Bloed (anti) stollend 2012 Grensverleggend? Margriet Piersma, internist Trombosedienst Groningen
Trombosedienst historie functie Keten trombosezorg niet sluitend Rol trombosedienst Nieuwe antistollingsmiddelen trombosedienst in de keten overbodig? Trombosedienst verlegt grenzen? AF-poli in de 1 e lijn Conclusie Inhoud
Trombosedienst De eerste trombosedienst 1948 dr. F.L.J. Jordan te Utrecht Definitie: Poliklinische centra van waaruit antitrombotische behandeling door gecontroleerde toediening van stollingsremmende middelen
Historie Tasman / Columbus LMWH / heparine initieel Rembrandt / Matisse pentasaccharide / LMWH initieel Amadeus / van Gogh langwerkend pentasaccharide/ vit K antagonist
Historie RELY studie (2009) ORIGINAL ARTICLE Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation EINSTEIN studie (2010) ORIGINAL ARTICLE Oral Rivaroxaban for SymptomaticVenous Thromboembolism
Functie trombosedienst monitorende en regulerende taak (bij) geschoold personeel: INR controle ~ streefgebied informatie compliance veiligheid / effectiviteit duur van de behandeling indicatie vs contraindicatie interactie Ingrepen: couperen/overbruggen
AMBULANTE DIENSTVERLENING 2012 poliklinisch thuis (> 50%) op het werk.
Plasmatische stolling Werking cumarine/vka Aanmaak II,VII,IX en X verlaagd: minder fibrine : stijging INR
Functie trombosedienst Zelfmanagement sinds 2002 zelf prikken en meten zelf doseren (80%) internet applicatie F. vd Meer, NTvG, 2011 Afname trombo-embolische complicaties, bloedingen gelijk
www.fnt.nl
Keten trombosezorg onder de loupe 2008-2009 Aanleiding?
Prospectief, case-control 2005/2006 21 ziekenhuizen in Nederland (vd 104, perifeer en academisch, geografisch gespreid) Alle ongeplande opnames gedurende 40 dagen: - frequentie medicatie-gerelateerde opname - causaliteit, vermijdbaarheid Exclusie: <18jr, auto-intoxicatie, obstetrie
Welke medicijnen? Leendertse AJ et al. Frequency of and risk factors for preventable medication-relatedhospitaladmissions in the netherlands. ArchInt Med2008;168(17):1890-1896
Operatie vanwege bekkenfractuur Na ontslag geen fraxiparine Trombosebeen Therapeutisch fraxiparine Nefrectomie noodzakelijk Nierbloeding Omzetting op acenocoumarol
Keten trombosezorg niet sluitend Inspectie voor gezondheidszorg (IGZ) Antistolling anno 2010 hoog risico
Keten trombosezorg IGZ 2010: Keten trombosezorg niet sluitend trombosedienst spil in de tromboseketen, afhankelijk van meerdere schakels om kwaliteit te kunnen leveren Advies aan minister van VWS: Landelijke stuurgroep Trombosezorg
Keten trombosezorg Opdracht VWS 2012: wetenschappelijke verenigingen en brancheorganisaties Op geleide van landelijke richtlijnen uniform antistollingsbeleid Landelijke standaard keten Antistolling 2012
Keten trombosezorg Aanbevelingen IGZ voor de trombosedienst: trombosedienst regisseur / casemanager in de trombosezorgketen ontwikkeling trombosedienst tot kennis- en expertise centrum, professionalisering
Keten trombosezorg Ketenzorg vervolgstap op transmurale zorg meerdere disciplines bij antistolling betrokken afstemming onvoldoende FNT en IVM Draagvlakonderzoek 2009: Zo sterk als de zwakste schakel Samenstelling Regiotafels antistolling
Regiotafel Antistolling Definitie: Overleggroep van zorgverleners binnen de regio van de trombosedienst betrokken bij de antistollingsbehandeling: Doel: Optimaliseren samenwerking en antistollingsbehandeling zo veilig mogelijk Realiseren ketenzorg
Regiotafel Antistolling Groningen Deelnemers: openbare apotheker (apotheekhoudende) huisarts poliklinische apotheker specialist ouderenzorg tandarts internist, regiomanager en kwaliteitsmedewerker trombosedienst kaakchirurg orthopeed hematoloog cardioloog anesthesist neuroloog Intensivist thoraxchirurg cardiovasculair Geneeskundige ziekenhuisapotheker PFG
Regiotafel Antistolling Groningen Uit de agenda overdracht na opname / (her) aanmelding medicatieoverdracht scholing implementatie ACTA protocol LESA antistolling / FTO s perioperatief antistollingsbeleid transmuraal nieuwe antistollingsmiddelen.. Nominatie IGZ veiligprijs 2010
LESA (Landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraken) Een LESA beoogt dat de betrokken zorgverleners optimale zorg bieden, afgestemd op de behoefte van de patiënt, waarbij de continuïteit in de zorg gewaarborgd is. LESA Antistolling febr 2011
LESA-antistolling FTO huisarts, tandarts trombosedienstarts apotheker
ACTA protocol 2008 Cumarine (VKA) hoeft niet gestaakt bij: behandeling mondhygiëniste de meeste tandheelkundige ingrepen: extractie 1-3 tanden/kiezen operatieve verstandskies verwijdering parodontale behandeling operatieve wortelkanaal behandeling abcesincisie plaatsen van implantaten RANDVOORWAARDEN
Risicomomenten dieetwijziging/vit K verandering therapietrouw intercurrente aandoening/ziekte ingrepen onderbreken / couperen overbruggen met LMWH interacties informatieoverdracht!
Nieuwe antistollingsmiddelen (NOAC) maakt komst nieuwe antistollingsmiddelen trombosedienst in de keten overbodig? Elsevier 13 aug 2011
NOAC Feiten: Coumarine (VKA) zijn zeer effectief: Atriumfibrilleren: 60% risico reductie CVA Recidief VTE: 90% risico reductie
NOAC Nadelen coumarine (VKA) : Dosering op geleide INR, smalle therapeutische breedte INR beinvloed door: genotype (CYP, VKOR): dosering, interacties co-morbiditeit 1-3% ernstige bloedingen
NOAC
NOAC Synthetische nieuwe orale anticoagulantia: dabigatran Pradaxa Apixaban Eliquis rivaroxaban Xarelto
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban ten Cate, Hartbulletin 2011 Farmacologie Dosering, Profylaxe vaste dosis (220 mg/dag) vaste dosis (10 mg/dag) vaste dosis vaste dosis Dosering, Therapie vaste dosis (150 mg 2 dd) vaste dosis (20 mg/dag) vaste dosis vaste dosis Aanpassing nierinsuff. Interacties ja ja mindere mate mindere mate enkele enkele enkele enkele Voedselinteractie Labmonitoring nee nee nee nee TT/ECT a-xa a-xa a-xa Antidotum nee nee nee nee
Recover I Randomized, double-blind, standard treatment-controlled, non-inferiority study (all LMWH pre-treatment) ~69% Treatment period of 6 months Confirmed symptomatic DVT Confirmed symptomatic PE +/-DVT ~31% N=2,539 R Day 1 Dabigatran 150 mg bd VKA 30 day follow up N Engl J Med. 2009 Dec 10;361(24):2342-52
Recover I VTE recurrences at 6 months VTE Dabigatran (N=1274) Warfarin (N=1265) Any VTE 30 (2.4%) 27 (2.1%) PE (fatal or not) 14 (1.1%) 10 (0.8%) DVT only 16 (1.3%) 21 (1.7%)
Recover I Safety data at 6 months Dabigatran (N=1274) Warfarin (N=1265) Any bleeding [n(%)] 71 (5.6%) 111 (8.8%) Major bleeding [n(%)] 20 (1.6%) 24 (1.9%)
EINSTEIN DVT Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority study Up to 48 hours heparins/fondaparinux treatment permitted before study entry 88 primary efficacy outcomes needed Confirmed symptomatic DVT without symptomatic PE N=3,449 R Treatment period: 3, 6 or 12 months Rivaroxaban 15 mg bid Enoxaparin 1.0 mg/kg bid 5 days, followed by VKA INR range 2 3 Day 1 Day 21 Rivaroxaban 20 mg od 30-day observation period EINSTEIN DVT trial ID: NCT00440193 40
Primary efficacy outcome analysis Rivaroxaban (n=1,731) Enoxaparin/VKA (n=1,718) n (%) n (%) First symptomatic recurrent VTE 36 (2.1) 51 (3.0) Recurrent DVT 14 (0.8) 20 (1.) Recurrent DVT + PE 1 (<0.1) 0 (0) Non-fatal PE 20 (1.2) 18 (1.0) Fatal PE/unexplained death where PE cannot be ruled out 1 Hazard ratio 4 (0.2) 6 (0.3) 1.75* 41 p<0.0001 for non-inferiority (one-sided)
Primary safety outcome analysis Any bleeding Rivaroxaban n=1718 139 (8.1%) Enoxaparine/ VKA n=1711 138 (8.1%) Major bleeding 14 (0.8%) 20 (1.2%)
Behandeling VTE met NOAC Niet inferieur tov INR gestuurde warfarine, target INR 2-3 Vergelijkbaar bloedingsprofiel Meer studies volgen.. Lange termijn effecten/bijwerkingen onbekend.
NOAC Voordelen geen dosis aanpassing meer nodig werkt direct minder afhankelijk van voeding minder interacties (stabielere farmacokinetiek) Nadelen is vaste dosis wel ideaal voor elke patiënt?? eerder vergeten (compliantie!) heeft korte werking (2x/dag) vaker maagklachten (misselijkheid) nog niets bekend over lange termijn geen antidotum kosten (8 x zo hoog)
NOAC en bezint. dabigatran voor 80% door de nier geklaard egfr < 30 ml/min contraindicatie voorzichtig bij rivaroxaban, apixaban in mindere mate. couperen? overbruggen? de enkele interactie welke groepen komen vooral in aanmerking en welke juist niet? beleid bij bloeding/recidief
Nieuwe middelen Misschien toch meten? Optimaliseren van de individuele behandeling Ter controle op de inname Meten ter verbetering van het weten prof. dr. H. ten Cate
NOAC Stand van zaken juni 2012: dabigatran en rivaroxaban geregistreerd voor de behandeling van AF en VTE, vergoeding aangevraagd ( beide middelen langere tijd vergoed voor profylaxe na heup/knie operatie)
Gezondheidsraad Mei 2012: Therapeutische meerwaarde? Onderzoeksrapporten van toepassing op Nederlandse situatie? Gedoseerde introductie NOAC registratie bijwerkingen
VWS: NOAC Ronde tafel bijeenkomst bij Orde van medisch Specialisten op 23 mei: gedoseerde introductie NVVC neemt voortouw voor protocollen en richtlijnen VWS zal minister nadien positief adviseren mbt vergoeding
Trombosedienst nieuwe stijl? grenzen verleggen? Kenniscentra trombosezorg Meer coaching van de eerste lijn gewenst Combinatie met andere activiteiten (cardiovasculair risicomanagement, boezemfibrilleren, diabeteszorg) Individuele trombosezorg (maatwerk) nodig met oog op combinaties Regierol in Keten trombosezorg (regiotafels)
Trombosedienst nieuwe stijl? Met continuering zorg voor patiënten die (vooreerst) niet in aanmerking komen voor de nieuwe middelen de nieuwe middelen niet verdragen trombose ontwikkelen tijdens gebruik Voorbereid worden op cardioversie en VKA gebruiken Fall back scenario
Grensverleggend AF poli in de 1 e lijn geprotocolleerde (keten) zorg nurse practioner software programma supervisie cardioloog goede bescherming voor AF-patiënt screening / controle / antistolling Huisarts houdt de regie
Trombosedienst: Conclusie schakel in keten trombosezorg kenniscentrum en casemanagement bij de praktische toepassing van de huidige, maar ook nieuwe anticoagulantia verbreding activiteiten zorg chronische patiënt..