Keuze van device: een uitdaging Daniël Schuermans Longfunctie Biomedical research unit BVPV upgrade Aërosol 0 Vanuit het device Vanuit de patiënt Vanuit het device Vanuit de patiënt nt Fysica Medische betekenis Aërosol : droog deeltjes of druppels gedragen door lucht en/of ander draaggas Aërosol is het toedienen van medicatie, ter hoogte van de longen, gebruikmakend van de luchtstromingen tijdens de ademhaling
Schematische voorstelling van de depositie Obstakels onderweg Obstakels onderweg Medicatie over heel het longveld Depositie overal in de longen binnen ademteug = uitdaging Z 0 6 7 8 9 0 conductieve luchtwegen acinaire luchtwegen Depositie is afhankelijk van volume en debiet van de ademhaling Aerosol bolus delivery: volume dependent Depositie is afhankelijk van ademdebiet proximal bolus proximal structure peripheral bolus peripheral structure Z 0 6 7 8 9 0 aerosol conc aerosol conc INHALATION EXHALATION INHALATION EXHALATION aerosol conductive airways acinar airways Verbanck S, Schuermans D., Vincken W. and Paiva M., Saline bolus dispersion versus ventilation maldistribution: I acinar airways alternation Journal of Applied Physiology 90: 7-76, 00
Aerosol bolus delivery: flow dependent Welke fysieke factoren bepalen de depositie? 0 L/min L/min De diameter van de partikels ( à µm) 0 L/min L/min 0 L/min L/min De medicatie afleveringssnelheid De medicatie structuur: gas en/of droogpoeder Het gebruikte toestel(letje) (device) De gebruiksvriendelijkheid van het toestel Brouns M, Verbanck S, Lacor C..Influence of glottic aperture on the tracheal flow J Biomech. 007;0():6-7. Epub 006 Jan. Slecht gebruik geeft uiteenlopende depositie Vanuit het device Vanuit de patiënt nt Voor therapeutische en diagnostische doeleinden Wanneer gaat men aërosol toedienen? Men heeft verschillende doelgroepen: Astma Chronische obstructieve longziekten COPD Muco visidose Andere.. Insuline, heparine,. Provocatietest, sputuminductie, enz. Op voorschrift van de dokter Bij extreme dyspneu t.g.v. bronchoconstrictie Als onderhoudsbehandeling Pre- en postoperatieve zorgen Ondersteuning van fysiotherapie Etc
Soorten medicatie Kortwerkende brochodilatoren (luchtwegverwijders) vb. Duovent, Ventolin Langwerkende brochodilatoren vb. Spiriva, Serevent, Oxys, Onbrez, Foradil Inhalatiesteroïden; preventie tot inflamatie vb. Flixotide, Beclophar, Pulmicort, Qvar Combinatie preparaten vb. Seretide, Simbicort, Inuvair Andere: mucolytica, antibiotica, mycotica Vanuit het device Vanuit de patiënt Soorten inhalatiesystemen Dosisaërosolen Poederinhalatoren Verneveling Verschillende manieren om Aërosol toe te dienen Dosis aërosol Alle soorten puffers Mobiel, lange autonomie Géén externe krachtbron Perslucht aangedreven vernevelaars Aërosol via masker of pijpje Elektrisch of via gassen Verneveling Indicatie van verneveling? Niet als eerste keuze Bij patiënten die niet kunnen meewerken Als je geen andere keuze hebt Als je grote hoeveelheden moet toedienen bv. cytostatica In acute fase (urgentiedienst) en bij extreme dyspnoe Als inhalatie slechts tijdelijk is bv. pre of post operatief
Voordelen Nadelen Effectief bij lage inspiratoire flow Verschillende medicatie samen vernevelen Er kunnen hoge dosissen klaargemaakt worden Er is geen extra inspanning vereist van de patiënt Er is geen hand-ademcoördinatie vereist Babies, bejaarden, coma, extreme dyspneu,. Broeihaard voor infectie (slecht onderhoud) Door contaminatie variabele dosissen Tijdsrovend voor patiënt en verpleegkundige Afhankelijk van een extra energiebron Variabele dosering door flow (partikel grootte) Geluidshinder Is een frequenter gebruik van aërosol vernevelaars door pneumologie verpleegkundigen in het ziekenhuis, een garantie voor een betere opvolging van de bestaande guidelines? Group A respiratory nurses Group B non-respiratory nurses % 00 90 Group A Group B % 00 90 Group A Group B 80 80 70 70 60 Night nurses 60 0 0 0 0 0 0 0 0 Day nurses 0 0 Daily use Education Cleaning Night dose Night dose Duration Instructions Flow Mouthpiece P < 0.00 NS NS NS P < 0.00 NS P < 0.00 P = 0.00 P = 0.00 Overall results of nebulization use for group A and Group B Correct protocol application for nebulization Vernevelingsvormen: RIZIV bepalingen % Group A Group B 8 7 6 P = 0.77 At least two essential errors leading to low or no treatment Group A respiratory nurses Group B non-respiratory nurses De vernevelingsvormen zullen slechts in de ambulante praktijk worden voorgeschreven bij rechthebbenden die, wegens een gedocumenteerde mentale of motorische stoornis, niet in staat zijn om poederinhalatoren of dosisaërosols correct te gebruiken, zelfs al worden deze laatste gebruikt met een expansiekamer.
Dosisaërosol Medicatie efficiënt toegediend via dosis aërosol Is qua behandeling Zeker zo goed tot beter als verneveling Droogpoederinhalatoren: soorten Droogpoederinhalatoren Diskus multi-dose Turbuhaler VOORDELEN: Geen hand-ademcoördinatie nodig lokale nevenwerkingen t.a.v. dosisaërosol Feedbackmechanismen: smaak, trillen Geen drijfgas Compact Geen schadelijke additieven NADELEN: Snelle en diepe inademing Een zekere inspiratiekracht noodzakelijk Meestal géén gevoel van verstuiving Niet schudden voor gebruik Maken geen geluid, reukloos, soms smaakloos uitademen in de inhalator maakt het poeder vochtig unit-dose => poeder kleeft aan de wand en wordt niet geïnhaleerd Handihaler Aërolizer Relatief hoge inspiratoire flow nodig Inspiratoire flow meten... 6
Inspiratoire flow meten Het Puffje 0 sec. min. min. Dosis aërosolen: wat? Canister canisterhouder Draagmiddel drijfgas - medicatie Afgemeten reservoir Dosis aërosol. Neem een rechtzittende houding aan.. Neem de dop van het mondstuk.. Schud de dosisaërosol krachtig.. Adem rustig en volledig uit (nooit uitademen in de inhalator).. Neem het mondstuk in de mond (tussen de tanden) en omsluit het mondstuk goed met de lippen. 6. Buig het hoofd licht achterover. 7. Begin langzaam en diep in te ademen en druk op hetzelfde moment de dosisaërosol in. Blijf daarna verder inademen. 8. Houd de adem à 0 seconden in en neem ondertussen de inhalator uit de mond. 9. Adem rustig uit langs de mond. 0. Indien u meerdere dosissen moet nemen: herhaal stap tot 9.. Plaats de dop terug op het mondstuk.. Spoel de mond met water (niet inslikken). Aanbevelingen: Bij het eerste gebruik van de dosisaërosol: verstuif twee dosissen in de lucht. Bewaar de dosisaërosol op een droge en koele plaats. Adem nooit uit in de dosisaërosol. De dosisaërosol is leeg indien er zichtbaar niets meer vrijkomt tijdens het indrukken van de inhalator. Voordelen dosisaërosol Nadelen pmdi Medicatiedosis is zeer nauwkeurig afgemeten Reproduceerbaar, betrouwbaar Weinig afhankelijk van de inademingsnelheid Meerdere dosissen zijn mogelijk De volgende dosis is zeer snel beschikbaar Snelle inname ten opzichte van verneveling Relatief hoge dosisconcentratie in één verstuiving Verschillende soorten medicatie zijn beschikbaar Compact en hierdoor gemakkelijk mee te nemen Mond-hand coördinatie is niet zo makkelijk Drijfgassen kunnen soms een hoestreflex uitlokken Voorbereiding is van groot belang Drijfgassen slecht voor het milieu Meestal geen dosisteller 7
Voorzetkamer is de oplossing van coördinatie Verdeling van de partikels 0 000 000 000 000 000 volume (ml) S. Verbanck et al : Pharmaceutical research () dec 00 photometer aerosol conc (a.u.) 7 6 70ml spacer 0ml spacer 0 0 00000 000 volume (ml) Verbanck S., Schuermans D., Paiva M., Vincken W. The functional benefit of anti-inflammatory aërosols in the lung periphery J Allergy Clin Immunol. 006 Aug;8():0-6. Statische elektriciteit vermijden Zonder voorzetkamer Met voorzetkamer 8
Statische elektriciteit vermeiden Vanuit het device Vanuit de patiënt How to check the correct use Just ask your patients Hoe bepaalt de patiënt de depositie? De inademsnelheid De apneutijd De houding tijdens de inademing De anatomie van de bovenste luchtwegen De handigheid voor het gebruik van een device De ernst van zijn pathologische toestand Hoe bereikt men dit doel Educatie Educatie Uniformiteit Mondelinge uitleg geven over al het vorige Medicatie: welke kleur, frequentie, dosis, tijdstip? Welke medicatie te gebruiken bij kortademingheid? Informatie geven van werking van de medicatie? Informatie over de inhalator: leeg, onderhoud, vervangen Hoe nevenwerkingen voorkomen? Instructie en inhalatietechniek regelmatig controleren en/of herhalen. Minstens jaarlijks. Patiëntenfolder meegeven Enz incorrecte techniek: 0 7% over- en onderdosering 9
Evaluatie van de dosis aërosol Badge Evaluatie Evaluatie Datum:././. Verpleegkundige:.. Datum:././. Verpleegkundige:. Evaluatie Evaluatie Hoe lang gebruikt de patiënt het inhalatiesysteem al: 0 pas gestart /. jaar /... maanden Kennis van het geneesmiddel: Is de patiënt op de hoogte van: Evaluatie Evaluatie.de naam of de kleur van het medicament (of kan de patiënt het inhalatiesysteem tonen).het tijdstip en de dosis.waarvoor het geneesmiddel dient.de bijkomende maatregelen na inhalatie van corticoïden.wat te gebruiken bij plotse kortademigheid 0 = foutief = correct antwoord Kennis van het inhalatiesysteem: Is de patiënt op de hoogte van: Evaluatie Evaluatie.Neem een rechtzittende houding aan..neem het dopje van het mondstuk..schud de dosisaërosol krachtig gedurende enkele seconden.adem rustig en volledig uit (niet in de inhalator)..neem het mondstuk in de mond en omsluit het goed met de lippen. 6.Buig het hoofd licht achterover. 7.Begin langzaam en diep in te ademen en druk de dosisaërosol in. 8.Blijf daarna verder inademen. 9.Houd de adem à 0 seconden in en neem de inhalator uit de mond. 0.Adem rustig uit door de mond (niet in de inhalator)..plaats het dopje terug op het mondstuk. puf puf puf puf.wat te doen bij het eerste gebruik van de dosisaërosol.de controle of de dosisaërosol bijna leeg is Beslissingsboom voor een patiënt Bekijk een patiënt niet als pathologie maar als individu Maak, als zorgverstrekker een keuze op voorhand en beslis samen met de patiënt Patiënten die mee beslissen hebben een betere therapietrouw Kies een device dat past bij zijn levensstijl Bekijk ook de praktische haalbaarheid Probeer op voorhand de beperkingen van een patiënt in te schatten Vanuit het device Vanuit de patiënt nt Aërosol depositie is gecompromitteerd Pathologie bepaald de depositie Normaal End inspiration End expiration Obstructie NORMAAL EMFYSEEM 0
Effect van een aërosol Welke parameters zijn nuttig ß mimetica geeft bronchodilatatie Invloed op de small muscles Op het debiet of de weerstand Weerstanden tijdens beademing Diameter van de luchtwegen Debiet ten opzichte van volume Oxygenatie Enz Longfunctie onderzoeken op regelmatige basis Algemene opmerkingen Probeer zo veel als mogelijk soort device te gebruiken Bepaalde medicatie komt maar in vorm voor bv. antibiotica Hoe meer keer een patiënt medicatie moet nemen per dag, hoe meer kans hij loopt ze te vergeten Kies een device in overleg met de patiënt Geef hem op zijn minst het idee dat hij mee kan/mag beslissen Educate the educator Kies dit device waarvan je ZIET dat de patiënt het juist gebruikt Overloop het juiste gebruik minstens keer per jaar met de patiënt Drugs don t work in patients who don t take them INTRANET UZBrussel