BIJSCHOLING REFERENTIEVERPLEEGKUNDIGE (IN)CONTINENTIE. Ongewild urineverlies bij de vrouw

BIJSCHOLING REFERENTIEVERPLEEGKUNDIGE (IN)CONTINENTIE Ongewild urineverlies bij de vrouw Een onderzoek naar prevalentie, QoL en hulpzoekend gedrag bij vrouwen tussen 2 en 65 jaar. Benjamin Deblauwe Hoofdverpleegkundige Urologie AZ Sint-Jan AV Brugge Academiejaar 26-27 cursistbegeleider: Ronny Pieters

Dankwoord Dank aan alle mensen die de vragenlijst hebben ingevuld. Dank aan de verpleegafdelingen die hebben meegewerkt. Dank aan dr. Ampe en dr. Goetinck voor hun bereidheid mee te werken aan het onderzoek. Met dank aan het bestuur van vzw Urobel voor mijn inschrijving. Dank aan alle mede-studenten voor de aangename dagen. Dank aan de docenten voor hun klare en interessante uiteenzettingen. Dank aan het ziekenhuis voor hun toestemming en medewerking aan het onderzoek. Met dank aan allen die ik nog ben vergeten..

Inhoud Woord vooraf Hoofdstuk : Voorkomen van incontinentie.. Hoofdstuk 2: Urine-incontinentie: vormen, oorzaken en gevolgen.. 2 Hoofdstuk 3: Behandeling van incontinentie.. 6 Hoofdstuk 4: Onderzoek.. 7 Hoofdstuk 5: Resultaten.. 8 Hoofdstuk 6: Besluit.. 9 Nawoord Bronnenlijst Bijlagen

Woord vooraf Urine-incontinentie of ongewild urineverlies is een frequent voorkomend probleem waar kinderen, jongeren, volwassenen en ouderen mee geconfronteerd worden. Onder urine-incontinentie, verder incontinentie genoemd, verstaan we een onvrijwillig, objectief aantoonbaar verlies van urine via de urethra, waardoor voor de betrokkene een sociaal of hygiënisch onaanvaardbare situatie ontstaat. Deze definitie komt van de International Continence Society, een internationale vereniging die de kenbaarheid (awareness) rond incontinentie wil vergroten aan de hand van éénduidige terminologie, meetings en opleidingen. Incontinentie creëert een heleboel reacties. Urineverlies kan leiden tot sociaal isolement. Het remt de seksualiteit, roept schaamte en angst op. Men voelt zich nat en maakt zich ongerust dat men urine ruikt. Sommigen vertonen zelfs huidproblemen. Velen lijden er psychisch onder. Voor heel wat mensen vormen de hoge kosten voor opvangmaterialen ook vaak een financieel probleem. Volledig herstel van incontinentie is in de meeste gevallen mogelijk indien de behandeling waarvoor men kiest, berust op een correcte diagnosestelling. Dankzij de evolutie van de diagnostische mogelijkheden kan men tegenwoordig een heel goed zicht krijgen in de pathofysiologie van incontinentie. De laatste jaren is gelukkig ook de maatschappelijke belangstelling voor incontinentie sterk toegenomen. Toch blijven nog heel wat mensen geen, of veel later, hulp zoeken. Velen zijn onwetend en denken dat er toch niets aan te doen is, anderen schamen zich dan weer en voelen zich als een kind dat nog in zijn broek plast. Er hangt nog steeds een taboe rond dit probleem, maar stilaan wordt het stilzwijgen verbroken. Mede getuigt de grote belangstelling voor de opleiding tot Referentieverpleegkundige (In)Continentie, ingericht door de vzw Urobel. Met deze verhandeling wil ik de problematiek rond ongewild urineverlies bij de actieve ( i.e. autonoom en niet zorgbehoevende) vrouw tussen 2 en 65 jaar in kaart te brengen en meten hoe vaak urineverlies in deze groep voorkomt, de impact dat dit heeft op het dagelijkse leven en welke factoren meespelen in het al dan niet zoeken naar hulp voor dit probleem. In de eerste drie hoofdstukken wordt het probleem incontinentie kort beschreven. De laatste drie hoofdstukken handelen over het onderzoek zelf, met een beschrijving van de resultaten en een aantal voorstellen naar onze ziekenhuisinstelling toe. In bijlage vindt u ook een plan van aanpak, hoe deze verhandeling tot stand is gekomen.

Hoofdstuk Voorkomen van incontinentie Ongewild urineverlies kan op elke leeftijd voorkomen. Prevalentiestudies geven ons sterk uiteenlopende cijfers, gaande van 3%, 5% tot zelfs 3% en 5% incontinente mensen. De redenen van deze grote verschillen zijn: de gebruikte definitie van urineverlies, de subjectieve drempel van erkenning van het probleem, de heersende schaamte voor het probleem binnen een bepaalde maatschappij, de leeftijd van de bevraagden en de onderzoeksmethode die werd aangewend. Vele socio-culturele factoren spelen hier een rol. Men ziet wel een stijgende incidentie van ongewild urineverlies bij vrouwen rond de leeftijd van 3 jaar. Zwangerschap en partus liggen hier aan de basis. Enkele studies geven zelfs bij jonge vrouwen incidenties weer van 5% die een lichte graad van incontinentie vertonen. Er zijn er die in zo een kleine mate incontinentie vertonen dat zij er psychosociaal weinig problemen mee hebben en zeker geen consultatie aanvragen. Opvangmaterialen zoals inlegkruisjes vormen voor velen vaak een bevredigende oplossing. Bij een kleinere groep is het probleem van dien aard dat ze niet meer naar buiten komen en elk sociaal contact vermijden. Incontinentie bij bejaarden is één van de meest voorkomende stoornissen in de geriatrische setting. Er heerst nog steeds een hardnekkige mythe dat ouder worden vanzelfsprekend tot incontinentie leidt. Vaak liggen motorische, familiale en/of sociale problemen aan de basis (i.e. functionele incontinentie) en kunnen heel veel oudere mensen met eenvoudige hulpmiddelen weer op weg: het toilet gemakkelijk bereikbaar maken, zorgen dat ze tijdig urineren,.. Bij bejaarden die geïnstitutionaliseerd zijn ligt de frequentie van incontinentie hoger dan bij thuiswonenden. Aangezien de vergrijzing van onze maatschappij heel reëel is, moeten wij als bekwame zorgverleners (én met een grote interesse voor urologie) deze stijgende incidentie zo goed mogelijk opvangen. Algemeen kan men stellen dat de prevalentie stijgt met de leeftijd en dat vrouwen vaker met dit probleem te kampen krijgen dan mannen, en dit in een verhouding van 2 op. Voor volwassenen lijkt een schatting van tot 5% redelijk. Voor mensen boven de 6 jaar wordt een voorkomen van 3% geschat. Ongeveer 35. Belgen (anno 994) zouden voor deze aandoening behandeld worden. Het werkelijke prevalentiecijfer ligt vermoedelijk veel hoger, daar heel wat personen geen arts of andere gezondheidswerker raadplegen voor hun urineverlies. Gelukkig ziet men jaarlijks het aantal consulten toenemen en gaan meer mensen dan vroeger medische hulp zoeken voor hun ongewild urineverlies. Urineverlies is een groot maatschappelijk probleem. Zowel artsen, verpleegkundigen, zelfs familieleden kunnen het probleem vaststellen en hebben als taak zelf initiatief te nemen om naar incontinentieproblemen te vragen!

Hoofdstuk 2 Incontinentie: vormen, oorzaken en gevolgen Ongewild urineverlies kan optreden na een kortere of langere periode van zindelijkheid: de normale controle over het wateren en opstapelen van urine is verloren gegaan. Er bestaan verschillende vormen van incontinentie. Elke vorm heeft zijn specifieke oorzaken en behandeling. De indeling die hier gevolgd wordt is deze van de International Continence Society (ICS):. Stress-incontinentie of inspanningsincontinentie 2. Urge-incontinentie of aandrangincontinentie 3. Overloopincontinentie 4. Incontinentie door extra-urethrale oorzaken 5. Incontinentie door detrusor-hyperreflexie of reflexincontinentie Belangrijk is dat gemengde vormen ook voorkomen; meest frequent is de combinatie van stress- en urge-incontinentie. Algemeen kan men stellen dat stress- en urge-incontinentie het meeste voorkomen. stressincontinentie urgeincontinentie gemengde vorm overloopinco en inco door extra-urethrale oorzaken en detrusor-hyperreflexie Figuur : Frequentiediagram van incontinentievormen (Marijke Van Kampen, 994) Stressincontinentie Ongewenst urineverlies treedt hier op bij bepaalde inspanningen zoals hoesten, niezen of lachen door een verhoogde abdominale druk. De blaasspier zelf trekt niet samen, maar kleine hoeveelheden urine ontsnappen telkens als de intravesicale druk de sluitingsdruk overstijgt. Deze vorm komt meer voor bij vrouwen. Het verlies kan te wijten zijn aan een foutieve positie van blaas en urethra of aan een tekort in het sluitingsmechanisme (onvoldoende urethrale sluiting).

Oorzaken van stressincontinentie. Zwangerschap en partus zijn vaak de oorzaak van spierverzwakking bij de vrouw. Gedurende de zwangerschap wordt de urethra passief verlengd. Door de vergrote baarmoeder wordt de blaas naar voor en naar boven geduwd. De belasting tijdens de zwangerschap en de felle uitrekking tijdens de baring geven beschadiging van de bekkenbodem en van de urethra en haar ophangsysteem. Anderen beweren ook dat veelvuldig heffen, veel hoesten en niezen of vaak meepersen bij obstipatie aanleiding kunnen geven tot stressincontinentie. Nog anderen beweren dat obesitas meer aanleg heeft tot urineverlies, hoewel vele onderzoeken dit niet bevestigen. Ook iemands houding kan invloed hebben op stress-incontinentie (bijv. een lumbale hyperlordose). Na heelkunde in het kleine bekken (bijv. hysterectomie) kan inspanningsgebonden urineverlies ontstaan. Tijdens de menopauze daalt ook de produktie van oestrogenen. Veranderingen zoals warmteopwellingen, mindere huidturgor, vaginale droogte, osteoporose en dysurie kunnen optreden. Atrofie van de fascia in het kleine bekken, de bekkenbodemspieren en o.a. de beïnvloeding van de mucosa kunnen tot prolaps en/of urineverlies bij de vrouw leiden. 2 Urge-incontinentie Hier gaat het urineverlies gepaard met een sterke, niet te onderdrukken drang om te plassen. Ik voelde het komen, maar k was al te laat. Is deze dwingende mictiedrang aanwezig zonder ongewild urineverlies, dan spreken we van urge of urgency. Sommige vrouwen ervaren eerst frequentere drang tot mictie wat we kunnen definieerren als frequency of pollakisurie. Aandrang kan op elke leeftijd en eigenlijk bij elk geslacht optreden. We zien het toch vooral bij mensen op hogere leeftijd. Men onderscheidt twee vormen van urge-incontinentie. Motorische urge-incontinentie Wordt veroorzaakt door een ongewone en oncontroleerbare toename van spieractiviteit in de blaaswand. Men spreekt dan van een instabiele blaas. De blaas is dan in feite hyperactief. Deze niet-geïnhibeerde detrusoroveractiviteit kan spontaan ontstaan of worden uitgelokt door veranderingen in houding, hoesten, springen, prikkeling met een sonde of bij emotionele situaties. Ook een lokale ontsteking of een obstructie van de blaas of de urethra kunnen urge-incontinentie uitlokken. Een insufficiënte blaashals, een obstructie ter hoogte van de blaashals of een urethrastenose kunnen oorzaak zijn van dergelijke aandrangincontinentie. Ook de voeding kan blaasirritatie geven: te sterk gekruide maaltijden moeten worden vermeden. Koffie, thee en alcohol werken tevens diuretisch. Soms vindt men echter geen enkele oorzaak van deze blaasinstabiliteit. Sensorische urge-incontinentie Hier treedt urineverlies op door de aanwezigheid van gevoelsstoornissen. De blaas kan hypergevoelig worden door woede, angst, infectie, het horen van stromend water, blootstelling aan koude, een orgasme ( les femmes fontaines.. ) of stress. Reeds bij een kleine

blaasvulling wordt dan de mictiereflex op gang gebracht: de persoon in kwestie krijgt vooraf geen waarschuwing en reageert dan soms te laat. Is de blaas fibrotisch ( schrompelblaas ) of te gespierd (hypertroof) dan vermindert de uitrekbaarheid: dit noemt men een blaas met een lage compliantie. In dit geval stijgt de blaasdruk vlugger en treedt de drang tot mictie sneller op. Bij anderen kan door aantasting van de blaassensoren een eerste vullinggevoel afwezig zijn en reageert de persoon daardoor soms te laat. Soms vindt men echter ook hier geen oorzaken. 3 Overloopincontinentie De blaas geraakt overvol en urine loopt druppelsgewijs weg omdat de intravesicale druk de intra-urethrale druk overschrijdt. Deze vorm van ongewild urineverlies komt eigenlijk meer voor bij mannen. In heel wat gevallen wordt overloopincontinentie veroorzaakt door een obstructie. Prostaathypertrofie of een tumor kunnen leiden tot de vernauwing van de urethra. De blaas moet dan veel krachtiger gaan samentrekken en er ontstaat toenemende urineretentie of rest-urine in de blaas die leidt tot overrekking, blaasstenen, en zo de situatie zou blijven bestaan op de lange termijn hydronefrose. Ook een neurogeen letsel kan leiden tot overloopincontinentie. Bij een ruggenmergletsel ter hoogte van S2-S4 is de blaas hypoactief of trekt niet meer samen. Dit noemt men neurogene blaasatonie. Bij een perifeer letsel van de gevoels- of motorische zenuwen van de blaas kan een sensibel of een motorisch atone blaas ontstaan. Multiple sclerose, een operatie in het kleine bekken, degeneratieve aandoeningen van het centraal zenuwstelsel, discusprolaps, diabetes-neuropathie of medicatie (bijv. kalmeermiddelen of anticholinergica) kunnen hier aan de basis liggen. Wanneer men de mictie steeds uitstelt door beroepsomstandigheden of verwaarlozing kan eveneens overvulling van de blaas ontstaan. Onvoldoende urineren ziet men bij kinderen, volwassenen als bejaarden. 4 Incontinentie door extra-urethrale oorzaken Deze vorm komt zelden voor. Het urineverlies doet zich hier voor omdat de urineafvoer niet via de normale weg gebeurt, het sfinctersysteem wordt gebypassed. Deze afwijkingen kunnen aangeboren zijn, bijvoorbeeld een ureter die rechtstreeks in de urethra uitmondt, of secundair ontstaan na een trauma van de urethra of na een operatie, bijvoorbeeld een fistelvorming na hysterecetomie. 5 Incontinentie door detrusor-hyperreflexie Deze vorm van urineverlies ontstaat door overactiviteit van de blaas, te wijten aan een neurologische stoornis. Door bepaalde aandoeningen in de hersenen (CVA, Parkinson, traumata) of in het ruggenmerg (MS, traumata, congenintaal) kan inhibitie op de lagere reflexcentra wegvallen en is er geen willekeurige controle meer over de mictie. Een letsel diep frontaal leidt tot mictie-apraxie : men kan de mictie niet meer in gang zetten. Bij een dwarslaesie boven S2 zal de acute fase een fase zijn van retentie met mictie door overloop (= autonome blaas). In de chronische fase zal een reflexmatige urinelozing plaatsvinden. De zenuwbanen naar de hersenen zijn

dan immers beschadigd. Er is geen bewustwording meer van enige drang of contractie. Dit noemt men een reflexblaas of een automatische blaas. Ook bij demente personen of geestelijk beperkten kan ongewild urineverlies optreden. Men noemt dit dan een ongeremde blaas, anderen spreken hier van psychologische incontinentie. Een andere, maar toch belangrijke vorm van ongewild urineverlies is de zogenaamde functionele incontinentie, zoals beschreven in hoofdstuk. Dit is een vorm van incontinentie ten gevolge van aandoeningen buiten het urogenitale stelsel. Het is een toestand waarbij een persoon onwillekeurig en onvoorspelbaar het verlies van urine waarneemt. Het urineverlies treedt op door een cognitieve of mobiliteitsstoornis. Bijvoorbeeld door stoornissen in handvaardigheid, slechte mictiegewoonten, oriëntatieproblemen, slechte voedingsgewoonten, acute verwardheid, visuele beperkingen,... Meestal zal men door het corrigeren van deze afwijkingen terug toch een beter mictie-patroon kunnen bekomen. Gevolgen van urine-incontinentie. Ongewild urineverlies kan iedereen overkomen. Ieder persoon reageert hierop verschillend. Onderzoeken hebben aangetoond dat de ernst van het urineverlies niet altijd in relatie staat met de psychosociale gevolgen. Urineverlies kan leiden tot sociaal isolement. Sommigen gaan dagelijkse activiteiten zoals winkelen overlaten aan anderen. Sportactiviteiten zoals lopen en springen worden als eerste vermeden. Vaak zijn het de sociale veranderingen die de voornaamste reden zijn tot consultatie van een zorgverlener. Vele personen lijden er psychisch onder en zijn depressief. Opnieuw met opvangmaterialen moeten rondlopen herinnert deze mensen aan hun kindertijd. Er ontstaat een gevoel van schaamte en minderwaardigheid. De meesten zullen hun handicap verbergen en hebben angst dat men het zal merken. Onvrijwillig urineverlies komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Mannen gaan voor dit probleem echter vlugger een arts raadplegen. Ze kunnen er erg onder lijden. Vrouwen blijven soms jaren rondlopen zonder hulp te vragen (992). Bij velen ontstaat het urineverlies ook heel geleidelijk. Familiale zorgen, acceptatie van het euvel, schaamte of onwetendheid leiden tot uitstel van een consultatie bij een arts. Er is ook een hoge frequentie van seksuele problemen. Men voelt zich nat, maakt zich ongerust dat men naar urine ruikt en toont afkeer voor seksuele intimiteit. Inwerking van urine kan ook huidklachten veroorzaken: roodheid, irritatie tot zelfs ernstige virale of bacteriële infecties. Hoge kosten voor opvangmateriaal, onderzoeken en behandeling vormen voor velen een financieel probleem en schrikt af.

Hoofdstuk 3 Behandeling van incontinentie Ongewild urineverlies kan echter door een heelkundige ingreep, medicatie, bekkenbodemreëducatie, of door een combinatie van deze interventies meestal goed verholpen worden. In dit hoofdstuk wordt elke vorm van incontinentie met zijn specifieke aanpak en behandelingsvormen even kort toegelicht. Stress-incontinentie Bij een zuivere stress-incontinentie zal de behandeling afhangen van de specifieke oorzaken van de tekorten in het afsluitingsmechanisme. Bij een vrouw in de menopauze kan oestrogeentherapie tot verbetering leiden. Bij sfincterinsufficiëntie of lichte blaas-urethraverzakking zullen bekkenbodemoefeningen worden voorgeschreven. Blaashalsinsufficiëntie kan verbeteren door medicatie. Indien nodig zal heelkundig een anatomische correctie worden uitgevoerd van de blaas en de blaashals of een sfincterprothese geïmplanteerd. Een preventieve aanpak van stressincontinentie gebeurt door bekkenbodemspieroefeningen. Urge-incontinentie Vele oorzaken kunnen tot urge-incontinentie leiden. Gaat het om een infectie, dan is medicamenteuze behandeling aangewezen. Obstructies worden operatief verwijderd. Maar vaak is de oorzaak niet gekend. De laatste jaren worden mensen met motorische en sensorische urge-incontinentie met bekkenbodemoefeningen en blaastraining behandeld, al dan niet ondersteund door medicijnen, zoals anticholinergica. Uitzonderlijk gebeurt er heelkundig een blaasaugmentatie of blaasdenervatie. Recenter is er de opmars van botoxinjecties in de musculus detrusor met wisselende resultaten. Overloopincontinentie Ligt een mechanische obstructie aan de basis, dan wordt deze operatief verholpen. Bij ernstige en/of acute urineretentie gaat men tijdelijk of definitief sonderen. Een suprapubische blaassonde geniet dan sterk de voorkeur. In die gevallen waar overloop ontstaat door te weinig frequent plassen of een slecht mictiegedrag, dan zal blaastraining hulp bieden. Incontinentie door extra-urethrale oorzaken Denk aan congenitale en/of verworven afwijkingen, sfincterletsels, fistulae. Meestal is de behandeling hier heelkundig. Incontinentie door detrusor-hyperreflexie Medicijnen kunnen hier een oplossing bieden. Recent wordt, bij patiënten met een intacte reflexboog (S2-S4), neurostimulatie toegepast, met wisselende resultaten. Bekkenbodemoefeningen hebben een beperkte rol. Opvangmaterialen zijn meestal noodzakelijk.

Hoofdstuk 4 Onderzoek: prevalentie, QoL en hulpzoekend gedrag Zoals men uit de vorige hoofdstukken kon opmaken is urine-incontinentie een veel voorkomend en divers probleem. Binnen het kader van de opleiding werd ons gevraagd een paper te maken rond een deelaspect dat ons aanspreekt. Ik heb gekozen om een (beperkt) onderzoek te doen naar het hulpzoekend gedrag bij vrouwen tussen 2 en 65 jaar. Deze vrouwen behoren tot de actieve bevolking van onze maatschappij. Ze zijn over het algemeen autonoom en niet zorgbehoevend. Binnen de maatschappelijke ontwikkelingen (zoals emancipatie, moderne patiëntenrechten) die plaatsvinden - en zo ook onze houding ten opzichte van de geneeskunde drastisch verandert - heerst er binnen deze doelgroep mogelijks minder taboe rond incontinentie dan vroeger. Zeker als men dit vergelijkt met een oudere generatie. Maar als we aannemen dat het hedendaagse sociale klimaat het probleem rond ongewild urineverlies meer bespreekbaar maakt, waarom wachten nog zoveel vrouwen zo lang voordat ze hulp zoeken, of zelfs geen hulp zoeken? Het hulpzoekend gedrag van mensen met incontinentie werd in de literatuur reeds meermaals nagegaan, maar dan vooral binnen oudere populaties, waar men toch meer onwetendheid heeft onder de bevolking, schroom, en een grotere afhankelijkheidspositie ten aanzien van de autonoom-deskundige zorgverleners. Men vindt ook geen actuele publicaties rond hulpzoekend gedrag en incontinentie binnen onze regionen. Graag had ik ook nagegaan zo er een verschil bestaat in het aanvoelen / beleven van incontinentie tussen vrouwen die in ons ziekenhuis werden opgenomen (en dus als leken kunnen worden beschouwd) enerzijds en de vrouwelijke zorgverleners in ons ziekenhuis anderzijds. Daarvoor dient men in eerste instantie de prevalentie na te gaan, de impact op QoL te bevragen en deze te vergelijken met de bestaande cijfers. Voor het onderzoek worden 2 gevalideerde Nederlandstalige vragenlijsten gebruikt: ICIQ-SF en de PRAFAB vragenlijst. Samen werden ze verwerkt tot lijst met vragen. In dit onderzoek gaat het om een gerandomiseerde vrouwenpopulatie, leeftijd tussen 2 en 65 jaar. Er werd wel gekeken naar de algemene fysieke conditie van de doelgroep, zonder al te specifieke exclusiecriteria voorop te stellen. De algemene toestand van de bevraagde moest redelijk goed zijn, dit om zoveel mogelijk ongecompliceerde incontinentie op te sporen. Vrouwen met sterke fysieke en / of mentale beperkingen werden niet bevraagd. Het doel is enkel een algemeen prevalentiebeeld te bekomen. Ten slotte wordt gepeild naar het hulpzoekende karakter met finaal een vraag naar de verwachtingen die men heeft ten aanzien van onze gezondheidszorg. In ons ziekenhuis zijn we recent begonnen met een dynamische inco-werkgroep: de bedoeling is deze bevindingen te bespreken en eventueel klemtonen te leggen in de strategie naar een betere zorgverlening, i.e. op de maat van de zorgbehoevende.

Hoofdstuk 5 Resultaten van het onderzoek (zie ook de tabellen in bijlage!) Met een voorkomen van 62 gevallen op 42 ondervraagden, ligt de prevalentie ( 44%) van incontinentie in dit onderzoek hoog. In 48 gevallen op 62 (77%) ging het om stressincontinentie, vooral op jongere leeftijd, terwijl urge- en gemengde incontinentie belangrijker worden op latere leeftijd. Men ziet ook een stijging van incontinentie na bevalling, reeds vanaf partus. De ernst van de incontinentie is eerder gering: 65% van de ondervraagden met incontinentie hebben een lage frequentie van urineverlies van keer per week of minder. % verliest meerdere keren per week, 6% dagelijks, en ongeveer % zelfs meerdere keren per dag. 6% vindt het storend en invaliderend, terwijl 89% zich hierdoor niet laat hinderen in het dagelijkse leven, waarschijnlijk te verklaren door het geringe urineverlies bij de ondervraagden. Niettemin draagt 42% van deze vrouwen af en toe een verband of dient het ondergoed verschoond. 27% van de ondervraagde vrouwen met incontinentie is zelfs dagelijks of altijd afhankelijk van verbanden en/of vers ondergoed. 37 op een totaal van 62 vrouwen met ongewild urineverlies (6%) heeft nog geen hulp hiervoor gezocht. 6 op 62 klopten aan bij de huisarts, 8 gingen naar de gynaecoloog, 6 naar de uroloog. Een enkeling sprak een kinesist aan. Gezien de algemene lage ernst van hun klachten zien de meeste vrouwen het dan ook niet als een dusdanig probleem en gaan pas op consultatie wanneer de symptomen verergeren. Angst voor ingrepen of bepaalde onderzoeken, onwetendheid, een normaal probleem na een bevalling of op hogere leeftijd, de idee dat er niets kan aan gedaan worden, spelen bij de bevraagde vrouwen een rol. Vooral bij de leken, zoals verwacht, vinden we een groter aantal door onwetendheid, angst of schaamte. Hulpverleners waren dan meer overtuigd dat ze er zelf iets konden aan doen zoals hun plasgedrag aanpassen of hun bekkenbodemspieren oefenen. Redenen die werden aangehaald om juist wel hulp te zoeken waren vooral de subjectieve hinder die men ondervond en de idee dat er wel iets kon aan gedaan worden. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen die wel hulp gezocht hebben bedroeg 5 jaar. Bij de verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg zien we geen grote verschillen tussen leken en zorgverleners. Een goede informatiebrochure wordt alom geprezen (74%), gevolgd door de telefonische bereikbaarheid van een deskundige (34%) en de beschikbaarheid van een gespecialiseerd team rond incontinentieproblemen (23%). Neemt men deze laatste twee verlangens samen, dan verwacht toch 57% van de ondervraagden terecht te kunnen bij deskundigen op het vlak van incontinentie.

Hoofdstuk 6 Besluit - voorstellen naar de instelling - Uit de behoeftepeiling komt duidelijk de noodzaak van een goede infobrochure naar voor. Deze kan dan uiteindelijk ook beschikbaar gesteld worden via de website van het ziekenhuis. Idealiter komt deze brochure multidisciplinair tot stand zodat zoveel mogelijk mensen toegang krijgen tot deze brochure (huisartsen, urologen, gynaecologen, geriaters, kinesitherapeuten). De vrij hoge score voor de telefonische bereikbaarheid van een deskundige en de aanwezigheid van een gespecialiseerde incontinentiekliniek nodigen uit binnen het kader van de opleiding tot referentieverpleegkundige (in)continentie - om te pleiten voor het verpleegkundig spreekuur. Kijk maar naar de grote evolutie van nurse-led clinics in het Verenigd Koninkrijk. Verpleegkundigen moeten zich meer en meer ontwikkelen als gelijkwaardige gesprekspartners van de medisch specialist. Hiervoor moeten de verpleegkundigen uiteraard bijscholen op het terrein waar ze actief in zijn (denk aan het begrip excellence ). Binnen het gegeven incontinentie zijn dat dan de gevolgen van dit ongewild urineverlies voor de patiënt die zich kunnen uiten in lichamelijke stoornissen, functionele beperkingen en sociale handicaps en die door de patiënt in de vorm van een zorgvraag worden verwoord. Zo zien we toch in onze dagelijkse urologische praktijk dat er bij patiënten een toenemende behoefte bestaat aan verpleegkundige instructie, voorlichting en patiëntenbegeleiding. We kunnen gerust aannemen dat ook mensen die nog niet zijn opgenomen, of niet gehospitaliseerd dienen te worden toch met een aantal vragen zitten of blijven zitten door angst, onwetendheid, schaamte,, zoals uit de bevraging blijkt. Een verpleegkundig spreekuur is dan ook best poliklinisch in te bedden, in het algemeen op afspraak en noodzakelijk voor de patiënt vanwege een actueel gezondheidsprobleem, waarbij de verpleegkundige specifieke aandacht heeft voor de huidige of de te verwachten zorgvraag. In ons ziekenhuis zou dit gesprek plaats vinden na doorverwijzing van de behandelend arts en zou een goede aanvulling kunnen zijn op het medisch spreekuur. De voornaamste doelstellingen binnen de werkgroep incontinentie zijn: het bevorderen van de kwaliteit en continuïteit van zorg voor de (in)continente patiënt (al dan niet ambulant), het verbeteren van de voorlichting van de zorgvrager, het verbeteren van de begeleiding en de ondersteuning aan patiënt en mantelzorgers, het voorkomen van (her)opnames, het verkorten van de hospitalisatieduur. Uit een ander onderzoek bij patiënten met een chronische aandoening bleek ook een meerderheid van de patiënten (73%) behoefte te hebben aan een verpleegkundig spreekuur, indien dit zou worden ingesteld. Als redenen werden genoemd: het hart kunnen luchten, ontvangen van voorlichting, krijgen van begeleiding en ziektespecifieke informatie. Verder dachten de ondervraagden dat verpleegkundigen meer tijd voor hen hadden dan artsen. (Frederix, Spreeuwenberg. Chronisch zieken en de continuïteit van zorg. Medisch Contact 996; (5): 39-322)

Een ander soort bereikbaarheid kunnen we bekomen door het implementeren van telefonische spreekuren. Deze zijn dan weer voornamelijk opgezet voor de nazorg aan patiënten die bij thuiskomst nog allerlei vragen hebben over de gevolgen van hun behandeling. Een treffend voorbeeld is de telefonische bereikbaarheid van onze prostaatverpleegkundige op onze afdeling urologie. Maar binnen dit onderzoek gaat het om een andere situatie die aanleiding geeft tot de behoefte van een telefonisch spreekuur. De polikliniek van onze dienst urologie is erg druk. Dit is een bekend probleem: de bellende patiënt wordt eindeloos doorverbonden of moet onnodig lang wachten om de arts te kunnen spreken. Het antwoord op dit probleem is de telefonische bereikbaarheid voor de cliënten te verbeteren, verzorgd door goed opgeleide verpleegkundigen. Als doel kan men stellen gedurende de dag de werkdruk van de artsen op de polikliniek te verminderen door de bereikbaarheid voor de patiënten te verbeteren, orde te brengen in de bulk aan telefoontjes en te zorgen voor een vlotte en doeltreffende afhandeling van de telefonische hulpvragen. Alle binnenkomende vragen worden geregistreerd en beoordeeld op doorverbinden naar de behandelend arts of directe afhandeling door de verpleegkundige. Mede kan men zo een groei verwachten in het zelfstandig en professioneel afhandelen van hulpvragen rond incontinentie door de verpleegkundigen en een betere kwaliteit van zorg, als het gaat om bereikbaarheid en informatievoorziening. Met de telefonische bereikbaarheid willen we vooral: een luisterend oor zijn, soms een spiegelfunctie zijn, correct afhandelen van hulpvragen, voorlichting geven afgestemd op de situatie van de patiënt en het aanreiken van de juiste handvaten om de problemen die met incontinentie gepaard gaan te overwinnen. Het is ook de enige manier om snel en efficiënt te reageren op vragen van (potentiële) patiënten. De referentieverpleegkundige, een beroepsbekwame consulent en waardige gesprekspartner! Urologische verpleegkundigen zijn perfect in staat om mensen die lijden aan incontinentie te beoordelen. Objectieve bepalingen die horen bij het klinisch onderzoek van een incontinente patiënt zijn immers essentiële elementen die door verpleegkundigen worden uitgevoerd of gestuurd: zoals het bijhouden van een mictielijst, padtests, urineanalyses, midstreamafnames, bladderscans, urodynamisch onderzoek,... Van zodra de referentieverpleegkundige goed is opgeleid en dus in staat is een grondige klinische beoordeling van de patiënt te verrichten, dan kan deze in principe ook een aantal evidence-based primaire zorginterventies uitvoeren bij mensen met mictieproblemen. Zoals het bijsturen van de hoeveelheid en type vochtinname en het effect ervan op mictieklachten, bulbusmassage voor druppelincontinentie bij mannen, voorlichting over bekkenbodemspieroefeningen bij stressincontinentie, blaastraining wegens frequente mictie, urgentie, nachtelijk urineverlies en urge-incontinentie, en nog andere. Van cruciaal belang is natuurlijk dat de opleiding van de referenten voordien goed wordt vastgelegd, alsook het beoordelingsproces en de te bieden interventies, zodat deze consequent kunnen worden toegepast. Daarenboven staat het buiten kijf dat de huisarts van de patiënt door het gespecialiseerde team ten allen tijde wordt geïnformeerd over het zorgproces, de geboekte vooruitgang en de voorgeschreven behandelingen. Alleen door een goede wederkerige communicatie met de huisarts zal het professionele werk door referentieverpleegkundigen incontinentie via een poliklinisch spreekuur, in het verlengde van het medische spreekuur, uitgebreider bekendheid kunnen krijgen!

Nawoord Als ik kijk naar de resultaten die het onderzoek heeft voortgebracht en wat de doelstellingen waren van deze verhandeling, dan is de opzet ervan geslaagd. De motieven om in ons ziekenhuis een incontinentiekliniek uit te bouwen met meer autonomie voor gespecialiseerde urologische verpleegkundigen lijken bij deze relevant. De beperkte tijd die er voorhanden was om deze paper tot een goed einde te brengen en de bekomen resultaten uit de doelgroep, nodigen uit om in de toekomst een soortgelijk onderzoek te herhalen op grotere schaal. Immers het aantal en de ernst van de incontinentieklachten nemen toe met de leeftijd en de aanwezigheid van andere comorbiditeiten. Het gebruik van een gestandaardiseerde vragenlijst heeft zeker zijn voordelen. Het kan individueel en snel, maar deze moet heel goed opgesteld zijn zo deze volledig en correct wordt ingevuld. Een aantal van de vragenlijsten konden hierdoor niet worden verwerkt. Persoonlijk was het een zeer leerrijke ervaring om dergelijk onderzoek uit te voeren. Het vraagt veel tijd en energie, maar het is een weg die ik in de toekomst, als hoofdverpleeg-kundige urologie, samen met mijn collegae en artsen nog verder wil bewandelen!

Bronnenlijst Artikels Hägglund D., Walker-Engström M-L, Larsson G., Leppert J., Quality of life and seeking help in women with urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2; 8: 5-55. Shaw C., Tansey R., Jackson C., Hyde C., Allan R., Barriers to help seeking in people with urinary symptoms. Family Practice 2; 8:48-52. Teunissen D., van Weel C., Lagro-Janssen T., Urinary incontinence in older people living in the community: examining help-seeking behaviour. British Journal of general Practice 25; 55: 776-782. Tollet S., Vanschoenbeek J., Praktijkproject: het voorkomen van urine-incontinentie in onze huisartsenpraktijk. Van Geelen J.M., Van de Weijer P.H.M., Arnolds H.Th., Urogenitale verschijnselen en hinder bij thuiswonende Nederlandse vrouwen van 5 tot 75 jaar. Ned Tijdschrift Geneeskd 996; 4, nr 3. Vierhout M.E., Meting van ongewenst urineverlies bij de vrouw. Ned Tijdschrift Geneeskd 99; 34, nr 38. Williams K., Assassa Ph., Smith N., et al., Good practice in continence care: development of nurse-led service. British Journal of Nursing 22; ; No 8:548-559. Boeken Bosch J.H.L.R., Prins A., Praktische huisartsengeneeskunde Urologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 24, 358 blz., ISBN 9-33-3753-6. Getliffe K., Dolman M., Promoting Continence A Clinical Research Resource, Baillière Tindall, 23, 48 blz., ISBN -72-2637-9. Schröder F.H., Boevé E.R., Praktische urologie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 996, 348 blz., ISBN 9-33-229. Van Kampen M., Urine-incontinentie bekkenbodemreëducatie, uitgeverij Acco, Leuven 994, 27 blz., ISBN 9-334-267-X. Verbaeys A., De Sy W., Urologie, Academia Press, Gent 23, 84 blz., ISBN 9-382-379-9.

Bronnenlijst - vervolg Cursus Onuitgegeven cursus vzw Urobel, Referentieverpleegkunde (in)continentie, academiejaar 26-27. Eindwerk Merchiers M., De verpleegkundige aanpak van urine-incontinentie bij vrouwen in het ziekenhuis, Hogeschool Gent Departement Gezondheidszorg Vesalius 23-24. Internet www.icsoffice.org, 3rd International Consultation on Incontinence (26-29 juni 24), 3 e editie 25 www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed http://scholar.google.com/ www.ucontrol.info/ www.urobel.be

Bijlagen Tabellen.. I Vragenlijsten (PRAFAB, ICIQ-UI SF, onderzoek).. II Projectbrief voor doelgroep.. III Plan van aanpak.. IV

I Tabellen prevalentie incontinentie (n=42) 9 8 7 48 totalen 6 5 4 geen incontinentie incontinentie 3 32 2 46 6 leken studiegroep hulpverleners soorten van ongewild urineverlies 4 36 35 3 25 aantal 2 leken n=46 hulpverleners n=6 5 2 9 5 3 stressincontinentie urge-incontinentie gemengde vorm soort

UI per leeftijdsgroep - leken 3 27 25 2 2 2 aantal 5 4 3 urge + gemengde vorm stress-incontinentie totaal urine-incontinentie geen urine-incontinentie 5 8 5 5 6 7 2 2-29 jaar 3-39 jaar 4-49 jaar 5-65 jaar leeftijd UI per leeftijdsgroep - hulpverleners 2 9 9 8 aantal 6 6 5 6 urge + gemengde vorm stress-incontinentie totaal urine-incontinentie geen urine-incontinentie 4 3 2 2 2-29 jaar 3-39 jaar 4-49 jaar 5-65 jaar leeftijd