Rosa out of control; het effect van een beeldende narratief Een onderzoek naar de effecten van een narratief in de vorm van een fotoverhaal en een video over overgewicht en obesitas bij Zuid-Afrikaanse vrouwen Maike Bekkernens Masterscriptie Communicatie- en Informatiewetenschappen
Rosa out of control; het effect van een beeldende narratief Een onderzoek naar de effecten van een narratief in de vorm van een fotoverhaal en een video over overgewicht en obesitas bij Zuid-Afrikaanse vrouwen Masterscriptie Communicatie- en Informatiewetenschappen Afstudeerrichting Communicatiekunde Faculteit der Letteren Rijksuniversiteit Groningen Naam: Maike Bekkernens Studentnummer: 1896040 Eerste begeleider & beoordelaar: Prof. Dr. C.J.M. Jansen (Rijksuniversiteit Groningen) Tweede begeleider & beoordelaar: Prof. Dr. L.G. de Stadler (Universiteit Stellenbosch) Datum: 02-02-2016
Samenvatting Een van de grootste uitdagingen in de gezondheidscommunicatie is het overtuigen van mensen om een bepaald gezond gedrag aan te nemen. Mensen zijn namelijk geneigd zich te verzetten tegen pogingen hun gedrag te veranderen. Zij willen keuzes over hun eigen attitudes en gedrag in vrijheid kunnen maken en wensen daarbij geen druk van buitenaf te voelen. Het is dan ook niet gek dat persuasieve boodschappen die erop gericht zijn het gezondheidsgedrag van mensen te veranderen worden ervaren als een bedreiging van de individuele vrijheid (Jansen, 2015). Empirisch onderzoek laat zien dat mensen minder weerstand voelen tegen persuasieve boodschappen wanneer deze in een verhaal, ook wel een narratief genoemd, worden verwerkt (o.a. James et al., 2005; Unger et al., 2009; Moyer-Gusé & Nabi, 2010). Hoewel bemoedigende resultaten worden gevonden, is er nog maar weinig bekend over de onderliggende mechanismen van narratieve persuasie. In voorliggend onderzoek zijn in een experiment met een tussenproefpersoon post-test only design de effecten van een narratief over overgewicht en obesitas bij Zuid-Afrikaanse moeders onderzocht en vergeleken met een controleconditie. Hiertoe is de in Los Angeles ontwikkelde narratief Rosa out of Control in twee experimentele condities getoond aan een groep respondenten. In de ene conditie lazen de respondenten een fotonovelle en in de andere conditie bekeken de respondenten een video. Tot slot vulden respondenten in een derde controleconditie enkel een vragenlijst in. Op deze manier kon een vergelijking worden gemaakt tussen de respondenten die de narratief bekeken en de controleconditie, maar kon bovendien worden onderzocht welk communicatiekanaal effectiever was in het eventueel beïnvloeden van de kennis, attitude en gedragsintentie van de Zuid-Afrikaanse moeders. Daarbij is tevens de werking van onderliggende mechanismen van narratieve persuasie in beide experimentele condities onderzocht. Het Entertainment Overcoming Resistance Model (EORM) van Moyer-Gusé (2008) ter verklaring van de persuasieve effecten van narratieven, diende hierbij als theoretisch kader. Uit de resultaten van het experiment kwam naar voren dat respondenten die de narratief bekeken significant meer kennis hadden dan respondenten in de controleconditie. Er bleek hierin geen significant verschil te bestaan tussen de effectiviteit van de fotonovelle en de video. Er werden naast het effect op kennis, geen effecten gevonden van de narratief op de attitudes en gedragsintenties van de respondenten. Ook hierin werd geen significant verschil gevonden tussen de effecten van de fotonovelle en de video. Wel bleken de respondenten zelf een voorkeur te hebben voor de video. Uit de analyse van de onderliggende mechanismen van narratieve persuasie bleek dat in dit onderzoek geen steun werd gevonden voor de verwachte indirecte beïnvloedingspaden van het EORM van Moyer-Gusé (2008). Wel bleken de twee verschillende vormen van weerstand een direct effect te hebben op de gedragsintenties van respondenten. Zo had in de fotonovelleconditie waargenomen kwetsbaarheid een direct effect op de intentie om het gewicht van het kind te beïnvloeden. In de videoconditie had tegenargumentatie een direct effect op de intentie om gezonder te eten. Tot slot bleek uit de resultaten de opvallende rol van drie variabelen uit het EORM. De mechanismen transportatie, parasociale interactie en waargenomen gelijkenis, waarvan verondersteld werd dat zij de vormen van weerstand beïnvloeden, hadden in dit onderzoek een direct effect op de gedragsintenties. In dit onderzoek werd dus geen steun gevonden voor de indirecte beïnvloedingspaden van het EORM, maar de resultaten sluiten in plaats daarvan aan bij de Transportatie Theory van Green & Brock (2000) en bij de Social Cognitive Theory van Bandura (1986). Samenvattend kan gezegd worden dat dit onderzoek laat zien dat de narratief een effectief gezondheidscommunicatiemiddel kan zijn in situaties waar het doel is de kennis van ontvangers te vergroten. Het maakt voor het effect op kennis niet uit of deze narratief via een fotonovelle of video wordt overgebracht, al blijkt een voorkeur van respondenten voor de video. Verder blijkt uit de resultaten dat de onderliggende mechanismen van narratieve persuasie in het huidige onderzoek op een andere manier werken dan verondersteld werd in het EORM. Om echter duidelijk in kaart te brengen in hoeverre de mechanismen wél samenwerken, is empirisch vervolgonderzoek noodzakelijk.
Inhoudsopgave 1. Inleiding 1 1.1. Aanleiding. 1 1.2. Overgewicht en obesitas in Zuid-Afrika 2 1.3. Opvattingen over overgewicht en obesitas in Zuid-Afrika. 3 1.4. Persuasieve werking narratief versus communicatiekanaal. 4 1.5. Communicatiekanalen. 5 1.6. Vraagstelling van dit onderzoek 5 1.7. Relevantie. 6 1.7.1. Wetenschappelijke relevantie. 6 1.7.2. Maatschappelijke relevantie 7 2. Theoretisch kader..8 2.1. Overtuiging en persuasie 8 2.2. Gezondheidscommunicatie. 9 2.3. Narratieven. 10 2.3.1. De fotonovelle 12 2.3.2. Narratieve persuasie. 14 2.3.3. Empirisch onderzoek. 20 2.4. Communicatiekanalen. 25 2.4.1. Print (fotonovelle). 25 2.4.2. Video. 26 2.4.3. Effectiviteit print versus video 27 2.5. Gezondheidsgeletterdheid 28 3. Methode 30 3.1. Experimenteel design 30 3.2. Respondenten 31 3.3. Procedure. 32 3.4. Instrumentarium. 33 3.4.1. Vooronderzoek.. 33 3.4.2. Materiaal 33 3.4.3. Vragenlijst. 35 3.4.4. Variabelen. 36 3.5. Analyse van de gegevens 46 4. Resultaten 52 4.1. Effecten van de narratief op kennis, attitude en gedragsintentie. 52 4.1.1. Effecten van de narratief op kennis 53 4.1.2. Effecten van de narratief op attitude.55 4.1.3. Effecten van de narratief op gedragsintentie.. 56 4.2. Effecten van de fotonovelle versus de video op kennis, attitude en gedragsintentie 59 4.2.1. Effecten van de fotonovelle versus de video op kennis 60
4.2.2. Effecten van de fotonovelle versus de video op attitude 61 4.2.3. Effecten van de fotonovelle versus de video op gedragsintentie.. 61 4.3. Correlatieanalyse kennis, attitude en gedragsintentie. 65 4.4. Effecten van de fotonovelle versus de video op variabelen uit het EORM. 66 4.5. Mechanismen van narratieve persuasie. 67 4.5.1. Correlatieanalyse met variabelen uit het EORM, attitude en gedragsintentie. 68 4.5.2. Regressieanalyse met variabelen uit het EORM, attitude en gedragsintentie. 69 4.5.3. Mediatieanalyse met variabelen uit het EORM, attitude en gedragsintentie.. 72 4.5.4. Gemodereerde mediatieanalyse met variabelen uit het EORM, attitude en gedragsintentie 74 4.6. Evaluatie van de narratief en vergelijking van de communicatiekanalen 78 4.6.1. Overtuigingskracht van de narratief 78 4.6.2. Evaluatie van de inhoud van de narratief 80 4.6.3. Evaluatie van de lengte van de narratief. 81 4.6.4. Voorkeur voor de fotonovelle of de video. 82 5. Conclusie en discussie 83 5.1. Beïnvloeding van kennis, attitude en gedragsintentie.. 83 5.2. Narratieve persuasie via variabelen uit het EORM.. 85 5.3. Limitaties en aanbevelingen 87 6. Bibliografie. 91 Bijlagen Bijlage I: Overzicht van aanpassingen aan vragenlijst o.b.v. het vooronderzoek Bijlage II: Overzicht van aanpassingen aan fotonovelle o.b.v. de video Bijlage III: In het onderzoek gehanteerde fotonovelle Bijlage IV: Inhoudsanalyse fotonovelle Bijlage V: Vragenlijst I - fotonovelleconditie en videoconditie Bijlage VI: Vragenlijst II fotonovelleconditie en videoconditie Bijlage VII: Vragenlijst I - controleconditie Bijlage VIII: Vragenlijst II controleconditie
1. Inleiding 1.1 Aanleiding Overgewicht en obesitas zijn wereldwijd groeiende problemen. Uit een recent rapport van het Overseas Development Institute (ODI) blijkt dat het percentage van volwassenen met overgewicht tussen 1980 en 2008 is gegroeid van 23% naar 34%. Dit betekent dat tegenwoordig één op de drie volwassenen overgewicht heeft. Wereldwijd zijn dit meer dan 1.4 miljard mensen (Keats & Wiggins, 2014: 1). Overgewicht en obesitas behoren dan ook tot de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van dit moment. Overweight and obesity are defined as abnormal or excessive fat accumulation that may impair health (WHO, 2015). De World Health Organization definieert overgewicht en obesitas als buitensporige opeenhopingen van vet die de gezondheid kunnen schaden (WHO, 2015). Er is sprake van overgewicht wanneer het normale vetgehalte van het lichaam wordt overschreden. Deze situatie kan ontstaan wanneer het lichaam voor langere tijd meer voedingsstoffen binnenkrijgt dan dagelijks nodig is. Overtollige voedingsstoffen worden door het lichaam opgeslagen als reservevoorraad in de vorm van vet. Overgewicht en obesitas bij volwassenen wordt aan de hand van de Body Mass Index (BMI) berekend. We spreken van overgewicht als een persoon een BMI hoger dan 25kg/m2 heeft en van obesitas als een persoon een BMI hoger dan 30kg/m2 heeft (Cole et al., 2000). Deze veelgebruikte en internationaal erkende definities van overgewicht en obesitas volgen de richtlijnen van onder meer World Health Organization, National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health en het Amerikaanse ministerie van Health and Human Services (WHO, 1998; National Heart Lung and Blood Institute, 1997; US Department of Health and Human Services, 2000). Enkele jaren geleden werd overgewicht nog gezien als een gezondheidsprobleem in rijke landen, maar tegenwoordig neemt juist in ontwikkelingslanden het aantal mensen met overgewicht sterk toe. Het is zelfs zo dat meer dan 60% van alle volwassenen met overgewicht in ontwikkelingslanden woont (Keats & Wiggins, 2014: 1). In het bijzonder worden ontwikkelingslanden getroffen die een economische groei doormaken (Kruger et al., 2005: 1). Voorheen werden in deze landen voornamelijk traditionele voedingsmiddelen geconsumeerd die rijk zijn aan vezels en arm aan verzadigde vetten. Globalisatie en economische groei hebben er echter voor gezorgd dat deze ontwikkelingslanden toegang hebben gekregen tot de wereldwijde markteconomie en voedselvoorziening. Samen met een steeds groter wordende invloed van media op het eetgedrag, heeft dit geleid tot een verschuiving van traditionele voedingsmiddelen naar voedingsproducten met te veel vetten, suikers en zout (Keats & Wiggins, 2014: 1; Bourne, Lambert & Steyn, 2002: 157). Een buitensporige consumptie van deze vetten, suikers en zout kan volgens onderzoek van Alwan (2011: 7) in verband worden gebracht met de toename van niet-overdraagbare ziekten zoals diabetes, hart- en vaatziekten, een hoge bloeddruk en sommige vormen van kanker. Deze ziekten vormen tegenwoordig samen de nummer 1 doodsoorzaak wereldwijd (Alwan, 2011: 7). In 2012 waren zij verantwoordelijk voor 38 miljoen sterfgevallen, maar liefst 68% van alle sterfgevallen wereldwijd (WHO, 2014). De gevolgen worden overal ter wereld gevoeld, maar zijn vooral verwoestend in de lage- en middeninkomenslanden; 80% van alle sterfgevallen door niet-overdraagbare ziekten vindt plaats in deze landen (Alwan, 2011: 7; Lock et al., 2010: 1699). Door globalisatie is de groei van het aantal gevallen van niet-overdraagbare ziekten versneld. Overweldigd door deze toename zijn veel regeringen niet in staat om te voldoen aan de groter wordende behoefte aan diensten en infrastructuur of interventies die helpen de burgers te beschermen tegen deze ziekten (Alwan, 2011: 2, 33). Een gevolg hiervan is onder andere publieke onwetendheid wat betreft een gezonde voeding en leefstijl. 1
Daarnaast zorgt globalisatie voor een afname in fysieke beweging door veranderende banen, transportmogelijkheden en urbanisatie (WHO, 2014). Zowel de verandering in het voedingspatroon als de afname in fysieke beweging zorgt ervoor dat het aantal volwassenen met een risico op overgewicht en obesitas in veel ontwikkelingslanden enorm is verhoogd. Ondanks de epidemische vormen die overgewicht en obesitas - en mede hierdoor de nietoverdraagbare ziekten - hebben aangenomen, kunnen de gevolgen van deze aandoeningen aanzienlijk worden verminderd. Lock et al. (2010: 1699) stellen dat in response to rising burdens of these diseases, a major global health emphasis is needed to develop and implement policies to secure a healthy diet. Publiek bewustzijn van het probleem kan een groot verschil maken. Zo kan voorlichtingsmateriaal over de symptomen en gevolgen van overgewicht en obesitas worden ingezet om het publiek te informeren en bewust te maken van deze groeiende gezondheidsproblemen. Het is hierbij van belang om kritisch na te denken over de vorm en inhoud van dit voorlichtingsmateriaal. Zo is het mogelijk dat in landen waar normen en waarden over overgewicht en obesitas diep zijn verankerd in de cultuur, voorlichtingsmateriaal een andere vorm en inhoud vereist dan in landen waar overgewicht en obesitas als een gezondheidsprobleem worden gezien. Daarnaast is het verstandig rekening te houden met de geletterdheid van personen. Voornamelijk in landen die een economische groei doormaken, leven relatief veel mensen die problemen ervaren met het lezen en begrijpen van teksten, ook wel laaggeletterden genoemd (UIS [Unesco Institute for Statistics], 2015). Om deze mensen toch effectief te kunnen voorlichten zullen gezondheidscommunicatiemiddelen moeten worden ingezet die rekening houden met deze situatie, bijvoorbeeld door het vermijden van veel tekst. 1.2 Overgewicht en obesitas in Zuid-Afrika Zuid-Afrika is één van de landen met een hoge prevalentie van overgewicht. In een aantal onderzoeken wordt Zuid-Afrika dan ook genoemd als land waarin de bevolking een groot risico loopt op overgewicht en waarin de stijging van het aantal mensen met obesitas alarmerend is (Kruger et al., 2005; Bourne, Lambert & Steyn, 2002). Met name onder de Zuid-Afrikaanse vrouwen bestaat een hoge prevalentie van overgewicht en obesitas (Prentice, 2006: 96; Kruger et al., 2002: 422). Zo heeft 30% van de vrouwelijke bevolking van Zuid-Afrika overgewicht, tegenover 7,5% van de mannelijke bevolking (Goedecke et al, 2009). Uit onderzoeken van Reddy et al. (2008: 264) is daarnaast gebleken dat het aantal Zuid-Afrikaanse jongeren met overgewicht en obesitas van 2002 tot 2008 substantiaal is gestegen met bijna een verdubbeling van het aantal jongeren met obesitas tot gevolg. Bovendien blijkt uit een nationale enquête onder de Zuid-Afrikaanse jeugd dat patronen die horen bij een ongezonde leefstijl al zichtbaar zijn bij jongeren (Reddy et al., 2012: 264). Wanneer er geen maatregelen worden genomen om deze patronen te doorbreken, zal de groei van niet-overdraagbare ziekten substantieel doorzetten (Mayosi et al., 2009: 934). In deze situatie kan goede voorlichting over de risico s van overgewicht en obesitas wellicht een groot verschil maken. Terugkomend op het gegeven dat met name vrouwen veel last hebben van overgewicht, is het aannemelijk dat binnen deze groep de grootste vooruitgang kan worden bewerkstelligd. Naast het feit dat er fysiek meer vrouwen kunnen worden geholpen, brengt het voorlichten van deze groep ook een ander mogelijk voordeel met zich mee. In Zuid-Afrika zijn in een gemiddeld huishouden de rollen namelijk zo verdeeld dat de vrouw verantwoordelijk is voor het kopen, bereiden en verdelen van het eten (Dodson, Chiweza & Riley, 2012: 13). Zuid-Afrikaanse vrouwen hebben hierdoor een grote invloed op het voedingspatroon van het gezin. Wanneer de vrouwen worden voorgelicht over de gevolgen van overgewicht en obesitas en over de mogelijkheden van een gezonde leefstijl, kan dit grote invloed hebben op de leefstijl van een gezin. Inwoners van stedelijke gebieden hebben de grootste kans op het ontwikkelen van overgewicht en obesitas en de daarbij behorende niet-overdraagbare ziekten (Puoane et al., 2002: 1038, Reddy et al., 2012: 266). In 2014 woonde een groot deel van de bevolking van Zuid-Afrika (ongeveer 62%) in stedelijke gebieden zoals Johannesburg, Durban, Pretoria en Kaapstad (CIA, 2014). Hierbij wordt 2
Kaapstad en omgeving genoemd als snelst groeiend stedelijk gebied tussen 2001 en 2011 (Statistics South Africa, 2012: 9). De inwoners worden hier geconfronteerd met een hoge mate van urbanisatie, globalisering en een groeiende economie. Zoals eerder vastgesteld, zijn dit factoren die van invloed zijn op de groeiende gezondheidsproblemen overgewicht en obesitas. De inzet van effectieve gezondheidsvoorlichting is voor de inwoners van deze stedelijke gebieden van groot belang. Om bovenstaande redenen is ervoor gekozen te onderzoeken op welke manier moeders uit de stedelijke gebieden rondom Kaapstad het beste kunnen worden voorgelicht over gevolgen en preventie van overgewicht en obesitas. Hierbij is rekening gehouden met de etnische achtergronden en cultuur van de vrouwen. 1.3 Opvattingen over overgewicht en obesitas in Zuid-Afrika Zuid-Afrika kent vele verschillende etnische groepen. In recent onderzoek naar de populatieverdeling in de Western Cape voor 2015 bleek de bevolking als volgt verdeeld: 54,4% van de vrouwen is kleurling, 26% is zwart, 18,6% is blank en 1% is Indisch/Aziatisch (Statistics South Africa, 2015: 28). Verscheidene onderzoeken naar overgewicht en obesitas in Zuid-Afrika focussen zich op het verschil tussen de zwarte en blanke bevolking. Omdat uit cijfers blijkt dat daarmee een groot deel van de bevolking (kleurlingen) buiten beschouwing wordt gelaten, is er in dit onderzoek voor gekozen om blanke, gekleurde en zwarte vrouwen te betrekken. Iedere etniciteit kent eigen talen en culturen. Als gevolg van deze vele verschillende talen en culturen in Kaapstad en omgeving, is het moeilijk om effectieve campagnes op te zetten tegen overgewicht en obesitas. Zo komt uit verschillende onderzoeken naar voren dat de zwarte bevolking heel anders tegen overgewicht en obesitas aankijkt dan de blanke bevolking. Onder de zwarte Zuid-Afrikanen bestaan weinig negatieve connotaties ten opzichte van overgewicht en obesitas (Mvo, Dick & Steyn, 1999). Zo zijn er weinig vrouwen die zichzelf te dik vinden (South Africa Demographic and Health Survey, 1998) en is er weinig behoefte om af te vallen (Kruger et al., 1994). Uit onderzoek van Renzaho (2004) kwam bovendien naar voren dat overgewicht en obesitas onder de zwarte Zuid-Afrikaanse bevolking worden gezien als een teken van rijkdom en welvaart. In onderzoek van Mvo, Dick & Steyn (1999) en Renzaho (2004) werden overgewicht en obesitas bovendien geassocieerd met geluk en vruchtbaarheid. Ook Reddy et al. (2012: 266) concluderen dat overgewicht en obesitas in Zuid-Afrika nog niet worden gezien als een serieus gezondheidsprobleem omdat a well-fed body has traditionally signified health and wealth in South Africa (Reddy et al., 2012: 266). Daarnaast duidden onderzoeken van Powell & Kahn (1995) en Thompson et al. (1996) aan dat zwarte Zuid-Afrikaanse mannen voorkeur geven aan vrouwen met grotere maten. Zij zijn ook meer geneigd om te daten met vrouwen die meer overgewicht vertonen dan het Westerse ideaalbeeld. Hiertegenover staat het schoonheidsideaal van de blanke Zuid-Afrikaanse bevolking. Onderzoek van Caradas, Lambert en Charlton (2000) onder schoolmeisjes uit Kaapstad in de leeftijd van 15 tot 18 jaar liet zien dat het ideaalbeeld van een vrouwelijk lichaam bij blanke meisjes significant dunner is dan het ideaalbeeld van kleurling- en zwarte meisjes. Ook vertoonden blanke meisjes significant meer ontevredenheid over hun huidige lichaam en maakten zij zich meer zorgen over de omvang van hun lichaam dan hun medescholieren. Niet alleen bij scholieren blijken deze verschillen te bestaan. Lovejoy (2001) laat in een overzichtsartikel zien dat onderzoek naar het ideaalbeeld van een vrouwenlichaam onder blanke- en zwarte volwassen vrouwen ook duidelijke verschillen naar voren brengt. Zo vertonen blanke vrouwen meer attitudes en gedragingen die gerelateerd kunnen worden aan een eetstoornis (e.g. anorexia nervosa) in vergelijking tot zwarte vrouwen. Het gaat om bijvoorbeeld overmatig diëten, angst voor vet en het verlangen om slank te worden (Akan & Grilo 1995; Rucker & Cash, 1992; Rand & Kuldau 1990). Het feit dat er verschillende opvattingen bestaan over overgewicht en obesitas binnen de verschillende etniciteiten, bemoeilijkt het maken van een algemene voorlichting en behandeling van overgewicht en 3
obesitas in Zuid-Afrika. Senekal, Steyn en Nel (2003: 115) stellen dat er bij het ontwikkelen van voorlichtingscampagnes rekening dient te worden gehouden met specifieke etnische karakteristieken, zoals attitudes. Daarnaast blijkt uit onderzoek van Fishbein en Yzer (2003) dat de keuze voor gezond gedrag niet direct door cultuur wordt beïnvloed, maar via een traject loopt waarbij de opvattingen van personen een cruciale rol spelen. Deze opvattingen worden ook wel beliefs genoemd. Dit zijn opvattingen of overtuigingen over de verwachte uitkomsten van een bepaald gedrag, over de sociaal geaccepteerde normen binnen de etnische groep of over de mate waarin het individu zichzelf in staat acht om een bepaald gedrag uit te voeren (Fishbein & Yzer, 2003). Volgens hun Integrative Model of Behavioural Prediction (IMBP) dragen deze beliefs uiteindelijk bij aan de intentie om een bepaald (gezond) gedrag uit te voeren en aan de daadwerkelijke uitvoering van dit gedrag. Wanneer specifiek op beliefs ingespeeld kan worden in voorlichtingscampagnes, kan de kans op positieve effecten ten gevolge van de voorlichting worden vergroot (Bonder et al., 2001: 35). Het is dus duidelijk dat verschillende etnische groepen vragen om verschillende benaderingen. Het is echter niet duidelijk welke benaderingen het beste kunnen worden ingezet om vrouwen uit verschillende etnische groepen en met (mogelijk) verschillende niveaus van geletterdheid in dit onderzoek te kunnen voorlichten. Geletterdheid kan in dit geval interessant zijn omdat uit onderzoek van Rule (2006: 117) is gebleken dat in 2001 ongeveer 48% van de gehele volwassen Zuid-Afrikaanse populatie minder dan 9 jaar scholing heeft gehad en 16% zelfs nooit naar school is geweest. Uit cijfers van Statistics South Africa blijkt dat in 2013 16,2% van de Zuid-Afrikaanse bevolking laaggeletterd was (Statistics South Africa 2013: 24). Dit is gemeten aan de hand van het aantal jaren scholing van een persoon. Dit onderzoek streeft ernaar om meer duidelijkheid te geven over de onderliggende factoren en overtuigingen die verantwoordelijk zijn voor gedrag dat leidt tot overgewicht en obesitas. Maar voor het ontwikkelen van voorlichtingsmateriaal spelen, naast kennis over de onderliggende factoren van bepaald ongezond gedrag, ook de vorm waarin de boodschap wordt overgebracht en de inhoud van die boodschap een grote rol. In de volgende paragraaf wordt hier verder op ingegaan. 1.4 Persuasieve werking narratief versus communicatiekanaal Een narratief, ofwel een verhaal, is een effectief middel om iemand op een indirecte manier te overtuigen van een bepaalde boodschap en die persoon tegelijkertijd te amuseren. Uit voorgaande onderzoeken is gebleken dat een verhaal de weerstand van een persoon tegen een persuasieve boodschap kan verminderen (Jansen 2013; Green 2006; Kreuter et al. 2007). Een model dat de aspecten en de werking van dit proces beschrijft is het Entertainment Overcoming Resistance Model (EORM) van Moyer-Gusé (2008). Volgens dit model zorgen bepaalde entertainment factoren, zoals identificatie van de lezer met personages uit het verhaal en transportatie van de lezer in het verhaal, ervoor dat de weerstand tegen een persuasieve boodschap afneemt. Hierdoor raakt de lezer gemakkelijker overtuigd van de persuasieve boodschap. Een veelvoorkomende vorm van een narratief in Zuid-Afrika, en andere landen met een relatief hoog percentage laaggeletterden, is de fotonovelle. Dit communicatiekanaal wordt ingezet om mensen voor te lichten over verschillende gezondheidsthema s (Cabassa et al., 2013: 748). Een fotonovelle is een boekje waarin een verhaal wordt verteld aan de hand van een serie foto s met korte bijschriften. Unger et al. (2013, p399) stellen dat fotonovelles een effectief gezondheidscommunicatiemiddel kunnen zijn omdat zij aantrekkelijk en boeiend zijn, rolmodellen gebruiken om gewenst gedrag te vertonen en kunnen communiceren met laaggeletterden. Een ander belangrijk voordeel van de fotonovelle komt naar voren in een citaat van Unger et al. (2013: 399): Fotonovelas differ from common health education materials, such as informational pamphlets, in that they incorporate cultural norms [ ]. Door een verhaal te vertellen en hier bepaalde culturele opvattingen en normen in te verwerken, kunnen specifieke doelgroepen worden aangesproken zoals Bonder et al. (2001: 35) aanbevelen. Bovendien wordt in onderzoek naar de effectiviteit van verschillende fotonovelles kenniswinst en een 4
vooruitgang in de intentie tot een bepaald (gezond) gedrag gevonden (Unger et al., 2009; 2013; Boyte & Pilisuck; 2012, James et al., 2005). Of deze voordelen en positieve effecten kunnen worden toegeschreven aan de fotonovelle als communicatiekanaal is nog maar de vraag. Een mogelijke verklaring van de effecten kan namelijk ook voortkomen uit het gegeven dat de fotonovelle een narratief bevat. In het onderzoek naar de effectiviteit van fotonovelles in de gezondheidscommunicatie wordt tot nu toe weinig aandacht besteed aan de vraag waaraan nu precies de positieve effecten kunnen worden toegeschreven. Komen deze effecten voort uit de kenmerken van de fotonovelle zelf of is het de werking van de narratief die de effecten opwekt? In dit onderzoek is dit vraagstuk onderzocht door middel van een experiment waarin de effecten van een fotonovelle over overgewicht en obesitas af worden gezet tegen de effecten van een video met exact dezelfde inhoud. Daarbij ligt het zwaartepunt van deze studie bij de persuasieve werking van de narratief in het algemeen en worden daarnaast de effecten van de fotovolle en de video met elkaar vergeleken. Hierbij is gebruik gemaakt van het theoretische model voor de persuasieve werking van narratieven, het Entertainment Overcoming Resistance Model, dat is geïntroduceerd door Moyer-Gusé (2008) en verder is ontwikkeld door Moyer- Gusé & Nabi (2010). Dit model wordt uiteengezet in het theoretisch kader van dit onderzoek. 1.5 Communicatiekanalen In dit onderzoek staan twee communicatiekanalen centraal: een fotonovelle en een video. De fotonovelle Rosa out of control is in 2012 in Los Angeles, California onwikkeld als voorlichtingsmateriaal over overgewicht en obesitas voor laaggeletterden. In deze dunne beeldroman in de vorm van een strip wordt het verhaal verteld van Rosa, een alleenstaande moeder van twee kinderen. Zowel Rosa als haar kinderen hebben last van overgewicht. In de fotonovelle wordt verteld hoe Rosa inziet dat overgewicht ongezond is, welke gevolgen overgewicht kan hebben en hoe zij haar eigen leefstijl en die van haar kinderen kan veranderen. De fotonovelle is ontwikkeld om kennis en informatie te verstrekken aan bevolkingen die een groot risico lopen op het krijgen van overgewicht. De informatie wordt op een dergelijke manier gepresenteerd dat gedragsveranderingen worden aangemoedigd. Na de ontwikkeling van de fotonovelle is een gelijknamige video gemaakt die gebaseerd is op hetzelfde materiaal. In deze video komen dezelfde afbeeldingen terug als in de fotonovelle, met dezelfde tekstballonnen. Een aanvulling op de fotonovelle is de toevoeging van ingesproken tekst en bepaalde artistieke effecten in de vorm van langzaam bewegende foto s. Ook deze video is gemaakt met als doel op een makkelijk te volgen manier informatie en kennis over overgewicht en obesitas te verstrekken. 1.6 Vraagstelling van dit onderzoek In dit onderzoek staat de persuasieve werking van voorlichtingsmateriaal via een narratief in de vorm van twee verschillende communicatiekanalen centraal. Daarnaast geeft dit onderzoek een aanzet voor het ontwikkelen van een succesvolle voorlichtingscampagne ter preventie en ter behandeling van overgewicht en obesitas voor moeders in de omgeving van Kaapstad, Zuid-Afrika. Om te bepalen of de persuasieve effecten voortkomen uit de werking van de narratief of uit de kenmerken van het communicatiekanaal, is een experiment uitgevoerd met drie verschillende condities. Er is gebruik gemaakt van twee experimentele condities, bestaande uit een conditie waarin de fotonovelle werd gelezen en een conditie waarin de video werd bekeken. De fotonovelle en de video hadden beide dezelfde inhoud. Daarnaast is er gebruik gemaakt van een controleconditie. Met behulp van vragenlijsten zijn respondenten in de experimentele condities vragen gesteld over de persuasieve effecten van de narratief en het communicatiekanaal in de conditie waarin zij waren ingedeeld. Vervolgens zijn de resultaten van beide experimentele condities vergeleken met de resultaten van de controleconditie om de werking en het effect van de narratief te testen. Daarnaast 5
zijn de effecten van de fotonovelle vergeleken met de effecten van de video. Op die manier is gemeten welke persuasieve effecten voortkomen uit de kenmerken van een fotonovelle. Hiertoe is gebruik gemaakt van een bestaand model van narratieve persuasie, het EORM. Aan de hand van dit model zijn mogelijke predictieve factoren van persuasieve effecten onderzocht. Het materiaal van dit onderzoek bestond uit de fotonovelle Rosa out of control en de gelijknamige video. De fotonovelle is, zoals eerder genoemd, in 2012 in Los Angeles, California ontwikkelt als voorlichtingsmateriaal over overgewicht en obesitas voor laaggeletterden. De fotonovelle is ontwikkeld om kennis en informatie te verstrekken aan bevolkingen die een groot risico lopen op het krijgen van overgewicht. De video is ontwikkeld met behulp van hetzelfde materiaal. Een aanvulling op de fotonovelle is de toevoeging van ingesproken tekst, achtergrondgeluiden en visuele effecten. Ook deze video is gemaakt met als doel op een makkelijk te volgen manier informatie en kennis over overgewicht en obesitas te verstrekken. Het experiment is uitgevoerd onder moeders in de leeftijd van 16 tot 70 jaar. Er is specifiek voor moeders gekozen omdat zij zich naar verwachting het beste konden identificeren met het hoofdpersonage in de narratief. In het experiment is gekeken naar de persuasieve werking van de narratief en de twee communicatiekanalen, de fotonovelle en video, en de effecten hiervan op de kennis, attitude en gedragsintentie van de participanten. De onderzoeksvragen die centraal staan in dit onderzoek luiden als volgt: 1. Wat is het effect van de narratief Rosa out of control als voorlichtingsmateriaal over overgewicht en obesitas op de kennis, attitude en gedragsintentie van Zuid-Afrikaanse moeders vergeleken met de controleconditie? 2. Wat is het effect van de fotonovelle Rosa out of control als voorlichtingsmateriaal over overgewicht en obesitas op de kennis, attitude en gedragsintentie van Zuid-Afrikaanse moeders vergeleken met het effect van de gelijknamige video als voorlichtingsmateriaal? 3. In hoeverre zijn de attitude en gedragsintentie van Zuid-Afrikaanse moeders ten opzichte van overgewicht en obesitas na het bekijken van de narratief Rosa out of control te verklaren uit het Entertainment Overcoming Resistance Model? Onder voorlichtingsmateriaal over overgewicht en obesitas worden de fotonovelle en de gelijknamige video Rosa out of control verstaan. Onder kennis wordt zowel de kennis over de symptomen en gevolgen van overgewicht en obesitas verstaan, als de kennis over een gezonde leefstijl. Met attitude wordt de houding van Zuid-Afrikaanse moeders ten opzichte van overgewicht, obesitas en een gezonde leefstijl bedoeld. Met gedragsintentie wordt verwezen naar de intentie van Zuid-Afrikaanse moeders om daadwerkelijk een gezondere leefstijl aan te nemen. Ten slotte worden de variabelen uit het Entertainment Overcoming Resistance Model die in dit onderzoek zijn gebruikt, toegelicht in het theoretisch kader (in paragraaf 2.3.2.3). 1.7 Relevantie 1.7.1 Wetenschappelijke relevantie Tegenwoordig wordt in verschillende onderzoeken steeds meer aandacht besteed aan de inzet van fotonovelles in de gezondheidscommunicatie. Een belangrijke vraag die hierbij centraal staat is of de fotonovelles echt werken. Uit een aantal empirische onderzoeken blijkt dat fotonovelles inderdaad effectieve gezondheidscommunicatiemiddelen kunnen zijn (Duizer, 2014; Unger et al., 2013; Boyte & Pilisuck, 2012; James et al., 2005). Tot nu toe wordt er echter weinig aandacht besteed aan de vraag waar de effecten precies uit voortkomen. Jansen (2013: 10) stelt hierover het volgende: 6
[ ] het gebruik van beeldromans (lijkt) in de gezondheidscommunicatie een zinvolle interventie te kunnen zijn. Maar een vraag die zich hierbij opdringt, is natuurlijk deze: waar kunnen die positieve effecten aan worden toegeschreven? [ ] een belangrijke mogelijke verklaring voor het kennelijke succes (is) het gegeven dat het steeds om een narratief gaat, een verhaal dus (Jansen, 2013: 10). Theorievorming over de narratief is vooral de laatste jaren flink toegenomen (Hoeken, 2009: 173). Maar waar deze onderzoeken zich voornamelijk richten op de persuasieve werking van de narratief, wordt de invloed van het gebruikte communicatiekanaal buiten beschouwing gelaten. Onder andere Green, Brock en Kaufman (2004: 313) stellen dat onderzoek naar de verschillen tussen communicatiekanalen met betrekking tot narratieven a potentially fruitful direction for empirical work is. Dit onderzoek focust zich daarom op deze niche in de literatuur, specifiek gericht op fotonovelles. Door middel van dit onderzoek wordt een bijdrage geleverd aan de kennis over de persuasieve werking van narratieven in het algemeen en van fotonovelles specifiek, en aan - al dan niet - wetenschappelijke ondersteuning van het Entertainment Overcoming Likelihood Model van Moyer-Gusé (2008). Deze kennis kan worden gebruikt voor vervolgonderzoek en voor het daadwerkelijk afstemmen van gezondheidsvoorlichting. 1.7.2 Maatschappelijke relevantie Naast de theoretische relevantie van dit onderzoek staat ook het maatschappelijke belang centraal. Wereldwijd zijn overgewicht en obesitas groeiende problemen, maar vooral ontwikkelingslanden in groei zoals Zuid-Afrika worden hierdoor geraakt. Om het aantal sterfgevallen als gevolg van overgewicht, obesitas of de daarmee samenhangende niet-overdraagbare ziekten terug te dringen, is het van groot belang om zoveel mogelijk mensen te informeren over de gevolgen en gevaren van dit gezondheidsprobleem en hen te overtuigen van - en aan te zetten tot - gezond gedrag. Dit onderzoek tracht een succesvolle voorlichtingsstrategie te vinden voor één van de risicogroepen van overgewicht en obesitas: de vrouwelijke populatie van Kaapstad en omgeving met één of meer kinderen. Er is gekozen voor deze doelgroep omdat de moeders zich naar verwachting goed kunnen identificeren met de hoofdpersoon in de narratief. Daarnaast kunnen zij naar verwachting een groot effect hebben op de leefstijl van het gezin. De keuze voor deze doelgroep is dan ook gemaakt vanuit de gedachte invloed uit te kunnen oefenen op zowel de kennis, attitude en gedragsintenties van de moeders, als op de leefstijl van het gehele gezin. 7
2. Theoretisch kader In dit onderzoek staan twee hoofdzaken centraal. Enerzijds is dit de persuasieve werking van voorlichtingsmateriaal in de vorm van een narratief. Anderzijds zijn dit de effecten van twee verschillende communicatiekanalen: de fotonovelle en de video. Dit onderzoek tracht een antwoord te vinden op de vraag of effecten voortkomen uit de fotonovelle of uit het feit dat het om een narratief gaat. Hierbij is het van belang om theorieën over persuasie en de narratief in het algemeen in beschouwing te nemen. De theorievorming over de invloed van narratieven op overtuigingen, attitudes en het gedrag van mensen is volgens Hoeken (2009: 173) aan het begin van deze eeuw flink toegenomen. In dit hoofdstuk wordt deze theorievorming nader toegelicht. Allereerst worden in paragraaf 2.1 de concepten overtuiging en persuasie toegelicht. In paragraaf 2.2 wordt ingegaan op persuasie in de gezondheidscommunicatie. Vervolgens wordt in paragraaf 2.3 de aandacht op de narratief gericht. Hierbij wordt eerst beschreven wat narratieven precies zijn ( 2.3.1) en wordt vervolgens een speciaal soort narratief besproken: de fotonovelle ( 2.3.2). Daarna worden verschillende theoretische modellen besproken die ingaan op de werking en effecten van narratieve persuasie, waaronder het EORM ( 2.3.3). Hierop zal een bespreking volgen van resultaten die voortkomen uit verschillende empirische onderzoeken naar narratieven en de fotonovelle ( 2.3.4). Omdat in dit onderzoek een vergelijking wordt gemaakt tussen de effecten van de fotonovelle en de video, worden beide communicatiekanalen toegelicht in paragraaf 2.4. 2.1 Overtuiging en persuasie Persuasieve communicatie is een concept dat toegelicht kan worden aan de hand van het volgende voorbeeld. Stel, een journalist schrijft een nieuwsbericht over de gebrekkige leefomstandigheden van Zuid-Afrikaanse kinderen in townships. De journalist schrijft het bericht enkel met de intentie om de lezer te informeren. Het nieuwsbericht is een voorbeeld van een informatieve tekst: er worden feiten gepresenteerd en de journalist houdt zich niet bezig met het overtuigen van de lezer. Dit is wel het geval wanneer een hulporganisatie die zich bijvoorbeeld inzet voor verbetering van de leefomstandigheden van deze Zuid-Afrikaanse kinderen hiervoor een fondswervingsbrief schrijft waarin het artikel van de journalist wordt verwerkt. De hulporganisatie probeert de lezer er in dit geval van te overtuigen om een bepaald gedrag uit te voeren, zoals het doneren van geld. De informatieve tekst van de journalist is nu door toedoen van de hulporganisatie een persuasief document geworden. De intentie van een schrijver bepaalt in dit geval het karakter van een document (Hoeken et al., 2009: 15). Advertenties, flyers en sturende voorlichtingsteksten zijn enkele voorbeelden van communicatieve middelen die het doel hebben de lezer te overtuigen van een bepaald gedrag. Het kan gaan om uiteenlopende vormen van gedrag, waaronder het aanschaffen van een bepaald product of het uitvoeren van een specifiek gezond gedrag. Net als bij de fondswervingsbrief van de hulporganisatie gaat het in deze gevallen om persuasieve documenten. Er wordt in dit onderzoek bewust gebruik gemaakt van de term persuasieve documenten in plaats van overtuigende documenten. Volgens Hoeken et al. (2009) en O Keefe (2002) impliceert het begrip overtuigen namelijk een bepaalde mate van succes. Dit succes hangt af van de intentie van de schrijver en de mate van beïnvloeding. Een persuasief document wordt pas overtuigend genoemd wanneer het de lezer succesvol beïnvloed heeft (Hoeken, 2009: 11-15). Het verschil tussen deze concepten wordt duidelijk wanneer gekeken wordt naar de bijbehorende definities. Hoeken et al. (2009) definiëren persuasieve documenten als volgt: Persuasieve documenten worden ontworpen met als doel de attitude van de lezer te beïnvloeden door middel van informatieoverdracht, waarbij de lezer een zekere mate van vrijheid heeft (Hoeken et al., 2009: 14). 8
Volgens deze definitie worden persuasieve documenten ontworpen met de intentie de lezer te overtuigen. Er wordt echter niets gezegd over het al dan niet - behalen van het doel. Dit is wel zo in het geval van de definitie van het begrip overtuigen. O Keefe (2002a) definieert overtuiging op basis van zijn bevindingen als volgt: Overtuigen is een succesvolle, intentionele poging om de mentale toestand van iemand anders te veranderen door middel van communicatie in een situatie waarin de ander een bepaalde mate van vrijheid heeft (O Keefe, 2002a: 5; vertaald door Hoeken et al., 2009: 13). Bovengenoemde definities lijken erg op elkaar, maar kennen toch een belangrijk verschil. Aan de definitie van het begrip overtuigen is namelijk toegevoegd dat het gaat om een succesvolle poging. Precies deze toevoeging geeft aan waar het onderscheid tussen persuasieve documenten en overtuigende documenten zich op richt. Volgens O Keefe is er enkel sprake van overtuiging als de mentale toestand van iemand daadwerkelijk is veranderd en het doel van het overtuigen behaald is. Verder is het opvallend dat O Keefe het in zijn definitie van overtuigen heeft over het veranderen van een mentale toestand in plaats van het veranderen van gedrag. Veel persuasieve documenten zijn er namelijk op gericht de lezer te overtuigen van een bepaald gedrag. Dat de term gedrag ontbreekt in de definitie van O Keefe komt volgens Hoeken et al. (2009: 14) door het gegeven dat overtuigen plaatsvindt door middel van communicatie: het overdragen van informatie. Communicatie kan niet rechtstreeks invloed uitoefenen op gedrag, maar kan via de vorming of verandering van een attitude het gedrag wel beïnvloeden (Hoeken et al., 2009: 14). Volgens Hoeken et al. (2009: 13) wordt de mentale toestand die O Keefe noemt in zijn definitie doorgaans gelijk gesteld aan een attitude: a psychological tendency that is expressed by evaluating a particular entity with some degree of favor or disfavor (Eagly & Chaiken, 1993: 1). Eagly en Chaiken stellen dat een attitude een psychologische neiging is van een persoon die tot uitdrukking komt in de evaluatie van een bepaalde entiteit (dit kan bijvoorbeeld een situatie of een object zijn) met een bepaalde mate van voorkeur of afkeur. Volgens Hoeken (2009) kan de vorming van een attitude drie verschillende fundamenten hebben. Ten eerste kan een attitude gebaseerd zijn op informatie over consequenties van gedrag of eigenschappen van een doel. Een negatieve attitude ten opzichte van obesitas kan bijvoorbeeld gevormd worden door voorlichting over de negatieve gevolgen van dit gezondheidsprobleem. Attitudes kunnen ten tweede gevormd worden door gevoelens die worden opgeroepen bij een doel of een gedrag. Zo kan een persoon met obesitas een gevoel van schaamte hebben over het eigen lichaam. Dit gevoel draagt bij aan de vorming van een attitude ten opzichte van obesitas. Tot slot kan een persoon een attitude baseren op het gedrag dat hij of zij uitoefent. Wanneer iemand weinig tot nooit sport, zal deze persoon neigen naar een negatieve attitude ten opzichte van sporten omdat deze attitude anders niet overeenkomt met het eigen gedrag (Hoeken et al., 2009). Het vormen van attitudes gebeurt zowel bewust als onbewust. Een ander punt van O Keefe is dat er in het geval van overtuigen sprake is van een situatie waarin de ander een bepaalde mate van vrijheid heeft (O Keefe, 2002a: 5). Er kan alleen van overtuigen gesproken worden wanneer degene die overtuigd is, ook een alternatief had (Hoeken et al., 2009: 14). Welke factoren verder een rol spelen in het proces van overtuigen, wordt in verschillende modellen in kaart gebracht. Deze modellen worden in paragraaf 2.3.3 besproken. In de volgende paragraaf komt de ontwikkeling van persuasie in de gezondheidscommunicatie aan bod. 2.2 Gezondheidscommunicatie Al sinds mensenheugenis werken wetenschappers uit verschillende disciplines zoals artsen, chemici en biologen - samen aan de preventie en bestrijding van gezondheidsproblemen. Geleidelijk is het inzicht ontstaan dat ook sociale- en gedragswetenschappelijke expertise hieraan een belangrijke 9
bijdrage kunnen leveren. In de afgelopen decennia heeft gezondheidscommunicatie zich daarbij ontpopt als een invloedrijk instrument voor het bereiken van publieke gezondheidsdoelstellingen (Bernhardt, 2004). De realisatie van gezondheidscommunicatie als een dusdanig instrument begon volgens Bernhardt (2004: 2053) in 1975 toen de International Communication Association (ICA) een Health Communication Division oprichtte. Deze afdeling richtte zich op de ontwikkeling van gezondheidsboodschappen. In navolging van de ICA vormde in 1985 ook de National Communication Association (NCA) een gelijknamige afdeling. Enkele jaren later, in 1989, werd het wetenschappelijke tijdschrift Health Communication opgericht. Hierin werden artikelen over gezondheidscommunicatie geëvalueerd en gepubliceerd door professionals in dit vakgebied. In 1996 volgde het Journal of Health Communication. In datzelfde jaar opende Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in de Verenigde Staten een speciale communicatieafdeling met het doel wetenschap over gezondheidscommunicatie te verspreiden binnen de organisatie. Na deze belangrijke ontwikkelingen in de totstandkoming van gezondheidscommunicatie hebben de studie en toepassing hiervan zich snel uitgebreid (Bernhardt, 2004). Voordat verder wordt ingegaan op de theorievorming binnen gezondheidscommunicatie, is het belangrijk om een definitie van gezondheidscommunicatie in beschouwing te nemen. Eén van de vele definities van gezondheidscommunicatie wordt gegeven door Nutbeam (1998: 8). Hij definieert gezondheidscommunicatie als: a key strategy to inform the public about health concerns and to maintain important health issues on the public agenda (Nutbeam, 1998: 8). Volgens Nutbeam is gezondheidscommunicatie gericht op het informeren van het publiek en het behouden van belangrijke gezondheidskwesties op de publieke agenda. Toch zijn veel gezondheidscommunicatiemiddelen gericht op het beïnvloeden van gedrag. Dat iemand na het lezen van een brochure over gezonde voeding een positievere attitude heeft ten opzichte van deze voeding is een stap in de goede richting, maar uiteindelijk is het doel van de brochure dat de lezer daadwerkelijk gezonde voeding gaat consumeren. Deze intentie om gedrag te beïnvloeden wordt wel genoemd in onderzoek van Bernhardt (2004). Hierin wordt gezondheidscommunicatie gedefinieerd als: the study and use of methods to inform and influence individual and community decisions that enhance health (Bernhardt, 2004: 2053). Met deze definitie laat Bernhardt zien dat gezondheidscommunicatie in zijn optiek meer is dan slechts een strategie. Hij stelt dat het bij gezondheidscommunicatie gaat om zowel de studie als het gebruik van methoden om individuen en groepen te informeren en belangrijker te beïnvloeden bij het maken van keuzes met betrekking tot gezond gedrag. Het is in paragraaf 2.1 duidelijk geworden dat verschillende factoren een rol spelen in het overtuigingsproces. Het is voor ontwikkelaars van gezondheidscommunicatiemiddelen dan ook van belang te weten op welke manieren het overtuigingsproces op een effectieve manier kan plaatsvinden. Opvallend is dat deze ontwikkelaars zich de laatste jaren in toenemende mate richten op interventies in verhalende vorm: narratieve interventies (Kreuter, 2007). Kreuter et al. (2007) stellen dat deze narratieve benaderingen veelbelovend zijn voor het motiveren en ondersteunen van gedragsverandering door gezondheidscommunicatie. 2.3 Narratieven Zoals in de voorgaande paragraaf is uitgelegd, speelt het overtuigingsproces een belangrijke rol in gezondheidscommunicatie. Zo worden - in het geval van voorlichting over gezondheidsproblemen - doorgaans persuasieve documenten ingezet met het doel de lezer, kijker of luisteraar (hierna: lezer) te overtuigen een gezond gedrag aan te nemen. Eén van de grootste uitdagingen hierbij is dat ontvangers geneigd zijn zich te verzetten tegen pogingen hun gedrag te veranderen (Jansen, 2015: 101). Gezondheidsboodschappen waarin de intentie tot het veranderen van gezondheidsgedrag van de lezer naar voren komt, wekken bij deze lezer vaak weerstand op tegen deze gedragsverandering. 10
Het is voor ontwikkelaars van gezondheidsboodschappen dan ook van belang om manieren te vinden waarop deze weerstand tegen gedragsverandering verminderd kan worden (Jansen, 2015: 101). Een mogelijke uitkomst is in deze gevallen de inzet van verhalen. Deze verhalen worden ook wel narratieven genoemd. Het overbrengen van een gezondheidsboodschap via een narratief wordt ook wel entertainmenteducatie (E-E) genoemd. Entertainment-educatie is een communicatiestrategie waarbij voorlichting vaak met betrekking tot gezondheid - en amusement worden geïntegreerd. Singhal & Rogers (1999; in Vaughan et al., 2000: 82) definiëren deze term als het ontwerpen en verwerken van een educatieve boodschap op een entertainende manier om zo de kennis over een probleem te vergroten, gunstigere attitudes te creëren en gedrag ten opzichte van een probleem te veranderen. Zo worden binnen populaire media verhaallijnen gebruikt waarin een gezondheidsboodschap is verwerkt. Doordat de voorlichting in een narratieve vorm wordt gepresenteerd, heeft de lezer niet altijd in de gaten dat er sprake is van voorlichting. Het verhaal als entertainment overheerst. De lezer wordt meegevoerd in het verhaal en raakt betrokken bij de personages. Deze manier van betrokkenheid kan ervoor zorgen dat de lezer zich niet of amper bewust is van het persuasieve doel van de boodschap, namelijk het beïnvloeden van de attitude of het gedrag (Moyer-Gusé, 2008). Doordat de lezer zich niet bewust is van het persuasieve karakter van de boodschap, wordt er ook minder resistentie of tegenargumentatie tegen deze boodschap opgebouwd. Volgens Moyer-Gusé (2008) kan dit een positieve werking hebben op de effecten van de boodschap op de attitude of het gedrag. Volgens Unger et al. (2013: 399) is entertainment-educatie een veelbelovende strategie voor het overbrengen van gezondheidsboodschappen naar verschillende doelgroepen, zoals onder meer laaggeletterde mensen. Recent empirische onderzoek laat dan ook zien dat het gebruik van narratieven in gezondheidsboodschappen een positief effect kan hebben op de overtuigingskracht van deze boodschappen (o.a. James et al., 2005; Moyer-Gusé & Nabi, 2010; Duizer, Koops van t Jagt & Jansen, 2014). Voordat echter de aandacht op de persuasieve mechanismen van narratieven gericht kan worden, is eerst meer duidelijkheid nodig over wat een narratief precies is. In de literatuur over narratieven worden verschillende definities gehanteerd. Enkele van deze gehanteerde definities zijn: A narrative account requires a story that raises unanswered questions, presents unresolved conflicts, or depicts not yet completed activity; characters may encounter and then resolve a crisis or crises. A story line, with a beginning, middle, and end is identifiable (Green & Brock, 2000: 701). A perceived sequence of non-randomly connected events, typically involving, as the experiencing agonist, humans or quasi-humans, or other sentient beings, from whose experience we humans can learn (Toolan, 2001: 8). A representation of connected events and characters that has an identifiable structure, is bounded in space and time, and contains implicit or explicit messages about the topic being addressed (Kreuter et al., 2007: 222). Hoewel anders verwoord, worden in deze definities een aantal overeenkomstige zaken benoemd. Zo wordt in alle definities gesproken over een verhaal of verhaallijn met een herkenbare structuur (zoals een begin, midden en einde). In de twee laatstgenoemde definities wordt daarnaast gesproken van verbonden gebeurtenissen. Verder blijkt uit alle definities dat personages een rol spelen in het verhaal. Uit de definities van Green & Brock (2000) en Toolan (2001) blijkt daarnaast dat men kan leren van de manier waarop personages in het verhaal met gebeurtenissen omgaan. De personages dienen als een soort rolmodellen. Een aspect van narratieven dat enkel in de definitie van Kreuter et al. (2007) wordt benoemd, is dat het verhaal is gebonden aan tijd en ruimte. Volgens deze definitie levert een narratief dus informatie over de scène waarin het verhaal zich afspeelt. 11