwantitatieve maten waarde hebben als signaal, zowel voor individuele zorgverleners, hun collega s of medewerkers die een rol spelen in de borging van de kwaliteit van zorg. Dergelijke signalen kunnen onderwerp zijn van dialoog, in tweespraak met de ambulanceverpleegkundige en in groepsverband binnen intercollegiale toetsing. De werkgroep beveelt daarom aan dat RAV s meer kwantitatieve gegevens over aantallen handelingen en categorieën patiënten toegankelijk maken voor vergelijkende analyses tussen RAV s onderling. Ook beveelt de werkgroep aan om meer werk te maken van kwantitatieve analyses van handelingen in relatie tot de behaalde gezondheidswinst voor categorieën patiënten. Alleen langs die weg zijn wellicht op termijn volumenormen te ontwikkelen die een rol kunnen spelen in het beoordelen van bekwaamheid. 7