Dit formulier zenden aan: Gemeente Stede Broec T.a.v. taakveld Educatie Postbus 20 1610 AA Bovenkarspel Of afgeven op het gemeentehuis: De Middend 2 te Bovenkarspel Aanvraag Voorziening Leerlingenvervoer schooljaar 2014-2015 Voor vragen kunt u bellen met: (0228) 510 152 Dinie Langedijk (ma, di, do) of per e-mail: dlangedijk@stedebroec.nl Lees de toelichting voordat u dit formulier invult. Aan dit formulier kunt u geen rechten ontlenen. Een voorziening voor leerlingenvervoer moet u elk schooljaar opnieuw aanvragen. Alleen als het formulier volledig ingevuld en ondertekend is wordt het in behandeling genomen. Een aanvraag voor het schooljaar 2014-2015 zo spoedig mogelijk, uiterlijk vóór 1 juni 2014 insturen! 1. Gegevens leerling Achternaam kind Jongen Meisje Voornaam kind (Verblijf)adres Postcode en woonplaats Geboortedatum 2. Gegevens van de aanvragende ouder/verzorger Naam aanvrager Adres Postcode en woonplaats Telefoon / mobiel / (06) E-mailadres IBAN (bank/gironummer) Ten name van Relatie tot het kind Ouder Pleegouder Anders, namelijk 3. Gegevens van de school Naam school Locatie Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer Schoolsoort: Speciale school voor basisonderwijs (SBO) (Voortgezet) speciaal onderwijs (V)SO Reguliere basisschool (zie 9 IB60 formulier of aanslag IB 2012 bijvoegen) Welke (godsdienstige, levensbeschouwelijke of openbare) richting heeft de basisschool van uw keuze? BSN M / V Mijn kind gaat naar de reformatorische school Timotheüs te Lelystad en maakt gebruik van het door het schoolbestuur georganiseerde busvervoer. Door ondertekening verklaar ik akkoord te gaan met de betaling van de tegemoetkoming in de reiskosten aan de Vereniging voor Christelijk onderwijs op reformatorische grondslag in West-Friesland en Flevoland te Lelystad. Regulier voortgezet onderwijs - komt in beginsel niet in aanmerking voor een voorziening in het Leerlingenvervoer (ga naar 5D) MBO - Informatie mbt aangepast vervoer naar het MBO kunt u vinden op de website www.uwv.nl onder het kopje voorzieningen voor werk onder vervoer. Is er dichterbij een school van hetzelfde soort onderwijs gevestigd? Ja Nee Zo ja, waarom gaat uw kind naar een verder weggelegen school: 1
4. Ingangsdatum vergoeding vervoer of vervoersvoorziening Gewenste ingangsdatum schooljaar 2014-2015 5. Vervoersmogelijkheden van de leerling A. Reisafstand - - De vergoeding of het vervoer kan niet eerder ingaan dan de dag waarop aanvraag door de gemeente is ontvangen. Is de reisafstand tussen huis en school meer dan 4 kilometer? ja, (ga naar B) nee, u komt in beginsel niet in aanmerking voor een voorziening in het Leerlingenvervoer B. Fietsvergoeding Kan uw kind met de fiets naar school? (ga naar D) ja, mijn kind kan zelfstandig met de fiets naar school (ga naar6) ja, maar mijn kind heeft begeleiding nodig bij het fietsen naar school, omdat Ik vraag ook een vergoeding aan voor de begeleider voor het hele schooljaar de periode van t/m nee, mijn kind kan niet op de fiets naar school (ga naar C) C. Openbaar vervoer Kan uw kind met het openbaar vervoer naar school reizen? ja, mijn kind kan zelfstandig met openbaar vervoer reizen (ga naar C1) ja, maar mijn kind heeft door zijn beperking begeleiding nodig in het openbaar vervoer dit blijkt uit de toelichting bij punt 8 (ga naar C1) Ik vraag ook een vergoeding aan voor de begeleider voor het hele schooljaar de periode van t/m (ga naar C1) ja, maar de reistijd van huis naar school met openbaar vervoer duurt langer dan 1,5 uur en kan door aangepast vervoer met de helft of meer verkort worden (ga naar D) ja, maar openbaar vervoer ontbreekt (ga naar D) nee, mijn kind kan ook niet met begeleiding met het openbaar vervoer dit blijkt uit de toelichting bij punt 8 (ga naar D) C1. Mijn kind reist op de volgende dagen met het openbaar vervoer naar school: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag weekend- en of vakantievervoer D. Aangepast vervoer (schoolbus of taxi) Uw kind komt alleen in aanmerking voor aangepast vervoer als het voor uw kind niet mogelijk is met de fiets of openbaar vervoer naar school te reizen. Uw kind komt alleen in aanmerking voor aangepast vervoer na aanmelding door de school. U moet hiervoor zelf afspreken met de school dat zij uw kind aanmelden bij het leerlingenvervoer West-Friesland. door de handicap of beperking van mijn kind is aangepast vervoer noodzakelijk. dit blijkt uit toelichting bij punt 8 Mijn kind heeft aangepast vervoer nodig op de volgende dagen: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag weekend- en of vakantievervoer 2
Er is een tweede ophaal- en/of wegbreng adres voor mijn kind nodig: Mijn kind woont op meerdere adressen Verblijft uw kind in meerdere gemeenten, dan moet u ook in die andere gemeente een aanvraag leerlingenvervoer indienen. er is sprake van co-ouderschap Stuur kopie(ën) van het echtscheidingsconvenant of de verklaring van het Kantongerecht mee mijn kind verblijft een gedeelte van de week in gezinsvervangend tehuis, opvangtehuis of pleeggezin mijn kind gaat stage lopen per Voor dagen per week Mijn kind gaat naar de naschoolse opvang: Uw kind komt alleen in aanmerking vervoer naar naschoolse opvang als:dit adres op de route van het leerlingenvervoer ligt binnen de regio West-Friesland en uw kind buiten de woongemeente naar school gaat. geregistreerde naschoolse opvang of gastouder Stuur een kopie van het contract voor naschoolse opvang mee bij een landelijke vereniging aangesloten zorgboerderij Naam zorgboerderij: Stuur een kopie van het contract met de zorgboerderij mee een andere zorginstelling, namelijk Stuur een kopie van het contract met deze zorginstelling mee centrum voor dagbehandeling of lijn5 Het leerlingenvervoer regelt geen vervoer naar deze centra. Naam- en adresgegevens 2 e adres Vervoersdagen 2 e ophaal- en/of wegbrengadres E. Eigen vervoer halen maandagochtend dinsdagochtend woensdagochtend donderdagochtend vrijdagochtend brengen maandagmiddag dinsdagmiddag woensdagmiddag donderdagmiddag vrijdagmiddag Als uw kind in aanmerking komt voor aangepast vervoer, kunt u ervoor kiezen uw kind zelf met de auto naar school te (laten) vervoeren. U kunt alleen een vergoeding voor eigen vervoer krijgen als deze (voor de gemeente) niet duurder is dan aangepast vervoer. ja, ik wil mijn kind met de eigen auto (laten) brengen en ophalen (ga naar E1) nee, mijn kind maakt gebruik van het aangepast vervoer (ga naar 7) E1. Mijn kind wordt met de auto naar school gebracht en opgehaald op de volgende dagen: de hele week weekend- en of vakantievervoer Bent u bereid ook andere kinderen te vervoeren? ja, ik kan maximaal kinderen meenemen in de auto Nee 6. Ondertekening school Wanneer u een fietsvergoeding, openbaar vervoer of eigen vervoer aanvraagt, moet dit formulier ondertekend worden door de school. Bij aangepast vervoer is dit niet nodig, plaatsing in het aangepast vervoer is alleen mogelijk na aanmelding door de school. Naam en functie ondergetekende Stempel school 3
7. Verwachte wijzigingen Verwacht u voor dit schooljaar wijzigingen die van belang zijn voor het vervoer? Denk bijvoorbeeld aan verhuizing, verandering van school, uit huis plaatsing, minder dagen naar school etc. ja, namelijk Nee 8. Beperking Welke geconstateerde lichamelijk, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap, beperking of ziekte heeft uw kind: Welke hulpmiddelen gebruikt uw kind. Bijvoorbeeld (elektrische) rolstoel, krukken Geef duidelijk aan waarom uw kind niet met de fiets of het openbaar vervoer naar school kan, gebruik eventueel een bijlage Heeft u voor uw kind een aanvraag ingediend voor de WMO ja nee 9. Bijlagen Ik stuur de volgende bijlage(n) mee met deze aanvraag: Voeg relevante stukken bij over de beperking van uw kind als u dit nog niet eerder heeft gedaan of als er iets gewijzigd is Medische verklaring van een arts of specialist bij een aanvraag voor aangepast vervoer Andere stukken met betrekking tot de beperking en reismogelijkheden (van specialist, deskundige of behandelend arts) Kopie van het echtscheidingsconvenant of een verklaring van het Kantongerecht bij co-ouderschap Kopie van het contract voor naschoolse opvang/zorgboerderij/gezinsvervangend tehuis/orthopedisch dagcentrum/ pleeggezin/opvanghuis of een andere vorm van opvang IB 60 formulier over 2012 of de aanslag inkomstenbelasting 2012 van beide ouders/verzorgers, in verband met een eigen bijdrage als de leerling naar een reguliere basisschool of een school voor speciaal basisonderwijs (SBO)gaat. andere bijlage nl 10. Verklaring en ondertekening U verklaart: Dat u bereid bent alle inlichtingen te verstrekken welke voor een juiste beoordeling van de aanvraag nodig zijn. Hieronder valt ook een eventuele keuring door een onafhankelijke keuringsarts. Dat u dit formulier naar waarheid heeft ingevuld Dat u de gemeente toestemming geeft om alle relevante informatie te verstrekken aan de afdeling Leerlingenvervoer West-Friesland Plaats: Datum: Handtekening 4
Aanvraag Voorziening Leerlingenvervoer Schooljaar 2014-2015 Toelichting bij het aanvraagformulier Voorziening Leerlingenvervoer Algemeen We toetsen de aanvraag aan de Verordening Leerlingenvervoer Gemeente Stede Broec 2011 en de Beleidsregels. Deze verordening en overige informatie kunt u vinden op onze website: www.stedebroec.nl Om in aanmerking te komen voor een voorziening (vergoeding) voor het vervoer naar en van school moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan: - Voor de toekenning gaan we uit van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school. - Er wordt gekeken naar de goedkoopst mogelijke passende wijze van vervoer, eventueel met begeleiding. - Een begeleider is een ouder of persoon die door de ouders/verzorgers wordt ingezet om de leerling tijdens het vervoer te begeleiden. - Een vergoeding voor fiets of openbaar vervoer is nooit met terugwerkende kracht maar met ingang van de dag waarop de aanvraag door de gemeente is ontvangen. Voor de toekenning geldt een kilometergrens van 4 kilometer. Het aantal kilometers tussen de woning en de school rekenen we uit met de routeplanner van de ANWB, kortste route. Is de afstand minder dan 4 kilometer dan bestaat geen recht op een vervoersvoorziening, tenzij er sprake is van een handicap waardoor auto- of schoolbusvervoer de enige mogelijkheid is. - De woning is het feitelijk woonadres waar de leerling structureel verblijft (slaapt). Dit adres kan afwijken van het adres waarop de leerling bij de gemeente staat ingeschreven. - Uitgangspunt is dat de ouders zelf verantwoordelijk zijn voor het vervoer van hun kind naar school. - Binnen 8 weken sturen wij een besluit op uw aanvraag. Bij een aanvraag voor aangepast schoolbusvervoer kan de termijn van 8 weken overschreden worden. Er moet eerst een aanmelding van school ontvangen zijn voordat wij een besluit op een aanvraag nemen. Soms is een keuring nodig, of vragen wij aanvullende informatie op. Als u de aanvraag voor 1 juni 2014 indient, sturen wij een besluit of bericht voordat het nieuwe schooljaar begint. 3 Verder weg gelegen school 3 Regulier onderwijs 3 Reformatorisch onderwijs 5 Vervoersmogelijkheden 5B Fietsvergoeding 5C Openbaar vervoer 5D Aangepast vervoer Geef een duidelijke verklaring bij punt 3 waarom u kiest voor een verder weggelegen school om in aanmerking te komen voor een vervoersvoorziening. Geef aan waarom u bezwaar heeft de onderwijsrichting van een dichterbij gelegen school. Leerlingen van een reguliere basisschool of regulier voortgezet onderwijs komen niet in aanmerking voor het leerlingenvervoer tenzij: - Het een basisschool betreft van de verlangde godsdienstige- en/of levensbeschouwelijke richting. - De leerling als gevolg van een verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap niet zelfstandig met het openbaar vervoer naar het voortgezet onderwijs kan reizen. Met het schoolbestuur van de Timotheüs in Lelystad heeft de gemeente een afspraak over het vervoer. Het schoolbestuur regelt de bus, de gemeente betaalt de vergoeding niet aan de ouders, maar aan het schoolbestuur. Een eventuele eigen bijdrage betaalt u aan de gemeente. Vergoeding voor Fiets of Openbaar vervoer Een leerling komt voor een fietsvergoeding of vergoeding voor het openbaar vervoer in aanmerking als de afstand van huis naar school meer dan 4 kilometer bedraagt. De fietsvergoeding is 0,09 per kilometer. De vergoeding voor openbaar vervoer is gebaseerd op de kosten van een maandabonnement (goedkoopste manier van openbaar vervoer). Voor de berekening gaan wij voor een schooljaar uit van 200 dagen of 10 maanden. Aangepast vervoer Aangepast vervoer is vervoer dat de gemeente verzorgt. De daadwerkelijke uitvoering van het vervoer wordt geregeld door Leerlingenvervoer Westfriesland. Informatie hierover vindt u op de website www.leerlingenvervoerwestfriesland.nl De leerling komt voor het aangepast vervoer in aanmerking, wanneer: - openbaar vervoer ontbreekt; - De reistijd enkele reis met openbaar vervoer meer dan 1,5 uur bedraagt (www.9292) en deze reistijd met meer dan 50% of meer verminderd als de leerling met aangepast vervoer reist; - de leerling vanwege een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke beperking niet met de fiets of het openbaar vervoer kan reizen, ook niet met begeleiding; 1
De school moet de aanvraag ondersteunen en doet hiervoor een aanmelding bij het Leerlingenvervoer West-Friesland. 5 Begeleider Een vergoeding voor een begeleider op de fiets of in het openbaar vervoer kunt u aanvragen als de beperking of de leeftijd (tot negen jaar) van de leerling begeleiding noodzakelijk maakt. U zorgt zelf voor de begeleiding. Deze begeleiding kan ook tijdelijk noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld de eerste maand(en) van het schooljaar. Geef dan de periode van begeleiding op het formulier aan. Reist uw kind met aangepast vervoer, dan vergoedt de gemeente de stoel in de bus, en verzorgt u de begeleiding. Wij kunnen ook een begeleider voor u regelen, in dat geval betaalt u 60,00 per dag voor de begeleider. 5E Eigen vervoer 5 Weekend- en vakantievervoer Vergoeding voor Eigen Vervoer Voor het brengen van een leerling met de auto naar school betalen we niet automatisch een vergoeding voor eigen vervoer. U kunt alleen aanspraak maken op eigen vervoer als uw kind in aanmerking komt voor aangepast vervoer. De vergoeding bedraagt dan 0,37 per kilometer die het kind reist. Heeft een leerling op basis van de Verordening Leerlingenvervoer in eerste instantie recht op openbaar vervoer maar wordt de leerling met de auto gebracht, dan betalen we alleen een kilometervergoeding als deze kosten niet hoger zijn dan de kosten van het openbaar vervoer. De noodzakelijke kosten voor weekend- en vakantievervoer vergoeden we als de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft voor het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Geef in een bijlage aan om welke vakanties het gaat en voor welke dagen bijvoorbeeld vrijdagmiddag en/of maandagochtend. 8 Beperking De gemeente bepaalt op grond van de hier ingevulde informatie, de meegezonden bijlagen (9) en het advies van de school welke vorm van vervoer passend is voor uw kind. Legt u duidelijk uit waarom uw kind aangepast vervoer of begeleiding nodig heeft. U vult bijvoorbeeld niet alleen autisme in, maar u geeft ook aan waarom uw kind daardoor niet (zelfstandig) met de fiets of het openbaar vervoer naar school kan. Zo nodig vragen wij hiervoor een (medische) keuring aan bij een onafhankelijke keuringsarts. Hierover nemen wij vooraf contact met u op. Het feit dat u werkt of dat u andere kinderen in het gezin moet verzorgen is geen reden voor toekennen van aangepast vervoer. Alleen de handicap/beperking van de leerling is bepalend. 9 Bijlagen Medische verklaring Komt de leerling door een beperking in aanmerking voor aangepast leerlingenvervoer stuur dan bij de eerste aanvraag een medische verklaring van een arts, psycholoog, orthopedagoog e.d. mee. Ook is een vervoersadvies van de school nodig. Deze stuurt de school rechtstreeks naar Leerlingenvervoer Westfriesland in Hoorn. Kopie echtscheidingsconvenant of verklaring van het Kantongerecht Heeft een leerling twee ophaal- en wegbrengadressen door een scheiding stuur dan een kopie mee van het convenant of de verklaring van het Kantongerecht. Wonen de ouders in verschillende gemeenten dan moet elke ouder apart een aanvraag indienen bij de gemeente waarin hij/zij woont. Naschoolse opvang Het vervoer van school na een naschoolse opvang is geen taak van het leerlingenvervoer, maar van de naschoolse opvang. De gemeente stemt in bepaalde situaties in met het vervoer na naschoolse opvang. Er moet in ieder geval worden voldaan aan het volgende: het adres ligt op de route van huis naar school en andersom de opvang is op vaste dagen per week op hetzelfde adres de leerling zit buiten de woongemeente op school. Door wijziging in de route tijdens het schooljaar kan het zijn dat vervoer naar de naschoolse opvang niet meer mogelijk is. Bij alle vormen van naschoolse opvang stuurt u een kopie van het contract mee. 9 Eigen bijdrage IB 60 formulier of aanslag inkomstenbelasting Gaat uw kind naar een reguliere basisschool of een school voor speciaal basisonderwijs (SBO) dan betaalt u een eigen bijdrage voor de vervoerskosten als het gezamenlijk inkomen over 2012 meer bedroeg dan 24.300. Bij de Belasting-dienst kan gratis een IB 60 formulier 2012 opgevraagd worden of stuur een kopie van de aanslag inkomstenbelasting 2012 van beide ouders mee. Eigen bijdrage De eigen bijdrage voor het schooljaar 2014/2015 bedraagt 540,00 per kind. Draagkrachtafhankelijke eigen bijdrage Als uw kind een reguliere basisschool bezoekt die op meer dan 20 km van de woning ligt, betaalt u naast het drempelbedrag ook een bedrag op basis van de financiële draagkracht. 2