Verantwoordingsdocument Voorkeursbeleid 2012-2013 1 888.99.161.1238 Alles voor betere zorg Blaasverwijderingsoperaties
Verantwoordingsdocument Voorkeursbeleid 2012-2013 Blaasverwijderingsoperaties CZ 5 oktober 2012, versie 1.0
Inhoud 1. Toelichting voorkeursbeleid... 3 1.1 Selectieve inkoop en voorkeursbeleid volop in ontwikkeling... 3 1.2 Algemeen kader voorkeursbeleid... 4 1.3 Categorie-indeling voorkeursbeleid... 4 2. Blaasverwijderingsoperaties (totale cystectomie)... 6 3. Indicatoren en selectie... 8 3.1 Volume per locatie... 8 3.2 Multidisciplinair overleg, MDO... 12 3.3 Gespecialiseerd verpleegkundige... 13 3.4 Ruime ervaring met verschillende vormen van urineafleidingen... 14 3.5 Wachttijd tussen diagnose en ok maximaal 12 weken... 16 3.6 Samenvatting indicatoren en weging... 17 4. Niet meegenomen indicatoren... 19 5. Randvoorwaarden voor voorkeursbeleid blaasverwijderingsoperaties... 20 6. Dynamisch model... 21 6.1 Volume... 21 6.2 Ruime ervaring met verschillende vormen van urineafleidingen... 21 6.3 Wachttijd diagnose cystectomie maximaal 12 weken... 21 6.4 MDO en gespecialiseerd verpleegkundige... 21 Bronnen... 22 2
1. Toelichting voorkeursbeleid Onder het motto "Alles voor betere zorg" helpt CZ haar verzekerden bij het maken van de beste keuze uit het zorgaanbod. De introductie van een voorkeursbeleid per 1 januari 2011 voor borstkankerzorg was hier een verdere concretisering van. In 2012 zijn hier de blaasverwijderingsoperaties en bariatrische chirurgie aan toegevoegd en heeft de eerste update van borstkankerzorg plaatsgevonden. 1.1 Selectieve inkoop en voorkeursbeleid volop in ontwikkeling Sinds het eerste initiatief van CZ om borstkankerzorg op basis van kwaliteitsnormen selectief in te kopen is er veel gebeurd. Enerzijds heeft de ontwikkeling van normen van de beroepsgroep een versnelling doorgemaakt en anderzijds wordt de inkoop op de minimumnormen van de beroepsgroep landelijk vormgegeven op ZN-niveau. Een positief effect waardoor het niet altijd meer nodig is om als CZ aanvullend beleid te formuleren en uit te voeren. Wij vinden een aanvullend selectief inkoopbeleid alleen nodig als er aantoonbaar inhoudelijk effect te behalen is. Dit betekent dat wij jaarlijks zullen evalueren en beoordelen voor welke aandoeningen/behandelingen aanvullend selectief inkoopbeleid wenselijk is en op welke manier. Voor borstkankerzorg, blaasverwijderingsoperaties en bariatrische chirurgie is het geen automatisme dat er jaarlijks een nieuwe indeling van ziekenhuizen wordt gemaakt, resulterend in een lijstje per categorie. Als de landelijke inkoop op kwaliteitsnormen de kwaliteitsverbeteringen voldoende stimuleert, zal CZ zich daarbij aansluiten. Het is dan niet meer nodig categorieën te gaan benoemen, deze zullen wij dan ook verwijderen van onze website. Daarentegen blijven wij wel voor onze verzekerden deze zorg transparant maken door de onderliggende kwaliteitsindicatoren te blijven tonen op onze website. 3
Mochten wij tot de conclusie komen dat door de landelijke inkoop op kwaliteitsnormen er nog steeds aantoonbaar inhoudelijk effect te behalen is (bijvoorbeeld door indicatorenontwikkeling te stimuleren of op basis van gerichte aanwijzingen in literatuur of wetenschappelijk onderzoek), zal CZ aanvullend selectief inkoopbeleid formuleren en blijven uitvoeren. Zo zal CZ jaarlijks evalueren en beoordelen voor welke aandoeningen/behandelingen een aanvullend voorkeursbeleid wenselijk is. 1.2 Algemeen kader voorkeursbeleid Het voorkeursbeleid van CZ betreft een generiek model, in principe bedoeld voor alle zorg die zich voor selectieve inkoop en voorkeursbeleid leent. Het generieke model is in eerste instantie uitgewerkt voor de ziekenhuiszorg op aandoeningsniveau. Voor elk van de door CZ geselecteerde aandoeningen worden de prestaties van de ziekenhuizen gewaardeerd op basis van: 1. medische kwaliteit (waaronder volumenormen); 2. patiëntervaringen. Overigens moet worden geconstateerd dat in de praktijk het onderscheid 'medische kwaliteit' versus 'patiëntervaringen' moeilijk blijkt te maken. De indicator "aanwezigheid van een gespecialiseerd verpleegkundige" bijvoorbeeld, kan zowel als een teken van medische kwaliteit als van patiëntgerichtheid worden uitgelegd. De scores op deze indicatoren worden vervolgens weer geverifieerd bij de ziekenhuizen zelf. Indicatoren die niet met bestaande registraties worden uitgevraagd maar wel cruciaal zijn voor het voorkeursbeleid, worden opgenomen in een vragenlijst die rechtstreeks bij het ziekenhuis wordt uitgezet. Voor zelfstandige behandelcentra (ZBC's) geldt dat afhankelijk van het onderwerp en de beschikbare kwaliteitsinformatie, wordt bepaald of deze wel of niet in het voorkeursbeleid kunnen worden betrokken. De minimale kwaliteitscriteria zijn ook uitgevraagd bij de Belgische ziekenhuizen. Op basis van dezelfde normen worden deze ziekenhuizen al dan niet gecontracteerd voor blaasverwijderingsoperaties. Onze afdeling Zorgservice kan hierdoor patiënten eventueel doorverwijzen naar het buitenland op grond van dezelfde minimale criteria. 1.3 Categorie-indeling voorkeursbeleid Uiteindelijk leidt het bovenstaande proces tot de volgende categorie-indeling: Categorie 1: Beste zorg Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg als beste scoren, worden als voorkeursziekenhuis bestempeld: deze 'beste' ziekenhuizen op het gebied van de gekozen aandoening, worden aanbevolen door CZ. 4
Categorie 2: Goed Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg goed scoren worden als 'goed' bestempeld in de keuze-ondersteunende informatie van CZ. Categorie 3: Kan beter Ziekenhuizen waar volgens de kwaliteitskaders van CZ voor deze zorg de randvoorwaarden voor goede zorg (nog) niet optimaal zijn. Dit wordt in de keuze-ondersteunende informatie van CZ aangegeven. Categorie 4: Voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ Ziekenhuizen die volgens de kwaliteitskaders van CZ te ver achterblijven bij de CZ normen voor goede zorg. CZ zal deze ziekenhuizen geen contract aanbieden voor blaasverwijderingsoperaties. De ziekenhuizen die aangeven de desbetreffende behandeling niet (meer) uit te voeren, worden niet in de lijst opgenomen, maar apart vermeld. 5
2. Blaasverwijderingsoperaties (totale cystectomie) In dit verantwoordingsdocument wordt het voorkeursbeleid inzake blaasverwijderingsoperaties toegelicht. Hoewel meerdere medische redenen aanleiding kunnen zijn voor het verwijderen van de blaas, betreft het vrijwel altijd spierinvasieve blaaskanker. Naast spierinvasieve blaaskanker kent blaaskanker ook een oppervlakkige vorm. Kort worden de twee vormen en de verschillen daartussen toegelicht. Oppervlakkige blaaskanker De meeste patiënten met blaaskanker hebben de oppervlakkige vorm. Hierbij groeien één of meer gezwellen (tumoren) aan de binnenkant van de blaas. Bij deze vorm komen meestal nog geen uitzaaiingen (metastasen) voor. De behandeling is relatief eenvoudig en bestaat uit het verwijderen van het gezwel of de gezwellen met een kijkoperatie via de plasbuis (transurethrale resectie of TUR). Vaak wordt de operatie gevolgd door spoelingen van de blaas met medicijnen (cytostatica). De blaas kan behouden blijven. In theorie kan met een TUR al het tumorweefsel worden weggenomen, maar de praktijk leert dat na een TUR vaak later de tumor toch weer terug komt. Patiënten worden daarom regelmatig via een kijkoperatie gecontroleerd. Deze behandelingen kunnen goed in alle ziekenhuizen plaatsvinden. Patiënten hoeven daarvoor niet naar een gespecialiseerd ziekenhuis. Spierinvasieve blaaskanker Bij spierinvasieve blaaskanker groeit het gezwel diep in de wand van de blaas; deze gezwellen gedragen zich veel agressiever dan oppervlakkige blaaskanker en kunnen ook uitzaaiingen geven in bijvoorbeeld lymfeklieren, botten, lever en longen. Als er uitzaaiingen zijn, is een op genezing gerichte behandeling in de meeste gevallen niet meer mogelijk. Als de tumor is doorgegroeid tot in de spierlaag rondom de blaas, kan niet worden volstaan met een TUR. Volgens de geldende richtlijnen is het verwijderen van de blaas dan de standaard behandeling. Ook kan een patiënt worden behandeld met radiotherapie. Blaasverwijdering is een ingrijpende operatie met grote gevolgen voor de kwaliteit van leven. Hierbij wordt de blaas in zijn geheel verwijderd (= cystectomie). Bij een man worden bij deze operatie ook de prostaat en zaadblaasjes verwijderd. Bij de vrouw worden in principe de baarmoeder, de vaginatop en de eierstokken verwijderd. Bij een cystectomie moet een urinestoma worden aangelegd (hierbij wordt de urineleider aangesloten op een opening in de huid van de buik) of een 'nieuwe' blaas worden gemaakt van een stuk darm. Deze wordt op de plaats van de verwijderde eigen blaas gezet. Dit zijn de zogenaamde urinedeviaties (letterlijk: urine-afleidingen). Een blaasverwijderingsoperatie is een complexe ingreep met een grote belasting voor de patiënt, langdurige ziekenhuisopname en, vooral op hoge leeftijd, een grote kans op complicaties en overlijden in de eerste weken na de operatie (variërend tussen de 2,5 en 8 procent). Daarom wordt op basis van individuele omstandigheden soms ook een andere behandeling gekozen, bijvoorbeeld bestralen. In cijfers In Nederland (zie tabel 1) is het aantal patiënten bij wie voor het eerst een blaascarcinoom werd vastgesteld gestegen van 4.465 in 2000 tot 5.694 in 2008 en 2010. Een toename van ruim 28%. Van alle blaascarcinomen is 71% bij diagnose nog oppervlakkig. Dit betekent dat de tumor nog niet is doorgegroeid tot in de spierlaag van de blaas. Bij 29% is de tumor wel doorgegroeid tot in de spierlaag van de blaas (1). 6
Tabel 1: In cijfers In 2000 In 2008 In 2010 Invasief blaascarcinoom Totaal 2.339 2.839 2.963 Mannen 78% 77% 76% Vrouwen 22% 23% 24% Niet-Invasief blaascarcinoom Totaal 2.126 2.855 3.056 Mannen 80% 80% 79% Vrouwen 20% 20% 21% Totaal 4.465 5.694 5.694 bron: http://cijfersoverkanker.nl/ Incidentiecijfers bekeken op 14 september 2012 Cystectomie wordt in Nederland ongeveer 900-1.000 keer per jaar gedaan (ZN-uitvraag 2012). 7
3. Indicatoren en selectie Zoals gezegd worden de ziekenhuizen ingedeeld in vier categorieën. Om in een categorie terecht te komen moet het ziekenhuis voldoen aan de normen voor die categorie. Ziekenhuizen die aan alle normen voldoen vallen in categorie 'beste zorg'. Gevolg hiervan is dat er (bijna per definitie) bij elk criterium een aantal ziekenhuizen 'afvalt' en dus niet meer meedingt naar een plek in de hoogste categorie: beste zorg. Op basis van literatuuronderzoek, de kwaliteitsindicatoren van ZiZo, de ZN-uitvraag van de NVU 2.0 normen en de kwaliteitsnormen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) en gesprekken met de NVU en patiëntenorganisaties (Vereniging Waterloop, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), Netwerk Cliëntenraden in de Zorg (NCZ) en Zorgbelang) zijn volgens CZ de volgende criteria van doorslaggevend belang bij de indeling van ziekenhuizen m.b.t. de zorg rondom blaasverwijdering: 1. Volume per locatie 2. Aanwezigheid en samenstelling van het multidisciplinair overleg (MDO) 3. Aanwezigheid van een gespecialiseerd verpleegkundige 4. Ruime ervaring met verschillende vormen van urineafleidingen 5. Wachttijd tussen diagnose en operatie 6. Aanlevering minimale dataset aan de landelijke database spierinvasief blaascarcinoom. Sommige ziekenhuizen kennen meerdere locaties waar behandelingen plaatsvinden, of zij gaan samenwerkingsafspraken aan met andere ziekenhuizen voor bepaalde behandelingen. Als een ziekenhuis op alle locaties de behandelingen waarvoor CZ een voorkeursbeleid hanteert wil blijven uitvoeren, of op de locatie(s) van de samenwerkende ziekenhuizen wil blijven uitvoeren, stelt CZ steeds dezelfde eisen aan al deze afzonderlijke locaties of samenwerkende ziekenhuizen. Deze zullen dus steeds individueel getoetst worden aan de criteria zoals vastgelegd in het verantwoordingsdocument. Alleen als sprake is van zorg verleend door steeds hetzelfde MDO team en dezelfde medisch specialisten, over de locaties heen of in de verschillende samenwerkende ziekenhuizen, kunnen de aantallen ingrepen/behandelingen getotaliseerd worden en wordt het totale ziekenhuis of de samenwerkende ziekenhuizen als één behandellocatie beoordeeld. In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de indicatoren die wel zijn onderzocht, maar uiteindelijk niet zijn meegenomen in de normen per categorie. 3.1 Volume per locatie In de (inter)nationale literatuur bestaat er een sterk verband tussen ziekenhuisvolume en kwaliteit. Uit verschillende studies is gebleken dat er een relatie is tussen het aantal blaasverwijderingsoperaties per ziekenhuis en de sterfte na de operatie (2). Deze studies zijn vooral gebaseerd op het percentage patiënten dat binnen dertig dagen na de operatie overlijdt. Enkele studies gaan uit van het overlijden tijdens opname, terwijl in andere studies ook is gekeken naar overlijden op langere termijn (zestig en negentig dagen). Uit onderstaande tabel afkomstig uit de registratiegids van Zichtbare Zorg (3) blijkt de grote variatie. Maar ook de overduidelijke conclusie dat een hoger volume in ingrepen een positief effect heeft op de overlevingskans. 8
Referentie Land Aantal patiënten/ ziekenhuizen Birkmeyer, 2002 Finlayson, 2003 Uitkomstmaat VS 22349/2422 % ziekenhuis mortaliteit VS 4937/590 % ziekenhuis mortaliteit Konety, 2005 VS 13964/1159 % ziekenhuis mortaliteit McCabe, 2005 UK 6317/210 % ziekenhuis mortaliteit Elting, 2005 VS 1302/133 % ziekenhuis mortaliteit Konety, 2006 VS 6577/1057 Odds ratio ziekenhuis mortaliteit Hollenbeck, 2007 Barbieri, 2007 VS 4465/? Odds ratio Inpatiënt en 30d mortaliteit tussen hoog en laagvolume VS 6728/119 Ziekenhuis mortaliteit Gilbert, 2008 VS 112616/? Odds ratio Inpatiënt mortaliteit Goossens- NL 2462/97 Odds ratio Laan, 2010 30d mortaliteit Gore, 2010 VS 27494/? Odds ratio Mortaliteit in ziekenhuis Aantal ingrepen per jaar < 2 1-3 2-5 6-11 > 11 < 4 4 8 > 8 1,5 1,5-2,75 > 2,75 < 11 11 3 4-10 >10 1,5 1.5-3 > 3 2 6 < 3 3-10 11-25 26-50 > 50 2 24 5 11 3.5 3.8 Mayer, 2010 UK 8596/? 30d mortaliteit 9 16 Resultaten 6,4 6,3 4,9 4,5 2,9 3,6 3,0 2,5 (NS) 4,7 4,3 2,7 (p = 0,0004) 8,11 4,58 (p<0,05) 3,1 2.9 0,7 (p<0,001) 1.00 0,77 (0,47-1,25) 0,53 (0,34-0,82) 0.676 (p=0.034) 3.83 2.22 1.61 1.42 0.54 0.667 (p=0.008) 0.210 (p=0.002) 0.590 (p=0.032) 0.670 (p=0.030) De meest recente Nederlandse gegevens komen uit een rapport van de het KWF (1) Hieruit blijkt dat in Nederland in 2006 ongeveer 1500 keer de diagnose spierinvasieve blaaskanker werd gesteld. Van deze 1500 patiënten onderging 36% een blaasverwijderingsoperatie. Tweederde van de resecties werd uitgevoerd in ziekenhuizen met een volume van minder dan tien per jaar. Het betrof tachtig ziekenhuizen, waarvan 44 ziekenhuizen zelfs vijf of minder dan vijf patiënten behandelden. 9
De sterfte binnen dertig dagen na de operatie bedroeg in de periode 2004-2006 ongeveer 3,5%. Deze sterfte nam toe met de leeftijd en was ook na correctie voor leeftijdsverschillen significant lager in ziekenhuizen die meer dan tien operaties per jaar uitvoerden (zie figuur 1). Het risico op postoperatieve sterfte was in de onderzoeksperiode in de 44 laagvolume ziekenhuizen ( 5/jaar) vijf keer zo groot als in de dertien hoogvolume ziekenhuizen (> 10/jaar). Zoals uit bovenstaande Figuur 1 Bron Kwaliteit van kankerzorg in Nederland, KWF 2010 blijkt wordt in de meeste studies het afkappunt rond de 10 cystectomieën per jaar gelegd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stelt echter voor hoog complexe/laagvolume ingrepen een algemeen minimum van twintig à dertig operaties per ziekenhuis (4). Deze norm is gebaseerd op een algemene notitie die in 1961 door de Boston Consulting Groep is gepubliceerd over de vliegtuigindustrie. Een complexe verrichting slechts een paar keer per jaar uitvoeren, geeft een aanzienlijk risico op complicaties. Elke verdubbeling in aantal verrichtingen per jaar levert al snel een vermindering van de complicatiekans op van een kwart, aldus de IGZ. Figuur 2 Bron Presentatie W. Schellekens op 7e Jan Oldhoffcongres, 30 september 2010 Het aantal publicaties waarin de uitkomsten van de blaasverwijdering worden afgezet tegen hogere volumina dan ca. 10 per jaar zijn schaars. De publicatie van Barbieri e.a. (5) is er echter één waaruit blijkt dat de mortaliteit tijdens de opname tussen ziekenhuizen met ca. 10 of ca. 25 cystectomieën per jaar niet veel verschilt. Bij een volume van meer dan 50 operaties per jaar neemt de postoperatieve 10
mortaliteit wel duidelijk af (nb. in onderstaande tabel wordt in kolom 1 (No. Pts) het aantal UHC klinieken bedoeld). Barbieri e.a. gaan daarbij uit van de mortaliteit tijdens de opname (gemiddeld ca. 11 dagen). Tabel 1 Bron Barbieri e.a. 2007 Porter e.a. (6) constateren in hun studie naar het risico op overlijden gedurende de eerste 90 dagen na een cystectomie wel een verschil tussen ziekenhuizen die ca. 10 operaties per jaar doen en ziekenhuizen die rond de 25 operaties per jaar doen. Uit deze studie blijkt ook dat er aanwijzingen zijn dat bij een volume van meer dan 50 de kans op overlijden nog verder afneemt. Tabel 2 Bron Porter e.a. 2011 11
De Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) heeft kwaliteitsnormen opgesteld voor de behandeling van patiënten met blaaskanker. Eén van deze normen betreft het volume, waarbij een norm van tenminste 10 cystectomieën per jaar wordt gehanteerd (7). Voorkeursbeleid CZ Minimum volumenorm Op grond van de wetenschappelijke literatuur en de kwaliteitsnormen van de beroepsvereniging NVU is de conclusie van CZ dat een minimumvolume van 10 radicale cystectomieën per instelling per jaar op dit moment een goed selectiecriterium is. CZ hanteert daarbij het volumecriterium per geografische locatie van een zorginstelling. De norm wordt gesteld op tenminste 10 operaties in 2011. Het is mogelijk dat een ziekenhuis in voorgaande jaren wél aan die norm heeft voldaan, maar door omstandigheden in 2011 niet. Om die reden wordt in tweede instantie gekeken naar het aantal over de periode juli 2011 - juli 2012. Dit moet dan tenminste 10 operaties per jaar over deze periode zijn. De gegevens zijn gebaseerd op de uitvraag die ZN heeft gedaan bij de ziekenhuizen. Deze zijn vóór publicatie ter verificatie en aanvulling voorgelegd aan de ziekenhuizen. Daarbij is gevraagd naar het aantal blaasverwijderingsoperaties per behandellocatie. Ziekenhuizen die minder dan 10 operaties per jaar verrichten vallen in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). Ziekenhuizen die de operatie niet uitvoeren of aangeven met deze behandeling te stoppen, zullen niet in categorie 4 worden meegenomen maar apart worden vermeld. Ziekenhuizen die 10 of meer operaties per jaar verrichten vallen, afhankelijk van de drie volgende toetsen, in categorie 3 (kan beter), 2 (goed) of 1 (beste zorg). Volumenorm categorie 1 'beste zorg' Voor categorie 1 is een minimaal volume van 50 blaasverwijderingen per jaar een vereiste. Hoewel een harde bovennorm op dit moment niet kan worden onderbouwd met wetenschappelijke studies, zijn er aanwijzingen in de literatuur dat bij een volume van tenminste 50 blaasverwijderingen nog meer positieve effecten op het postoperatieve overlijdensrisico zijn te verwachten. Dit onderscheid wil CZ in haar voorkeursbeleid helder maken door de categorie 'beste zorg' voor te behouden aan ziekenhuizen die, naast de overige criteria, voldoen aan een volumenorm van tenminste 50. Omdat inmiddels een groot aantal ziekenhuizen is gestopt met blaasverwijderingen, is de verwachting dat in de resterende ziekenhuizen, door de extra verwijzingen, het volume zal groeien. De effecten van deze volumegroei zullen worden geanalyseerd op basis van de dataregistratie van de NVU. De verwachting is dat hierdoor duidelijker wordt welke ziekenhuizen de beste resultaten hebben en welke ziekenhuizen achterblijven. Het ligt daarom in de lijn der verwachting dat in de toekomst op basis van deze data nog meer ziekenhuizen zullen stoppen met deze operaties en de volumes in de overige ziekenhuizen zullen toenemen. CZ zal deze ontwikkelingen nauwlettend volgen en waar nodig en mogelijk het volumecriterium aanpassen. Ook hier geldt dat de norm primair wordt vastgesteld op tenminste 50 operaties in 2011. Het is mogelijk dat een ziekenhuis in voorgaande jaren wél aan die norm heeft voldaan, maar door omstandigheden in 2011 niet. Om die reden wordt in tweede instantie gekeken naar het aantal over de periode juli 2011 - juli 2012. Dit moet dan tenminste 50 operaties per jaar over deze periode zijn. 3.2 Multidisciplinair overleg, MDO (3) De kwaliteit van zorg voor deze patiënten kan niet alléén worden beoordeeld aan de hand van het aantal blaasverwijderingsoperaties. Communicatie en multidisciplinair overleg worden door de NVU en 12
de patiëntenorganisaties ook heel belangrijk gevonden. De NVU heeft het multidisciplinair overleg benoemd in haar kwaliteitsnormen en door de patiëntenorganisaties werd opgemerkt dat duidelijke afspraken over de wijze van communicatie over het genomen besluit en behandeling naar de patiënt belangrijk zijn. In de kwaliteitscriteria van de Vereniging Waterloop staat specifiek "Iedere patiënt met blaaskanker wordt standaard voorafgaand aan en na elke behandeling besproken in een multidisciplinair overleg". Blaaskanker is een diagnose die een integrale en multidisciplinaire benadering noodzakelijk maakt. Bij de keuze voor de meest optimale therapie spelen naast het kankerstadium de leeftijd, bijkomende medische problemen, algemene conditie, en de wensen en persoonlijke omstandigheden van de patiënt een belangrijke rol. Er zijn aanwijzingen (8) dat de multidisciplinaire afstemming leidt tot een meer robuuste besluitvorming en grotere consistentie in de gekozen behandelopties, terwijl tegelijkertijd de interbehandelaar variatie vermindert. Een neveneffect van het MDO is de professionele ontwikkeling die voortvloeit uit de uitwisseling van informatie en ideeën tussen de verschillende specialisten. De werkgroep oncologische Urologie van de NVU die de kwaliteitsnormen voor blaascarcinoom heeft samengesteld is van mening dat aan een multidisciplinair overleg tenminste moeten deelnemen (7): radiotherapeut, internist/ medisch oncoloog, uroloog. Bij dit vaste team kunnen op indicatie een patholoog of een radioloog aanschuiven. De aanwezigheid van een gespecialiseerd verpleegkundige bij het MDO is volgens de ZiZo-werkgroep aan te bevelen. Het MDO vindt plaats nadat de diagnose niet-gemetastaseerd spierinvasief blaascarcinoom is gesteld. Voorkeursbeleid CZ CZ toetst ziekenhuizen op de aanwezigheid van een MDO waarvan in ieder geval standaard de uroloog, de internist/ medisch oncoloog én de radiotherapeut deel uitmaken. De gegevens zijn gebaseerd op de meest recente uitvraag van ZN van de NVU 2.0 normen en zijn vóór publicatie ter verificatie voorgelegd aan de ziekenhuizen. Hierbij is de ziekenhuizen gevraagd aan te geven welke disciplines vast of op indicatie deelnemen aan het MDO. Ziekenhuizen die niet beschikken over een MDO waarbinnen de patiënten met spierinvasieve blaaskanker worden besproken vallen in categorie 4 (voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ). Ziekenhuizen die wel beschikken over een MDO volgens de criteria vallen tenminste in categorie 3 (kan beter). Afhankelijk van de volgende twee toetsen en het volume kunnen deze ziekenhuizen nog in categorie 2 (goed) of 1 (beste zorg) terecht komen. 3.3 Gespecialiseerd verpleegkundige (9) In de meeste klinieken waar behandeling van blaaskanker plaatsvindt zijn gespecialiseerde verpleegkundigen die ondersteuning en voorlichting kunnen bieden. Er zijn aanwijzingen dat verpleegkundigen hierin een zelfstandige bijdrage kunnen leveren (10), zowel in de bespreking van de klachten maar ook bij de besluitvorming van een eventuele ondersteunende therapie. Om de individuele zorgbehoeften van een patiënt met blaaskanker te onderkennen is het van belang dat in urologie gespecialiseerde verpleegkundigen bij de zorg voor blaaskankerpatiënten betrokken zijn. Deze verpleegkundigen kunnen een opleiding hebben gevolgd tot oncologieverpleegkundige, stomaverpleegkundige, urologie verpleegkundige of verpleegkundig specialist. Zij hebben een 13
voorlichtende rol naast de voorlichting door de medisch specialist, coördineren de zorg en kunnen de patiënt ondersteunen bij de besluitvorming over de behandeling. Bij de voorlichting dienen ook de verschillende mogelijkheden voor urine-afleiding te worden besproken. Ook het screenen op psychosociale problematiek (met de zogenaamde lastmeter) behoort tot de taken van deze verpleegkundigen. Gedurende het gehele behandeltraject zijn er tenminste twee consulten bij de gespecialiseerde verpleegkundige (11). Een blaasverwijdering heeft veel impact op het verdere leven van deze patiënten. De gespecialiseerde verpleegkundige biedt hiervoor de noodzakelijke begeleiding. In de kwaliteitscriteria van de Vereniging Waterloop staat dit als volgt: "De patiënt krijgt gedurende het gehele behandeltraject minimaal twee keer een consult bij een gespecialiseerd verpleegkundige, aanvullend aan het consult bij de behandelend arts". Voordat een stoma of een neoblaas wordt aangelegd is het noodzakelijk dat de patiënt wordt voorgelicht door een stomaverpleegkundige. In de kwaliteitscriteria van de Stoma-vereniging staat: "Indien een ziekenhuis stoma-operaties uitvoert, dient dat ziekenhuis tevens gespecialiseerde stomaverpleegkundige zorg te bieden in de fase voor de operatie, direct erna en op langere termijn." Naast deskundige plaatsing voor de operatie en training in omgaan met het stoma direct erna is ook goede nazorg belangrijk bij een stoma. Anders is de kans op complicaties hoog (12,13). Afhankelijk van de ernst van de diagnose en de behandeling zullen de patiënten alert zijn op signalen die wijzen op verslechtering van hun situatie, recidieven en uitzaaiingen. Voor elke patiënt dient er een persoonlijk nazorgplan te zijn waarin aandacht is voor voorlichting, begeleiding en sociale gevolgen. Voorkeursbeleid CZ CZ heeft op basis van de ZiZo uitvraag 2012 getoetst of in de ziekenhuizen een gespecialiseerd verpleegkundige bij de zorg van blaaskankerpatiënten betrokken is. Er werd ook gevraagd naar de achtergrond van deze verpleegkundigen. Dit kan zijn een achtergrond als: urologieverpleegkundige; oncologieverpleegkundige; stomaverpleegkundige; verpleegkundig specialist. CZ geeft aan een positieve beantwoording van deze vraag de uitleg dat er ook voorzien is in vervanging door een gelijkwaardige professional bij bijvoorbeeld ziekte en vakantie. Ziekenhuizen die geen gespecialiseerd verpleegkundige inzetten voor blaaskankerpatiënten vallen in categorie 3 (kan beter). Ziekenhuizen die een gespecialiseerd verpleegkundige inzetten in het preoperatieve én postoperatieve traject komen in ieder geval terecht in categorie 2 (goed). Afhankelijk van de vierde toets (ruime ervaring met verschillende vormen van urineafleidingen) en een volume van 50 of meer cystectomieën per jaar kan het ziekenhuis in categorie 1 (beste zorg) terecht komen. 3.4 Ruime ervaring met verschillende vormen van urineafleidingen Een belangrijk onderdeel van de blaasverwijderingsoperatie is het maken van een nieuwe afleiding voor de urine. Wanneer de blaas is verwijderd, kan de urine niet meer worden opgeslagen. Tevens kan de urine het lichaam niet meer via de natuurlijke weg verlaten. Een operatieve verwijdering van de blaas wordt daarom altijd gevolgd door de aanleg van een kunstmatige blaas of een kunstmatige uitgang voor de urine (urinestoma). Er zijn 3 mogelijkheden: 1. De urine wordt afgevoerd tot buiten het lichaam via een stukje dunne darm. De urine wordt hierbij opgevangen in een plastic zakje op de buik. Dit heet incontinent urinestoma. 14
2. Er wordt een nieuw urinereservoir gemaakt van dunne en dikke darm waarbij de urine niet via de normale weg het lichaam verlaat, maar via een opening in de buik met behulp van een slangetje (katheter). Dit heet een continent urinestoma of Pouch. 3. Er wordt een nieuwe blaas gemaakt van dunne darm. De urine verlaat het lichaam via de normale weg, de plasbuis. Dit heet een orthotope of neoblaas. Elke oplossing heeft zijn voor- en nadelen die goed met de patiënt moeten worden besproken, zodat een weloverwogen beslissing kan worden genomen. Zowel in de voorlichting vooraf, als bij de begeleiding achteraf speelt de gespecialiseerde verpleegkundige een belangrijke rol. In 2007 is over dit onderwerp een WHO consensus conferentie gehouden (14). Onder urologen was de algemene verwachting dat een continente blaasvervangende therapie (mogelijkheid 2 en 3) zou resulteren in betere kwaliteit van leven ten opzichte van niet continente urineafleiding (mogelijkheid 1). Hoewel geleidelijk verbeteringen zijn bereikt voor wat betreft de eerder beschreven klachten en symptomen, zijn deze niet altijd statistisch significant bevonden (15). Hetzelfde geldt voor de kwaliteit van leven: hoewel patiënten met een continente urineafleiding een betere score lijken te hebben dan patiënten met een niet continente urineafleiding, spelen hierbij veel factoren een rol. Somani e.a. concludeerden dat uit de 35 quality-of-life studies slechts 2 een betere kwaliteit van leven scoorden bij een neoblaas. In de recente update van de EAU richtlijn wordt geconcludeerd dat een (in)continent urinestoma chirurgisch de minst belastende optie is (16). Tevens concluderen zij dat het op dit moment nog niet mogelijk is een bepaald type blaasvervanging aan te bevelen. CZ deelt de conclusie in de EAU richtlijn dat het niet mogelijk is een bepaald type blaasvervanging aan te bevelen. Uit analyse van de door CZ bij de ziekenhuizen uitgevraagde gegevens over de hoeveelheid urineafleidingen blijkt dat op dit moment het overgrote deel van de patiënten een incontinent urinestoma krijgt (877 keer in 2011). Het aanbieden van een neoblaas komt steeds vaker voor (175 keer in 2011) maar het grootste deel daarvan wordt door slechts een beperkt aantal ziekenhuizen gedaan. In het algemeen is er dus nog maar weinig ervaring met het aanleggen van een neoblaas. Het aandeel pouches (21 keer in 2011) in het totale uitgevoerde aanbod van urineafleidingen is minimaal. Voorkeursbeleid CZ CZ wil ziekenhuizen onderscheiden die ruime ervaring hebben met verschillende vormen van urineafleidingen en een volledig behandelpakket in huis hebben. De zorg in deze ziekenhuizen is niet aantoonbaar beter dan in ziekenhuizen die hun patiënten goed voorlichten en verwijzen indien een neoblaas wordt overwogen. CZ concretiseert ruime ervaring als de aanleg van tenminste 10 neoblazen per jaar én de aanleg van minstens 10 incontinent urinestoma's per jaar (beiden gemeten over het jaar 2011). Het is mogelijk dat een ziekenhuis in voorgaande jaren wél aan die norm heeft voldaan, maar door omstandigheden in 2011 niet. Om die reden wordt in tweede instantie gekeken naar het aantal over de periode juli 2011 - juli 2012. Dit moet dan tenminste 10 neoblazen én de aanleg van tenminste 10 incontinent urinestoma s per jaar over deze periode zijn. CZ kan de keuze voor deze aantallen niet wetenschappelijk onderbouwen omdat noch de literatuur noch de beroepsgroep hierover een uitspraak doet. Met een minimumnorm van 10 sluiten we enerzijds aan bij de argumentatie voor het minimumvolume van de cystectomieën, terwijl daarnaast wordt benadrukt dat een enkele incontinent urinestoma of een enkele neoblaas niet past binnen de kwalificatie 'beste zorg'. Er wordt geen norm gesteld voor het aantal continente urinestoma s of pouches, vanwege het beperkte aandeel daarvan in het totaal aangeboden behandelpakket. 15
Naast bovenstaande eis geldt, zoals bij de eerste toets verwoord, een volume van minimaal 50 cystectomieën per jaar voor categorie 1 (beste zorg).ziekenhuizen die niet aan deze eis voldoen vallen in categorie 2 (goede zorg). De gegevens zijn afkomstig uit de uitvraag welk ZN naar de NVU 2.0 normen bij de ziekenhuizen. 3.5 Wachttijd tussen diagnose en ok maximaal 12 weken Uit diverse (retrospectieve) studies blijkt dat uitstellen van de operatie bij spierinvasief blaascarcinoom kan leiden tot verslechtering van de overlevingskansen (Fradet et al. uit 2006, Nielsen et al. uit 2007). Een concreet afkappunt is op basis van de literatuur niet te stellen, maar er zijn aanwijzingen dat bij een periode van meer dan ca. 90 dagen de prognose slechter wordt. De NVU heeft daarom het standpunt ingenomen dat de wachttijd tussen diagnose en operatie niet langer dan 12 weken zou mogen zijn. Voorkeursbeleid CZ CZ wil ziekenhuizen onderscheiden die voldoen aan het criterium van de maximale wachttijd van 12 weken. Omdat dit criterium pas in 2012 door de beroepsgroep is geïntroduceerd, wordt dit in 2013 nog niet strikt gehanteerd. Dat betekent dat het geen uitsluitingscriterium is. Wel wil CZ het belang van een zo kort mogelijke wachttijd benadrukken door dit criterium toe te voegen aan de voorwaarden voor indeling in categorie 2 (goede zorg) en categorie 1 (beste zorg). De gegevens zijn afkomstig uit de uitvraag van ZN naar de NVU 2.0 normen bij de ziekenhuizen (tijd tussen diagnose en uitvoeren cystectomie is korter dan 13 weken). 16
3.6 Samenvatting indicatoren en weging Categorie 1: Beste zorg Volumenorm Volume: 50 of meer blaasverwijderingsoperaties per geografische locatie per jaar (in 2011 of over de periode juli 2011 - juli 2012). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Kwaliteits- en ervaringsnormen Multidisciplinair overleg (tenminste deelname van uroloog, internist/ medisch oncoloog én radiotherapeut). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Beschikt over een gespecialiseerd verpleegkundige die betrokken is bij de zorg voor patiënten met blaaskanker. (ZiZo-data) Wachttijd diagnose cystectomie maximaal 12 weken (norm NVU). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Ruime ervaring met het aanleggen van een neoblaas: 10 of meer operaties per jaar (in 2011 of over de periode juli 2011 - juli 2012). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Ruime ervaring met het aanleggen van een incontinent urinestoma: 10 of meer operaties per jaar (in 2011 of over de periode juli 2011 - juli 2012). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Categorie 2: Goed Volumenorm Volume: 10 of meer blaasverwijderingsoperaties per geografische locatie per jaar (in 2011 of over de periode juli 2011 juli 2012). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Kwaliteitsnormen Multidisciplinair overleg (tenminste deelname van uroloog, internist/ medisch oncoloog én radiotherapeut). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Beschikt over een gespecialiseerd verpleegkundige die betrokken is bij de zorg voor patiënten met blaaskanker. (ZiZo-data) Wachttijd diagnose cystectomie maximaal 12 weken (norm NVU). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Categorie 3: Kan beter Volumenorm Volume: 10 of meer blaasverwijderingsoperaties per geografische locatie per jaar (in 2011 of over de periode juli 2011 juli 2012). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Kwaliteitsnorm Multidisciplinair overleg (tenminste deelname van uroloog, internist/ medisch oncoloog én radiotherapeut). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Categorie 4: Voldoet niet aan de minimale kwaliteitsnormen van CZ Volumenorm Volume: minder dan 10 blaasverwijderingsoperaties per geografische locatie per jaar (in 2011 of over de periode juli 2011 juli 2012). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) 17
EN/OF Kwaliteitsnorm Geen multidisciplinair overleg (tenminste vaste deelname van uroloog, internist/ medisch oncoloog én radiotherapeut). (ZN-uitvraag op NVU 2.0 normen) Categorie-indeling: Niet van toepassing Ziekenhuizen die geen blaasverwijderingsoperaties (meer) uitvoeren 18
4. Niet meegenomen indicatoren Hieronder wordt kort aangegeven wat de overwegingen zijn geweest om een criterium op dit moment niet op te nemen. Indicator Blaasspoeling IC-level Prijs Reden om indicator niet mee te nemen De eenmalige spoeling binnen 24 uur na TUR is niet meegenomen. Het voorkeursbeleid van CZ spitst zich toe op de blaasverwijderingsoperatie bij spierinvasief blaascarcinoom. In het persbericht van de NVU van 14 december 2009 werd als een van de criteria minimaal intensive care level 2 genoemd. In overleg met de NVU bleek dat vooral de procedures en werkafspraken op de IC van belang zijn voor de kwaliteit van zorg na een cystectomie. Die zorg is niet direct gerelateerd aan de normen die gelden voor de landelijke indeling in IC-levels. Derhalve is dit criterium in overleg met de NVU niet meegenomen in de categorie-indeling. In de beoordeling is nog geen rekening gehouden met een prijscomponent. CZ overweegt om in de toekomst bij de indeling van de ziekenhuizen de prijs mee te laten wegen. Hiervoor zal CZ de dan geldende prijzen voor cystectomieën hanteren. Patiëntervaringen Naast medisch inhoudelijke kwaliteit hecht CZ ook sterk aan patiëntgerichtheid. Indicatoren met betrekking tot patiëntervaring indicatoren (bijvoorbeeld CQ) zijn echter niet beschikbaar voor deze hoogcomplexe, laagvolume ingreep en kunnen dus niet worden meegenomen in de weging die ten grondslag ligt aan het voorkeursbeleid van CZ op het gebied van blaasverwijderingsoperaties. 19
5. Randvoorwaarden voor voorkeursbeleid blaasverwijderingsoperaties Ieder ziekenhuis dat een contract voor blaasverwijderingsoperaties krijgt aangeboden, moet naast de eisen van het kwaliteitskader ook aan een aantal randvoorwaarden voldoen. Dataregistratie Deelname aan de dataregistratie van de NVU is door de IGZ als indicator voor 2011 meegenomen en in de meest recente kwaliteitsnormen van de NVU is gesteld dat in 2012 sprake dient te zijn van een 100% dataregistratie. CZ hecht groot belang aan een volledige deelname aan de landelijke dataregistratie. Ook voor de patiëntenorganisaties is dit een belangrijke ontwikkeling. De NFK en Vereniging Waterloop vinden, net als de NVU, het ook heel belangrijk dat complicaties geregistreerd worden, omdat uitkomsten van zorg (gekoppeld aan de uitgangssituatie van de patiënten, i.e. casemix) uiteindelijk de werkelijke maat voor kwaliteit van zorg zijn. Bovendien vormt die informatie belangrijke feedback voor verbeteringen. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat een aantal ziekenhuizen nog geen gegevens in de landelijke database had ingevoerd. In deze ziekenhuizen was eerder gestart met een eigen dataregistratie die nog niet aansluit op de landelijke registratie van de NVU. Naar verwachting zullen deze ziekenhuizen in 2013 via een module de geregistreerde gegevens aan de landelijke database kunnen aanleveren, zodat de landelijke dekking compleet is. In de kwaliteitsafspraken met de ziekenhuizen zal dit worden meegenomen. 20
6. Dynamisch model De scores van de ziekenhuizen op de verschillende indicatoren kunnen in de loop van de tijd veranderen. CZ hoopt natuurlijk op een continue verbetering van de kwaliteit van zorg aan haar verzekerden. Op het moment dat er nieuwe data beschikbaar komen dan wel de CZ-uitvraag is vernieuwd, kunnen de scores (en daarmee de indeling van de ziekenhuizen in de categorieën) worden aangepast. Hierbij gaat CZ uit van een voorlopige peildatum van 1 augustus 2013 en een definitieve vaststelling van de scores en categorie-indeling van 1 oktober 2013. 6.1 Volume Het volume van de blaasverwijderingsoperaties is primair vastgesteld op tenminste 10 operaties in 2011. Indien deze norm niet wordt gehaald, wordt in tweede instantie gekeken naar het aantal over de periode juli 2011 - juli 2012. Dit moet dan tenminste 10 operaties per jaar over deze periode zijn. Hiervoor geldt niet de mogelijkheid om mutaties gedurende het lopende jaar door te geven en aan te passen. Deze wijzigingen worden slechts éénmaal per jaar doorgevoerd. 6.2 Ruime ervaring met verschillende vormen van urineafleidingen De volumes van neoblaas en/of incontinent urinestoma zijn in de CZ-criteria berekend over het gehele voorafgaande jaar (2011). Wijzigingen zullen derhalve ook slechts éénmaal per jaar worden geüpdate en doorgevoerd. 6.3 Wachttijd diagnose cystectomie maximaal 12 weken Voor indeling in categorie 1 en 2 geldt een maximale wachttijd tussen diagnose en operatie van 12 weken. Omdat de wachttijd tussentijds regelmatig kan variëren, kiest CZ ervoor om de gemiddelde over één jaar als criterium te hanteren. Wijzigingen worden slechts eenmaal per jaar doorgevoerd. 6.4 MDO en gespecialiseerd verpleegkundige Ziekenhuizen kunnen desgewenst nieuwe (of verbeterde) scores op structuurindicatoren doorgeven aan CZ. Dit zijn de indicatoren MDO en gespecialiseerd verpleegkundige. Deze zullen zo snel mogelijk worden beoordeeld en vervolgens per de eerste dag van ieder kwartaal worden verwerkt. Het is daardoor mogelijk dat gedurende een contractjaar de lijst met ziekenhuizen per categorie op deze momenten wijzigt. 21
Bronnen 1 Kwaliteit van kankerzorg in Nederland Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding, juli 2010 2 A Systematic Review and Meta-analysis of the Relationship Between Hospital/Surgeon Volume and Outcome for Radical Cystectomy: An Update for the Ongoing Debate. Catharina A Goossens-Laan, Gea A Gooiker, Willem van Gijn, Piet N Post, JLH Ruud Bosch, Paul JM Kil and Michel WJM Wouters European Urology, Volume 59, Issue 5, Pages 775-783 3 Indicatorenset Blaascarcinoom 2012 Zichtbare Zorg Ziekenhuizen 4 'Volumenorm spaart levens'; interview met. W. Schellekens Henk Maassen Medisch Contact Nr. 05-04 februari 2011, p. 280-283 5 Association of Procedure Volume With Radical Cystectomy Outcomes in a Nationwide Database Christopher E. Barbieri e.a. The Journal of Urology, Vol. 178, 1418-1422, October 2007 6 Hospital volume and 90-day mortality risk after radical cystectomy: a population-based cohort study Michael P. Porter, John L. Gore, Jonathan L. Wright World J Urol (2011) 29:73 77 7 Kwaliteitsnormen Blaascarcinoom, versie 2 NVU, mei 2012 8 Multidisciplinary Teams in Cancer Care: the pros and cons. Reynolds, T. Internet site American Cancer Society. Beschikbaar via: http://www.cancer.org.au/file/healthprofessionals/essaycompetition/tamarindreynolds.pdf. 9 Richtlijn Urotheelcarcinoom van de blaas, Versie: 1.0, 13 februari 2009. 10 Evaluation of nurse-led follow up for patients undergoing pelvic radiotherapy Faithfull S, Corner J, Meyer L, Huddart R, Dearnaley D. E. Br J Cancer 2001; 85(12): 1853-1864. 11 Vereniging Waterloop. Kwaliteitscriteria voor de zorg, vanuit het perspectief van mensen met blaas- of nierkanker. mei 2010. 12 Geng V, Eelen P, Fillingham S, Holroyd S, Kiesbye B, Pearce I, Vahr, S. Good practice in Health Care: Continent Urinary Diversion. European Association of Urology Nurses. april 2010. 13 Geng V, Cobussen-Boekhorst H, Fillingham S, Holroyd S, Kiesby B, Vahr S. Good practice in Health Care: Incontinent Urostomy European Association of Urology Nurses. maart 2009. 14 Hautmann RE, Abol-Einen H, Hafez K, Haro L, Mansson W, Mills RD, et al.world Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer. Urology 2007; 69(suppl 1A):17-49. 15 Somani BK, Nabi G, Wong S, Lyttle M, Atiemo K, Mc Pherson G, et al. How close are we to knowing whether orthotopic bladder replacement surgery is the new gold standard?--evidence from a systematic review update. Urology 2009;74(6): 1331-9. 16 Stenzl A, Cowan NC, Santis M de, Markus A, Merseburger AS, Ribal MJ, et al.treatment of Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Update of the EAU Guidelines. European Urology 2011;6:1009-1018. 22
Disclaimer CZ heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan de samenstelling van de toetsen en indicatoren. De criteria en normen die zijn gebruikt, zijn waar mogelijk gebaseerd op de laatste standaarden en inzichten. CZ aanvaardt echter geen aansprakelijkheid voor onjuistheden of onvolledigheden van informatie afkomstig van derden, hoewel die informatie wel zoveel mogelijk door CZ is gevalideerd. CZ aanvaardt derhalve geen aansprakelijkheid voor schade, overlast, ongemak of andersoortige gevolgen die voortvloeien uit of samenhangen met het gebruik van de door CZ verstrekte informatie. Gebruikers kunnen geen rechten ontlenen aan de inhoud van de rangschikking. Hoewel de rangschikking na een zorgvuldig proces tot stand is gekomen, kan CZ aan verzekerden geen resultaten van behandelingen garanderen. CZ, 5 oktober 2012 23