BESLISSING OP BEZWAAR Bij brief van 1 november 2012 die is ingekomen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) op 5 november 2012, is door Achmea Divisie Zorg & Gezondheid (hierna: bezwaarde) bezwaar gemaakt tegen de tariefbeschikking met het kenmerk 010-0912-2012-3 d.d. 20 september 2012. Het bezwaar richt zich tegen de posten dure geneesmiddelen en rente. Naar aanleiding van dit bezwaar zijn belanghebbenden op 10 december 2012 gehoord. Op de hoorzitting heeft het Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein (hierna: de zorgaanbieder) aangegeven het bezwaar op de post dure geneesmiddelen te ondersteunen. Op grond van het Besluit organisatie, mandaat, volmacht en machtiging NZa is de directeur Strategie & Juridische Zaken van de NZa bevoegd om namens de NZa te beslissen op het bezwaarschrift. De NZa heeft het hierboven vermelde besluit in heroverweging genomen. Het bezwaar wordt gedeeltelijk gegrond verklaard. De NZa heeft besloten dat, omdat gedurende de bezwaarprocedure door partijen overeenstemming is bereikt over de post dure geneesmiddelen, aan dit onderdeel van het bezwaar tegemoet kan worden gekomen. De tariefbeschikking waarin het bedrag dure geneesmiddelen is verwerkt treft u als bijlage bij deze beslissing op bezwaar aan. De tariefbeschikking zal op 22 februari 2013 tevens worden verzonden via het webportaal. Deze tariefbeschikking wordt geacht deel uit te maken van deze beslissing op bezwaar. De bezwaren gericht tegen de post rente verklaart de NZa ongegrond. Hieronder volgt de motivering hiervan. VERLOOP PRIMAIRE FASE Door de zorgaanbieder is bij e-mail van 31 mei 2012 een eenzijdig nacalculatieformulier 2011 ingediend. Bij brief van 9 juli 2012 heeft bezwaarde aangegeven een voorbehoud te maken bij de nacalculatie 2011 ten aanzien van de rentenormeringsbalans. Bij e-mail van 31 augustus 2012 levert bezwaarde een (door alle zorgverzekeraars) eenzijdig ondertekend nacalculatieformulier 2011 aan. Bezwaarde geeft aan een eenzijdig formulier aan te leveren omdat de zorgaanbieder rentekosten opvoert voor (geld)opnames die niet daadwerkelijk hebben plaatsgevonden. Door de zorgaanbieder wordt op 4 september 2012 een nieuw eenzijdig ondertekend nacalculatieformulier 2011 ingediend. De zorgaanbieder licht in een bijgevoegde brief toe dat in het nieuwe formulier o.a. de verwerking van de overhedge (SWAP) in de rentenormeringsbalans is opgenomen.
Op 20 september 2012 wordt door de NZa een tariefbeschikking met het kenmerk 010-0912-2012-3 genomen. In deze beschikking en bijbehorende rekenstaat 2011-7 wordt door de NZa de opgave van de post rente uit het nacalculatieformulier 2011 van de zorgaanbieder gevolgd. DE AANGEVOERDE BEZWAREN Bezwaarde heeft kort weergegeven aangevoerd dat er geen overeenstemming met de zorgaanbieder is bereikt over de rentenormeringsbalans dat onderdeel uitmaakt van het nacalculatieformulier 2011. De NZa had, aldus bezwaarde, de hogere parameter van de instelling, die is opgevoerd buiten de indieningstermijnen voor de nacalculatie, niet mogen volgen. Verder voert bezwaarde aan dat, omdat de instelling niet de gehele rollover-lening heeft opgenomen, de SWAP-rente voor het gedeelte van de niet-opgenomen lening niet kan worden opgevoerd in de rentenormeringsbalans. De rentevergoeding hoort te staan tegenover een lening die een doel krijgt binnen de organisatie. De rente van de SWAP dient, nu de lening niet is opgenomen, als onderdeel van het risico van bedrijfsvoering voor rekening te komen van de zorgaanbieder. Samengevat verzoekt bezwaarde de NZa om de rentenormeringsbalans op de post lange rente te verlagen met [vertrouwelijk ]. Reactie zorgaanbieder De zorgaanbieder heeft aangevoerd dat het bezwaar van Achmea summier is en door het ontbreken van de gronden niet-ontvankelijk dient te worden verklaard. Bezwaarde licht toe dat zij in 2009 een financieringsregeling van [vertrouwelijk ] euro heeft afgesloten ten behoeve van de nieuwbouw Leidsche Rijn, het masterplan en de inventarissen voor Leidsche Rijn. Om het renterisico te dekken is een SWAP afgesloten. Door enkele financiële meevallers (met name de op het moment van sluiten van de overeenkomst niet voorzienbare compensatie van de immateriële vaste activa) heeft de zorgaanbieder het trekken van de lening, dat stapsgewijs plaatsvindt, uit kunnen stellen. De SWAP-rente is, naar zijn inflexibele aard, in de periode wel betaald. De instelling meent dat deze kosten voor vergoeding in aanmerking dienen te komen, omdat: Het een tijdelijke overhedge betreft De kosten daadwerkelijk zijn betaald De kosten betrekking hebben op nacalculeerbare investeringen in het kader van de WTZi De post het karakter heeft van een regulier langlopende lening De geest van de beleidsregel BR-CU-2056 art. 3.2 financiering met SWAP/rollover gelijk stelt aan een reguliere langlopende lening De kapitaalmarkt deze vorm van financiering destijds dicteerde Bedrijfseconomisch de instelling een goede huisvader is geweest De kosten niet worden uitgesloten in de beleidsregel De accountant zijn goedkeuring heeft verleend
OORDEEL NZa Alvorens in te gaan op de specifieke bezwaren zal eerst een weergave worden gegeven van de achtergrond en totstandkoming van de relevante beleidsregels. Beleid Vanaf 1983 heeft voor ziekenhuizen een systeem van budgettering gegolden. De tarieven voor gezondheidszorg, die dwingend werden voorgeschreven door de overheid (eerst COTG, later CTG respectievelijk CTG-Zaio, thans NZa), werden op een zodanig niveau vastgesteld dat elk ziekenhuis jaarlijks kon beschikken over een bepaald bedrag aan aanvaardbare kosten: het functiegerichte budget. In het budget werd onder meer een vergoeding opgenomen voor kapitaallasten: rente- en afschrijvingskosten van investeringen in onroerend goed. Tot en met het jaar 2011 geldt dat de aanvaardbare kosten jaarlijks per instelling door de NZa worden vastgesteld. De wijze waarop de aanvaardbare kosten worden berekend, is opgenomen in de Beleidsregel Aanvaardbare kosten (CI-1014). Het totaal aanvaardbare kosten wordt bepaald door het aantal parameters dat een instelling ieder jaar registreert. De hoogte van de aanvaardbare kosten in een bepaald jaar is gelijk aan de som van de toepasselijke posten. De beleidsregel bepaalt uit welke posten de aanvaardbare kosten zijn opgebouwd, en verwijst naar andere beleidsregels waarin de hoogte van de verschillende posten is bepaald (zoals de beleidsregel rente BR/CU-2003). Blijkens de beleidsregel procedure en indieningstermijnen vaststelling en verrekening aanvaardbare kosten (BR/CU-2049) maken zorgaanbieders en verzekeraars in het voorjaar productieafspraken. Door middel van een ingevuld NZa-formulier dienen ze deze afspraken in bij de NZa. Het formulier kan het hele jaar door worden aangeleverd tot uiterlijk 1 november van het betreffende jaar. Uiterlijk op 1 april moet de zorgaanbieder de voorlopige nacalculatie van het voorgaande jaar aanleveren bij de NZa. De voorlopige nacalculatie is bedoeld om de budgetten vooruitlopend op de definitieve nacalculatie, alvast op een realistisch niveau te zetten. Uiterlijk op 1 juni moet de zorgaanbieder de definitieve nacalculatie van het voorgaande jaar aanleveren bij de NZa. De hoofdregel is dat nacalculatieformulieren tweezijdig, dat wil zeggen door zowel de zorgaanbieder als de representerende zorgverzekeraar, moeten worden ingediend om in behandeling te worden genomen. Indien een nacalculatieformulier eenzijdig wordt ingediend zal de NZa de representerende zorgverzekeraars aanschrijven om alsnog binnen vier weken tot overeenstemming te komen en eventueel bereikte overeenstemming door middel van een tweezijdige aanvraag te bevestigen. Zodra de termijn van vier weken verstreken is, en nog steeds geen sprake is van een tweezijdige aanvraag, zal de NZa de eenzijdige aanvraag in behandeling nemen.
Indien sprake is van een door verzekeraars en instelling verschillend ingediende aanvraag zal de NZa per parameter de laagst ingediende aanvraag verwerken. De NZa kan hiervan afwijken indien de vigerende beleidsregels hiertoe aanleiding geven en/of indien op basis van nadere motiveringen per parameter de ingediende aanvraag door de NZa als onrealistisch wordt beoordeeld. De beleidsregel rente (BR/CU-2003) stelt de aanvaardbare rentekosten vast. Als een gevolg van de kredietcrisis werd het voor zorgaanbieders moeilijker om leningen af te sluiten. In de praktijk werden leningen steeds vaker aangeboden op een combinatie van variabele rente en een SWAP waarmee het renterisico wordt afgedekt. In de beleidsregel rente, die per 1 januari 2010 in werking is getreden, wordt hier rekening mee gehouden. De beleidsregel stelt dat het in de beleidsregel onder 2.1.1. genoemde financieringsvolume bestaat uit de volgende elementen: a. Rente van leningen met een rentefixatieperiode van minimaal twee jaar. b. Rente van leningen afgesloten na 1-1-2009 met een looptijd van 2 jaar of meer in combinatie met een renteswap. c. Rente eigen vermogen. d. Rente kort krediet. e. rentedeel gehuurde instandhouding. Ten aanzien van sub b. bepaalt de beleidsregel dat: Instellingen kunnen leningen afsluiten waarvoor een totale looptijd van twee jaar of meer geldt en waarbij geen sprake is van een rentefixatie voor tenminste twee jaar. Deze leningen, waarbij in de praktijk veelal sprake is van een roll-over lening (variabele rente) in combinatie met een renteswap komen vanaf 2009 ook voor vergoeding in aanmerking. Onder renteswap wordt hier verstaan een rentederivaat waarbij een partij een bepaalde kasstroom of risico wisselt tegen dat van een andere partij. De renteswap wordt gebruikt om renterisico s te beheersen of af te dekken, of om een gewenste rentepositie in te nemen. Een rentederivaat is een van de rente afgeleid product. De vergoeding voor deze leningen is dezelfde als die voor lange leningen (leningen met een rentefixatieperiode van minimaal 2 jaar zoals bij a beschreven). Voor bepaling van het bijbehorende Waarborgfonds Zorg (WFZ)-percentage wordt uitgegaan van de datum waarop de swap wordt gesloten, in combinatie met de looptijd van de swap (zie verder 2.5). Beoordeling De NZa acht het bezwaar ontvankelijk en zal overgaan tot inhoudelijke behandeling van het bezwaar. De NZa stelt vast dat op 31 mei 2012 een nacalculatieformulier 2011 door de zorgaanbieder is aangeleverd. Dit formulier is door de NZa binnen de indieningstermijn, zoals vastgesteld in de beleidsregel BR/CU-2049, ontvangen. In de begeleidende e-mail licht de zorgaanbieder toe dat er met de zorgverzekeraars nog overeenstemming over de rentenormeringsbalans ontbreekt. Dit wordt door bezwaarde bij brief van 9 juli 2012 bevestigd.
Bij e-mail van 31 augustus dient bezwaarde een eenzijdig nacalculatieformulier 2011 in, waarin bezwaarde de door haar berekende post rente nader onderbouwt. Het door de zorgaanbieder op 4 september 2012 ingezonden nacalculatieformulier 2011 ziet de NZa als een aanvulling op het op 31 mei 2012 ingediende formulier. In dit formulier wordt door de zorgaanbieder toegelicht wat de omvang van de post rente in haar optiek dient te zijn. Het standpunt van bezwaarde dat het latere formulier buiten beschouwing dient te worden gelaten volgt de NZa niet. Uit de beleidsregel procedure en indieningstermijnen vaststelling en verrekening aanvaardbare kosten (CR/CU-2049) volgt dat de NZa per parameter de laagst ingediende aanvraag verwerkt tenzij vigerende beleidsregels aanleiding geven tot afwijking hiervan en/of indien op basis van nadere motiveringen per parameter de ingediende aanvraag door de NZa als onrealistisch wordt beoordeeld. Het door bezwaarde op 31 augustus 2012 ingediende nacalculatieformulier 2011 bevat op de rentenormeringsbalans de laagste parameter. In de beleidsregel rente (BR/CU-2003) staat opgenomen dat de renteswap, indien gecombineerd met een lening afgesloten na 1 januari 2009 met een looptijd van 2 jaar, als onderdeel van het financieringsvolume dient te worden gerekend. Hieruit volgt dat op basis van de beleidsregel rente de betwiste post voor vergoeding in aanmerking komt. Door bezwaarde wordt aangevoerd dat de post in afwijking van het beleid niet voor vergoeding in aanmerking dient te komen omdat de lening behorende bij de SWAP-constructie niet door de zorgaanbieder is ontvangen. De rentevergoeding hoort, aldus bezwaarde, te staan tegenover een getrokken lening die een doel krijgt binnen de organisatie. Omdat de lening niet is opgenomen, dient de rente van de SWAP-constructie als onderdeel van het risico van bedrijfsvoering voor rekening te komen van de zorgaanbieder. De NZa kan bezwaarde hierin niet volgen. Het beleid van de NZA maakt geen onderscheid in renteswaps waarbij de onderliggende lening op het oorspronkelijk geplande moment of een later moment (zoals in onderhavige casus het geval is) wordt getrokken. De NZa acht het redelijk dat ook indien de onderliggende lening niet wordt getrokken, de kosten voortvloeiende uit de renteswap voor vergoeding in aanmerking komen. Immers, de zorgaanbieder betaalt in beide gevallen de rentekosten die aan de SWAP-constructie zijn verbonden. In aanmerking genomen dat de zorgaanbieder op basis van de beleidsregel rente (BR/CU-2003) recht heeft op de vergoeding van de post rente zoals deze door haar is opgegeven in het nacalculatieformulier 2011, heeft de NZa conform haar beleid de hogere parameter verwerkt. De NZa verklaart het bezwaar op dit punt ongegrond.
CONCLUSIE Gezien het voorgaande wordt het bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard. De tariefbeschikking waarin het bedrag dure geneesmiddelen is verwerkt treft u als bijlage bij deze beslissing op bezwaar aan. De tariefbeschikking zal op 22 februari 2013 tevens worden verzonden via het webportaal. Deze tariefbeschikking wordt geacht deel uit te maken van deze beslissing op bezwaar. Ingevolge artikel 105 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kan een belanghebbende binnen zes weken na de datum van verzending van dit besluit beroep instellen bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven, postbus 20021, 2500 EA 's-gravenhage. Het beroep dient conform artikel 6:5 lid 1 Awb schriftelijk en ondertekend te worden ingediend en moet tenminste de volgende gegevens bevatten: naam en adres van de indiener, een omschrijving van het besluit waartegen het beroep zich richt en de gronden van het beroep. Indien beschikbaar dient een afschrift van het besluit te worden meegezonden. Hoogachtend, De Nederlandse Zorgautoriteit dr. M.C. Mikkers RA, directeur Strategie en Juridische Zaken