Nursing2001 Jan Vandeputte Wondverband voor chronische wonde moet duizendpoot zijn of Goed, beter, best in wondzorg. Valt er een keuze te maken uit 250 verbanden? Inleiding Consensus Hulp voor de praktijk Achterliggende pathologie Inleiding. Er zijn momenteel meer dan 100 wondverbanden op de markt (J.C.J.M., Veraart, H.A.M., Neumann, In Honderd Jaar wondbehandeling Ned Tijdsch Dermatologie Venerologie, 1996, Feestnummer S14-S16) en het is weinig waarschijnlijk dat ze allemaal de juiste eigenschappen bezitten nodig om chronische wonden te helen. Het aantal patiënten met wonden neemt nog steeds toe. In de westerse wereld door de vergrijzing van de bevolking, in de ontwikkelingslanden door Aids en door een toename van beschavingsziekten zoals diabetes. Vooral de behandeling van chronische wonden staat nog niet waar iedereen gehoopt had. Er is de afgelopen twintig jaar zeer intensief gezocht naar de mechanismen hoe chronische wonden helen en hoe men het chronisch helingsproces kan omturnen naar een acuut helingsproces. De moleculaire biologie heeft ons een schat aan informatie opgeleverd, maar deze informatie heeft ons vooral geleerd dat wondheling een bijzonder ingewikkeld proces is. Vooral de cel-cel communicatie via cytokines is een uiterst delicaat proces dat bij de minste verstoring of het minste tekort, de wondheling de verkeerde kant opstuurt. De werking van de toekomstige wondverbanden zal breder moeten zijn dan het bewerkstelligen van een vochtig wondhelingsklimaat. De wetenschappers zitten met de handen in het haar, maar van de verpleegkundigen die dagdagelijks de wonden moeten verzorgen worden gerichte acties verwacht. De gewonde patiënt wil dat zijn wonde geneest en dit binnen een redelijke termijn en een aanvaardbare kost. Er is een consensus over een aantal criteria en er zijn ook hulpmiddelen voor de praktijk om uit de veelheid aan verbanden een correcte keuze te maken. Consensus
Er bestaat in de wondzorg een consensus over de volgende punten. 1. Het wondklimaat moet vochtig zijn omdat dit het meest fysiologische klimaat is voor cellen. De aanwezigheid van een korst vormt een fysieke barrière voor de epitheel cellen en vertraagt de heling van de wonde. Daarbij moeten deze epitheelcellen onder de korst door gaan wat uiteindelijk resulteert in een dieper litteken. De micro-organismen in de wonde kunnen zich gemakkelijker verstoppen voor onze verdedigingscellen wanneer er een korst op de wond zit. Het droog verzorgen van wonden leidt tot 2 keer meer wondinfecties. Daarom graag verbanden die de wonde vochtig houden. 2. Iedere wonde is besmet of gecontamineerd met micro-organismen. Slechts in 5 tot 10% van de gevallen mondt dit uit in een infectie (etter, roodheid, pijn koorts, zwelling). In een chronische wonde zijn de beschikbare middelen schaars en wat naar de micro-organismen gaat, gaat niet naar de cellen van het lichaam dus willen we dat een verband een antibacteriële werking vertoont. 3. Dood weefsel is de voedingsbodem van micro-organismen en dus willen we dit debris zo spoedig mogelijk kwijt. Debris, bijvoorbeeld in een brandwond, is een producent van vrije zuurstof radicalen. Vrije zuurstof radicalen worden ingezet door macrofagen tegen bacteriën. Diezelfde vrije zuurstof radicalen tasten de celmembraan van de gezonde cellen aan en veroorzaken zodoende lekkende celmembranen ( chronische wond). Conclusie: het is een goede zaak als een verband een debriderende werking vertoont. 4. Elke wond begint met een ontstekingsproces, daarbij ontstaan cyto- en chemokines, de regelneven in het wondhelingsproces. Maar na verloop van tijd moet het ontstekingsproces afgeremd worden. In het lijstje van "we hadden graag" past daarom de eigenschap ontstekingsmodulerend. 5. Het wondverband dient steeds contact te maken met de wondbodem. Wonden vereisen een opvulling, dus moet een verband liefst geschikt zijn voor zowel diepe als oppervlakkige wonden. 6. Sommige wonden stinken, meestal hebben we dan te maken met anaërobe bacteriën of schimmels en gisten, voor de patiënt die zichzelf ruikt zijn "smelly tumors" en " smelly wounds" verschrikkelijk. Een verband dat het "rieken" van een wond tegen gaat is zeker van belang. Aangezien stinken de kwaliteit van het leven ernstig schaadt vinden we deze eigenschap zeer belangrijk. 7. Huidvriendelijkheid van een verband is belangrijk. Droogt de huid uit, verweekt de wond, doet het verband wisselen pijn, kan het meer dan een dag op de wond zitten etc. Doet het pijn; is zeer belangrijk. Uit een recent studie onder 1000 verpleegkundigen in Engeland blijkt dat 81 % van de patiënten het meest pijn hadden bij het verwijderen van een verband. Verder bleek uit de studie dat er geen verbanden bestaan die geen pijn doen, maar de hydrogels en producten in zalf vorm bleken het minst pijn te veroorzaken. In dit artikel is ook duidelijk weergegeven dat verpleegkundigen verward zijn door de grote hoeveelheid aan verbandmiddelen en de auteurs bevelen in de conclusies aan om het aantal verbanden te verminderen. (Hollinworth, H., Collier, M., Nurses view about pain and trauma at dressing changes: results of a national survey, Journal of Wound Care, September, Vol. 9, No. 8, 2000.) 8. Nutrienten voor de wond geleverd via het wondverband. Vooral suikers kunnen via het wondverband aangeleverd worden. Of sommige stoffen uit het verband kunnen de opname van nutriënten uit het bloed verbeteren door bijvoorbeeld de zuurtegraad (ph) te verlagen. Algemeen worden deze verbanden actief weefselgroei bevorderend genoemd. 9. Anti-oxidanten (vit C/Vit E etc.) Vrije zuurstofradicalen zijn ondermeer de oorzaak van het ontstaan van necrose bij decubitusletsels, CVA s en hartinfarcten. Vrije zuurstofradicalen worden steeds geproduceerd en zijn één van de
belangrijkste redenen waarom wij verouderen, maar bij een zuurstofstress ontstaan er zoveel dat grote hoeveelheden weefsel stuk wordt gemaakt. In chronische wonden wordt weldegelijk nieuw weefsel aangemaakt, maar wordt door een chronische zuurstof tekort steeds vrije zuurstofradicalen geproduceerd die dit weefsel terug afbreken. Wondverbanden die in staat zijn om deze vrije zuurstofradicalen weg te vangen in de wonde verhinderen dat nieuw gevormd weefsel steeds weer kapotgaat. 10. Kan een verband een overgevoeligheidsreactie oproepen? Kan het anti-allergisch zijn. Allergie op bepaalde stoffen in een wondverband is een moeilijke zaak. Alleen al de misverstanden die er bestaan rond bijvoorbeeld de kans op allergie op lanoline spreekt boekdelen. In sommige artikels vindt men cijfers dat 25% tot zelfs 50% van de onderzochte patiënten allergisch reageerde op lanoline derivaten, terwijl uit recenter onderzoek blijkt dat de gemiddelde allergie voor lanoline eerder bij 0,0001% (1 per miljoen) ligt. (The Myth of Lanolin allergy Lanolin is not a Contact Sensitizer, Chapter 5 Albert M. Kligman, NI.D., Ph.D. University of Pennsylvania School of Medicine Department of Dermatology Philadelphia, USA) Maar wanneer de patiënt allergisch reageert op het wondverband dan moet de behandeling onmiddellijk stopgezet worden. Een verband die op zich anti allergiserend werkt is dus bijzonder interessant. * De belangrijkheid van de verschillende criteria, zoals hierboven aangehaald, is op de eerste plaats ingegeven om uiteindelijk elk verband een aantal punten toe te kennen. Indelingen zijn en blijven echter, het kan niet anders, sterk subjectief. (Zie tabel 3.) Hulp voor de praktijk De wondverzorgers worden bijgestaan door de industrie die tientallen verschillende soorten verbandmiddelen op de markt heeft gebracht (zie tabel 2). Iedere firma tracht een zo volledig mogelijk gamma aan producten op de markt te brengen zodat de klanten voor alle type wonden bij hen terecht kunnen. Toch klagen de mensen uit de praktijk dat ze steeds moeilijker kunnen kiezen uit die veelheid aan verbanden. Er bestaan hulpmiddelen zoals flowcharts en standaard protocollen die de weg moeten wijzen welk verband er op welke wonde moet komen. Echter de bestaande hulpmiddelen bezondigen zich aan oversimplificatie of maken het kiezen nog moeilijker omdat ze te veel parameters willen meenemen. Om een gerichte keuze te maken over "welk verband moet komen op de wond" dient men eerst de wonde goed te omschrijven (belangrijkste karakteristieken). Wil men het juiste verband kiezen dan is enige kennis betreffende de eigenschappen van de wondverbanden noodzakelijk. Achterliggende pathologie
Het genezingspatroon verschilt ook al naar gelang de onderliggende pathologie die meestal aan de basis ligt is van het chronisch karakter van de wond. Zo zal men bij een diabetes patiënt de glycemie spiegel proberen onder controle te krijgen. Bij diabetespatiënten kunnen snel complicaties zoals infecties snel en onaangekondigd optreden. Bij veneuze ulcera zal het laten verdwijnen van het oedeem en het herstellen van de veneuze retour minstens even belangrijk zijn als het gekozen wondverband. Bij brandwonden komt het neer op "het vermijden van een infectie" en "een minimaal litteken bekomen". Het genezingsproces op zich en de keuze van het verband is echter niet zo sterk gebonden aan de onderliggende pathologie. Daarom kan een veralgemeend eenvoudig model gebruikt worden. Een vereenvoudigd model Uit onderzoek in de praktijk (Zie ook artikel Nursing thuis 2000 nr.1 ) is gebleken dat men wonden het best indeelt aan de hand van de volgende parameters: 1. diepte: oppervlakkige wonden (minder dan 0,5 cm diep) en diepe wonden (alle andere wonden) 2. vochtproductie: droge wonden (geen wondvocht, meestal wonden met korsten), vochtige wonden (wonden waarbij duidelijk vocht aanwezig is, maar niet zoveel dat het er als het ware uitloopt), natte wonden (zeer veel wondvocht, zeer frequente verbandwissels nodig). Met deze parameters is het mogelijk om de belangrijkste eigenschappen van een wonde te beschrijven die uiteindelijk de verbandkeuze bepalen (zie tabel 1). Zo is de diepte belangrijk omdat deze de vorm van het verband bepaald. Immers het verband moet steeds contact maken met de wondbodem, dus voor oppervlakkige wonden zijn de verbanden onder de vorm van een plaat te verkiezen, voor wonden die dieper zijn dan 0,5 cm zal men moeten keizen voor verbanden die de wonden volledig kunnen opvullen zoals pasta s, zalven, tampons. De vochtproductie is bepalend voor de duur dat het verband op de wonde kan blijven zitten. Wanneer een wonde bedekt is met een droge korst of beslag dan moet gekozen worden voor een verband die vocht inbrengt om het lichaam toe te laten de dode weefsels af te breken aan de hand van de lichaamseigen enzymen. Het basismechanisme van de moderne wondverbanden is hydroregulatie. Wie doet wat en waarom? De verbanden moeten uiteindelijk de wonde in een ideaal fysiologisch milieu onderbrengen en dat is o.a. een vochtige, warme en bacteriearme omgeving. Bijna alle verbanden die op de markt te verkrijgen zijn, richten zich op het vochtig houden van de wonde, maar chronische wonden hebben daar niet altijd genoeg aan. Alle chronische wonden zijn gecontamineerd met diverse bacteriën en in veel chronische wonden is er steeds dood of weinig vitaal weefsel of beslag aanwezig die een spoedige heling in de weg staat. De aanvoer van nutriënten en zuurstof via de bloedbaan is meestal gestoord en door deze toestand verkeerd de wond en zijn omgeving in een "stress" toestand waardoor o.a. vrije zuurstofradicalen vrijkomen die het moeizaam opgebouwde weefsel terug stukmaken. Ook de communicatie tussen de cellen is gestoord waardoor o.a. teveel littekenweefsel kan ontstaan. Kortom een modern wondverband moet veel meer kunnen dan de wonde vochtig houden. De wetenschap en de industrie zijn koortsachtig op zoek naar het ideale verband en naar de cocktail (van bijvoorbeeld groeihormonen) die de chronische wonde doet helen. Ook een soort gekweekte kunsthuid (Apligraft, Dermagraft, ) bleek na uitgebreid onderzoek
maar bij een aantal patiënten echt goede resultaten op te leveren. Het is duidelijk dat geen enkel verband voor alle wonden de oplossing kan brengen. Soms is de door onderliggende pathologie, de bloeddoorstroming of het wondmilieu zo erg toegetakeld dat de wonde simpelweg niet meer kan genezen. Tabel 1. Wanneer we nu de grote groepen van de verbandmiddelen overschouwen dan ontstaat de volgende lijst. (Slechts enkele voorbeelden zijn opgenomen) 1. Gaas verbanden / tulles zoals Adaptic, Tulle Isobetadine, 2. polyurethaan filmen zoals OpSite, Mefilm, Tegaderm, 3. Suikers, saccharose (suiker) en honing, afgeleiden zijn de dextranomeren 4. hydrocolloiden (in feite ook suikers) DuoDerm, Comfeel, 5. hydrogelen (bevatten veel water) Intrasite gel, Flamigel, Nu-Gel, 6. Hydrofibers Aquacel 7. Ca-alginaten Kaltostat, SeaSorb, 8. Enzymatische producten Varilisin, 9. schuimverbanden, Biotane, Allevyn, Mepilex, 10. Glyco-gels, Elasto-Gel 11. Silicone verbanden Mepitel, Cica-care (littekenbehandeling) 12. Combinatie verbanden, Combiderm, Alldress 13. Hyaluronzuur Hyalofil 14. geurwerende verbanden Kaltocarb, Carboflex, 15. honingverbanden Mesitin Het gedetailleerd beschrijven van de werking van alle verband groepen is een boek op zich en daarom zullen we ons beperken tot enkele belangrijke eigenschappen.(zie Handbook of wound dressings 1994 edition, edited by Stephen Thomas, of Wondzorg uit Zorgen in de praktijk 1999, Kluwer) Voor het overzichtelijk te houden gebruiken we een overzichtstabel (Tabel 3). Wanneer we nu de meeste verbanden op hun belangrijkste activiteiten nader bekijken dan zien we iets interessants, namelijk dat sommige veel gebruikte verbanden geen echte intrinsieke activiteit vertonen. Tabel 3. Belangrijkste eigenschappen van de meest gebruikte verbandmiddelen.
PU-films * Antibacteriële debriderende oppervlakkig ontgeurende Vochtig wondklimaat werking werking ontstekingsremmend en diep werking Alginaten * * Geurwerende verbanden * Schuimverbanden * * Enzymatische producten * * * Hydrogels * * * hydrocolloïden * * * Hyaluronzuur * * * Hydrofibers * * Flammazine * * * * Glycerine gels * * * * Suikerpasta * * * * * honing * * * * * * Mesitin * * * * * * * Wanneer we de tabel 3 nader bekijken dan zien we dat enkele verbanden maar 1 of twee eigenschappen hebben en dat andere een veel breder werkingsspectrum hebben. Zo zijn de hydrocolloïden die stilaan 20 jaar op de markt zijn behoorlijk actief, namelijk zij bestendigen een vochtig wondhelingsklimaat, helpen het debris van de wonde oplossen, kunnen zowel in diepe als in oppervlakkige wonden gebruikt worden en stimuleren de weefselgroei door de aanwezigheid van specifieke suikerachtige moleculen. Hydrogels hebben zowat dezelfde eigenschappen maar in mindere mate dan de hydrocolloïden. Zij worden voornamelijk gebruikt om droge wonden te bevochtigen, zodat de lichaamseigen enzymen het dode weefsel kunnen afbreken (ook autolyse genoemd). De schuimverbanden hebben geen directe actieve werking behalve het onderhouden van een vochtig wondhelingsklimaat. Alginaten zijn gemakkelijk in gebruik omdat je ze veilig overal kan inbrengen, ze vormen een soort compacte gel met het wondvocht en worden vooral ingezet bij wonden die veel vocht produceren. Hyaluronzuur is een recenter product die hoofdzakelijk gebruikt kan worden bij wonden die in een soort groeistilstand zijn terecht gekomen. Enzymatische producten helpen het dode weefsel af te breken en zijn daarom geïndiceerd bij wonden met veel debris. Deze enzymatische producten werken slechts in een vochtig milieu en bij een specifieke zuurgraad. Wanneer de wonde niet de juiste ph heeft, of niet vochtig genoeg is werken deze producten bijzonder traag. Hydrofibers hebben geen intrinsieke antimicrobiële activiteit, maar laten toe dat onze verdedigingscellen in het verband zelf (in een laagje net boven de wonde) een soort verdedigingschild gaan vormen tegen micro-organismen. Ze worden vooral gebruikt in wonden die veel wondvocht afgeven.
Glycerine gel platen zijn alleen te gebruiken in oppervlakkige wonden, maar zijn dan zeer huidvriendelijk en hebben een zeer belangrijke eigenschap, namelijk een intrinsieke antibacteriële werking tegen de meeste micro-organismen. Deze anti microbiële werking is te danken aan het osmotisch effect door de hoge concentratie aan glycerine (65%). In feite worden het levensnoodzakelijke water aan de micro-organismen onttrokken waardoor ze uiteindelijk afsterven. Dit zelfde osmotische effect is terug aan het werk in suikerpasta en honing. Honderd procent suiker gaat sterk gaan zuigen op de wonde, waardoor het debris loskomt en de micro-organismen het loodje erbij neerleggen. Als je jam of confituur wil maken dan moet er minstens 50% suiker in zitten want anders is de houdbaarheid uiterst beperkt. De suikerpasta zal dus na enkele uren gaan verdunnen door het aangezogen wondvocht en zal op een gegeven moment zijn antimicrobiële werking verliezen en zelfs een voedingsbodem worden. Gemiddeld gezien volstaat het om de suikerpasta om de 24 uur te vervangen, maar in sterk exsuderende wonden kan het om de 12 uur nodig zijn. Honing is een interessant ander verhaal, namelijk de osmotische kracht van honing is dubbel zo groot als die van suikerpasta en wanneer de honing van een goede kwaliteit is en niet verhit is geweest, dan vertoond honing een intrinsieke antimicrobiële werking die zelfs na 14 keer verdunnen nog aanwezig is. Door honing te gebruiken als een zalf en te mengen met een vet en er enkele vitaminen aan toe te voegen bekomt men enkele extra eigenschappen. Zo vangen de onverzadigde vetzuren in de honingzalf de vrije zuurstofradicalen weg en wordt aldus chronische beschadiging voorkomen. Door levertraan toe te voegen beoogt men het effect van vitamine A dat in staat is om zieltogende macrofagen (die het gehele wondhelingsproces dirigeren) terug hun normale activiteit te laten opnemen. Andere vitaminen (zoals C en E) werken stabiliserend voor de zalf en helpen bepaalde enzymatische processen in de wondheling beter te verlopen. Door de vettige zalf is de kans op verweking van de omliggende huid nagenoeg uitgesloten. Een interessante ontdekking is dat honing antiallergische eigenschappen heeft (F. de la Torre, J.C. Garcia, A. Martinez, J. Martinez and R. Palacios, IgE binding proteins in honey: discussion on their origin, Invest Allergol Immunol, March-April 199è, vol. 7(2), p. 83-89. en G. R. Duddukuri, P. S. Kumar, V.B. Kumar, R.R. Athota, Immunosuppressive effect of honey on the induction of allergen-specific humoral antibody response in mice, Int Arch Immunol 1997; 114:385-388.) Wanneer honing gemengd werd met stoffen waaraan een proefdier allergisch was, dan leidde dit mengsel van honing en allergeen niet tot een allergische reactie. Verder ontdekten Turkse en Amerikaanse artsen dat wanneer ze tijdens het laparoscopisch verwijderen van darmtumoren honing gebruikten om de wonden in en uitwendig te ontsmetten er nauwelijks of geen uitzaaiingen meer plaatsvonden. Men had namelijk eerder vastgesteld dat bij het laparoscopisch verwijderen van darmtumoren er soms uitzaaiingen voorkwamen die gerelateerd waren aan de techniek zelf.(living Friday, Dec 15, 2000, USA) Waarom het gebruik van honing dit resultaat oplevert, wordt nu intensief aan de Mayo clinic in de VS bestudeerd. Er dient wel vermeld te worden dat de honing die men kan gebruiken voor wondbehandeling niet mag verhit zijn en dat de kwaliteit aan de hoogste eisen moet voldoen (Eco honing). De gebruikte honing komt steeds van gebieden waar er nauwelijks of geen industrie of steden zijn. Kortom uit zowel recent onderzoek als uit de internationale literatuur blijkt een verhoogde aandacht voor het gebruik van honing in de medische wereld. Meer onderzoek zal moeten uitwijzen hoe de honing precies werkt en welke toepassingsgebieden er nog kunnen aangeboord worden. De komende jaren worden spannend omdat samen met honing er nog andere interessante wondverbanden kunnen verwacht worden.