In dit hoofdstuk komt de vaardigheid van het observeren van de radiale pols aan bod. Door het meten van de hartslag krijg je een indruk van de gezondheidstoestand van de zorgvrager. De gegevens zeggen iets over de verbranding of het energieverbruik van het lichaam; is het energieverbruik hoog, bijvoorbeeld door koorts of grote inspanning, dan zijn de gemeten waarden ook hoog. Verhoging of verlaging van één van deze gegevens, heeft invloed op de andere gegevens. Inspanning verhoogt je hartslag (pols), rust laat je hartslag dalen. De arts wil deze gegevens bijvoorbeeld weten als een zorgvrager zich niet lekker voelt. Van jou als verzorgende wordt dan verwacht dat je deze gegevens nauwkeurig kunt bepalen. Daarnaast is het belangrijk dat je de normale waarden van deze metingen kent, zodat je afwijkende waarden kunt rapporteren en doorgeven aan de verantwoordelijke verzorgende of de arts. Voor het goed kunnen begrijpen en juist kunnen uitvoeren van de vaardigheden die in dit hoofdstuk centraal staan, is het van belang dat je enige voorkennis hebt betreffende: de anatomie en fysiologie van het hart en de circulatie; de anatomie en fysiologie van de longen en het ademhalingssysteem. Maak de voorkennistoets om te controleren of je over de vereiste kennis beschikt. Deze toets bestaat uit 10 waar/niet waar-vragen. Kruis aan of de bewering waar of niet waar is. 39
1 De belangrijkste functie van de circulatie is het zuurstoftransport. 2 De aorta ontspringt uit de linkerkamer. 3 Het hart pompt per hartslag een grote hoeveelheid bloed in de aorta. 4 Het hart is opgebouwd uit twee kamers en twee boezems. 5 Met de arteria carotis wordt de polsslagader bedoeld. 6 De kleine bloedsomloop zorgt voor de voeding voor de organen, de grote bloedsomloop zorgt voor het transport van zuurstof. 7 Het hart heeft vier kleppen tussen de boezems en de kamers en tussen de uitgaande slagaders. 8 De voeding en zuurstof transport van het hart vindt plaats via de kransslagaders. 9 Benauwdheid kan ontstaan als er vocht wordt vasthouden in de kleine bloedsomloop. 10 Oedeem in de grote bloedsomloop wordt bij lopende zorgvragers aan de voeten en enkels waargenomen. In hoofdstuk 10 staan de antwoorden. Ga na welke vragen je goed of fout hebt beantwoord. Lees van de foutief gegeven antwoorden de betreffende leerstof nog eens door. 40 Observatietechnieken en registreren van vitale functies
De heer Kaan is een man van 66 jaar oud. Hij is opgenomen in verband met een CVA op een revalidatie afdeling in verpleeghuis Zonnegloren. Elke dag krijgt hij fysiotherapie. Hij wil graag weer kunnen wat hij voor zijn beroerte kon. Het revalideren gaat goed. Op een ochtend wordt hij eerder teruggebracht, omdat hij zich niet lekker voelde worden. Jij gaat bij hem kijken en ziet dat hij transpirerend in de rolstoel zit. Tijdens de transfer naar bed merk je dat hij warm aanvoelt en besluit je de temperatuur bij hem op te nemen. De thermometer blijft op 38,8 C rectaal staan. Je besluit de hartfrequentie te bepalen en afhankelijk van de uitslag de arts te waarschuwen. 41
Met behulp van de volgende studieactiviteiten kun je inzicht verwerven in achtergronden en uitvoeringsvoorwaarden van de beoogde vaardigheden. Maak bij het beantwoorden van de studieactiviteiten gebruik van verpleegkundige/verzorgende handboeken. Een aantal studieactiviteiten [oriëntatie- en discussietaken) kun je samen met medeleerlingen maken. De studieactiviteiten zijn geordend naar de vaardigheid: het observeren van de hartslag; Noteer de antwoorden in je werkcahier. Vergeet niet om vragen en discussiepunten te noteren die je aan de begeleidend docent(e) wilt voorleggen. Bewaar eventuele vragen voor de gezamenlijke bijeenkomsten. Het is raadzaam om gebruik te maken van de cd-rom Observatietechnieken; hierop kun je veel informatie vinden om de studieactiviteiten te maken. Hartslag 1 De heer Kaan heeft een hoge lichaamstemperatuur. Als de lichaamstemperatuur stijgt, gaat ook de hartslag omhoog. Je wilt ook zijn hartslag tellen om deze gegevens door te kunnen geven aan de verantwoordelijke verzorgende. De hartslag (de golfbeweging in het bloed in de arteriën) kun je voelen door met de vingertoppen tegendruk te geven op een arteriewand. Arteriën die geschikt zijn om de hartslag te voelen, liggen dicht aan de oppervlakte van de huid en tegen een harde onderlaag (bot of spieren). Welke acht arteriën zijn geschikt om de hartslag te voelen? 42 Observatietechnieken en registreren van vitale functies
Voelen van de hartslag 2 Voel bij elkaar de hartslag. Je zult merken dat je niet te hard en niet te zacht op de arterie moet drukken. Daarnaast is het belangrijk dat je je vingertoppen goed op de arterie plaatst. a Welke punten vallen je op bij het tellen van de hartslag? b Noteer de verschillen die je voelt als je bij verschillende personen de hartslag telt. Afwijkingen 3 Lees in een handboek na welke kwaliteiten je aan de hartslag kunt herkennen. Geef per kwaliteit aan waardoor afwijkingen hierbij worden veroorzaakt en daarnaast bij welke zorgvragers je deze afwijking(en) kunt verwachten. 43
Andere meetplaats 4 De heer Kaan heeft een vaatafwijking waardoor het tellen van de pols (arteria radialis) niet mogelijk is. Welke andere plaats is het meest logische om te gaan gebruiken? a Ik vind dit de meeste logische plaats om de pols te tellen omdat: b Lees de inhoudelijke analyse 3.5.1 en formuleer voor jezelf aandachtspunten. c Tel bij een medeleerling op deze manier de hartslag. d Wissel ervaringen uit. 44 Observatietechnieken en registreren van vitale functies
De uitslag 5 De heer Kaan heeft geen afwijkingen in zijn hartfrequentie. Voor bepaalde groepen zorgvragers is de hartfrequentie wel belangrijk. a Noem twee situaties waarin de uitslag voor de zorgvrager belangrijk is. b Hoe vertel je deze zorgvragers de uitslag? Welke begeleiding geef je? 45
In deze analyse wordt het observeren van de hartslag(pulsatie) aan de arteria radialis (polsslagader) beschreven, omdat hier gewoonlijk de hartslag of pols wordt gevoeld. Verder geeft deze analyse voldoende houvast voor het observeren van de hartslag aan de andere arteriën. Zorgvrager 1 Raadpleeg het Lees in de rapportage gege- Om continuïteit van de zorg Wanneer de hartslag zorgdossier. vens over de pols, de plaats te waarborgen. onregelmatig is, moet van meting en eventuele bij- deze gedurende een hele zonderheden. minuut worden geteld. Ga na of een halve minuut gemeten moet worden. 2 Bereid de zorgvra- Vertel doel en werkwijze. Voor een optimale mede- Zorg voor ontspanning of ger voor. Ga na of de zorgvrager vol- werking. rustpauze na inspanning. doende gerust heeft. Techniek 3 Was en/of desinfec- Volgens standaardproce- Ter voorkoming van het Volg de in de instelling teer de handen. dure. overdragen van micro-orga- geldende richtlijnen. nismen. Voorkom dat je ijskoude handen hebt. 4 Verzamel de beno- Pak polsteller of horloge Werk efficiënt. digdheden. met secondewijzer, pen en papier. Omgeving 5 Breng de omgeving Zet het sein aan. Zodat je bereikbaar blijft. in orde. Lawaai beïnvloedt de pols- Zorg voor een rustige omge- slag. ving. 46 Observatietechnieken en registreren van vitale functies
Zorgvrager 6 Breng de zorgvrager in de juiste houding. Laat de zorgvrager zo zitten of liggen, dat de arm gesteund en onbekneld is. 7 Voel de polsslagader. Pak de arm bij het polsgewricht. Draai de arm op de zijkant met de duim naar boven. Glijd met de wijs en middelvinger van je dominante hand vanaf de muis van de duim richting onderarm. Plaats deze vingers op de vermoedelijke plek van de polsslagader. Deze vingers zijn het meest gevoelig. De polsslagader loopt aan de duimzijde en de binnenkant van de pols. De arm mag ook iets verder doorgedraaid liggen zodat de handpalm zichtbaar is. Plaats nooit je duim op de slagader. De polsslag in je duim is krachtiger dan de polsslag van de zorgvrager, dus dan voel je je eigen polsslag. Oefen lichte druk uit. Geef als je de polsslag voelt meer druk, totdat de polsslag verdwijnt. De slagader is alleen waar te nemen als je deze tegen een harde ondergrond kunt dichtdrukken. Verminder dan de druk totdat je de polsslag weer voelt. 8 Bepaal de polsslag en let op de polskwaliteiten. Tel de pols gedurende 30 seconden. Let bij het voelen van de pols ook op regelmaat, kracht, vulling en gelijkmatigheid. Laat bij een zandloper eerst al het zand in het onderste reservoir lopen en draai de zandloper dan tegelijk met de eerste polsslag om. Bij afwijkingen in de polskwaliteiten dient de pols gedurende een hele minuut te worden geteld. 47
Tel eventueel hardop en begin bij 0 1 enz. Begin als je in plaats van een zandloper een horloge gebruikt met tellen als de secondewijzer precies boven- of onderaan staat. 9 Schrijf de waarde op. Maak een kladnotitie. Vermenigvuldig het getelde aantal polsslagen met 2 bij een polsteller van 30 seconden. Direct opschrijven voorkomt dat de waarde wordt vergeten of verwisseld met andere waarden. Omgeving Geen bijzonderheden. Zorgvrager 10 Vertel de zorgvrager de polskwaliteiten. Vertel de gemeten waarde en eventuele bijzonderheden zoals (on)regelmatigheid. Ga in op reacties van de zorgvrager en geef uitleg. Let op afspraken hieromtrent in het zorgdossier. 11 Help de zorgvrager zo nodig in de gewenste houding. Help de zorgvrager in de voor hem gewenste houding. Stimuleert het welbevinden van de zorgvrager. 12 Rapporteer. Schrijf de waarden en eventuele bijzonderheden op in het zorgdossier. Om continuïteit van de zorg te waarborgen. Volg in de wijze van rapporteren de geldende afspraken. Rapporteer opvallende afwijkingen direct aan de eerstverantwoordelijk verzorgende en/of de arts. 48 Observatietechnieken en registreren van vitale functies
Techniek 13 Ruim de gebruikte materialen op. Berg polsteller of horloge, pen en papier op de afgesproken wijze op. 14 Was en/of desinfecteer de handen. Volgens standaardprocedure. Ter voorkoming van het overdragen van micro-organismen. Omgeving 15 Breng de omgeving in orde. Zorg ervoor dat de zorgvrager bij zijn spullen kan en zet het sein uit. Stimuleert het welbevinden en het comfort van de zorgvrager. 49
Controleer en vul onderstaande leerresultaten aan met eigen, meer specifieke leerervaringen. 1 vertellen om welke redenen de hartslag wordt gecontroleerd; 2 vertellen welke vijf aspecten van de hartslag kunnen worden bepaald; 3 vertellen en toelichten welke interne en externe factoren van invloed zijn op de hartslag; 4 vertellen wat de normale polsfrequentie is bij pasgeborenen en bij volwassenen; 5 vertellen welke belevingen zorgvragers kunnen hebben bij het bepalen van de waarden van de pols, suggesties doen voor begeleidende activiteiten en deze suggesties motiveren; 6 vertellen en toelichten op welke wijze het observeren van de polsslag aan de arteria radialis dient te gebeuren; 7 8 9 50 Observatietechnieken en registreren van vitale functies