Het Proteïne Plan Evidence-based literatuuronderzoek naar het eiwitrijke dieet

Auteurs: Koen van Haaster Chris Kunst Opdrachtgever: Diana Vredegoor Het Proteïne Plan Evidence-based literatuuronderzoek naar het eiwitrijke dieet Hogeschool van Amsterdam Afstudeeropdracht: Nr. 2012111 Datum: Januari 2011 Bachelor opleiding: Voeding en Diëtetiek Docentbegeleider: Anne Doornbos

Titel: Het Proteïne Plan; Evidence-based literatuuronderzoek naar het Eiwitrijke dieet Auteurs & adresgegevens: Koen van Haaster Rammekens 32 1823 HH Alkmaar Mob: 06-24 33 99 62 Email: koen.van.haaster@hva.nl Chris Kunst Coppenolstraat 21 1827 JP Alkmaar Mob: 06-46 17 05 90 Email: chris.kunst@hva.nl Afstudeerproject: Nr. 2012111 Opdrachtgever: Diëtistenpraktijk A.P.Vredegoor Buitengaats 11 1602 HX Enkhuizen Tel: 0228-32 01 77 Mob: 06-168 101 75 Email: dietist-vredegoor@quicknet.nl Docentbegeleider: A. Doornbos Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam Copyright 2012, K. van Haaster, C. Kunst Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs. 2

Voorwoord Deze scriptie betreft een literatuuronderzoek naar het eiwitrijke dieet en gewichtsvermindering, uitgevoerd voor diëtistenpraktijk Vredegoor door twee bachelor studenten Voeding & Diëtetiek. Het eindproduct is geschreven ter afronding van het onderdeel afstudeeropdracht voor het 4 e studiejaar en werd onder begeleiding van Mw. Doornbos uitgevoerd in de periode van September 2011 t/m Januari 2012. Er is voor deze specifieke opdracht gekozen omdat het onderwerp de auteurs zeer aansprak. Er bestaan verschillende soorten diëten om overgewicht en obesitas als het ware te bestrijden, aangezien deze ziektebeelden een van de grootst groeiende gevaren zijn onder de wereldbevolking. Het niet geheel onbekende, maar wel weinig begrepen en steeds groter wordende eiwitrijke dieet is één van deze vele diëten. Tevens bestaat er veel controverse over, en er kan tegenwoordig zelfs van een hype gesproken worden. Aan de auteurs was de opdracht om middels wetenschappelijke literatuur een concreet antwoord te geven aan de opdrachtgever: werkt het eiwitrijke dieet voor gewichtsvermindering op de korte en lange termijn, en wat zijn de eventuele haken en ogen ervan gekeken naar de gezondheidsaspecten? Van deze gelegenheid maken wij gebruik om onze dank te geven aan de volgende personen: - Docentbegeleider Mw. A. Doornbos, voor de begeleiding, feedback en steun. - Praktijkbegeleider Mw. A.P. Vredegoor, voor het vertrouwen, feedback en de mogelijkheid voor deze interessante opdracht. Wij hopen dat u deze scriptie met plezier doorleest en u meer inzicht krijgt in eiwitrijke diëten. Alkmaar, Januari 2012 Koen van Haaster en Chris Kunst 3

Samenvatting Het doel van deze studie was om op basis van recent onderzoek antwoord te geven op de probleemstelling die luidde: Wat is het effect van een eiwitrijk dieet ( 1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht, of 30en%) op het gewicht en op het behouden van spiermassa bij gezonde volwassenen tussen de 25 en 50 jaar met een BMI tussen de 25-35? De soorten onderzoek die werden gebruikt waren voornamelijk meta analyses, systematische reviews, randomized controlled trials en cohort studies. De gebruikte onderzoeken werden gekozen en beoordeeld aan de hand van de indeling van het CBO: Levels of Evidence. Eiwitten hebben een verzadigende werking en verhogen de thermogenese. Deze effecten zijn gewenst wanneer gewichtsverlies plaats moet vinden. Een hogere inname aan eiwit ten opzichte van de Richtlijnen Gezonde Voeding (0,8 gram eiwit per kg lichaamsgewicht) kan daarom een waardevolle aanvulling zijn voor het voedingspatroon. Of een verhoogde eiwit inname ook de vetvrije massa bespaart tijdens gewichtsverlies is niet uit te sluiten, alhoewel er in onderzoeken ook gevonden wordt dat de vetvrije massa toeneemt wanneer lichaamsbeweging (in het bijzonder; krachttraining) onderdeel is van de behandeling. Een interventie van een eiwitrijk dieet in combinatie met lichaamsbeweging is effectiever dan enkel het volgen van een dieet. Een concrete aanbeveling voor de optimale hoeveelheid eiwit is moeilijk op te stellen. Een eiwitinname van 1 á 1,2 gram eiwit per kg lichaamsgewicht lijkt voldoende om een positieve bijdrage te geven (een verzadigend gevoel) en eventuele gezondheidsrisico s te beperken. De doelgroep voor een eiwitrijk dieet zijn volwassenen met overgewicht of obesitas. Zij kunnen op de korte termijn (<6 maanden) baat hebben bij een eiwitrijk dieet, door een snelle gewichtsreductie en een verbetering van cardiovasculaire risicofactoren. Dit geldt voor zowel diëten op basis van normale voedingsmiddelen als diëten die gebruik maken van maaltijdvervangers. Ook zijn de eiwitrijke diëten op korte termijn in het algemeen veilig wat betreft de nieren en leverfunctie. Om de kans op osteoporose te verkleinen is het belangrijk om voldoende Calcium te krijgen via voeding of suppletie. Op de lange termijn (>6 maanden) zijn eiwitrijke diëten echter niet effectiever dan koolhydraatrijke of vetrijke diëten en bieden ze geen verdere voordelen. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar de lange termijn effecten van een eiwitrijk dieet op de gezondheid, aangezien de effecten op lange termijn onduidelijk zijn. Trefwoorden: Eiwitrijk dieet, gewichtsverlies, vet massa, risico s, lichaamsbeweging 4

Inhoudsopgave 1. Inleiding & Probleemstelling p. 6 2. Methodiek p. 8 3. Deelvragen & Resultaten: 3.1. Het eiwitrijk dieet p. 9 3.1.1. Werking van een eiwitrijk dieet p. 9 3.1.2. Welke eiwitrijke diëten zijn er? p. 12 3.1.3. Overeenkomsten en verschillen bij eiwitrijke diëten p. 14 3.1.4. Voor welke doelgroep is het eiwitrijke dieet geschikt? p. 16 3.1.5. Risico s van een eiwitrijk dieet p. 17 3.2. Resultaten betreffende gewichtsverlies en behoud van vetvrije massa bij het volgen van een eiwitrijk dieet. p. 25 3.2.1. Effect op lichaamssamenstelling op korte en lange termijn bij de doelgroep p. 25 3.2.2. Invloed van lichaamsbeweging bij een eiwitrijk dieet p. 28 3.2.3. Verschillen tussen diëten op basis van dieetproducten en normale voedingsmiddelen p. 30 3.2.4. Terugval bij eiwitrijke diëten p. 31 4. Conclusie p. 34 5. Discussie p. 35 Bronnenlijst Bijlagen: A. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies volgens CBO Levels of Evidence B. Verhoogde thermogenese van eiwitrijke diëten C. Samenstelling van eiwitrijke diëten D. Suppletie bij eiwitrijke diëten E. Gewichtsverlies bij eiwitrijke diëten F. Lichaamsbeweging bij eiwitrijke diëten 5

1. Inleiding Overgewicht is een groeiend wereldprobleem. In 2008 is er geconstateerd dat obesitas (BMI 30) bij volwassenen wereldwijd verdubbeld is tussen 1980 en 2008: tegenwoordig is 10% van de mannen en 14% van de vrouwen geclassificeerd als obees. Daarnaast lijdt 35% van de volwassen wereldbevolking aan overgewicht (BMI 25-30). 1,2 In Nederland is in 2006 vastgesteld dat bijna de helft van de bevolking overgewicht heeft en bij ca. 14% is er sprake van obesitas. 3,4 Aangezien overgewicht en obesitas ernstige complicaties kunnen veroorzaken (waaronder onder andere hartziekten, diabetes, hypertensie, dyslepidemie en bepaalde vormen van kanker 1,2,4,5), is het nodig om effectieve strategieën te ontwikkelen om overgewicht te bestrijden of om gezond gewicht te onderhouden. 6,7 Vandaar dat er diverse diëten worden ontwikkeld waarmee afgevallen kan worden. Zo ook de eiwitrijke diëten, waar de nadruk van het dieet op de inname van eiwit ligt. Proteïne, het universele woord voor het Nederlandse eiwit, is van oorsprong een Grieks woord dat Prime Importance ( Grootste Belang ) betekent. Het woord geeft aan dat eiwitten grote en essentiële rollen hebben in onze voeding. 2 Zo zijn eiwitten de grootste structurele onderdelen van de cellen en weefsels in het menselijk lichaam, die daarnaast ook functioneren als onder andere enzymen, hormonen, en transporteurs van voedingsstoffen. 2,8 In bijzondere gevallen (bijvoorbeeld in het geval van ketose bij een koolhydraat tekort) kunnen eiwitten het lichaam ook van energie voorzien. 2 Eiwitrijke diëten en varianten erop zijn al populair sinds 1960. 6 Tegenwoordig is er bijna te spreken van een hype; zo zijn er onder andere het dr. Frankdieet, Prodimed, Sanaslank, Atkins, PowerSlim, etc. Deze diëten verschillen onderling van elkaar in onder andere hoeveelheid eiwit, totale energie, productkeuzes, suppletie en dergelijke. De meeste diëten beloven een snel gewichtsverlies van bijvoorbeeld een kilogram per week. Vaak zijn deze eiwitrijke diëten restrictief wat voedselkeuze betreft; met name koolhydraat-rijke voeding wordt vaak beperkt. Er is dan sprake van een koolhydraatarm dieet. Het mechanisme van het dieet berust dan vaak op ketose, en dit lijkt op de korte termijn een snel gewichtsverlies te geven. 9 Het hoge eiwitgehalte zou de vetvrije massa sparen, maar hier is nog weinig wetenschappelijke onderbouwing voor. Daarnaast lijken eiwitrijke diëten meer verzadigend te werken en de thermogenese te verhogen, in vergelijking met diëten met een lager eiwitgehalte. 10-12 Dit zijn effecten die het proces van gewichtsverlies zouden kunnen vergemakkelijken. Of eiwitrijke diëten veilig en effectief zijn om gewichtsverlies te realiseren, blijft echter de vraag. Mogelijke nadelige gezondheidseffecten zijn bv. osteoporose, omdat een hoge eiwitinname de urinaire calcium verliezen vergroot, wat leidt tot een verhoogd risico op fracturen. 13,14,15 Er zijn echter onderzoeken met tegenstrijdige resultaten, die beweren dat de eiwit inname geen significante invloed heeft op de botmassa. 16,17 Daarnaast raden eiwitrijke diëten in het algemeen consumptie van dierlijke eiwitbronnen aan, waaronder vlees. Bij grote consumpties van vlees, met name rood en bewerkt vlees en vlees rijk aan verzadigd vet, bestaat er een verhoogd risico op bepaalde kankers (waaronder colorectale kanker). Of het enkel aan het vetgehalte van het vlees ligt, is niet geheel duidelijk. 18,19 Daarnaast is een dieet rijk aan verzadigd vet verbonden met het ontwikkelen van hartziekten. 20 Verder zijn granen en fruit vaak beperkt in eiwitrijke diëten, waardoor de vezelinname beperkt is. Gebleken is dat vezels het risico op bepaalde soorten kanker verminderen. 21 Restrictief zijn met dergelijke voedingsmiddelen lijkt dus niet verstandig met het oog op gezondheid. 6 6

In het algemeen lijken eiwitrijke diëten op de korte termijn redelijk snel gewichtsverlies te veroorzaken, maar wetenschappelijke onderbouwing voor de werking en effecten op de lange termijn ontbreekt of is onduidelijk. 6,22 Ook lijken de effecten die op korte termijn behaald zijn verloren te gaan wanneer het dieet gedurende een langere tijd wordt volgehouden; dan lijken de eiwitrijke diëten niet significant meer gewichtsverlies te veroorzaken dan andere conventionele diëten. 23,24,25 Alsnog zijn er onderzoeken die wel beweren dat hogere eiwitinnames gewichtsverlies, en met name vetverlies, veroorzaken. 26 Daarnaast lijken koolhydraatarme diëten ook bijkomstige gunstigere resultaten te bieden, zoals een verbeterd bloedlipide profiel, wanneer vergeleken met conventionele diëten. 25 In combinatie met krachttraining lijkt een eiwitrijk dieet het meest effectief om vetverlies te realiseren en spiermassa te behouden. 27,28 Diëtistenpraktijk Vredegoor te Enkhuizen heeft de opdracht verstuurd om een literatuurstudie uit te voeren naar het eiwitrijke dieet, om de laatste wetenschappelijke inzichten op een rij te brengen en een voorlopige conclusie te formuleren. Het doel van deze studie is dan ook, om op basis van recent onderzoek, een antwoord te geven op de probleemstelling en de deelvragen. Vanuit dit antwoord wordt een advies opgesteld voor diëtisten praktijk Vredegoor, waarmee de cliënten voorgelicht kunnen worden. Probleemstelling De probleemstelling luidt als volgt: Wat is het effect van een eiwitrijk dieet ( 1,2 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht of 30en%) op het gewicht en op het behouden van vetvrije massa bij gezonde volwassenen tussen de 25 en 50 jaar met een BMI tussen de 25-35? Toelichting - De doelgroep is zodanig afgebakend dat de conclusie van de scriptie van toepassing is voor de praktijk van diëtiste Mw. Vredegoor. - De waarden 1,2 gram eiwit per kilogram en 30en% zijn gekozen omdat is gebleken dat bij in het grootste deel van de wetenschappelijke literatuur deze waarden worden gebruikt als definitie van de term eiwitrijk. Deelvragen Aan de hand van de probleemstelling zijn er deelvragen geformuleerd. Deze deelvragen zijn opgedeeld en verwerkt in hoofdstuk 3: Deelvragen & Resultaten. De deelvragen en verwijzing naar hoofdstuk zijn als volgt: 1. Hoe werkt een eiwitrijk dieet op gewichtsvermindering? (3.1.1) 2. Welke eiwitrijke diëten zijn er? (3.1.2) 3. Wat zijn de overeenkomsten en verschillen in deze diëten? (3.1.3) 4. Voor welke doelgroep is een eiwitrijk dieet geschikt? (3.1.4) 5. Wat zijn de risico s van een eiwitrijk dieet? (3.1.5) 6. Wat zijn de voor- en nadelen van een eiwitrijk dieet? (3.1.6) 7. Wat zijn de korte- en lange termijn verschillen in lichaamssamenstelling bij mensen met overgewicht (BMI 25-30) en obesitas (BMI >30)? (3.2.1.) 8. Wat is de invloed van lichaamsbeweging bij een eiwitrijk dieet? En welke eventuele andere factoren zouden kunnen bijdragen aan een beter gewichtsverlies bij eiwitrijk dieet? (3.2.2) 9. Wat zijn de verschillen tussen een eiwitrijk dieet op basis van dieetproducten en een eiwitrijk dieet op basis van normale voedingsmiddelen op lange en korte termijn? (3.2.3) 10. Kunnen eiwitrijke diëten helpen bij het behoud van gewicht na gewichtsverlies? (3.2.4) 7

2. Methodiek Dit hoofdstuk betreft de werkwijze van de literatuurstudie. Zoekmethodiek Bronnenwerving De informatie werd gezocht in boeken en internet-databanken, waaronder Pubmed, ScienceDirect, Google Scholar, Cochrane Library, HBO Kennisbank, SpringerLink, PiCarta, NutritionData en Cinahl. Het merendeel van de gebruikte informatie is gewonnen uit de databanken, m.n. Pubmed. Methode algemeen Per deelvraag werden gerelateerde trefwoorden en zoektermen gebruikt in de databanken (zie trefwoorden ). De zoektermen werden ingesteld aan de hand van de inclusiecriteria. In het algemeen werd gezocht naar onderzoeken van hoog niveau, waaronder recente meta-analyses, systematische reviews en randomized controlled trials (zie beoordeling literatuur ). Indien de titel van een onderzoek relevant leek werd het abstract doorgelezen. Wanneer dit als bruikbaar werd geacht, werd het hele artikel (indien mogelijk) doorgelezen alvorens het te gebruiken in de scriptie. De gebruikte MeSH termen werden zowel los als in combinatie met elkaar gebruikt, en waren als volgt: High protein diet, weight loss, maintenance, relapse, overweight, obesity, meal replacement, calcium, kidney, cancer, risks, thermogenesis, satiety. Naast het gericht zoeken werd ook gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode. Deze methode werd gestart door recente meta-analyses en systematische reviews te lezen. Wanneer bepaalde termen steeds terug kwamen in verschillende artikels werd hiermee verder gezocht. Ook werd naar de literatuurlijst van artikels gekeken om na te gaan of bepaalde onderzoeken steeds terugkwamen of er werd gekeken of bepaalde onderzoekers vaker onderzoek hebben gedaan over een specifiek onderwerp Inclusie criteria - Soorten onderzoek: Meta analyses, systematische reviews, randomized controlled trials, cohort studies (verderop wordt het literatuur-beoordelingssysteem uitgelegd). - Datum van publicatie: Artikelen vanaf 1990, met voorkeur voor meer recente artikelen (>2000). - Doelgroep deelvraag 1: Volwassen mensen, met of zonder overgewicht/obesitas, gezond of met andere ziekten/aandoeningen. Omdat dit een algemene onderzoeksvraag is werd gekozen om gebruik te maken van een bredere onderzoeksgroep dan de doelgroep. Dus er werd ook gekeken naar onderzoeken waarbij de onderzoeksgroep bestond uit mensen met bepaalde vormen van ziekten en/of ouderen. - Doelgroep deelvraag 2: De cliënten van de opdrachtgever, gedefinieerd als: volwassenen tussen de 25 en 50 jaar, met een BMI tussen 25-35 zonder andere co-morbiditeiten. Om deelvraag 2 te beantwoorden wordt gebruik gemaakt van literatuuronderzoeken met soortgelijke proefpersonen. Beoordeling Literatuur Het CBO Levels of Evidence werd gebruikt om het niveau van de gebruikte literatuur te beoordelen. 29 Zie bijlage A. 8

3. Deelvragen & Resultaten 3.1 Het eiwitrijke dieet Bij een eiwitrijk dieet ligt de nadruk van het dieet op de inname van eiwitten. Eiwitten zijn de grootste structurele onderdelen van de cellen, die daarnaast ook functioneren als onder andere enzymen, hormonen, en transporteurs van voedingsstoffen. 2,8 In gevallen van koolhydraat tekorten kunnen zij ook functioneren als energiebron. Eiwitten zijn opgebouwd uit aminozuren die peptideketens vormen. In totaal zijn er 21 soorten aminozuren, waarvan er 9 essentieel zijn en via de voeding binnen gekregen moeten worden. De overige maakt het lichaam zelf aan en heten dan ook non-essentiële aminozuren. 2 Normale aanbevolen dagelijkse hoeveelheid De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid eiwit voor volwassenen van 9 t/m 50 jaar is 0,8 gram (g) per kilogram (kg) lichaamsgewicht: 2,8 uitgedrukt in grammen komt dit ongeveer neer op 56 g per dag voor mannen, en 46 g voor vrouwen. Dit werd geconcludeerd uit een meta-analyse van onderzoeken naar de stikstofbalans. 8 Deze hoeveelheid is nodig om de metabole behoefte van eiwitten te vervullen en een stikstof evenwicht te realiseren. In dit hoofdstuk werd gekeken naar de fysiologie, risico s, voor- en nadelen van een eiwitrijk dieet. Daarnaast werden bekende eiwitrijke diëten geanalyseerd op samenstelling en claims. 3.1.1 Werking van een eiwitrijk dieet Eiwitrijke diëten zijn in het algemeen gebaseerd op de volgende principes: Ketose Hogere verzadiging Hoger thermisch effect Behoud van vetvrije massa Er wordt geclaimd dat een eiwitrijk dieet beter zou kunnen zijn vanwege bovengenoemde effecten. Deze claims worden stuk voor stuk behandeld. Ketose In het algemeen wordt voor volwassenen aanbevolen om vanuit de voeding 40en% koolhydraten binnen te krijgen. 30 Eiwitrijke diëten hoeven niet per definitie koolhydraatarme of lowcarb diëten te zijn, maar het merendeel van de populaire en succesvolle eiwitrijke diëten zijn dit wel (voor een overzicht en samenstelling van bekende eiwitrijke diëten, zie 3.1.2; welke eiwitrijke diëten zijn er? en bijlage C). Wanneer het een koolhydraatarm, eiwitrijk dieet betreft, berust de onderliggende werking vaak op ketose; een situatie die ontstaat uit een koolhydraat tekort. 2 Omdat de hersenen en rode bloedcellen alleen kunnen functioneren op de verbranding van glucose, zal het lichaam de glycogeenvoorraad gaan verbruiken wanneer minder dan 50 tot 100 g koolhydraten per dag wordt gegeten. Zodra deze bron van koolhydraten op is zal het lichaam tijdelijk overgaan op gluconeogenese uit aminozuren. Dit gebeurt in de eerste dagen na de uitputting van de glycogeenvoorraad voor 90% van de glucosebehoefte, en 10% uit glycerol (uit de afbraak van vet; glycerol is tenslotte het enige deel van het vet waar glucose uit gemaakt kan worden). 2 Wanneer een dieet dat uit minder dan 50 tot 100 koolhydraten bestaat langer dan 3 tot 5 dagen wordt gevolgd, zal het lichaam langzaam overgaan op ketose om weefselafbraak te remmen. 31 Door afwezigheid van glucose worden vetten onvolledig verbrand, waardoor ketonen 9

ontstaan. Deze ketonen worden vervolgens als primaire energiebron voor de hersenen en rode bloedcellen gebruikt. 2 Zodra het lichaam overgaat op deze ketogene staat zal in de eerste dagen veel gewichtsverlies optreden. Daarnaast wordt het hongergevoel sterk verminderd, doordat een verhoogde concentratie aan ketonen in het bloed een eetlust-onderdrukkende werking heeft. Ook zal het metabolisme vertragen om verdere afbraak van weefsels te remmen. 2 Het tijdelijk snelle gewichtsverlies wordt waarschijnlijk grotendeels veroorzaakt door de afbraak van glycogeen en eiwit; een proces dat samengaat met een groot verlies aan water. 2 Glycogeen bindt namelijk, per gram, 2 tot 4 g water. Een gemiddelde man van 70 kg en een vetpercentage van 15% heeft ongeveer 80 g leverglycogeen en 350 g glycogeen in de spieren. De totale hoeveelheid glycogeen van 430 g bindt dus zo n 860 tot 1720 g water, en wanneer deze voorraad voor energie gebruikt wordt zal deze hoeveelheid verloren gaan via de urine. Dit kan dus het grote initiële gewichtsverlies verklaren in de eerste dagen van een laag koolhydraat dieet. 2,32 Hogere verzadiging Naar macronutriënten gekeken is eiwit het meest verzadigend, gevolgd door complexe koolhydraten en vezels. Vet is het minst verzadigend. 10, 33-39 Deze informatie kan een mogelijke verklaring zijn voor het feit dat er een algemeen lagere uitval lijkt te zijn in de laag-koolhydraat diëten in diverse onderzoeken, wanneer deze vergeleken worden met bijvoorbeeld laag-vet diëten. 24,34,35,40,41 Een eiwitrijke maaltijd is meer verzadigend dan zowel een vetrijke maaltijd met weinig koolhydraten als een koolhydraatrijke maaltijd met weinig vet. Het volgende eetmoment wordt hierdoor waarschijnlijk verder uitgesteld en de maaltijden worden kleiner, waardoor er een grotere kans is dat de totale dagelijkse energie-inname vermindert. 24,35,40 Holt et al. (1995) had naar aanleiding van een kleinschalig maar gedetailleerd onderzoek een verzadigingsindex opgesteld voor diverse voedingsmiddelen. In dit onderzoek kregen proefpersonen diverse producten met eenzelfde energiehoeveelheid per portie (240 kcal) en werd de verzadiging nagegaan aan de hand van een vragenlijst. Hieruit bleek dat producten rijk aan eiwitten, vezels en water het meest verzadigen en vet het minst. In de conclusie werd geconcludeerd dat het een logische keuze zou zijn om een dieet op te stellen van producten die het meest verzadigen. 9 NutritionData heeft aan de hand van de data van deze studie een Fullness-Factor opgesteld. 42 Alhoewel dit alles berust op een relatief klein onderzoek, is het toch interessant om te melden dat ook eiwit hier een van de meest verzadigende nutriënten bleek te zijn. Wanneer in de literatuur gezocht werd naar de verklaring van het verzadigende effect van eiwitrijke diëten staat voornamelijk vermeld dat dit effect veroorzaakt wordt doordat het centrale zenuwstelsel gevoeliger voor leptine wordt. Leptine is een hormoon wat een verzadigd gevoel creëert, nadat het een signaal naar de hersens stuurt wanneer er voldoende gegeten is. 2 Het is al eerder vermeld dat ketose een onderdrukkende werking heeft op de eetlust. Gecombineerd met de verzadigende werking van eiwitten is het goed mogelijk dat er minder energie dan gebruikelijk wordt geconsumeerd. Hogere verzadiging is een gewenst effect wanneer afgevallen moet worden omdat het een verminderde energie-inname via voeding kan realiseren. Het verzadigende effect blijkt mogelijk ook nuttig te zijn ter preventie van obesitas om diezelfde reden. 43 10

Hogere thermogenese Wanneer het lichaam voedsel binnenkrijgt worden er verschillende processen in werking gezet om het voedsel te verteren. Deze processen, waaronder darmcontracties, secretie van spijsverteringssappen, etc., hebben energie nodig en bij het leveren van deze energie komt ook warmte vrij. 2 Hoeveel dit thermisch effect daadwerkelijk is, wordt bepaald door verschillende factoren. Factoren als de grootte van de maaltijd en de frequentie van maaltijden verspreid over de dag zijn hier van grote invloed op. Het thermisch effect wordt verhoogd door grotere maaltijden en een hogere frequentie van eetmomenten. 2,45 Ook heeft de samenstelling van de maaltijd invloed op het thermisch effect. In tabel 1 staat een overzicht van de thermische effecten van de verschillende macronutriënten. Hier is te zien dat eiwit het hoogste thermisch effect heeft. 2,10,11,45-47 Dit komt vermoedelijk doordat het lichaam geen opslagplaats heeft voor eiwit, en het daarom verwerkt moet worden op een andere manier. 10 Tabel 1: Thermisch effect van de macronutriënten. 2 Macronutriënt Thermisch effect Koolhydraten 5-10% Vet 0-5% Eiwit 20-30% Alcohol 20% Het totale thermisch effect bij een gemiddeld volwassen persoon is ongeveer 10% van de dagelijkse hoeveelheid verbruikte energie (basaal metabolisme 60-65% en beweging de rest). Dus; bij een eiwitrijk dieet worden meer calorieën verbrand in vergelijking met een dieet met minder eiwitten bij eenzelfde energie inhoud van de voeding. Mede dankzij de verhoogde thermogenese wordt er gespeculeerd dat eiwitten het totale energieverbruik vergroten. 48 Aangezien het energieverbruik daalt tijdens periodes van gewichtsverlies kan dit een waardevol effect zijn. 2 In bijlage B staan de resultaten van een aantal onderzoeken die gedaan zijn om de invloed van een eiwitrijk dieet op de stofwisseling te bepalen. De onderzoeken staan gesorteerd op tijd waarna het thermische effect werd gemeten. Uit deze onderzoeken is voortgekomen dat eiwitrijke diëten het thermisch effect inderdaad verhogen. Deze verhoging vindt plaats 2,5 uur na een eiwitrijke maaltijd en, indien een eiwitrijk dieet voor langere tijd gevolgd wordt, blijkt dat het verhoogd blijft. De claim dat eiwitrijke diëten beter zouden kunnen werken dan conventionele diëten, wordt wat betreft de factor thermogenese dus bevestigd. Na een eiwitrijke maaltijd kan het thermisch effect 34 kj/uur meer zijn vergeleken met een koolhydraatrijke maaltijd. 11 Zeven uur na een maaltijd kan het totale thermisch effect na een eiwitrijke maaltijd 216 kj zijn, en na een koolhydraatrijke maaltijd 92 kj. 38 Behoud vetvrije massa De effectiviteit van eiwitrijke diëten zou ook berusten op de beschermende werking van de vetvrije massa. Door voldoende eiwit te eten tijdens een calorische deficiëntie zou de vetvrije massa gespaard blijven. In een artikel uit het American Journal of Clinical Nutrition van Farnsworth (2003) wordt hier ook op ingegaan. Een algemeen hogere eiwitinname (in dit onderzoek werd 27en% gebruikt) en het deels vervangen van koolhydraten door eiwit afkomstig van vlees, gevogelte en zuivel, kan een gunstig effect hebben op het behouden van de vetvrije massa. 51 Tijdens gewichtsverlies heeft het lichaam een verhoogde behoefte aan eiwit om spiermassa te behouden. 52 Om afbraak van vetvrije massa te voorkomen tijdens gewichtsverlies is onderzocht dat het dieet minimaal 1,5 g eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht per dag moet bevatten. 53 11

Daarnaast kan een hogere eiwitinname mogelijk zorgen voor toename van vetvrije massa tijdens een periode van afvallen. In het onderzoek waar dit effect is geconstateerd werd ook een verhoogde zuivelinname gebruikt. 54 Echter, het vetvrije massa-sparende effect van eiwitten gaat niet altijd op. Dit bleek uit een onderzoek door Krebs et al. (2010), waar een eiwitrijke en laagkoolhydraat groep naast een grotere reductie in BMI ook meer vetvrije massa verloor dan de groep die een laag-vet dieet volgde. Dit betrof een interventie die het verschil wilde testen tussen de effecten van een laag-koolhydraat en een laag-vet dieet voor een periode van 13 weken. De laag-koolhydraat groep kreeg 2-2,5 g eiwit per kg ideaal lichaamsgewicht en had een koolhydraat inname van minder als 20 g per dag. 55 Bij de beantwoording van vraag 3.2.1 wordt dieper ingegaan op de resultaten die behaald kunnen worden bij verschillende lichaamssamenstellingen. Deelconclusies 3.1.1 Hoe werkt een eiwitrijk dieet? Eiwitten zijn het meest verzadigende macro-nutriënt en kunnen daarom helpen bij gewichtsverlies, onder andere dankzij een potentiele Niveau 1 beperking van de energie inname door een snellere verzadiging bij verhoogde inname. A1 - Astrup 2000 37, Halton 2004 10 A2 - Layman 2003 36 Niveau 1 Niveau 1 Eiwitten verhogen de thermogenese in het menselijk lichaam, waardoor het totale energieverbruik wordt verhoogd. Er worden meer calorieën verbrand dankzij dit effect. A1 - Halton 2004 10 A2 - Acheson 2011 45, Johnston 2002 11 Eiwitten kunnen zorgen voor het behoud van vetvrije massa. Er is ook sprake van potentiële toename in vetvrije massa, maar dit effect gaat niet altijd op. Het is daarom moeilijk om een concrete conclusie te trekken betreffende het behoud van vetvrije massa. A2 Josse 2011 54, Krebs 2010 55 C Farnsworth 2003 51 3.1.2 Welke eiwitrijke diëten zijn er? Diëten worden al een lange tijd ontwikkeld om mensen effectieve strategieën te bieden om het groeiende overgewichtsprobleem te bestrijden. Eiwitrijke diëten en varianten erop zijn al populair sinds 1960 en ook tegenwoordig zijn er veel verschillende populaire eiwitrijke diëten: 6 het dr. Frank dieet, Be in Shape, Prodimed, Sanaslank, Atkins, Modifast en Powerslim, om enkele bekende te noemen. Daarnaast zijn er diëten die niet per sé als eiwitrijk bekend staan, maar waar een hogere eiwitinname wel een sleutelrol speelt. Dit zijn onder andere het South Beach dieet, Montignac en Zone dieet. In dit hoofdstuk worden bovenstaande diëten kort besproken op belangrijkste kenmerken. Het volgende hoofdstuk betreft de overeenkomsten en verschillen van deze diëten. In bijlage C staat een overzicht van de samenstelling van deze diëten, berekend aan de hand van voorbeeld dagmenu s. Het Dr. Frank dieet : Het Dr. Frank dieet is redelijk recent en is in korte tijd bekend geworden in Nederland. Het is een koolhydraatarm dieet op basis van normale voedingsmiddelen (vooral dierlijke producten), waarbij voornamelijk eiwit en vet worden gegeten. Daarnaast wordt een ruime hoeveelheid aan groente aanbevolen. Er wordt uitgegaan van ongeveer 1 g eiwit per kg gewicht per dag. Het dieet belooft ongeveer een kg gewichtsverlies per week. 56,57 12

Be In Shape: Een dieet op basis van shakes van eigen-merk. De shakes zijn voornamelijk op basis van eiwit en hebben toegevoegde vezels (op de website wordt de vezel Olyxxa revolutionair genoemd). Per 100 g levert dit product 80 g eiwit en 20 g vezels. In dit dieet worden 2 Be-In-Shape shakes, een koolhydraatarm tussendoortje en een koolhydraatarme avondmaaltijd met vlees en groenten geconsumeerd. 58 Prodimed: Een dieet op basis van maaltijd-vervangers van eigen merk. Het wordt in 3 fasen opgebouwd; allereerst de Actieve fase dat zeer calorie- en koolhydraatarm is, maar wel rijk aan eiwit. De tweede fase is de Overgangsfase waar langzaam koolhydraten aan het voedingspatroon worden toegevoegd. Er wordt tenslotte gewerkt naar de Onderhoudsfase, wat een evenwichtig voedingspatroon omvat die gewichtsstabiliteit moet realiseren. 59,60 SanaSlank: Een dieet op basis van maaltijdvervangers die voornamelijk uit plantaardige eiwitten bestaan (75% plantaardig, 25% dierlijk). Dit is waarschijnlijk gekozen omdat plantaardige eiwitten een mogelijk gunstige werking hebben op het verlagen van het totale cholesterol. Dit dieet wordt zoals het Prodimed dieet opgebouwd in fasen, waar geleidelijk de hoeveelheid SanaSlank maaltijden en snacks worden verruild voor koolhydraat-bronnen. 61 Atkins: Het bekende ketose-dieet en een van de grondleggers van koolhydraatarme diëten. Er wordt beweerd dat eiwitten en vetten ad libitum * mogen worden gegeten; de theorie berust dan op de verzadigende werking van eiwitten die zouden moeten zorgen voor een verminderde energie inname. Het dieet is opgebouwd in fasen; de eerste Inductie fase is streng; er mogen slechts 20 g koolhydraten gegeten worden. In de volgende fase is het de bedoeling de zogenaamde Kritische Koolhydraat Grens te vinden door steeds meer koolhydraten toe te voegen aan het voedingspatroon totdat het maximale niveau bereikt wordt waarop nog gewichtsverlies plaatsvindt. Uiteindelijk wordt er naar gewichtsbehoud gewerkt waar de koolhydraat inname hoger is. 62, 63 Modifast Protiplus: Een weekprogramma, of een cyclische methode van caloriebeperking. Drie strenge dagen ( aanvalsfase : laagkoolhydraat) worden afgewisseld met twee lichte dagen (de progressieve fase waar iets meer koolhydraten gegeten mogen worden). Ten slotte volgen er twee normale dagen (de normalisatiefase ) waar normaal gegeten mag worden. Bij de strenge fase van dit dieet wordt gebruik gemaakt van ProtiPlus producten, en bij de andere dagen normale voedingsmiddelen; voornamelijk dierlijke eiwitbronnen, groente en fruit. 64 Powerslim: Een dieet op basis van eigen producten, die op een vergelijkbare manier als het Prodimed wordt opgebouwd met een geleidelijke koolhydraat introductie in het voedingspatroon. Er wordt 1,2 tot 1,5 g eiwit per kg lichaamsgewicht aangeraden. 65 South Beach Een ander bekend lowcarb dieet die ook in 3 vergelijkbare fasen wordt opgebouwd. De nadruk van dit dieet ligt naast de eiwitten op gezonde vetten en zo natuurlijk mogelijke producten. 66 Montignac Een dieet voornamelijk op basis van producten met een laag Glycemische Index. Er wordt echter ook een verhoogde eiwit inname gehanteerd. 67 Zone dieet Houdt een macronutriënten balans van 30% eiwit, 40% koolhydraat en 30% vet aan. Er worden veel producten van eigen merk aangeraden die voornamelijk eiwitrijk en koolhydraatarm zijn. 68 * Ad libitum; naar believen. 13

3.1.3 Overeenkomsten en verschillen van een eiwitrijk dieet Eerdergenoemde eiwitrijke diëten hebben enkele belangrijke overeenkomsten en verschillen. Deze worden hieronder toegelicht. Het is belangrijk om te weten dat de besproken claims afkomstig zijn uit de boeken van deze diëten, en niet altijd wetenschappelijk verantwoord zijn. Overeenkomsten 1. Claim: Behoud van vetvrije massa*: De theorie van de meeste commerciële eiwitdiëten berust op het gegeven dat de vetvrije massa behouden wordt, wanneer er voldoende eiwit uit de voeding wordt verkregen. 56-61, 64, 65 De spieren zijn grote energieverbruikers in het lichaam, en door de afbraak hiervan te voorkomen via een eiwitrijk dieet zou het proces van gewichtsverlies vergemakkelijkt worden. *Dit effect wordt geclaimd bij: Dr. Frank dieet, Be in Shape, Prodimed, Sanaslank, Modifast, Powerslim 2. Claim: Verzadigende werking van eiwit* Eiwitten werken verzadigend, en doordat de diëten relatief veel eiwitten bevatten zou het makkelijker vol te houden zijn: er is tenslotte minder snel (of geen) sprake van een terugkerend hongergevoel. 56-61, 64, 65 *Dit effect wordt geclaimd bij: Dr. Frank dieet, Be in Shape, Prodimed, Sanaslank, Modifast, Powerslim 3. Vaak koolhydraatarm (of ketogeen) Eiwitdiëten zijn in het algemeen koolhydraatarm. 56-61, 64, 65 Bij veel van deze diëten wordt getracht de dagelijkse koolhydraat inname tot 20 g te beperken (zie bijlage C). Het onderliggende werkende mechanisme berust dan vaak op ketose; alhoewel dit niet bij alle diëten wordt genoemd. Slechts Atkins wordt als ketogeen dieet omschreven. 62,63 Om deze werking te realiseren worden zetmeelproducten en fruit, maar ook bepaalde soorten koolhydraatrijke zuivel (zoals yoghurtdranken) en groenten (zoals maïs en peulvruchten) vermeden in de beginstadia van dergelijke diëten. Het komt vaak voor dat deze producten in latere fasen van het dieet worden geïntroduceerd, zoals omschreven in 3.1.2. *Koolhydraatarme diëten: Dr. Frank dieet, Be in Shape, Prodimed, Sanaslank, Modifast, Powerslim 4. Een grotere consumptie van dierlijke producten aanbevolen Dierlijke producten (waaronder vooral vlees, kaas en eieren) zijn in het algemeen rijk aan eiwit en koolhydraatarm; vandaar dat zij goed in deze diëten passen en worden aanbevolen. 5. Afbouwen in fasen Een aantal van deze diëten beginnen laag in kilocalorieën; rond de 800-1000 kcal of soms lager (zie bijlage C). Wanneer men in de buurt komt van het streefgewicht, wordt er langzamerhand naar een evenwichtig voedingspatroon gewerkt via fasen waarin de koolhydraatinname geleidelijk wordt verhoogd. 6. Gebruik van maaltijdvervangers; poeders/shakes/repen/merkproducten/e.d. Een aantal van de genoemde eiwitdiëten zijn op basis van poeders/shakes en dergelijke vervangingen. Deze producten zijn vaak eiwitrijk, koolhydraatarm en bevatten toegevoegde micronutriënten. * Vaak wordt nog wel een normale maar koolhydraatarme avondmaaltijd genuttigd. Bij diëten op basis van shakes wordt er in het algemeen na twee weken langzaam overgeschakeld naar normale voedingsmiddelen. Andere diëten leveren producten van eigen merk, die de voeding vervangen**. Producten uit dit assortiment kunnen variëren van repen tot pasta s. In principe zijn dit duurdere versies van reguliere producten, waar de samenstelling zo gewijzigd is dat ze meer eiwitten en minder koolhydraten leveren en dus in het koolhydraatarme dieet passen. *Prodimed, Modifast zijn diëten die met poeders/shakes beginnen en langzamerhand normale voeding introduceren **SanaSlank, Prodimed en Zone zijn diëten die dit soort producten leveren 14

7. Suppletie nodig Bij veel eiwitdiëten wordt extra suppletie aanbevolen, vooral omdat bepaalde voedingscategorieën niet gebruikt worden (zoals graan en fruit). Omdat het laag calorische diëten betreffen wordt er minder voedsel geconsumeerd waardoor de kans op deficiënties is verhoogd. De deficiënties die kunnen ontstaan worden behandeld in sectie 3.1.5; Risico s van een eiwitrijk dieet. 8. Niet persoonlijk De diëten zijn in het algemeen kant en klaar voorgeschreven aan een grote doelgroep en zijn dus niet gericht op de individuele persoon. Prodimed adviseert aan mensen met een BMI hoger dan 28 die meer dan 5 kg willen afvallen om een voedingsdeskundige in te schakelen. 9. Voor mensen met overgewicht De diëten zijn bedoeld voor mensen met overgewicht. Bij enkele diëten (uitgezonderd SanaSlank, Be in Shape) wordt aangegeven dat ze niet geschikt zijn voor mensen met een BMI lager dan 25. 10. Bedoeld afvallen Uiteraard zijn alle diëten bedoeld om af te vallen, met uitzondering van de afsluitende fase van een aantal diëten (Atkins en South Beach). Een aantal diëten geeft voorbeelden van hoeveel gemiddeld afgevallen wordt, andere diëten garanderen weer een minimum gewichtsverlies. Verschillen De diëten tonen meer overeenkomsten dan verschillen met elkaar. Een aantal aspecten waarin waar ze zich toch van elkaar onderscheiden zijn: 1. Samenstelling dieet De belangrijkste verschillen zitten in de samenstelling van de diëten. Montignac is bijvoorbeeld gebaseerd op maaltijdcombinaties (koolhydraten in combinatie met vet vermijden) en de Glykemische Index, Atkins is ad libitum eiwit en vet (kan rijk zijn aan verzadigd vet!), South Beach hanteert een 30:40:30 (respectievelijk eiwit:koolhydraat:vet) principe en waarschuwt voor teveel verzadigd vet. In bijlage C kunnen de verschillen terug gevonden worden bij de kenmerken. De hoeveelheid eiwit varieert ook sterk, dit is grotendeels afhankelijk van de totale energie-inname en in welke fase van het dieet iemand zich bevindt. In het algemeen zijn de eerste fases van de diëten het rijkst aan eiwit. Ook verschilt de hoeveelheid koolhydraten per dieet. Bij het merendeel wordt een maximum van 20 g koolhydraten per dag gehanteerd (het komt wel voor dat dit wordt overschreden, zie bijlage C). Deze hoeveelheid is aangehouden om het ketogene effect te stimuleren. 2. Type voeding Sommige diëten zijn op basis van shakes en poeders (Be In Shape, Protiplus), andere maken gebruik van eigen merk voedingsmiddelen en maaltijdvervangers (South Beach, Sanaslank, Prodimed) en weer andere diëten maken gewoon gebruik van normale voedingsmiddelen, maar dan toegespitst op het type dieet (dr. Frank, Montignac, Atkins, South Beach). 3. Soort suppletie De meeste eiwitrijke diëten bevelen suppletie aan, maar vaak verschillen de typen suppletie die aanbevolen worden. Zo raadt dokter Frank aan om per dag enkel met 500 mg calcium te suppleren, en Atkins raadt vezelsupplementen en multivitaminen aan, en daarbij ook specifieke supplementen tegen een te hoog cholesterol; pantethine, omega olie, knoflook, vezels. Commerciële diëten op basis van maaltijdvervangers hebben vaak vitaminen en mineralen toegevoegd aan hun producten zodat er een kleinere kans op tekorten ontstaat. In bijlage D staat een overzicht van de suppletie die per dieet wordt aanbevolen. 15

3.1.4 Voor welke doelgroep is een eiwitrijk dieet geschikt? De diëten zijn in het algemeen bedoeld voor mensen met overgewicht, die willen afvallen. Sommige diëten hanteren hiervoor de BMI vastgesteld door de WHO, dus overgewicht bij een BMI van 25 (Dokter Frank, Atkins). Andere diëten houden zich niet aan deze normen en claimen dat hun dieet geschikt is voor iedereen die wil afvallen; hoeveel je weegt en wat je streefgewicht is maakt niet uit (SanaSlank, Be in Shape). In de informatiegids van Prodimed is te lezen dat iedereen (een aantal ziektebeelden uitgezonderd) met overgewicht of obesitas een eiwitrijk dieet kan volgen. Daarbij wordt ook aangegeven dat mensen met een BMI >28, die 5 kg of meer willen afvallen contact moeten opnemen met een voedingsdeskundige. Bij vrijwel alle diëten (uitgezonderd Powerslim) wordt uitleg gegeven of het dieet geschikt is voor kinderen, zwangeren, en lacterende vrouwen. Alleen het Be in Shape dieet, welke ook hypocalorisch is(±1000 kcal), beweert volledig geschikt te zijn tijdens de zwangerschap. De diëten die uit verschillende fasen bestaan adviseren om tijdens de zwangerschap niet af te vallen en dus de onderhoudsfase te volgen (Atkins, SouthBeach). Alleen Modifast vermelt dat zwangere en lacterende vrouwen geen dieet moet volgen, dus ook het Modifast dieet niet. Bij de diëten waarbij vermeld wordt of het geschikt is voor kinderen wordt het volgende vermeld. Be in Shape beweert dat hun dieet geschikt is voor kinderen met overgewicht, maar dat toezicht van de ouders aanbevolen is. Opvallend is dat de BMI calculator op de website geen rekening houdt met kinderen. Modifast wordt alleen aangeraden op doktersadvies. Atkins adviseert om kinderen alleen de onderhoudsfase te laten volgen. SouthBeach raadt de eerste fase van het dieet af voor kinderen, en de 2 e fase mag alleen gevolgd worden door kinderen ouder dan 12 jaar. Kinderen jonger dan 12 mogen alleen de 3 e fase volgen. Naast de bestaande eiwitrijke diëten kan ook gekeken worden naar de verschillende onderzoeken die naar eiwitrijke diëten gedaan zijn en de resultaten betreffende verandering in de lichaamssamenstelling. Zie bijlage E voor een overzicht. Uit dit overzicht blijkt dat op korte termijn met een eiwitrijk dieet betere resultaten behaald kunnen worden wat betreft gewichtsverlies en behoud vetvrijemassa. In een review van Halton et al. uit 2004 werd ook gekeken naar verschillende randomized control trials. 10 Bij deze studies bestond de onderzoeksgroep uit mannen en vrouwen met overgewicht en/of obesitas. Hieruit werd geconcludeerd dat op korte termijn eiwitrijke diëten meer gewichtsverlies bevorderen ten opzichte van minder eiwitrijke diëten. Deelconclusie 3.1.4 Voor welke doelgroep is een eiwitrijk dieet geschikt Niveau 1 Een eiwitrijkdieet is geschikt voor gezonde mensen waarbij afvallen gewenst is, dus mensen met overgewicht (WHO: BMI 25) of obesitas (WHO: BMI 30). Op de korte termijn heeft deze doelgroep mogelijk baat bij een eiwitrijk dieet. A1 - Halton 2004 10 16

3.1.5 Risico s van een eiwitrijk dieet De meest bekende risico s van eiwitrijke diëten of eiwitrijke voeding zijn de volgende: - Nierproblemen - Osteoporose - Ziekten o Hart- en vaatziekten o Kanker o Diabetes - Deficiënties van bepaalde micronutriënten, waaronder; o Vitamine B1, B2, E, Foliumzuur, Kalium en Calcium Deze risico s worden in dit hoofdstuk besproken. Eiwitrijke diëten & Nierproblemen Hoge eiwitinname is schadelijk voor mensen met bestaande nierproblemen Over het effect van eiwitrijke voeding op de nieren bestaat veel onduidelijkheid. Het is echter wel duidelijk dat een hoge eiwitinname schadelijk kan zijn voor mensen met bestaande nierproblemen. Dit komt omdat de verslechterde nieren de belasting van een hogere eiwitinname minder goed aankunnen; door deze extra belasting kan de nierfunctie verder achteruit gaan. 69-71 Ook voor mensen met een milde nierinsufficiëntie zou een hoge eiwit inname niet aan te raden zijn. In een prospectieve cohort studie van Knight et al. (2003) bleek dat patiënten met een milde nierinsufficiëntie met een hoge eiwitinname een verergerde nierinsufficiëntie ontwikkelden. Bij de controlegroep van patiënten met gezonde nieren werd geen verband aangetoond tussen een hoge eiwitinname en een negatief effect op de nieren. 72 Daarom dient de eiwitinname voor nierpatiënten beperkt te zijn. Een studie uit 2009 van Jiang et al. toonde aan dat een eiwitinname van 0.6-0.8 g per kg lichaamsgewicht per dag voor patiënten met een nierinsufficiëntie veilig is. 73 Ook een Cochrane review (2009) bevestigde dat een dieet met relatief weinig eiwit eindstadium nierziekten kan uitstellen. 69 Risicofactoren voor verslechterde nierfunctie: Obesitas en diabetes type II Bekend is dat mensen met obesitas een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van chronische nierziekten. Ook is bekend dat type II diabetes een risicofactor is die tot chronische nierziekten kan leiden. De combinatie van deze twee ziektebeelden is dus een ongunstige combinatie voor het risico op nierziekten. 74-78 Daarnaast wordt geconstateerd dat een hoge BMI geassocieerd wordt met een verhoogde kans op terminaal nierfalen. 79 Het relatieve risico op eindstadium nierziekten (ESRD) bij verschillende BMI klassen werd bestudeerd in een onderzoek van Hsu et al. (2006). Zie de tabel hieronder; daaruit blijkt dat er een duidelijk verband gevonden werd tussen een hogere BMI en een groter risico op het ontwikkelen van nierziekten. 79 Tabel 2: Het relatieve risico op het ontwikkelen van eindstadium nierziekten bij verschillende gewichtsklasse, vergeleken met een normaal gewicht 69 BMI Relatieve Risico 18.5-24.9 kg/m 2 1 25.0-29.9 kg/m 2 1.87 30.0-34.9 kg/m 2 3.57 35.0-39.9 kg/m 2 6.12 40 kg/m 2 7.07 17

Op grond van bovenstaande onderzoeksgegevens zou het eenvoudig zijn om te concluderen dat mensen met obesitas beter niet aan een eiwitrijk dieet kunnen beginnen, omdat hun risico op nierziekten hoger is. Indien de nierfunctie verslechtert, kan een eiwitrijk dieet deze situatie mogelijk verder verergeren. Echter, een recent onderzoek van Wycherle et al. (2010) wees erop dat mensen met obesitas die gedurende 16 weken een eiwitrijk dieet (33en% eiwit, 43en% koolhydraten, 1400-1700 kcal; +- 130 g eiwit per dag) volgden géén verslechterde nierfunctie hadden, ten opzichte van de controle groep met een minder eiwitrijk dieet (19en% eiwit, 53en% KH). Er werd geen significant verschil gevonden bij de belangrijke markers waarmee de nierfunctie gemeten kan worden, waaronder de creatinine-klaring en de albuminurie. Bij dit onderzoek werd wel een significant verschil aangetoond in het voordeel van het eiwitrijke dieet wat betreft de bloeddruk en bloedlipide waarden. 27 Uit bovenstaand onderzoek van Wycherle et al. kan dus worden afgeleid dat een eiwitrijk voedingspatroon niet schadelijk zou zijn voor de risicogroep; mensen met overgewicht en nierproblemen. Er dient wel rekening te worden gehouden met het feit dat dit een eiwitrijk dieet betrof dat niet koolhydraatarm was, en dat de onderzoeksgroepen ook een krachttraining schema volgde. 27 Een onderzoek van Brinkworth et al. uit 2010 bevestigt de gevonden resultaten van Wycherley et al. 27,80 In dit onderzoek werd gekeken naar het effect van een hoogkoolhydraat- (162 g koolhydraten, 85 g eiwit) en laagkoolhydraat (14 g koolhydraten, 124 g eiwit) dieet bij mensen die afvallen. Na één jaar werden geen significante veranderingen gemeten in creatinine-klaring en glomerulaire filtratiesnelheid. Hier werd geconcludeerd dat een laagkoolhydraat dieet (in dit onderzoek met veel eiwit) op de lange termijn niet schadelijk is voor de nierfunctie bij mensen met obesitas die verder een normale nierfunctie hebben. 80 Een studie uit 2010 uitgevoerd door Li et al. onderzocht het effect van maaltijdvervangers op onder andere nierfunctie, leverfunctie en botdensiteit bij mensen met overgewicht of obesitas op een termijn van één jaar. 81 Hier kreeg de ene groep een dagmenu bestaande uit standaard maaltijdvervangers (1,1 g eiwit per kg vetvrije massa per dag en de andere groep eiwit verrijkte maaltijdvervangers (2,2 g eiwit/kg vetvrije massa per dag). De eerste drie maanden werden twee maaltijdvervangers per dag gebruikt, de laatste negen maanden één per dag. Ook hier werden geen significant nadelige effecten gevonden op bovengenoemde waardes, waardoor ook geconcludeerd kan worden dat een eiwitrijk dieet niet schadelijk is voor de nierfunctie. 81 Eiwitrijke diëten & Osteoporose Uit enkele oudere onderzoeken kwam naar voren dat een hoge eiwitinname mogelijk schadelijk is voor de botgezondheid en dat daarom een teveel aan eiwit vermeden moet worden. 82,83 Zo werd er begin jaren 90 door Abelow et al. een verband gevonden tussen botfracturen en de consumptie van dierlijk eiwit. 84 Door dergelijke onderzoeksresultaten is er een angst ontstaan dat eiwitrijke diëten tot osteoporose kunnen leiden. Destijds werden tegenstrijdige resultaten gevonden. 14,85,86 Recente verklaringen voor Osteoporose: Calciurie Een hogere inname van eiwit zou voor een vergroot verlies aan calcium in de urine (calciurie) zorgen. 2 In een review van Eisenstein et al. (2002) werd een hoge eiwitinname omschreven als twee tot drie keer de aangeraden hoeveelheid die gehanteerd wordt in de Verenigde Staten. Aangezien dat 0,8 g eiwit per kg lichaamsgewicht is, komt dat neer op 1,6 tot 2,4 g/kg. 87 Wanneer een dergelijke hoeveelheid eiwit ingenomen wordt, zou dit op lange termijn tot osteoporose zou kunnen leiden. 87,88 Er zijn echter ook studies met tegenstrijdige onderzoeksresultaten. Dawson-Hughes et al. (2002) ondervonden dat een verhoogde eiwitinname niet zorgt voor een netto calciumverlies. De 18

verklaring die dit onderzoek gaf, is dat wanneer de eiwitinname verhoogd wordt de calcium opname verbetert. En dat dus, ondanks de verhoogde calcium excretie, de netto opgenomen hoeveelheid calcium niet werd verlaagd. 2,89-91 Onderzoek van Dawson-Hughes (2004)beweerde zelfs dat een verhoogde eiwitinname juist gunstig is voor het skelet van ouderen. 90 Soorten eiwit: Dierlijk, plantaardig en soja, en hun effecten op het skelet Het is mogelijk dat dierlijk eiwit meer acidose veroorzaakt en aminozuren zoals cysteïne en homocysteïne vormt bij de vertering. Deze verzuring kan ervoor zorgen dat mineralen uit het bot ontbinden, omdat bicarbonaat uit de botten tracht de ph te neutraliseren. Hierdoor neemt de botdichtheid af. De mogelijkheid dat een grote inname aan dierlijk eiwit om die reden schadelijker zou kunnen zijn, bestaat. 91 Deze werking, een verlaging van de botdichtheid door acidose, werd ook door andere literatuur bevestigd. 15 Onderzoek van Beasley et al. (2010) concludeerde dat een lage inname aan plantaardige eiwitten geassocieerd is met een lagere botmassadichtheid. 92 Er zijn ook weer andere en tegenstrijdige onderzoeksresultaten gevonden. Een recente metaanalyse van Fenton et al. (2011) concludeerde dat er geen verband lijkt te zijn tussen het zuur afkomstig uit de voeding en osteoporose. 93 Dierlijk eiwit zou daarom minder schadelijk zijn, voor het ontstaan van osteoporose dan verwacht. Onderzoek door Sellmeyer et al. (2001) beweerde juist dat een verhoogde inname van plantaardige eiwitten en een verlaagde inname van dierlijke eiwitten de kans op fracturen vergroot. 15 In 2002 werd door Promislow et al. een beschermende werking toegeschreven aan dierlijk eiwit, aangezien de botmassa dichtheid steeg bij ouderen die hun eiwitinname afkomstig uit dierlijke bronnen verhoogden. Er dient wel gemeld te worden dat de algemene eiwitinname niet bijzonder hoog was in dit onderzoek. 94 Wat betreft soja is de literatuur ook niet eenduidig. Enkelen ondervinden dat soja een beschermend effect heeft op de botten. 95,96 Suppletie met soja geeft echter geen consistent significante verschillen. 97-100 Er is niet genoeg bewijs om te bevestigen dat dierlijk eiwit slechter of beter is dan plantaardig eiwit. Ook is niet duidelijk of melk- of sojaeiwit voordelen biedt tegenover andere eiwitbronnen. 101 Een conclusie formuleren op dit gebied is dus lastig, omdat onderzoeksresultaten zo tegenstrijdig zijn. Recente literatuur: eiwitrijk dieet niet schadelijk voor de botmassa Uit voorgaande stukken blijkt dat calciurie en specifieke soorten eiwit geen nadelige invloed hebben op de kans op osteoporose. De vraag die nog beantwoord moet worden is of een eiwitrijk dieet in het algemeen met 1,2 g of 30en% eiwit per kg lichaamsgewicht per dag een negatieve invloed kan hebben op de botmassa. Veel recente onderzoeken ontkrachten de associatie van een verhoogde eiwitinname met osteoporose; een eiwitrijk dieet zou geen negatief effect hebben op de botmassa. 91,92,102 In een kortdurend onderzoek (24 dagen) door Kerstetter et al. (2005) werd gekeken naar het effect van 2,1 g/kg eiwit tegenover 1,0 g/kg op de botmassa bij gezonde mensen, en hier was het resultaat dat een verhoogde eiwitrijke voeding niet zorgt voor een acute achteruitgang in de botmassa. 103 Een 7 weken durend onderzoek door Cao et al. (2011) bevestigt dat een eiwitrijk dieet zorgt voor een verhoogd calcium verlies in de urine bij vrouwen na de menopauze, maar dat dit effect gecompenseerd wordt doordat de calcium absorptie verbetert. 104 19

Aangezien deze onderzoeken slechts van korte duur (max 7 weken) waren, kunnen hieruit geen uitspraken over de effecten op de lange termijn (>7 weken) worden afgeleid. Een onderzoek van Li et al. (2010) bevestigt echter dat er na een jaar lange hoge eiwitinname (maaltijdvervangers (2,2 g/kg vetvrije massa per dag) nog geen nadelige effecten waren gevonden op botdichtheid. 81 Uit een review van Bonjour et al. (2005) komt naar voren dat eiwitten net zo belangrijk zijn als calcium en vitamine D om gezonde botten te hebben en om osteoporose te voorkomen. Grote prospectieve, epidemiologische onderzoeken concluderen dat een hoge eiwitinname de botmassa verhoogt en de kans op fracturen via osteoporose verkleint. Hierbij wordt geobserveerd dat botbreuken in de heup vaak voorkomen bij mensen met een lage eiwitinname. 91 Potentieel positief effect op de botten? Er is ook onderzoek dat beweert dat een eiwitrijk dieet een positief effect heeft op de botstructuur, zoals een studie uitgevoerd door Bowen et al. (2004). In deze studie werd geconcludeerd dat een hogere eiwitinname (in deze studie; 110 g eiwit per dag), gecombineerd met voldoende calcium, juist een beschermend effect biedt tegen botmassaverlies tijdens afvallen. 105 Er zijn meer studies die deze stelling ondersteunen, waaronder een recente meta-analyse van Darling et al. (2009). Deze concludeerde echter dat de kleine voordelen van een eiwitrijk dieet op de botmassa niet direct vertaald kunnen worden naar een verminderd risico op botbreuken. 106-108 Daarnaast lijken hogere eiwitinnames, voornamelijk het caseïne afkomstig uit zuivel, de lichaamssamenstelling gunstig te beïnvloeden, vooral in combinatie met lichaamsbeweging. 54,109 Ook zou een voldoende inname aan groente en fruit kunnen bijdragen aan de bescherming tegen osteoporose. 110 Indien de inname aan calcium adequaat is, lijkt er geen gevaar te zijn wanneer de eiwitinname wordt verhoogd. Eiwitrijke diëten & Hart en vaatziekten Verzadigd vet in dierlijke levensmiddelen Eiwitrijke diëten worden vaak gekenmerkt door een grote consumptie aan dierlijke levensmiddelen, die vaak ook relatief rijk zijn aan verzadigd vet (kaas, vlees, eieren, e.d.). Verzadigd vet heeft een slechte naam in de wereld van de voeding. Het is echter niet mogelijk om te concluderen dat verzadigd vet een directe relatie heeft met het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. 111 Het feit dat een dieet met veel verzadigd vet het LDL doet stijgen is reeds bekend. En ook bekend is de relatie tussen een verhoogd LDL cholesterol en de kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. 2,112 Verder concludeerde een recente Cochrane review van Hooper et al. (2010) erop dat wanneer de inname van verzadigd vet wordt gereduceerd, het risico op harten vaatziekten sterk daalt. 113 Het is dus waardevol om dieper in deze materie te treden en te onderzoeken of een direct verband tussen een eiwitrijk dieet en het risico op hart- en vaatziekten aangetoond kan worden. Eiwitrijke diëten en een positieve invloed op de bloedwaarden Uit een studie door Westman et al. bleek dat een laagkoolhydraat (<25 gr/dag) dieet, uitgevoerd over een periode van zes maanden, een gunstig effect heeft op de bloedwaarden. Zo waren naast een gewichtsreductie van -10,3±5,9% het totaal cholesterol, LDL en triglyceride-gehalte gedaald, en het HDL gestegen. 114 Uit half jaar durende studie, uitgevoerd door Samaha et al. (2003) werden voornamelijk de triglyceridegehaltes verbeterd bij de groep die een laagkoolhydraat dieet volgde. Er werden verder geen significante verschillen gevonden in vergelijking met de groep die een vetarm dieet volgde. Ook bij dit onderzoek werd meer gewichtsverlies behaald met het laagkoolhydraat dieet (-5,8±8,6kg) dan met het laagvet dieet (-1,9±4,2kg). Er dient wel gemeld te worden dat de eiwit inname niet bekend is. 115 20