Uitwerking bekostiging kapitaallasten gehandicaptenzorg

Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek / Netherlands Organisation for Applied Scientific Research Centrum Zorg en Bouw Churchilllaan 11 Utrecht TNO-rapport Uitwerking bekostiging kapitaallasten gehandicaptenzorg www.tno.nl T +31 30 298 31 11 F +31 30 298 31 31 zorgenbouw@tno.nl Datum 30 oktober 2009 Auteur(s) Frank ten Voorde (030 298 32 14 / frank.tenvoorde@tno.nl) Oscar Verhoeff Exemplaarnummer Oplage Aantal pagina's 23 Aantal bijlagen Opdrachtgever VGN Projectnaam Projectnummer 232/20491/01.01 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, foto-kopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van TNO. Indien dit rapport in opdracht werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de Algemene Voorwaarden voor onderzoeksopdrachten aan TNO, dan wel de betreffende terzake tussen de partijen gesloten overeenkomst. Het ter inzage geven van het TNO-rapport aan direct belang-hebbenden is toegestaan. 2009 TNO

2 / 23 Inhoudsopgave 1 Inleiding 3 2 De context 4 2.1 De toekomst van de AWBZ 4 2.2 Van nacalculatie naar integrale prestatiebekostiging 4 2.3 Kwaliteit van huisvesting 6 2.4 De normatieve huisvestingscomponent (NHC) 6 3 Beleidsregels nader bekeken 8 3.1 De Beleidsregel kleinschalig wonen (BKW) 8 3.1.1 Kenmerken van de BKW 8 3.1.2 Verblijf en overige AWBZ-functies 10 3.1.3 Cliënt- of gebouwgebonden NHC 10 3.1.4 Kleinschalige en grootschalige bouw 11 3.2 De Beleidsregel extramurale zorg (BEZ) 12 3.2.1 Kenmerken van de BEZ 12 3.2.2 Intra- en extramurale dagbesteding 12 4 Een NHC op basis van beleidsregels 14 4.1 Oppervlaktes 14 4.2 Investeringen 16 4.3 Opbouw van de NHC BKW+ 18 5 Macro-effecten 20 5.1 Diverse NHC s naast elkaar 20 5.2 Budgettaire neutraliteit 22 6 Bevindingen 23

3 / 23 1 Inleiding Op 31 oktober 2008 heeft het Centrum Zorg en Bouw advies uitgebracht aan de VGN over de bekostiging van bouw van voorzieningen in de gehandicaptenzorg in het nieuwe zorgstelsel. In het rapport Financiering van huisvesting in de gehandicaptenzorg werd ondermeer beschreven hoe de kwaliteit van bouw in de sector zoals neergelegd in normen en maatstaven, zich ontwikkeld heeft en hoe die ontwikkeling samenhangt met de ontwikkeling van maatschappelijke opvattingen over de positie van mensen met een handicap. In het rapport is ook aangegeven dat wanneer in de bekostiging eenzijdig op kosten gestuurd wordt, het gevaar bestaat dat de kwaliteit van de gebouwde omgeving hieronder zal leiden. Een herkenbare normatieve huisvestingscomponent (NHC) zou dit risico aanzienlijk kunnen reduceren. In vervolg op het bovengenoemde advies heeft de VGN het Centrum Zorg en Bouw, onderdeel van TNO, gevraagd deze NHC verder uit te werken. Als basis voor de uitwerking zou de structuur van de Beleidsregel kleinschalig wonen van de NZa kunnen dienen, omdat de VGN-leden daarmee de afgelopen jaren positieve ervaringen hebben opgedaan. Ook zou de Beleidsregel Extramurale zorg (voor de functie ondersteunende begeleiding c.q. dagbesteding) bij de uitwerking betrokken kunnen worden. Een aldus uitgewerkte NHC zou vervolgens vertaalbaar moeten zijn naar ZZP s. Dit rapport vormt de weergave van die uitwerking. In hoofdstuk 2 wordt de context geschetst waarin dit rapport gelezen moet worden. De genoemde beleidsregels worden nader beschreven in hoofdstuk 3. Hoofdstuk 4 is gewijd aan de mogelijkheden om deze beleidsregels te benutten bij de overgang naar of de introductie van de nieuwe systematiek voor de vergoeding van de huisvestingslasten van 24-uurs intramurale AWBZ-zorg. In hoofdstuk 5 wordt aandacht geschonken aan de macro-effecten, waarna in hoofdstuk 6 de bevindingen worden weergegeven.

4 / 23 2 De context De omvorming van een stelsel waarin zorgaanbieders de werkelijke huisvestingslasten van intramurale zorgvoorzieningen gegarandeerd gedekt zagen voor de levensduur van de accommodatie (nacalculatie), naar een stelsel waarin die lasten normatief worden vergoed op basis van geleverde zorg (integrale, prestatiegebonden bekostiging) is in volle gang. Om het onderhavige rapport goed in dit lopende traject te kunnen plaatsen, wordt in dit hoofdstuk kort ingegaan op de actuele context van de AWBZ-zorg, voor zover die verband houdt met de bekostiging van intramurale zorgvoorzieningen. 2.1 De toekomst van de AWBZ Belangrijke aandachtspunten in het overheidsbeleid voor de toekomst van de AWBZ zijn het versterken van de positie van de cliënt en beheersing van de kosten. De AWBZ moet beschikbaar zijn en blijven voor iedereen die onbetwistbaar behoefte heeft aan langdurige zorg, aldus de brief van 12 juni 2009 van de staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer over de nadere uitwerking van de toekomst van de AWBZ. Een citaat van de staatssecretaris uit deze brief: Samenhang tussen zorg (Zvw en AWBZ) en welzijn, waarbij de cliënt centraal staat en de eigen kracht van burgers wordt benut, en een AWBZ die bedoeld is voor iedereen met een echte behoefte aan langdurige zorg, vormen de kern van mijn beeld over de langdurige zorg. Om te bevorderen dat het zorgaanbod beter aansluit op de specifieke wensen en behoeften van de cliënt zijn de afgelopen jaren reeds diverse stappen gezet. Eén daarvan is de invoering van een meer vraaggestuurde en persoonsvolgende bekostiging van de intramurale zorg, door middel van de zorgzwaartepakketten (ZZP s). Op basis van het indicatiebesluit van het CIZ krijgt elke cliënt een ZZP toebedeeld, waarin een cliëntprofiel en de aard en omvang van de bijbehorende zorg zijn beschreven. Voor de gehandicaptenzorg zijn in totaal 29 verschillende ZZP s samengesteld. Aan elke ZZP hangt een vast tarief dat de zorgaanbieder krijgt om de beschreven zorgprestaties te leveren. Het zorgbudget hangt daarmee aan de cliënt en beweegt mee als zijn/haar zorgbehoefte (ZZP) wijzigt of als hij/zij van zorgaanbieder wisselt. Het budget is zo beter afgestemd op het gevraagde c.q. te leveren product en aanbieders worden gestimuleerd optimaal te presteren, want met ontevreden cliënten verdwijnen ook de bijbehorende zorgbudgetten. Op dit moment maken de kosten voor de aan de diverse intramurale AWBZ-functies verbonden huisvesting (voor verblijf, dagbesteding, behandeling en ondersteunende diensten) nog geen onderdeel uit van het ZZP-tarief, maar het is de bedoeling dat dat vanaf 2011 wel het geval zal zijn. 2.2 Van nacalculatie naar integrale prestatiebekostiging Tot 1 januari 2009 was er toestemming nodig voor bouwprojecten in de zorg. Die toestemming was gebaseerd op het zogenaamde Bouwregime van de WTZi, de Wet Toelating Zorginstellingen. Op basis van een vergunning krachtens die wet werden de

5 / 23 rente en afschrijvingskosten van een goedgekeurd bouwplan toegevoegd aan het instellingsbudget, ofwel nagecalculeerd. De vergoeding van deze kosten was dus zeker gesteld gedurende de levensduur van het gebouw. Feitelijk liepen zorginstellingen op hun vastgoed geen enkel risico. Dit bouwregime van de WTZi is per 1 januari 2009 vervallen. Vanaf 2011 komt daarvoor een systeem in de plaats waarbij opslagen voor de huisvestingslasten, de zogenaamde normatieve huisvestingscomponent (NHC), worden gekoppeld aan de ZZP s. Gevolg hiervan is dat dan alleen nog maar een vergoeding voor de dekking van huisvestingslasten wordt ontvangen voor zover er productie wordt geleverd. Bovendien is die vergoeding genormeerd. Bij die normering worden de huidige kosten- en kwaliteitsniveaus als uitgangspunt gehanteerd. Voor projecten die daar qua kosten bovenuit gaan geldt dat de instelling zelf opdraait voor de te hoge kosten. Ook kan de normatieve vergoeding veranderen als de mix van ZZP s verandert, doordat zittende of nieuwe cliënten andere zorgvragen, en dus andere ZZP s, krijgen/hebben. Wat in het lopende omvormingstraject van nacalculatie naar integrale prestatiebekostiging nog wel eens aan de aandacht ontsnapt, is dat een dergelijk traject voor de kapitaallasten in de gehandicaptenzorg in feite al in 2002 in gang is gezet. Om kleinschalige huisvesting van gehandicapten in de maatschappij te bevorderen werd toen de Regeling kleinschalige woonvoorzieningen ingevoerd. Buiten het bouwregime om konden woonvoorzieningen buiten instellingsterreinen worden gehuurd, gebouwd of gekocht. Voor de daarmee gepaard gaande huisvestingslasten werd een normatieve vergoeding per verblijfsplaats geïntroduceerd, zeg maar een NHC. De regeling is sindsdien steeds verder uitgebreid en inmiddels wordt ruim 44% van alle intramurale en semimurale verblijfscapaciteit in de gehandicaptenzorg in Nederland (ruim 31.000 van de circa 71.000 plaatsen) via deze regeling bekostigd. Meer hierover in paragraaf 3.1. Een dergelijke ontwikkeling doet zich ook al jaren voor ten aanzien van de dagbesteding, ofwel de functie ondersteunende begeleiding. Voorzieningen voor dagbesteding worden veelal gebruikt door zowel cliënten die bij de aanbiedende instelling wonen, als cliënten die bij andere intra- en semimurale aanbieders wonen of thuis/zelfstandig wonen. De huisvestingsvergoeding voor deze voorzieningen komt dus vaak deels via intramurale capaciteit, deels via extramurale productie bij de zorgaanbieder binnen. Voor het extramurale deel, inclusief het voormalige semimurale deel (dagbesteding voor GVT-bewoners), gebeurt dat al een aantal jaren normatief èn prestatiegebonden. In 2007 werd zo de dagbesteding van circa 28.000 semi- en extramurale cliënten bekostigd. In paragraaf 3.2 wordt hier verder op ingegaan. Voor intramurale dagbesteding geldt dat de kapitaallasten in vergunningen voor bouwprojecten via het bouwregime de afgelopen jaren eveneens normatief (maar nog niet prestatiegebonden) werden berekend. Ook voor de dagbesteding is de weg naar het nieuwe systeem dus al een aantal jaren geleden ingeslagen.

6 / 23 2.3 Kwaliteit van huisvesting Bij de bepaling van de hoogte van de normatieve vergoeding voor huisvestingslasten zullen in principe de huidige kosten- en kwaliteitsniveaus als uitgangspunt worden gebruikt. Die niveaus zijn het laatst vastgelegd in de prestatie-eisen die het College bouw zorginstellingen tot 1 januari 2009 hanteerde bij de vergunningverlening voor bouw van AWBZ-voorzieningen. Op de relatie tussen de opvattingen over en positie van gehandicapten(zorg) in de samenleving enerzijds en de kwaliteit van huisvesting van AWBZ-voorzieningen anderzijds is onder meer ingegaan in het rapport d.d. 31 oktober 2008 Financiering van huisvesting in de gehandicaptenzorg, dat het Centrum Zorg en Bouw opstelde in opdracht van de VGN. Enkele conclusies in dit rapport over de kwaliteit van huisvesting zijn de volgende. Er is de afgelopen jaren veel bereikt op het gebied van de emancipatie en de participatie in de maatschappij van mensen met een handicap. De verbeterde kwaliteit van huisvesting heeft hieraan in belangrijke mate bijgedragen. Voor toekomstige bouw zullen minimaal de huidige standaarden voor vloeroppervlakte, investeringskosten en exploitatiekosten als uitgangspunt moeten gelden. Er is geen eenduidige relatie waarbij de kosten van huisvesting hoger worden naarmate de verstandelijke beperkingen toenemen. Verschillende groepen stellen verschillende eisen. Om het beeld van de staatssecretaris over de toekomst van de AWBZ te realiseren is alle partijen er dus veel aan gelegen de huidige standaard voor kwaliteit van huisvesting binnen het toekomstige vergoedingensysteem van huisvestingslasten ten minste te kunnen handhaven. 2.4 De normatieve huisvestingscomponent (NHC) Samenstelling NHC De uitwerking van het nieuwe systeem van integrale prestatiebekostiging en de NHC als onderdeel daarvan is niet eenvoudig. Naast complexe vraagstukken ten aanzien van het overgangstraject van het oude naar het nieuwe systeem komen tal van vragen en afwegingen ter tafel over de samenstelling, de hoogte en de herkenbaarheid van de NHC binnen de integrale kostprijs, het ZZP-tarief. Wat betreft de samenstelling van de NHC is bijvoorbeeld de vraag wat wel en niet tot de huisvestingslasten wordt gerekend. In de meest enge zin gaat het dan om afschrijvingen+rente of huurlasten (de kapitaallasten), maar in de meest uitgebreide zin zouden ook de kosten van inventaris, energie en OZB als huisvestingslasten kunnen worden gezien. Andere bediscussieerbare componenten zijn onder meer de kosten van grond, onderhoud, interimvoorzieningen, sloop, terrein(her)inrichting en rente op het werkkapitaal. Verder spelen onder andere de volgende afwegingen een rol. Welke afschrijvingstermijn wordt gehanteerd en wordt daarbij wel of niet rekening gehouden met een tussentijdse renovatie? In welke mate wordt rekening gehouden met frictieleegstand en strategische leegstand? Moeten regionale verschillen in kosten of locale omstandigheden rond ruimtelijke ordening worden verdisconteerd?

7 / 23 Stand van zaken Op verzoek heeft de NZa op 23 juni 2009 en op 2 juli 2009 adviezen uitgebracht aan het Ministerie van VWS over de integrale tarieven in de AWBZ. Bij de totstandkoming van die adviezen is ook het Centrum Zorg en Bouw betrokken geweest. Met brief van 9 juli 2009 informeert de staatssecretaris de Tweede Kamer over de laatste stand van zaken rond de invoering van het nieuwe systeem, waarbij ze zich mede baseert op, maar ook afwijkt van de NZa-adviezen. De staatssecretaris wijst onder meer op de noodzaak van macrobudgettaire neutraliteit (althans, inpassing in het Budgettair Kader Zorg (BKZ)) en op het belang van een zorgvuldig invoerings-/overgangstraject. Om de heersende onzekerheid in het veld (het bouwregime is afgeschaft, maar het nieuwe systeem wordt pas in 2011 ingevoerd) en bij de banken (die de bouw moeten financieren) te beperken en daarmee vertraging in de bouw op te heffen is in de brief tevens de minimale hoogte van de NHC per ZZP bekend gemaakt. Omdat een groot aantal uitgangspunten en parameters van de NHC nog ter discussie staat, is aangegeven dat de verdere uitwerking in de komende maanden mogelijk tot positieve aanpassing van die minimumbedragen gaat leiden. Op dit moment wordt aan die verdere uitwerking gewerkt. Voor de gehandicaptenzorg worden in de brief van de staatssecretaris 8 verschillende minimale NHC s toegewezen aan de 29 ZZP s (zie onderstaande tabel 1). Tabel 1: minimale NHC s gehandicaptenzorg minimale NHC's in / jaar / ZZP ZZP's 8.134 9.093 9.283 9.577 9.784 10.779 11.488 11.720 VG 1,2,3,4 6,7 5 LVG 1,2 3,4,5 SGLVG 1 LG 1,2,3,4 5 6,7 ZGv 1,2,3 4 5 ZGa/c 1,2,4 3 uitgangspunten: - prijspeil 2008 - excl. grondkosten, onderhoud, inventaris en energie - afschrijving in 30 jaar - geen tussentijdse renovatie - rente 5,5% (2,5 % inflatie, 1,0 % winst, 2,0 % risico-opslag) Bron: brief d.d. 9 juli 2009 van de staatssecretaris aan de Tweede Kamer Tegen de achtergrond van de geschetste stand van zaken wordt hierna ingegaan op de opzet van een NHC-systeem gebaseerd op de Beleidsregel kleinschalig wonen.

8 / 23 3 Beleidsregels nader bekeken Als brancheorganisatie van de aanbieders van gehandicaptenzorg heeft de VGN belang bij een toekomstig bekostigingssysteem dat kwalitatief goede zorg en huisvesting tegen redelijke prijzen mogelijk maakt en waarmee recht wordt gedaan aan de verworven en nog te verbeteren positie van gehandicapten in de samenleving. De VGN verzoekt het nieuwe systeem te baseren op de wijze waarop op dit moment de huisvestingslasten van kleinschalige woonvoorzieningen en van extramurale dagbesteding worden vergoed. Die vergoedingen zijn voor het wonen geregeld in de Beleidsregel kleinschalig wonen en voor de dagbesteding in de Beleidsregel extramurale zorg en de Beleidsregel geharmoniseerde tarieven en prestatiebeschrijvingen gehandicaptenzorg dagbesteding 2009 van de NZa. Op die manier wil de VGN de opgedane positieve ervaringen met genoemde beleidsregels behouden. Het in mei 2009 verschenen rapport Nieuwe kleinschalige woonvoorzieningen in de Gehandicaptenzorg van het Centrum Zorg en Bouw bevestigt dat de kwaliteit van de woonvoorzieningen die sinds 2002 via de Beleidsregel kleinschalig wonen voor mensen met een handicap nieuw zijn gerealiseerd goed is, uitzonderingen daargelaten. Hierna wordt ingegaan op deze beleidsregels en op een aantal aandachtspunten op weg naar het nieuwe systeem. 3.1 De Beleidsregel kleinschalig wonen (BKW) In feite is de omvorming naar een normatieve, prestatiegerichte bekostiging van de kapitaallasten in de gehandicaptenzorg al in 2002 in gang is gezet met de introductie van de Regeling kleinschalige woonvoorzieningen, tegenwoordig de Beleidsregel kleinschalig wonen van de NZa (hierna BKW). De huisvestingskosten van ruim 44% van de verblijfscapaciteit in de gehandicaptenzorg in Nederland worden inmiddels op deze manier normatief (maar nog niet prestatiegebonden) vergoed. 3.1.1 Kenmerken van de BKW Een aantal kenmerken van de vergoeding van huisvestingslasten via deze beleidsregel zijn de volgende. Kleinschalige woonvoorzieningen worden voor de gehandicaptenzorg kortweg omschreven als zelfstandige woningen waar maximaal zes personen wonen en in clusters van maximaal 50 plaatsen, waarvan maximaal 24 plaatsen zwaar (voor de exacte definitie wordt verwezen naar artikel 2.1, lid 7 van het Uitvoeringsbesluit WTZi). Omdat de regeling bedoeld was om kleinschalig en geïntegreerd wonen te bevorderen, worden alleen de huisvestingslasten van de functie verblijf, het wonen, vergoed, aangevuld met een bedrag voor zorginfrastructuur en kantoorfuncties. Huisvesting voor de functies ondersteunende begeleiding (de dagbesteding) en behandeling wordt dus niet via de beleidsregel, maar op de traditionele manieren vergoed. Formeel gaat de beleidsregel uit van prestatiegebonden vergoeding van de kapitaallasten (citaat): De in het budget op te nemen kapitaalslasten en huisvestingskosten worden berekend op basis van het aantal bezette plaatsen. In de praktijk wordt echter tot nu toe in de gehandicaptensector niet vergoed per bezette plaats, maar per aanwezige plaats, dus (nog) niet prestatiegebonden.

9 / 23 De huisvestingsvergoeding bestaat op dit moment uit de componenten kapitaallasten, inventaris, onderhoud en energie. (Eerder is al de discussie over de inhoud van het begrip huisvestingslasten genoemd.) De beleidsregel onderscheidt drie verblijfsvarianten en drie toeslagcategorieën. In de hiernavolgende figuur zijn de varianten, de toeslagcategorieën en de bijbehorende vergoedingen uit de beleidsregel CA-281 (jaar 2008, prijspeil 2008) weergegeven. Figuur 1: BKW varianten, toeslagcategorieën en vergoedingen Bron: Beleidsregel kleinschalig wonen CA-281, NZa (2008, prijspeil 2008) Inmiddels is BKW CA-281 twee keer geactualiseerd en geldt de beleidsregel met kenmerk CA-385, met terugwerkende kracht tot 1 januari 2009 en met bedragen geïndexeerd naar prijspeil 2009. Voor de vergelijkbaarheid met bedragen en berekeningen die in het lopende traject rondgaan tussen de diverse betrokken partijen, is in dit rapport nog uitgegaan van de beleidsregel en het prijspeil 2008. Sinds de invoering van de regeling kleinschalige woonvoorzieningen in juli 2002 is de bijbehorende beleidsregel een aantal keren vernieuwd c.q. geactualiseerd. De aanpassingen waren vooral ingegeven door wijzigingen van de regelgeving en van definities, en door noodzakelijke indexering van bedragen. Het basismateriaal in de vorm van de AWBZ-prestatie-eisen en de Bouwkostennota van het College bouw zorginstellingen, dat mede ten grondslag lag aan de oorspronkelijke bedragen in de beleidsregel, is sinds 2002 eveneens een aantal keren aangepast en geactualiseerd. De consequenties van die aanpassingen lijken niet steeds te zijn verwerkt in de diverse opeenvolgende versies van de beleidsregel. Met andere woorden: de bedragen in de beleidsregel zijn wel voortdurend aangepast aan actuele prijspeilen, maar de onderliggende uitgangspunten zijn sinds de invoering grotendeels ongewijzigd gebleven.

10 / 23 Een voorbeeld waarin dat tot uitdrukking komt is het feit dat de BKW voor aanpassing van woningen aan zintuiglijke handicaps nog uitgaat van twee toeslagen (een voor visueel en een voor auditief, die bovendien in hoogte sterk uiteenlopen), terwijl de prestatie-eisen en bouwkostennota daarvoor inmiddels één toeslag kennen. Vergelijking van de huidige beleidsregel met de laatste prestatie-eisen en bouwkostennota s is daardoor op hoofdlijnen mogelijk, maar kan niet tot in detail worden doorgevoerd. Overigens is de BKW een AWBZ-brede beleidsregel, die dus ook van toepassing is op de ouderenzorg en de langdurige GGZ. Voor dit rapport is gefocust op de toepassing in de gehandicaptenzorg. Bij het om- of uitbouwen van de BKW naar een nieuw systeem ter bepaling van NHC s moeten de hiernavolgende punten onder de aandacht worden gebracht. 3.1.2 Verblijf en overige AWBZ-functies De BKW geldt alleen voor de functie verblijf en enkele kleine plussen (ondersteunende diensten). In het volgende hoofdstuk wordt de BKW aangevuld met (complete) componenten voor de overige AWBZ-functies: ondersteunende begeleiding (dagbesteding) en waar dat van toepassing is behandeling. 3.1.3 Cliënt- of gebouwgebonden NHC Een voor de VGN wezenlijk verschil tussen de BKW en de uitgangspunten van de staatssecretaris is dat laatstgenoemde de NHC wil koppelen aan ZZP s, dus aan cliënten, terwijl de BKW-vergoeding is gekoppeld aan de huisvesting, dus aan het gebouw c.q. de woning. De kosten van huisvesting, zeker niet-variabele kosten als kapitaallasten, rente of huur, hangen veel meer samen met de accommodatie dan met de bewoners. Bij koppeling van de NHC aan ZZP s variëren de huisvestingsvergoedingen per gebouw met de verhuisbewegingen (woonwensen) van cliënten, terwijl de huisvestingslasten van die gebouwen niet meebewegen. Dit betekent variabele inkomsten tegenover vaste lasten, en dus niet vermijdbare risico s voor de zorgaanbieder bij investeringen of langjarige huurcontracten voor huisvesting. In de gehandicaptenzorg komt dit op diverse manieren tot uitdrukking: er is geen eenduidige relatie tussen ZZP s en woonwensen of huisvestingsbehoefte; het is niet per definitie zo dat de kosten van huisvesting hoger worden naarmate de ZZP hoger c.q. zwaarder c.q. zorgintensiever wordt; cliënten met zeer uiteenlopende ZZP s wonen in de praktijk bij elkaar in één gebouw, woning of groep, met per cliënt dezelfde ruimte en voorzieningen. Een NHC per ZZP, waarbij de huisvestingsvergoeding oploopt naarmate het zorgbudget toeneemt, doet dus onvoldoende recht aan de huisvestingspraktijk in de gehandicaptenzorg. Om een hanteerbaar systeem te krijgen is noch een NHC per denkbare combinatie van woonvorm + (extra) voorzieningenniveau, noch een NHC per individuele ZZP werkbaar. Door enerzijds woon-/voorzieningenvarianten te clusteren (invalshoek VGN) en anderzijds ZZP s te clusteren (invalshoek NZa en VWS) zijn beide invalshoeken bij elkaar te brengen. Het gaat er dan nog om dat bij invoering van het systeem in 2011 de juiste clusters zijn samengesteld.

11 / 23 3.1.4 Kleinschalige en grootschalige bouw Het kostenverschil tussen grootschalige bouw van woningen, dagbestedingsvoorzieningen en behandel- of kantoorruimte enerzijds en realisatie van dezelfde voorzieningen in de wijk (kleinschalig) anderzijds, zit voornamelijk in de grond en de terrein(her)inrichting. Bouwen op het eigen instellingsterrein betekent dat in de regel geen kosten voor grondverwerving aan de orde zijn. Wel kan sprake zijn van de zogenaamde integratieheffing, waarmee bij nieuwbouw soms alsnog omzetbelasting wordt geheven over eerder daarvan vrijgestelde kostenposten zoals grond. De eventuele met nieuwbouw op het instellingsterrein gepaard gaande kosten voor (her)inrichting van de omgeving komen wel voor eigen rekening. Voor grootschalige bouw (hier gedefinieerd als bouw die tot 1 januari 2009 via het bouwregime liep) bestond voor deze terrein(her)inrichting een aparte kostentoeslag. In de Bouwkostennota 2008 bedroeg die toeslag 149,-- aan investeringskosten per gebouwde m2 BVO. Het betreft een richtbedrag; de diversiteit aan situaties in de praktijk heeft geleerd dat hiervoor geen absolute norm hanteerbaar is. Bij bouwen of huren in de wijk zijn wel kosten voor grondverwerving aan de orde, hetzij te investeren, hetzij verrekend in de te betalen huur. Voor de inrichting van en de aansluiting op de omgeving rond de nieuwbouw in de wijk worden weer geen (directe) kosten aan de koper/huurder in rekening gebracht. Wel kunnen die kosten indirect in de grondprijs zijn verwerkt en zo alsnog ten laste van de zorgaanbieder komen. Andere aspecten die van invloed zijn op de kosten(verschillen) kunnen de volgende zijn: bouwrijp maken: dat kan zowel bij grootschalige als bij kleinschalige bouw wel en niet aan de orde zijn. Bij de grondprijzen voor grootschalige bouw zoals opgenomen in de Bouwkostennota 2008, voor de gehandicaptenzorg variërend van 253,-- tot 291,-- per m 2 BVO, wordt uitgegaan van bouwrijpe grond; bouwplaatskosten: ook daarvan kan in beide gevallen in meer of mindere mate sprake zijn. Hoewel een instellingsterrein waarschijnlijk meer ruimte biedt, zullen veiligheidseisen hoger liggen in verband met de bewoners. In de (bestaande) wijk kan vaker sprake zijn van kleine en moeilijk bereikbare en werkbare situaties; schaaleffecten: bij grotere bouw met veel repetitie kunnen schaalvoordelen ontstaan. Dat kan echter zowel in grootschalige situaties (bij bouw van een aantal woningen op het instellingsterrein), als in kleinschalige situaties (bij bouw van hetzelfde aantal woningen in de wijk, waarvan de zorgaanbieder er slechts enkele koopt of huurt). faseringseffecten: teneinde dure en inferieure interimhuisvesting te vermijden en het aantal verhuisbewegingen te beperken wordt op instellingsterreinen vaak gedwongen of bewust in fasen gebouwd, wat kostenverhogend en trajectverlengend kan werken. In bestaande wijken kan fasering vanwege de bestaande situatie of de belastbaarheid van de buurt eveneens aan de orde zijn. Alle genoemde factoren die van invloed zijn op de kosten kunnen zich wel en niet, en in meer of mindere mate, voordoen bij zowel grootschalige bouw als kleinschalige bouw. Daardoor is er geen algemeen geldend bedrag te hangen aan kostenverschillen in beide situaties; kostenverschillen zijn meer situatie- dan locatiegebonden. Hoe met grondkosten en terrein(her)inrichtingskosten in het nieuwe systeem zal worden omgegaan is nog volop in discussie. Deze posten zijn daarom in principe nog niet meegenomen in het vervolg van dit rapport.

12 / 23 Uiteraard moeten voornoemde aandachtspunten wel aan de orde komen bij de bepaling van de uiteindelijke inhoud en hoogte van de NHC s, zoals overigens ook aangekondigd in de brief van 9 juli 2009 van de staatssecretaris. 3.2 De Beleidsregel extramurale zorg (BEZ) Ook voor de functie ondersteunende begeleiding c.q. dagbesteding geldt dat een aanzienlijk deel van de totale huisvestingslasten al een aantal jaren normatief, en zelfs prestatiegebonden, wordt vergoed via de Beleidsregel extramurale zorg (hierna BEZ) van de NZa: (CA-353). Via deze beleidsregel werd in 2007 de dagbesteding voor circa 28.000 extra- en semimurale cliënten bekostigd. 3.2.1 Kenmerken van de BEZ Een aantal kenmerken van de vergoeding van huisvestingslasten via deze beleidsregel die voor dit onderzoek belangrijk zijn, zijn de volgende. De beleidsregel geldt AWBZ-breed en voor alle extramurale functies en zorgvormen, waaronder dagactiviteiten voor gehandicapten. De beleidsregel gaat in principe uit van all in maximale tarieven per prestatie. De tarieven zijn per persoon per eenheid (in het geval van dagactiviteiten voor gehandicapten is dat een dagdeel), inclusief kapitaallastencomponent (NHC) en exclusief vervoerskosten. De prestaties en de opbouw van de daaraan gekoppelde tarieven zijn opgenomen in een aparte beleidsregel (CA-361 voor 2009, prijspeil ultimo 2008). Deze tarieven zijn historisch ontstaan en niet onderbouwd met kostprijsberekeningen. Er wordt in principe prestatiegebonden betaald, op basis van de met het zorgkantoor afgesproken en de daadwerkelijk geleverde productie. De genoemde beleidsregels onderscheiden een aantal tarieven voor dagbesteding voor gehandicapten. In beleidsregel CA-361 zijn de onderstaande concrete varianten in kapitaallasten benoemd (die inclusief grond- en startkosten en onderhoud zijn). Tabel 2: kapitaallasten extramurale dagbesteding (incl. grond-, start- en onderhoudskosten) ZZP: VG 1-7 LVGj 1-5 LG 1-7 ZGa 1-4 ZGv 1-5 / dagdeel / cliënt: 6,74 7,00 10,07 7,00 7,00 / jaar / cliënt*: 3.154 3.276 4.713 3.276 3.276 *gebaseerd op 9 dagdelen/week = 468 dagdelen/jaar per cliënt Bron: Beleidsregel geharmoniseerde tarieven en prestatiebeschrijivngen gehandicaptenzorg dagbesteding 2009, NZa (prijspeil ultimo 2008) De beide beleidsregels CA-353 en CA-361 worden per 2010 opgevolgd door geactualiseerde versies, met deels ook andere uitgangspunten. Om ook voor dagbesteding cijfers en berekeningen vergelijkbaar te houden met die in het lopende omvormingstraject van bouwregime naar integrale prestatiebekostiging, is in dit rapport uitgegaan van de huidige beleidsregels met prijspeil 2008. 3.2.2 Intra- en extramurale dagbesteding Hoewel in de huidige financiering van zorg en huisvesting nog een onderscheid bestaat tussen intra- en extramurale dagbesteding (en tot voor kort semimurale dagbesteding), bestaat dat onderscheid in de dagelijkse zorgpraktijk al lang niet meer. Alle cliënten die daarvoor geïndiceerd zijn behoren volwaardige dagbesteding op maat te krijgen aangeboden. Voor het beroep dat cliënten doen op dagbestedingsvoorzieningen is het

13 / 23 vanuit de zorg niet relevant of ze thuis, in de eigen of een andere instelling (intramuraal) of in een GVT (semimuraal) wonen. De NZa heeft in haar onderzoek Elke dag goed besteed, Onderzoek dagbesteding gehandicaptenzorg van januari 2008 dan ook gepleit voor harmonisatie van de bekostiging van de intra- en extramurale dagbesteding. Die harmonisatie is voor een deel inmiddels ook daadwerkelijk doorgevoerd. In de huidige situatie ligt aan zowel de extramurale als de intramurale kapitaallastenvergoeding voor dagbesteding nauwelijks nog een daadwerkelijke kostprijs ten grondslag. De intramurale vergoeding is weliswaar gebaseerd op de prestatie-eisen en kostennormen van het bouwregime, in de praktijk werd bij de vergunningverlening al enkele jaren, net als voor extramurale dagbesteding, een normatieve benadering toegepast. De in de loop der jaren ontstane diversiteit aan dagbestedingsactiviteiten, met even zoveel varianten in vormgeving en kosten van bijbehorende huisvesting, lenen zich nog slechts voor een normatieve benadering. Om de NHC op basis van de BKW vergelijkbaar te maken met de overige NHC s en berekeningen die op dit moment rondgaan, moeten de grondkosten van de dagbestedingscomponent worden afgetrokken. Vanwege het ontbreken van een investeringskader achter de kapitaallasten in de BEZ is daarvoor alsnog teruggegrepen naar de intramurale component. In paragraaf 4.3, tabel 5, is te zien dat de investeringsbasis voor dagbesteding ter bepaling van de NHC op basis van de BKW lager ligt dan het vergoedingenniveau van de BEZ in de voorgaande tabel 2. De verklaring daarvoor is voornoemde uitsluiting van de grondkosten van de dagbestedingscomponent die in tabel 5 is gehanteerd (ten behoeve van de vergelijkbaarheid met andere lopende bedragen en berekeningen rond NHC s). Verder is het prijspeil aangepast (de BEZ gaat uit van ultimo 2008, de overige berekeningen van januari 2008) en zijn toeslagen extramuraal en intramuraal niet één op één vergelijkbaar. Verschil tussen de intramurale en de extramurale vergoeding is overigens nog dat eerstgenoemde plaats-/capaciteitsgebonden is en de tweede productie- /prestatiegebonden.

14 / 23 4 Een NHC op basis van beleidsregels Hieronder wordt ingegaan op de mogelijkheden om de in het vorige hoofdstuk beschreven beleidsregels te benutten bij de overgang naar of de introductie van de nieuwe systematiek voor de vergoeding van de huisvestingslasten van intramurale AWBZ-zorg. De BKW en de BEZ dekken samen de huisvesting van drie van vier intramurale AWBZ-functies: verblijf, ondersteunende diensten en ondersteunende begeleiding (dagbesteding). Voor de vierde functie behandeling, die overigens alleen van toepassing is bij zware ofwel aspecifieke bouw, wordt teruggegrepen op de tot 1 januari 2009 onder het bouwregime geldende uitgangspunten: de AWBZ-prestatieeisen en de Bouwkostennota. In feite wordt zo de BKW met de functies dagbesteding en behandeling opgewaardeerd tot een vergoedingensysteem dat de totale huisvestingsbehoefte per ZZP dekt. 4.1 Oppervlaktes De NHC-bedragen in de brief d.d. 9 juli 2009 van de staatssecretaris en in het NZaadvies van 2 juli 2009, zowel als de bedragen in de BKW, gaan uit van een huisvestingskwaliteit volgens de huidige standaarden. Die kwaliteit komt onder meer tot uitdrukking in de vloeroppervlakte van de zorgvoorzieningen. In de hiernavolgende tabel en figuur zijn deze bruto vloeroppervlaktes (BVO) in vierkante meters weergegeven. De oppervlaktes zijn, direct of indirect, afkomstig uit de tot eind vorig jaar formeel toegepaste Prestatie-eisen voor nieuwbouw van AWBZ-voorzieningen van maart 2007. Tabel 3: BVO in m 2 per ZZP-cluster en BKW-variant ZZP-cluster BKW-varianten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ZZP's VG 1,2,3,4 6,7 5 ZZP's LVG 1,2 3,4,5 ZZP SGLVG 1 ZZP's LG 1,2,3,4 5 6,7 ZZP's ZG aud./com. 1,2,4 3 ZZP's ZG vis. 1,2,3 4 5 licht zwaar zwaar zwaar zwaar licht licht zwaar zwaar individueel groep groep groep basis basis +T1 +T3 +T1,T2 basis basis basis +TC2,TC3 verblijf 68,6 49,5 49,5 49,5 49,5 63,0 42,0 49,5 49,5 ondersteunende begeleiding 21,2 21,2 21,2 21,2 21,2 21,2 21,2 21,2 21,2 behandeling 9,8 9,8 9,8 9,8 9,8 9,8 ondersteunende diensten 2,9 4,1 4,1 4,1 4,1 4,6 4,6 5,3 5,3 ZZP-toeslag 1 4,5 4,5 ZZP-toeslag 2 10,9 ZZP-toeslag 3 9,8 BKW-toeslagcategorie 2 4,5 BKW-toeslagcategorie 3 7,5 totaal 92,7 84,6 89,1 94,4 100,0 88,8 67,8 85,8 97,8 ZZP-toeslagen: BKW-toeslagcategorieën: T1: niet-mobiel TC 2: scootmobiel, gedragsproblematiek, T2: MCG (incl. snoezelruimte), verblijf + dagbesteding TC 2: auditief, autisten T3: gedragsproblematiek (incl. afzonderingskamer) TC 3: MCG, LG

15 / 23 Ter toelichting bij Tabel 3: in de kolommen zijn ZZP-clusters (1 t/m 5) en BKW-varianten (6 t/m 9) opgenomen. Een ZZP-cluster is een bundeling van een aantal ZZP s die bij beoordeling volgens de prestatie-eisen dezelfde totale oppervlakte toebedeeld zouden krijgen. Alle 29 ZZP s voor de gehandicaptenzorg passen in deze vijf clusters (het bovenste deel van de tabel). Deze clusters liggen ook aan de basis van het NZa-advies en de brief van de staatssecretaris. Voor de BKW zijn de drie basisvarianten uit de beleidsregel opgenomen, aangevuld met de functie behandeling en met de meest uitgebreide/zware variant met toeslagen; bedoeld is aan te geven hoe het bereik van vloeroppervlaktes van de ZZP-clusters (van minimaal 92,7 m² tot maximaal 100,0 m², gebaseerd op de prestatie-eisen) zich verhoudt tot datzelfde bereik van denkbare opgepluste BKW-varianten (van minimaal 67,8 m² tot maximaal 97,8 m²). Individuele ZZP-clusters zijn daarmee nog niet perse direct vergelijkbaar met individuele BKW-varianten; de kolom behandeling is uiteraard alleen ingevuld als sprake is van zwaar c.q. specifieke bouw, de kolommen voor toeslagen alleen waar dat aan de orde is; in de BKW-oppervlakte voor ondersteunende diensten zit ook de oppervlakte voor zorginfrastructuur. De functie is vergelijkbaar met het steunpunt of inloopcentrum dat in de ZZP-clusters onder verblijf valt. Vanwege het uiteenlopende gebruik van deze oppervlakte in de praktijk (gezamenlijke huiskamer, kantoor, slaapwacht e.d.) is toewijzing aan één AWBZ-functie lastig en zijn de m 2 weergegeven zoals ze nu in de basisdocumenten (prestatie-eisen en BKW) staan opgenomen; de toeslagcategorie 1 (visueel gehandicapten) uit de BKW komt in deze tabel niet voor, omdat het geen ruimtelijke, maar een financiële toeslag betreft (zie onder 4.2). Figuur 2: BVO in m 2 per ZZP-cluster en BKW-variant Oppervlakte per ZZP-cluster (1-5) / BKW-variant (6-9) BVO in m² 0 20 40 60 80 100 120 1 ZZP-cluster licht 2 ZZP-cluster zwaar 3 ZZP-cluster zwaar + T1 ZZP-cluster / BKW-variant 4 5 6 7 ZZP-cluster zwaar + T3 ZZP-cluster zwaar + T1, T2 BKW individueel licht BKW groep licht 8 BKW groep zwaar 9 BKW groep zwaar + TC2, TC3 verblijf ondersteunende begeleiding behandeling ondersteunende diensten T1 T2 / TC2 T3 / TC3

16 / 23 Per saldo bevestigen tabel 3 en figuur 2 dat in termen van vloeroppervlakte ZZPclusters en met ondersteunende begeleiding en eventueel behandeling opgepluste BKW-varianten tot een vergelijkbare huisvestingskwaliteit moeten kunnen leiden. Uitzondering vormt de relatief kleine totale oppervlakte van de BKW-variant groepsverblijf licht. In de huidige situatie komt die variant nog veel voor (10.000 plaatsen ofwel 32% van de BKW-capaciteit), waarschijnlijk in de vorm van bestaande GVT-voorzieningen die in de loop der tijd zijn omgelabeld naar kleinschalige woonvorm. Zorgaanbieders geven echter aan dat groepsverblijf licht op dit moment amper nog in nieuwbouw wordt gerealiseerd. 4.2 Investeringskosten In de navolgende tabel 4 en figuur 3 is dezelfde vergelijking weergegeven tussen de initiële investeringskosten per ZZP / BKW-plaats, waarbij de Bouwkostennota 2008 (prijspeil 2008) en de door de NZa gehanteerde uitgangspunten voor de Beleidsregel kleinschalig wonen (CA-281, 2008, prijspeil 2008) zijn gehanteerd. Tabel 4: investeringskosten in per ZZP-cluster en BKW+-variant (prijspeil 2008, excl. grondkosten) ZZP-clusters BKW-varianten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ZZP's VG 1,2,3,4 6,7 5 ZZP's LVG 1,2 3,4,5 ZZP SGLVG 1 ZZP's LG 1,2,3,4 5 6,7 ZZP's ZG aud./com. 1,2,4 3 ZZP's ZG vis. 1,2,3 4 5 licht zwaar zwaar zwaar zwaar zwaar zwaar zwaar licht licht zwaar licht zwaar individ. groep groep individ. groep basis basis +T4 +T1 +T1,4 +T3 +T1,2 +T1,2,4 basis basis basis +TC1,2,3 +TC1,2,3 verblijf 101.378 90.989 90.989 90.989 90.989 90.989 90.989 90.989 98.891 68.190 101.151 98.891 101.151 onderst. begeleiding 32.433 38.877 38.877 38.877 38.877 38.877 38.877 38.877 32.433 32.433 38.877 38.877 38.877 behandeling 18.077 18.077 18.077 18.077 18.077 18.077 18.077 18.077 18.077 onderst. diensten 5.239 7.445 7.445 7.445 7.445 7.445 7.445 7.445 in verblijf in verblijf in verblijf in verblijf in verblijf ZZP-toeslag 1 8.272 8.272 8.272 8.272 ZZP-toeslag 2 32.657 32.657 ZZP-toeslag 3 28.813 ZZP-toeslag 4 3.257 3.552 3.972 BKW-toeslagcategorie 1 3.200 3.200 BKW-toeslagcategorie 2 7.500 7.500 BKW-toeslagcategorie 3 13.000 13.000 totaal 139.050 155.388 158.645 163.660 167.212 184.201 196.317 200.289 131.324 100.623 158.105 161.468 181.805 ZZP-toeslagen: BKW-toeslagcategorieën: T1: niet-mobiel TC 1: visueel T2: MCG (incl. snoezelruimte, plafondtillift, temperatuurbeheersing) TC 2: scootmobiel, gedragsproblematiek, T3: gedragsproblematiek (incl. afzonderingskamer + verzwaarde bouw) TC 2: auditief, autisten T4: zintuiglijk TC 3: MCG, LG Ter toelichting bij Tabel 4: in de kolommen zijn ZZP-clusters (1 t/m 8) en BKW-varianten (9 t/m 13) opgenomen. De vijf ZZP-oppervlakteclusters uit Tabel 3 zijn bij de vertaling in investeringskosten uitgemond in deze acht financiële ZZP-clusters. Alle 29 ZZP s voor de gehandicaptenzorg passen in deze acht clusters (het bovenste linker deel van de tabel), die ook gehanteerd zijn in het NZa-advies en de brief van de staatssecretaris. Voor de BKW zijn de drie basisvarianten uit de beleidsregel opgenomen, aangevuld met twee varianten met toeslagen, waaronder de meest uitgebreide/zware variant; bedoeld is aan te geven hoe het bereik van initiële investeringkosten per plaats van de ZZP-clusters (van minimaal 139.050 tot maximaal 200.289, gebaseerd op de prestatie-eisen en Bouwkostennota) zich verhoudt tot datzelfde bereik van denkbare

17 / 23 opgepluste BKW-varianten (van minimaal 100.623 tot maximaal 181.805). Individuele ZZP-clusters zijn daarmee nog niet perse direct vergelijkbaar met individuele BKW-varianten; bij het totale bereik in de tabel wordt opgemerkt dat de twee duurste ZZP-clusters betrekking hebben op een weliswaar onbekend, maar beperkt aantal ZZP s in Nederland en dat de goedkoopste BKW-variant nauwelijks nog in nieuwbouw gerealiseerd wordt. Het effect van deze uitersten op het totaalbeeld is dus beperkt. de AWBZ-prestatie-eisen kennen een duidelijke splitsing in oppervlakte- en kostentoeslagen. Bij de oorspronkelijke berekeningen die ten grondslag hebben gelegen aan de bedragen in de BKW, zijn eerst oppervlaktetoeslagen vertaald in investeringen. Vervolgens heeft de grootste gemene deler van alle, alsdan financiële, toeslagen geleid tot de drie bestaande toeslagen in de BKW; in paragraaf 3.1.1 is al aangegeven dat de BKW-varianten en de ZZP-clusters (c.q. de prestatie-eisen 2007 en kostennormen 2008) qua onderliggende systematiek op onderdelen niet meer volledig vergelijkbaar zijn. Figuur 3: investeringskosten in per ZZP-cluster en BKW+-variant (prijspeil 2008, excl. grondkosten) Investeringskosten per ZZP-cluster (1-8) en BKW-variant (9-13) Investeringkosten in 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 1 ZZP-cluster licht 2 ZZP-cluster zw aar 3 ZZP-cluster zw aar + T4 4 ZZP-cluster zw aar + T1 ZZP-cluster / BKW-variant 5 6 7 8 9 ZZP-cluster zw aar + T1,4 ZZP-cluster zw aar + T3 ZZP-cluster zw aar + T1,2 ZZP-cluster zw aar + T1,2,4 BKW individueel licht 10 BKW groepsverblijf licht 11 BKW groepsverblijf zw aar 12 BKW individueel licht + TC1,2,3 13 BKW groepsverblijf zwaar + TC1,2,3 verblijf ondersteunende begeleiding behandeling ondersteunende diensten T1 / TC1 T2 / TC2 T3 / TC3 T4 Tabel 4 en figuur 3 illustreren dat op het niveau van de initiële investeringskosten ZZPclusters en met ondersteunende begeleiding en eventueel behandeling opgepluste BKW-varianten niet leiden tot hogere kosten per plaats c.q. ZZP. Ook hierbij geldt dat het relatief wel erg lage kostenniveau voor de BKW-variant groepsverblijf licht opvalt.

18 / 23 4.3 Opbouw van de NHC BKW+ In de hierna volgende tabel 5 en figuur 4 zijn de voorgaande exercities vertaald naar NHC s voor 24-uurs intramurale plaatsen op basis van de BKW. In feite is berekend welke bedragen zouden staan in de kolom Kapitaalslasten van de BKW CA-281 (zie figuur 1 op pagina 9), als deze niet alleen zouden zijn gebaseerd op de functies verblijf en ondersteunende diensten (zoals in de werkelijke beleidsregel), maar op het volledige intramurale functiepakket, dus opgeplust met de functies ondersteunende begeleiding en eventueel behandeling. Als basismateriaal zijn dus de totale initiële investeringskosten van de BKW + ondersteunende begeleiding en behandeling genomen. Als rekenmethodiek om tot de NHC te komen is, voor zover mogelijk, de systematiek van de BKW gevolgd. Tabel 5: NHC s in per jaar op basis van BKW+ (prijspeil 2008, excl. grondkosten) ZZP-clusters 1 2 3 4 5 6 7 8 ZZP's VG 1,2,3,4 6,7 5 ZZP's LVG 1,2 3,4,5 ZZP SGLVG 1 ZZP's LG 1,2,3,4 5 6,7 ZZP's ZG aud./com. 1,2,4 3 ZZP's ZG vis. 1,2,3 4 5 licht zwaar zwaar zwaar zwaar zwaar zwaar zwaar verblijf 6.956 6.891 6.891 6.891 6.891 6.891 6.891 6.891 onderst. begeleiding 2.325 2.785 2.785 2.785 2.785 2.785 2.785 2.785 behandeling 1.291 1.291 1.291 1.291 1.291 1.291 1.291 onderst. diensten in verblijf in verblijf in verblijf in verblijf in verblijf in verblijf in verblijf in verblijf toeslag 1: aud./vis. 240 240 240 toeslag 2: niet-mobiel 593 593 593 593 toeslag 3: gedrag 2.063 toeslag 4: MCG/LG 2.335 2.335 totale NHC ( / jaar) 9.281 10.967 11.207 11.560 11.800 13.030 13.895 14.135 Ter toelichting bij Tabel 5: ervan uitgaande dat de in het kader van het NZa-advies samengestelde clusters van ZZP s voor de gehandicaptenzorg de realiteit voldoende benaderen, is de NHC op basis van de BKW+ zo reëel mogelijk uitgezet over dezelfde clusters. de NHC voor ondersteunende diensten is, conform de werkelijke BKW, opgenomen in de verblijfscomponent; om de BKW+-NHC goed op de acht ZZP-clusters te kunnen toepassen, was het nodig enige herschikking in de toeslagen door te voeren, leidend tot totaal vier toeslagen; de acht NHC s in de tabel zijn door de vertaling naar ZZP-clusters en door de daarmee samenhangende herschikking van toeslagen niet rechtstreeks herleidbaar tot de vijf investeringsvarianten uit tabel 4 (die tabel geeft slechts het bereik van de initiële investeringen weer).

19 / 23 Figuur 4: NHC s in per jaar op basis van BKW+ (prijspeil 2008, excl. grondkosten) Jaarlijkse vergoeding kapitaallasten BKW+ (exclusief grondkosten) Jaarlijkse vergoeding in 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 1 2 3 ZZP-clusters 4 5 6 7 8 Verblijf Onderst.beg. Behandeling Toeslag 1 Toeslag 2 Toeslag 3 Toeslag 4

20 / 23 5 Macro-effecten In het vorige hoofdstuk is inzichtelijk gemaakt dat wijziging van het vergoedingensysteem van de kapitaallasten van de huisvesting op basis van de BKW geen onacceptabel kwaliteitsverlagend of kostenverhogend effect hoeft te hebben per intramurale plaats in de gehandicaptenzorg. Hieronder wordt de NHC op basis van de BKW+ vergeleken met de andere NHC s die op dit moment besproken worden. Verder worden enkele aspecten benoemd die, los van welk NHC-systeem dan ook, effect hebben op de toekomstige kosten van huisvesting op macroniveau. 5.1 Diverse NHC s naast elkaar De input van het nieuwe NHC-systeem is in alle gevallen het huidige kwaliteitsniveau van de huisvesting, direct of indirect gebaseerd op de prestatie-eisen en initiële investeringskosten uit het bouwregime. Voor zover het ene NHC-systeem andere macro-effecten zou hebben dan het andere, is dat in elk geval niet of slechts zeer beperkt toe te schrijven aan een verschil in kwaliteit of initieel investeringsniveau. De omrekenformule van initiële investeringen naar NHC s bepaalt de hoogte van de NHC en is dus ook van invloed op de consequenties voor het macro kostenniveau (naast uiteraard factoren als het invoeringstraject, het bouwtempo in de sector en de autonome groei). Hieronder zijn per ZZP-cluster de NHC s, inclusief rekenuitgangspunten, naast elkaar gezet zoals ze op dit moment genoemd worden in de brief van de staatssecretaris van 9 juli 2009, in het NZa-advies van 2 juli 2009 en in het onderhavige rapport op basis van de BKW+-variant. Tabel 6: NHC s in per jaar per ZZP-cluster bij de huidige stand van zaken (oktober 2009) ZZP's ZZP- VWS NZa BKW+ VG LVG SGLVG LG ZGa/c ZGv cluster minimum model 2 model 3 ex. grond inc. grond 1,2,3,4 1,2 1,2,3,4 1,2,4 1,2,3 1 8.134 9.037 10.008 9.282 10.333 6,7 2 9.093 10.101 11.187 10.967 12.236 3 3 9.283 10.313 11.421 11.207 12.476 5 5 4 9.577 10.639 11.782 11.560 12.886 4 5 9.784 10.870 12.038 11.800 13.126 3,4,5 1 6 10.779 11.974 13.261 13.030 14.436 6,7 7 11.488 12.763 14.134 13.895 15.374 5 8 11.720 13.021 14.420 14.135 15.614 investeringsbasis: CBZ CBZ CBZ BKW/CBZ BKW/CBZ grondkosten: excl. excl. excl. excl. incl. startkosten.: ja? 1,22% inv. 1,22% inv. 2% bouwk. 2% bouwk. rente tijdens bouw: excl. excl. excl. excl. excl. instandhouding incidenteel: nee nee 50% inv. 50% inv. 50% inv. midlife renovatie: nee nee na 20 jr. na 20 jr. na 20 jr. instandhouding jaarljks: nee? 0,8% inv. 0,8% inv. 0,8% inv. 0,8% inv. rente: 5,50% 6,50% 6,50% 6,50% 6,50% Inflatietempo:: 2,50% 2,50% 2,50% 2,50% 2,50% jaren levensduur: 30 30 40 40 40 frictieleegstand: excl. excl. excl. 3% 3% strategische leegstand: nee nee nee nee nee budgettair bouwen 4%: ja ja ja ja ja bouwtijd in maanden: 12 12 12 12 12 prijspeil: 01/08 01/08 01/08 01/08 01/08

21 / 23 In figuur 5 zijn dezelfde NHC s op basis van dezelfde bronnen per ZZP-cluster ten opzichte van elkaar grafisch weergegeven. Figuur 5: NHC s in per jaar per ZZP-cluster bij de huidige stand van zaken (oktober 2009) Diverse NHC's naast elkaar Jaarlijkse kapitaallastenvergoeding in 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 Cluster 1 Cluster 2 Cluster 3 ZZP-clusters Cluster 4 Cluster 5 Cluster 6 Cluster 7 Cluster 8 VWS NZA (model 2) NZA (model 3) BKW+ (excl. grond) BKW+ (incl. grond) Te zien is dat de BKW+-varianten zich in alle clusters begeven tussen de model 2- en model 3-varianten uit het NZa-advies (alle exclusief grondkosten). De consequenties van en verschillen tussen de genoemde berekeningsmethoden op macroniveau zijn in belangrijke mate afhankelijk van de verdeling van de circa 71.000 verblijfsplaatsen voor gehandicapten in Nederland over de individuele ZZP s en de ZZP-clusters. De meest recente beschikbare gegevens over die verdeling dateren van eind 2006 en zijn na drie jaar en vanwege gewijzigde ZZP-definities en scores waarschijnlijk niet meer representatief. Wel is duidelijk dat het vergoedingensysteem van de BKW in zeven jaar tijd de huisvestingslasten van ruim 31.000 van de 71.000 verblijfsplaatsen in Nederland is gaan dekken (althans, vergoedingen zijn normatief, maar in de praktijk nog niet prestatiegebonden). Dat heeft kwalitatief goede huisvesting opgeleverd tegen tot nu toe aanvaardbare kosten, gebaseerd op en vergelijkbaar met het laatste niveau van de prestatie-eisen en kostennormen onder het bouwregime. Op basis van dat systeem en die vergoeding zijn aanbieders financiële verplichtingen aangegaan, vaak langjarig, met verhuurders of banken. Het verlagen van de vergoeding zal dus een negatief effect hebben op zowel de kwaliteit van de huisvesting als de financiële positie van de zorgaanbieder.

22 / 23 5.2 Budgettaire neutraliteit Ongeacht het uiteindelijke nieuwe NHC-systeem zijn enkele systeemonafhankelijke factoren van invloed op de toekomstige kosten van huisvesting op macroniveau. Ontwikkelingen in de vraag naar en de eisen aan intramurale huisvesting zijn systeemonafhankelijk, maar wel van invloed op de kosten op macroniveau. Zolang nog sprake is van capaciteitsuitbreiding (volumegroei) in vraag en aanbod, zullen de macro huisvestingskosten stijgen, ongeacht de NHC-methodiek. Hetzelfde geldt bij eventuele wijzigingen van de opvattingen over wat redelijke huisvesting is (bijvoorbeeld ruimere appartementen) en veranderingen in het beleid (verdere doorvoering scheiden wonen zorg). Verder leidt vervangende nieuwbouw van bestaande capaciteit per definitie tot hogere macrokosten, omdat nieuwe huisvesting voor dezelfde ZZP s meestal groter en duurder is dan de bestaande huisvesting. Ook de NZa heeft hier in haar advies Naar integrale tarieven in de AWBZ, een zorgvuldige aanpak van 23 juni 2009 reeds op gewezen. De vergrijzing en intensivering van de zorgvraag zorgen er bovendien voor dat veel vervangende capaciteit van een hoger voorzieningenniveau zal moeten zijn dan de te vervangen capaciteit (met andere woorden: binnen de bestaande populatie neemt het aantal huisvestingsintensieve ZZP s eerder toe dan af). Ook deze factoren zijn systeemonafhankelijk.