Wij willen benadrukken dat uw antwoorden anoniem verwerkt zullen worden en alleen gebruikt worden ten behoeve van het onderzoek.



Vergelijkbare documenten
Inschrijfformulier 2009/2010

Kinderen met ADHD. Inhoudsopgave. Wat is de oorzaak van ADHD? Wat zijn de verschijnselen van ADHD?

Inschrijfformulier. Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: geboortedatum: geboorteplaats:

Vragenlijst. Ervaringen met de farmaceutische zorg

Kinderneurologie.eu ADHD.

Achternaam leerling(e): Geslacht 1 : M / V. Volledige voorna(a)m(en): Adres:

Inschrijfformulier KinderCampus Basisschool en Buitenschoolse opvang

Dit voor-aanmeldingsformulier vragen wij u in te vullen om de benodigde gegevens van uw kind te verkrijgen.

CQ-index dyslexie Vragenlijst Diagnostiek

INSCHRIJFFORMULIER. Door school in te vullen: Administratienummer Ll. Gewicht:

Aanmeldformulier Gelderveste

Aanmeldformulier Gelderveste School: Plaats:

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier Basisschool De Korenbloem

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Kardinaal de Jongschool Aanmeldingsformulier

Aanmeldformulier OBS De Springplank

Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier

Locatie Sittard Geleen Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Geboorte datum Geboorte plaats Geboorte land Nationaliteit Geslacht

Inschrijfformulier met Ouderverklaring Leerling voor groep (in te vullen door IKC Floriant)

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Wat is AD(H)D. Wie stelt de diagnose

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling

Voornamen:... Roepnaam:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Gemeente:... Nationaliteit:... Burgerservicenummer :...

DEEL A. Nee. Ja/Nee. Nee. Afkomstig van school/plaats Uit groep Heeft uw kind de. Nee. Ja (zo ja, naam plaats Nee afgelopen zes maanden. gevolgd?

Nee Nee... Nee

Deel I Wat we weten over de stoornis ADHD

2)Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.

INSCHRIJFFORMULIER voor het primair onderwijs

Huisnummer. Adres geheim /onbekend

Medicijngebruik en ADHD

AANMELD-/INSCHRIJFFORMULIER*

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

INSCHRIJFFORMULIER. Gegevens kind. Gegevens vorige (speciale) basisschool (indien van toepassing) Naam school: Adres: Postcode + Plaats: Groep:

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

De wetgeving rondom aanmelding van leerlingen is gewijzigd. Voortaan moeten we gaan werken met een vooraanmelding.

Inschrijfformulier leerling basisonderwijs

(invullen door school) Aanmeldingsdatum: Inschrijvingsdatum: Wordt geplaatst in groep:

A AN M E L D F O R M U LIER

Openbare basisschool De Venen

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens

AANMELDINGSFORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS PCO Gelderse Vallei

Gegevens leerling: Achternaam Voorna(a)m(en) voluit Roepnaam jongen / meisje *) Straat en huisnummer Postcode en woonplaats

Centraal aanmeldformulier basisschool

Achternaam+ voorvoegsel(s):... Voornamen :... Roepnaam :...

Inschrijfformulier Stichting Baasis

Centraal aanmeldformulier basisschool

Bijgaand treft u het inschrijfformulier aan van De Kei. U ontvangt een bevestiging van uw inschrijving.

AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER Datum intakegesprek:

aanmeldformulier Achternaam Roepnaam Voornamen Burger service nummer Nationaliteit 1e 2 e (eventueel) Geslacht jongen meisje Godsdienst Telefoonnummer

Welke scholen heeft/ hebben uw kind(eren) hiervoor bezocht? (peuterspeelzaal / basisscholen)

Inschrijfformulier leerling

Openbare Basisschool De Brug, Beverakker 19, 3994 EK Houten, tel , mail: Inschrijfformulier

U wordt vriendelijk verzocht het formulier aan beide zijden in te vullen. De informatie wordt vertrouwelijk behandeld.

Inschrijfformulier. Inschrijfformulier deel 1 KIND Achternaam. Roepnaam. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Geboorteplaats Land Nationaliteit BSN

KINDGEGEVENS. Inschrijfformulier deel 1 ACHTERNAAM ROEPNAAM VOORNAMEN GESLACHT GEBOORTEDATUM GEBOORTEPLAATS LAND NATIONALITEIT BSN

(VOOR-)AANMELDFORMULIER BASISSCHOOL

Aanmeldformulier nieuwe leerling

Beste ouder/ verzorger,

Institute for Medical Technology Assessment. Medical Consumption Questionnaire Productivity and Health Research Group

Inschrijfformulier deel 1

Geachte ouder(s)/verzorger(s)

OBS de Haarschool, waar samen leren en creëren een beleving is!

Aantal kinderen in het gezin: Kruis de plaats van het kind in het gezin aan: kind 1 / kind 2 / kind 3 / kind 4 / kind 5 Opmerkingen gezinssituatie:

Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Hierin vragen wij u om een aantal gegevens van uw zoon of dochter en van u als ouders.

Vragenlijst klantervaringsonderzoek logopedie 2015 Instellingen

TOELATING EN INSCHRIJVING

Inschrijfformulier met Ouderverklaring

Aanmeldingsformulier leerling(e) basisonderwijs

Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) dyslexieonderzoek. Datum invullen. Ingevuld door. Gegevens ouder/verzorger/voogd* Achternaam.

Aanmeldformulier nieuwe leerling

INSCHRIJFFORMULIER/ OUDERVERKLARING. (Nieuwe leerling OBS De Walsprong)

Dexamfetamine-tabletten

Inschrijfformulier. Leerling. Voor de Zundertse basisscholen: Geef uw keuze aan: O Zonnebloem O Jozef O Anna O De Wegwijzer O Antonius

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk MG WEST-GRAFTDIJK leerling Familienaam:

ADHD poli voor kinderen

Ja 100 % Nee 0 % Weet u voldoende over de organisatie van uw huisartspraktijk (spreekuurtijden, spoed-telefoonnummers, weekenddienstregeling enz.)?

Ervaringen met de zorg van de tijdelijke opname- en behandelafdeling

Huisarts Telefoon huisarts.. Heeft uw kind de inentingen DKTP en BMR gehad? Ja / nee *

Vragenlijst Ervaringen met de farmaceutische zorg

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling

Aanmeldingsformulier leerling(e) basisonderwijs

Ja (zo ja, naam plaats vermelden hieronder) Nee Nee... Nee. Nee

Inschrijfformulier. Gegevens leerling: Familienaam : Voornamen : Roepnaam : Adres : Adres geheim : ja nee. Geslacht : man vrouw.

AANMELDINGSFORMULIER

Aanmeldingsformulier ouder(s)/verzorger(s) in het kader van de vergoede dyslexiezorg M V

Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op basisschool de Komeet door ouders/verzorgers

Inschrijfformulier AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. D E W IJNGAARD. o vrouw. (kopie belastingdienst of zorgpas met BSN/sofinummer bijvoegen)

FORMULIER AANMELDING NIEUWE LEERLING

Diagnose Behandeling

Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING. Achternaam. Voorna(a)m(en) Roepnaam. Andere naam hanteren. Zo ja, welke. Geboortedatum.

Inschrijfformulier. Oude school / BRIN-nummer. Leerlinggegevens:

Centraal aanmeldformulier basisschool

Vragenlijst. Bestemd voor personen van 16 jaar en ouder PREM MSZ. Versie 2.0

Bestemd voor ouders / verzorgers

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling

Inschrijfformulier leerling

Transcriptie:

Appendix

4 24 31 % vragenlijst voor ouders/verzorgers Deze vragenlijst gaat over het gebruik van Ritalin, Concerta of dexamfetamine door uw kind en wat daarmee te maken heeft. De vragen gaan onder andere over waarvoor en hoe uw kind de medicijnen gebruikt, welke arts de medicijnen voorschrijft en wat uw ervaringen met deze medicijnen zijn. De vragenlijst bevat tot slot nog een aantal vragen over uzelf, als ouders/verzorgers. H et invullen van de vragenlijst kost u maximaal 15 minuten Wij willen benadrukken dat uw antwoorden anoniem verwerkt zullen worden en alleen gebruikt worden ten behoeve van het onderzoek. 8EHDQWZRRUGWGHYUDJHQGRRUKHWURQGMHYDQXZNHX]H]ZDUWWHPDNHQ6RPVNXQWXPHHUGHUHDQWZRRUGHQ JHYHQGDWVWDDWGDQGXLGHOLMNELMGHYUDDJDDQJHJHYHQ% LMVRPPLJHYUDJHQLVKHWGHEHGRHOLQJGDWXLQGH YDNMHVHHQFLMIHULQYXOWRIRS GHVWLS S HOOLMQWMHVLHWVRS VFKULMIW= RXXLYPHHQJRHGHOHHVEDDUKHLGHHQEODXZH RI]ZDUWHS HQZLOOHQJHEUXLNHQ" $OVHHUVWHZLOOHQZHXHHQDDQWDODOJHPHQHYUDJHQRYHUXZNLQGVWHOOHQ 1. H oe oud is uw kind? ar 2. Wat is het geslacht van uw kind? jongen meisje 3. Gaat uw kind naar het Speciaal Onderwijs of Leerweg Ondersteunend Onderwijs? 8KHHIWGH]HYUDJHQOLMVWJHNUHJHQRPGDWXZNLQGppQYDQGHPHGLFLMQHQ5LWDOLQ&RQFHUWDRI GH[DPIHWDPLQHJHEUXLNW 4. Wanr heeft uw kind deze medicijnen voor het laatst ingenomen? vandaag gisteren 2 tot 7 dagen geleden 1 tot 4 weken geleden meer dan 4 weken geleden 1XYROJWHHQDDQWDOYUDJHQRYHUKRHHQZDDURPXZNLQG5LWDOLQ&RQFHUWDRIGH[DPIHWDPLQHJHEUXLNWHQ RYHUGHDUWVGLHGDDUELMEHWURNNHQLV 5. Welke diagnose is bij uw kind gesteld? (Meerdere antwoorden mogelijk) ik weet het (nog) niet ADH D ADD MB D hy perkinetische stoornis PDDN OS autisme depressie dy slexie of andere leerstoornis eetstoornis angststoornis oppositiol opstandige gedragsstoornis zwakzinnigheid pagina 1 form A3 / MPS 02 apr 2003 versie 1

42431 6. V oor welke klachten krijgt uw kind Ritalin, Concerta of dexamfetamine?(meerdere antwoorden mogelijk) concentratie problemen impulsiviteit overbeweeglijkheid agressiviteit depressieve klachten angst slaapstoornis tics problemen met leren te veel eten 7. Welke arts heeft geadviseerd te starten met de behandeling met Ritalin, Concerta of dexamfetamine? (Meerdere antwoorden mogelijk) huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder) neuroloog 8. Welke arts heeft het eerste recept voor uw kind voorgeschreven met Ritalin, Concerta of dexamfetamine? huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder) neuroloog 9. Welke arts schrijft de vervolgrecepten uit voor deze medicijnen?(meerdere antwoorden mogelijk) huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater kinder(neuroloog) 10. Hoe lang gebruikt uw kind al Ritalin, Concerta of dexamfetamine? 0 tot 6 maanden 6 tot 12 maanden 1 tot 1,5 ar 1,5 tot 2 ar langer dan 2 ar 11. Hoeveel keer per dag mt uw kind Ritalin, Concerta of dexamfetamine meestal in? a. op schooldagen b. in het weekend c. in vakanties 0 x 1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 0 x 1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 0 x 1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x per dag per dag per dag pagina 2

42431 12. Hoeveel tabletten of capsules Ritalin, Concerta of dexamfetamine mt uw kind per dag meestal in? a. op schooldagen: per dag b. in het weekend: per dag c. in vakanties: per dag tabletten of capsules van tabletten of capsules van tabletten of capsules van milligram (mg) milligram (mg) milligram (mg) +HWYHUVFKLOWSHUNLQGKRHYDDNHUHHQDUWVZRUGWEH]RFKWLQYHUEDQGPHWKHWPHGLFLMQJHEUXLN 13a. Moet uw kind in verband met het gebruik van Ritalin, Concerta of dexamfetamine voor controle naar een arts? XNXQWYHUGHUJDDQPHWYUDDJ, naar de huisarts, naar de kinderarts, naar de kinder - en jeugdpsychiater, naar de (kinder) neuroloog, naar de 13b. Hoe vaak moet uw kind op controle bij deze arts in verband met het gebruik van deze medicijnen? x per ar 13c. Wij willen graag meer weten over het laatste bezoek bij deze arts. Heeft de arts de bloeddruk bij uw kind gecontroleerd? Heeft de arts de lengte van uw kind gemeten? Heeft de arts het gewicht van uw kind gemeten? Heeft de arts gevraagd of uw kind last had van bijwerkingen? Heeft u een vragenlijst moeten invullen op verzoek van de arts? Heeft de arts een vragenlijst meegegeven voor de leerkracht? Heeft de arts er bij het laatste bezoek over gesproken hoe lang uw kind de medicijnen nog moet gebruiken? 1XYROJWHHQDDQWDOYUDJHQRYHUXZHUYDULQJHQHQYHUZDFKWLQJHQPEWGHPHGLFLMQHQGLHXZNLQGJHEUXLNW 14. Heeft uw kind last van bijwerkingen door Ritalin, Concerta of dexamfetamine?, maar niet hinderlijk, hinderlijke bijwerkingen namelijk 15. Hoe lang verwacht u dat uw kind deze medicijnen nog moet gebruiken? totdat de problemen in het gezin/op school voorbij zijn totdat mijn kind de middelbare school heeft afgerond totdat de klachten verdwenen zijn gedurende zijn/haar hele leven pagina 3

42431 16. Vindt de school dat uw kind de medicijnen nog langer moet gebruiken? het maakt de school niets uit op school weet men niet dat mijn kind medicijnen gebruikt 1 7. Z ou u andere ou ders v an een k ind m et v erg elijk b are p rob lem en R italin, C oncerta of dexam fetam ine aanraden?, zeker, ik denk van wel, ik denk van niet, zeker niet 6RPPLJHNLQGHUHQNULMJHQQLHWDOOHHQPHGLFLMQHQPDDUZRUGHQRRNRSHHQDQGHUHPDQLHUJHKROSHQYRRUGH JHGUDJVSUREOHPHQ 18. Hieronder kunt u aangeven of uw kind naast de medicijnen hulp of begeleiding krijgt of heeft gehad. F ysiotherapie i.v.m. de gedragsproblemen Dieet i.v.m. de gedragsproblemen Intensieve begeleiding/hulp (2 uur per week of meer) Niet-intensieve begeleiding/hulp (tot 2 uur per week) Opname in een instelling Dagbehandeling bij een instelling, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad Anders, namelijk, nu, vroeger gehad 19. Weet u of uw kind op school een aangepaste begeleiding krijgt in verband met de gedragsproblemen? Van wie is dat uitgegaan? op mijn/ons verzoek de arts die de medicijnen voorschrijft school zelf de schooladviesdienst 20. Gebruikt uw kind ook nog andere medicijnen?, namelijk clonidine (Dixarit ) R is p erdal citalop ram (C ip ram il ) flu oxetine (P roz ac ) p aroxetine (S eroxat ) Dip ip eron O rap m elatonine natriu m v alp roaat (Dep ak ine ) carb am az ep ine (T eg retol ) s alb u tam ol (V entolin, A irom ir ) S erev ent of S eretide anders, nam elijk pagina 4

42431 +LHURQGHUYROJHQHHQDDQWDOYUDJHQGLHRSX]HOIEHWUHNNLQJKHEEHQ 21. Hieronder kunt u aangeven of u, als ouder/verzorger, hulp of begeleiding krijgt of heeft gehad in verband met de gedragsproblematiek van uw kind. ouderbegeleiding alleen ouderbegeleiding in groepsverband hulp thuis zonder video opnames hulp thuis met video opnames andere cursus of training, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad 22. Wat is uw relatie tot het kind? vader moeder pleegmoeder pleegvader verzorger 23. Wat is uw moedertaal? nederlands turks engels arabisch spaans berbers papiaments hindi sranatongo 24. Wat is uw huidige situatie? gehuwd samenwonend gescheiden alleenstaand weduwe/weduwnaar werknemer in een zorginstelling waar dit kind verblijft 25. Wat is de hoogst afgeronde opleiding van de (pleeg)moeder van dit kind? geen opleiding afgemaakt lagere school (basisschool) individueel beroepsonderwijs (bv. ito, ihno) lager beroepsonderwijs (bv. lts, lhno, huishoudschool, leao) VMBO MAVO middelbaar beroepsonderwijs (bv. meao, mts) HAVO of vergelijkbaar VWO Hoger onderwijs (HBO of WO) 26. Wat is de hoogst afgeronde opleiding van de (pleeg)vader van dit kind? geen opleiding afgemaakt lagere school (basisschool) individueel beroepsonderwijs (bv. ito, ihno) lager beroepsonderwijs (bv. lts, lhno, huishoudschool, leao) VMBO MAVO middelbaar beroepsonderwijs (bv. meao, mts) HAVO of vergelijkbaar VWO Hoger onderwijs (HBO of WO) pagina 5

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ppQ LQIRUPDWLHRYHUGHDQWZRRUGHQGLHXLQGHYUDJHQOLMVWKHHIWLQJHYXOG 27. Mogen wij het medicijngebruik van uw kind navragen bij de apotheek? Wat is uw vaste apotheek? Naam: Plaats: 28. Mogen wij een vragenlijst naar de arts van uw kind sturen? Welke arts schrijft meestal de vervolgrecepten uit voor Ritalin, Concerta of dexamfetamine? huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder) neuroloog Om deze arts, die meestal de vervolgrecepten uitschrijft, een vragenlijst te kunnen sturen hebben wij een aantal gegevens van deze arts nodig: Naam arts: Z iekenhuis/instelling Adres Plaats Plaats hieronder uw handtekening, naam, de naam en geboortedatum van uw kind en de datum van ondertekening. Datum: / / 0 3 Handtekening: U w naam: U w relatie tot het kind: Naam kind: Geboortedatum kind: / / pagina 6 YHUYROJYUDJHQOLMVW]R]

42431 % 'H]HSDJLQDKRHIWDOOHHQLQJHYXOGWHZRUGHQDOVXZNLQG MDDURIRXGHULV Als uw kind 12 ar of ouder is, zal ook uw kind toestemming moeten geven. Wilt u in dat geval uw kind vragen om het onderstaande goed door te lezen en de vragen te beantwoorden? - HRXGHUV YHU]RUJHUVKHEEHQHHQYUDJHQOLMVWLQJHYXOGRYHUGHPHGLFLMQHQ5LWDOLQ&RQFHUWDRI GH[DPIHWDPLQHGLHMLMJHEUXLNW9RRUKHWRQGHU]RHNLVKHWEHODQJULMNGDWZHSUHFLHVZHWHQZHONHPHGLFLMQHQ MHKHEWJHKDGHQZDDUYRRU'DDURP]RXGHQZLMRRNJUDDJLQIRUPDWLHRYHUMRXZPHGLFLMQJHEUXLNELMGH DSRWKHHNHQMHGRNWHUZLOOHQRSYUDJHQ'DWPDJDOOHHQDOVMLMHQMHRXGHUV YHU]RUJHUVGDWJRHGYLQGHQ 29. Vind je het goed dat je ouders deze vragenlijst naar ons opsturen? 30. Mogen wij informatie over jouw medicijnen opvragen bij de apotheek? 31. Vind je het goed dat wij je dokter een vragenlijst sturen met vragen over jouw medicijngebruik? Als je de bovenstaande vragen hebt beantwoord, wil je dan hieronder je handtekening, naam en de datum opschrijven? Datum Handtekening: / / 0 3 J e naam: +DUWHOLMNGDQNYRRUKHWLQYXOOHQYDQGHYUDJHQOLMVW8NXQWGH]HQXYHUVWXUHQLQGHELMJHYRHJGHDQWZRRUGHQYHORS QDDU$FFDUHWDYGUV$)DEHU$QWZRRUGQXPPHU9%*URQLQJHQSRVW]HJHOQLHWQRGLJ Copyright 2003 Basiseenheid Sociale Farmacie & Farmaco-epidemiologie (SFF), Rijksuniversiteit Groningen (RuG) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van SFF, RuG.

4 26 8 6 ( vragenlijst voor arts D e vragen in deze vragenlijst gaan over de beh andeling met meth y lfenidaat (R italin, C onc erta ) of dex amfetamine en h ebben spec ifiek betrekking op de situatie van h et kind, van wie de naam wordt genoemd in de begeleidende brief. H et invullen van de vragenlijst zal max imaal 15 minuten van uw tijd in beslag nemen. Wij willen nogmaals benadrukken dat uw antwoorden anoniem verwerkt zullen worden en alleen gebruikt zullen worden ten beh oeve van h et onderzoek. 8EHDQWZRRUGWGHYUDJHQGRRUKHWURQGMHYDQXZNHX]H]ZDUWWHPDNHQ6RPVNXQWXPHHUGHUHDQWZRRUGHQ JHYHQ LQGDWJHYDOVWDDWGDWGXLGHOLMNELMGHYUDDJDDQJHJHYHQ% LMVRPPLJHYUDJHQLVKHWGHEHGRHOLQJGDWXLQ GHYDNMHVHHQFLMIHULQYXOWRIRSGHVWLSSHOOLMQWMHVLHWVQRWHHUW=RXXLYPHHQJRHGHOHHVEDDUKHLGHHQEODXZHRI ]ZDUWHSHQZLOOHQJHEUXLNHQ" 1. D e ouders/verzorgers h ebben aangegeven dat u rec epten voor meth y lfenidaat of dex amfetamine voor h un kind h eeft voorgesc h reven. Is dit juist? 8KRHIWGHYUDJHQOLMVWQLHWYHUGHULQWHYXOOHQ=RXX]RYULHQGHOLMNZLOOHQ]LMQGHYUDJHQOLMVWPHWGH ELMJHYRHJGHDQWZRRUGHQYHORSWRFKQDDURQVRSWHVWXUHQ" 3 RVW]HJHOQLHWQRGLJ $OJHPHHQ 2. Wat is uw func tie? h uisarts kinderarts kinder- en jeugdpsy c h iater (kinder) neuroloog ' L D JQR V H 3. Welke diagnose(s) is/zijn bij dit kind gesteld? (Meerdere antwoorden mogelijk) Attention-D efic it H y perac tivity D isorder (AD H D ) Attention-D efic it D isorder (AD D ) Minimal B rain D y sfunc tion (MB D ) H y perkinetisc h e stoornis Pervasive D evelopmental D isorder - N ot O th erwise Spec ified (PD D -N O S) autisme depressie dy slex ie of een andere leerstoornis eetstoornis angststoornis oppositiol opstandige gedragsstoornis antisoc iale of agressieve gedragsstoornis tic stoornis (waaronder sy ndroom van G illes de la T ourette) zwakzinnigh eid er is nog geen volledige duidelijkh eid over de diagnose ik weet h et niet pagina 1 form A3 / MPS 02 apr 2003 versie 1

42686 0HGLFDPHQWHX]HEHKDQGHOLQJPHWSV\FKRVWLPXODQWLD 4. Waarvoor krijgt dit kind methylfenidaat of dexamfetamine? (Meerdere antwoorden mogelijk) Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Attention-Deficit Disorder (ADD) Minimal Brain Dysfunction (MBD) Hyperkinetische stoornis Pervasive Developmental Disorder - Not Otherwise Specified (PDD-NOS) autisme depressie dyslexie of een andere leerstoornis eetstoornis angststoornis oppositiol opstandige gedragsstoornis antisociale of agressieve gedragsstoornis ticstoornis (waaronder syndroom van Gilles de la Tourette) zwakzinnigheid ter controle van de gestelde diagnose ter overbrugging van wachttijd voor verdere diagnosticering/behandeling 5. Welke arts heeft de indicatie gesteld voor de behandeling met methylfenidaat of dexamfetamine bij dit kind? huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder)neuroloog 6. Welke arts is gestart met het voorschrijven van methylfenidaat of dexamfetamine? huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder) neuroloog 7. Welke arts schrijft de vervolgrecepten van methylfenidaat of dexamfetamine uit voor dit kind? (Meerdere antwoorden mogelijk) huisarts kinderarts kinder- en jeugdpsychiater (kinder)neuroloog 8. Hoe lang gebruikt dit kind al methylfenidaat of dexamfetamine? 0 tot 6 maanden 6 tot 12 maanden 1 tot 1,5 ar 1,5 tot 2 ar langer dan 2 ar 9. Welke dosering gebruikt dit kind momenteel? methylfenidaat dexamfetamine VRFKWHQGV WXVVHQGHPLGGDJ VPLGGDJV QDVFKRRO VDYRQGV,,,, mg mg mg mg VRFKWHQGV WXVVHQGHPLGGDJ VPLGGDJV QDVFKRRO VDYRQGV,,,, mg mg mg mg pagina 2

42686 10. Welke arts mt bij dit kind het initiatief voor eventuele wijzigingen in de medicatie, bv. het aanpassen van de dosering? de huisarts de kinderarts de kinder- en jeugdpsychiater de (kinder)neuroloog de 11. Z ijn aan de ouders/verzorgers en/of het kind medicatievrije dagen ("drug-holidays") geadviseerd?, alleen medicatie op schooldagen, niet in het weekend en niet in schoolvakanties, alleen geen medicatie in het weekend, alleen geen medicatie in schoolvakanties, alleen wel af en toe een periode stoppen om te kijken of de medicatie nog nodig is 12. Wordt dit kind in verband met het gebruik van methylfenidaat of dexamfetamine door een arts gezien? (Meerdere antwoorden mogelijk), door de huisarts, door een kinderarts, door een kinder- en jeugdpsychiater, door een (kinder)neuroloog, namelijk door een XNXQWYHUGHUJDDQPHWYUDDJ XNXQWYHUGHUJDDQPHWYUDDJ 13. Hoe vaak wordt dit kind door de arts(en) uit vraag 12 gezien in verband met het gebruik van methylfenidaat of dexamfetamine? 1 x per maanden ' HYUDJHQ DWP FKRHIWXDOOHHQLQWHYXOOHQDOVGLWNLQGGRRUX]HOIYRRUFRQWUROHZRUGWJH]LHQ 14a. Hoe is tijdens het laatste consult de werkzaamheid van de medicatie vastgesteld? Aan de hand van een: (meerdere antwoorden mogelijk) gesprek met de ouders/verzorgers gestructureerd interview met de ouders/verzorgers gesprek met het kind gestructureerd interview met het kind observatie van het kind gesprek met de leerkracht ADHD-scorelijst gestandaardiseerde vragenlijst door (assistent van) arts afgenomen en ingevuld vragenlijst door de ouders/verzorgers ingevuld vragenlijst door de leerkracht ingevuld vragenlijst door het kind ingevuld 14b. Is bij het laatste consult de ouders/verzorgers het kind gevraagd naar bijwerkingen? pagina 3

42686 14c. Zijn er bij het laatste consult lichamelijke controles uitgevoerd?, namelijk controle bloeddruk controle lengte controle gewicht 14d. Heeft u bij dit kind overwogen de medicatie binnen de komende 3 maanden te stoppen? Heeft u hierover reeds met de ouders/verzorgers en/of het kind gesproken? 15. Heeft dit kind last van onderstaande bijwerkingen ten gevolge van het gebruik van methylfenidaat of dexamfetamine? slaapproblemen eetlustvermindering hoofdpijn rebound-klachten duizeligheid groeiremming angst spreekdrang depressie emotiol gedrag verwardheid psychose affectvervlakking ( zombie ) tics 1LHWPHGLFDPHQWHX]HEHKDQGHOLQJ 16. Hieronder kunt u aangeven welke hulp of begeleiding dit kind naast de medicatie krijgt of heeft gehad in verband met de gedragsproblematiek. fysiotherapie i.v.m. de gedragsproblemen dieet i.v.m. de gedragsproblemen intensievebegeleiding/hulp (2 uur/week of meer) niet-intensievebegeleiding/hulp (tot 2 uur/week) opname in een instelling dagbehandeling bij een instelling, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad 17. Hieronder kunt u aangeven of de ouders/verzorgers van dit kind, hulp of begeleiding krijgen of hebben gehad in verband met de gedragsproblematiek van hun kind. ouderbegeleiding alleen ouderbegeleiding in groepsverband hulp thuis zonder video opnames hulp thuis met video opnames andere cursus of training, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad, nu, vroeger gehad pagina 4

42686 &RPRUELGLWHLWHQFRPHGLFDWLH 18. Is er bij dit kind sprake van co-morbiditeit in de vorm van: epilepsie astma psie hartritmestoornis pilepsie schildklierstoornis 19. Gebruikt het kind naast de methylfenidaat/dexamfetamine: clonidine (Dixarit ) ris p eridon (R is p erdal ) citalop ram (C ip ram il ) flu oxetine (P roz ac ) p aroxetine (S eroxat ) p ip am p eron (Dip ip eron ) p im oz ide (O rap ) m elatonine natriu m v alp roaat (Dep ak ine ) carb am az ep ine (T eg retol ) s alb u tam ol (V entolin, A irom ir ) s alm eterol (S erev ent, S eretide ) anders, nam elijk ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet ik w eet h et niet +DUWHOLMNGDQNYRRUKHWLQYXOOHQYDQGHYUDJHQOLMVW8NXQWGH]HQXYHUVWXUHQLQGHELMJHYRHJGHDQWZRRUGHQYHORS QDDU$FFDUHWDYGUV$)DEHU$QWZRRUGQXPPHU9%*URQLQJHQSRVW]HJHOQLHWQRGLJ Copyright 2003 Basiseenheid Sociale Farmacie & Farmaco-epidemiologie (SFF), Rijksuniversiteit Groningen (RuG) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van SFF, RuG.