Beleidsaanbevelingen voor de implementatie van val- en fractuurpreventie bij ouderen Verslag symposium 'Implementatie val- en fractuurpreventie bij ouderen' - 28 maart 2014 1 Inleiding Vallen bij ouderen is een ernstig maatschappelijk probleem dat in de toekomst nog in omvang dreigt toe te nemen. Van de thuiswonende 65-plussers valt 1 op de 3 minstens 1 maal per jaar. In de woonzorgcentra is dat tot 70%. De economische kost hiervan loopt hoog op. De directe kost van een heupbreuk bijvoorbeeld werd in 2006 voor ons land berekend op gemiddeld 11.500 euro per patiënt 1. De totale kostprijs van alle breuken bij 50-plussers werd geschat op een 606 miljoen euro voor 2010, inclusief de verrekening van de kosten van nieuw breuken opgelopen in 2010 (69%), de kosten van voorafbestaande breuken maar met doorlopende invaliditeitskosten in 2010 (26%) en de farmacologische preventie van nieuwe breuken (5%) 2. Die kost zal nog verder stijgen, volgens schattingen uit hetzelfde rapport tot 733 miljoen euro in 2025. De heupbreuken, een 15.000 in 2010, namen in dat jaar een 308 miljoen euro voor hun rekening. Verwacht wordt dat het aantal heupbreuken ongeveer met een kwart zal oplopen naar een 19.000 in 2025. Wanneer men daarenboven de kost van alle breuken en de daaraan gerelateerde kost van de verloren kwaliteitsvolle levensjaren bijtelt (de zgn. monetaire waarde van de verloren QALY s) komt men voor België op ongeveer 2,34 miljard voor 2010. Tenslotte leiden ook valincidenten zonder fysiek letsel, ongeveer 60% van alle valincidenten, tot een toegenomen gebruik van gezondheidszorg en daarmee gepaarde kosten. Deze stijgingen lijken vooral verklaard te worden door de toename in levensverwachting en het groter wordende aandeel van de ouderen in de bevolking. De psychosociale impact met het ontstaan van valangst mag evenmin genegeerd worden. Valangst leidt tot het mijden van activiteiten waardoor ouderen snel in een negatieve spiraal van minder beweging, meer depressie en sociale vereenzaming terecht 1 Rheumatology International. 2006; 26: 1063 1072. 2 Archives of Osteoporosis. 2013; 8: 137. 1
komen. De kwaliteit van het leven neemt af terwijl het valrisico paradoxaal net toeneemt. Aan de hand van een kort verslag van het symposium, Implementatie val- en fractuurpreventie bij ouderen, georganiseerd door het Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen (EVV) op 28 maart 2014 in Leuven formuleren we een aantal voorstellen tot beleidsadviezen op basis van de voorbereidende brainstormsessies, de lezingen, en de discussierondes. 2 Chris Todd Chris Todd, professor Primary Care and Community Health van de universiteit van Manchester en voorzitter van Profound, het Europese netwerk voor valpreventie. Todd beklemtoont dat een doorgedreven preventie, volgens onderzoek, het aantal valincidenten met meer dan 17% kan reduceren. De onderzoeksresultaten lopen uiteen van 17 tot 40%. Deze positieve resultaten worden echter niet bereikt in de dagelijkse praktijk door een gebrekkige inzet van de beschikbare strategieën. Todd citeert diverse redenen: Valpreventie is geen prioriteit bij de zorgverleners die tijdens de raadpleging al zoveel problematieken controleren en opvolgen, waardoor de aandacht voor valpreventie wegvalt. Valpreventie kost geld en het vraagt een investering van tijd die veel zorgverleners niet hebben. De bereikbaarheid en toegankelijkheid van diensten is vaak een probleem. De evidence based oefentherapie wordt vaak afgezwakt omdat kinesitherapeuten de ouderen willen ontzien. Dit gaat ten koste van het beoogde resultaat. De voorgeschreven en georganiseerde revalidatietrainingen bereiken wel het vereiste kwaliteitsniveau. Zonder deze vaste omkadering stopt het overgrote deel van de mensen echter snel met trainen terwijl de oefentherapie continu moet worden aangehouden voor een blijvend effect. Het grootste struikelblok is de weigering van ouderen om aan preventie-initiatieven te participeren, met onder andere weigering van loophulpmiddelen en deelname aan oefentherapie. De ouderen zijn niet geïnteresseerd en zien zichzelf niet als lid van de risicogroep. Dit is deels begrijpelijk omdat veel mensen zichzelf niet graag als oud willen zien. Ouderen zijn eveneens erg gevoelig voor een gezond en goed voorkomen. 2
Ze willen zich goed voelen en kunnen meedoen met sociale activiteiten met familie, vrienden en kennissen. Voorstellen tot beleidsaanbevelingen Streven naar een accentverschuiving tijdens het aanbrengen van de valproblematiek bij de ouderen, met een klemtoon op de positieve aspecten van een aangehouden fysieke integriteit en onafhankelijkheid en op het zelfstandig blijven functioneren binnen een ruime sociale omgeving. Initiatieven voor valpreventie dienen aan te sluiten op het leven en de ingesteldheid van de ouderen, niet omgekeerd. Aanwending van hedendaagse communicatietechnieken via sociale media, onder andere met app s, filmpjes, games en zo meer voor smartphones, tablets enzovoort. Een systematische verzameling en verspreiding van best practices als inspiratie voor andere zorgverleners. 3 Koen Milisen Koen Milisen, Gewoon Hoogleraar ouderenzorg, Departement Maatschappelijke Gezondheidszorg en Eerstelijnszorg, KU Leuven en voorzitter Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen. Milisen licht de resultaten toe van een recente survey in Vlaanderen naar de belemmerende factoren die gezondheidswerkers 3 ervaren bij het toepassen van valpreventiemaatregelen bij thuiswonende ouderen. Overgrote meerderheid van de deelnemers peilt minstens 1 maal per jaar actief naar valproblematiek. Huisartsen doen dit iets minder intensief dan de andere beroepsgroepen. Ongeveer 95% evalueert de risicofactoren na een recent valincident. De risicofactoren worden door verpleegkundigen en ergotherapeuten vaak multidisciplinair besproken. Huisartsen en kinesitherapeuten doen dit minder vaak. Oefentherapie: hoewel 61% van alle gezondheidswerkers het initiatief neemt voor het opstarten van oefentherapie, is er toch een belangrijke minderheid (39%) die dit 3 De elektronische vragenlijst, uitgestuurd naar 1800 gezondheidswerkers, werd beantwoord door 1483 huisartsen, kinesitherapeuten, ergotherapeuten en verpleegkundigen uit Vlaanderen en Brussel in januarimaart 2013. De vragenlijst was gebaseerd op de praktijkrichtlijn van 2010 van het Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen die in theorie een afname van valincidenten tot 40% mogelijk maken op voorwaarde dat ze nauwgezet doorgevoerd worden. 3
nooit of zelden voorstelt aan de patiënt, behalve de kinesitherapeuten. Van hen doet 58% dit altijd en 40% vaak. Starten van suppletie bij calcium en vitamine D tekort: 40% doet dit zelden of nooit, ook al is vitamine D zonder voorschrift beschikbaar. Meer dan de helft van de paramedici verwijst hiervoor door. 46% verliest de opvolging van voorgestelde maatregelen bijna volledig uit het oog. Slechts 37% is op de hoogte van het bestaan van de praktijkrichtlijnen van het Expertisecentrum Val- en Fractuurpreventie Vlaanderen. Slechts 30% van diegenen die de praktijkrichtlijnen kennen, volgen deze volledig op terwijl een doorgedreven aanpak nodig is voor succes (zie Todd). 64% volgt de richtlijn gedeeltelijk op. Belemmerende factoren De belangrijkste persoon die de toepassing in de weg staat, is de oudere zelf, aldus de bevraagde gezondheidswerkers. Volgens 85% van de hulpverleners negeren of ontkennen ouderen de problematiek. 75% geeft aan dat de oudere niet voldoende gemotiveerd is en 66% geeft aan dat ouderen niet willen meewerken. Vrees voor sociale stigmatisering speelt een rol, bijvoorbeeld bij het gebruik van een loophulpmiddel. De weigering heeft ongetwijfeld ook te maken met de confrontatie met persoonlijke realiteit. Volgens 63% van de hulpverleners zijn diensten moeilijk bereikbaar voor de ouderen en een kleine helft (48%) van de hulpverleners vindt dat ouderen weinig sociale steun krijgen van familie en sociale omgeving. De mentale steun van de gezondheidswerker heeft een belangrijke invloed. Als de gezondheidswerker enige twijfel over het nut van de valpreventie laat merken, zal de oudere zeker niet de stap zetten. 60% van de gezondheidswerkers heeft onvoldoende tijd en voor 54% sluiten de valpreventiemaatregelen niet aan op de routine-activiteiten. Case-finding, evaluatie en interventie volgens de regels eisen al snel een half uur, zonder de follow up in overweging te nemen. Volgens 54% van de hulpverleners vormen onvoldoende terugbetalingsmogelijkheden een belemmering om valpreventiemaatregelen toe te passen. Worden ook als belemmerend ervaren: het ontbreken van een valkliniek in de regio (51%), er alleen voor staan als gezondheidswerker (48%) en het niet erkennen van valpreventie als prioriteit door andere gezondheidswerkers (42%). 40% van de bevraagde gezondheidswerkers ziet tekorten in het valpreventiebeleid van de eigen organisatie met onder meer een gebrek aan duidelijke prioriteiten, regelgeving en ondersteunend materiaal. 4
27% ondervindt moeilijkheden om door te verwijzen. Een kwart ziet bij zichzelf en collega s een gebrek aan kennis. Voorstellen tot beleidsaanbevelingen Aandacht voor het levenslange perspectief van het preventief handelen met een doordacht beleid voor omkadering en ondersteuning vanwege de overheid. Aandacht voor het wegwerken van weerstand en ontkenning bij de doelgroep. Dit vereist een promotie van de sociale ondersteuning door familie en omgeving en een verbetering van de motiverende (gespreks-)technieken bij de professionele gezondheidswerkers. Structurele onderbouwing van de systematische opvolging van individuele patiënten en dit tijdens alle fasen in het therapeutisch proces, meer specifiek het starten van de behandeling na de case finding en nadien de opvolging van de therapeutische voorschriften en aanbevelingen. 4 Lieven Annemans Lieven Annemans, hoogleraar in de Gezondheidseconomie aan de Ugent en de VUB Het doel van de gezondheidszorg is gezondheidswinst te produceren, uitgedrukt in gewonnen gezonde levensjaren. Het streven naar een maximalisatie van de gezondheid van de bevolking verloopt binnen de beperkingen van de beschikbare middelen. Het criterium voor de optimalisatie van elke strategische keuze is kosteneffectiviteit. Er is echter geen onderzoek beschikbaar naar de kosteneffectiviteit van valpreventie in België. Kosteneffectiviteit hangt samen met diverse factoren zoals de selectie van de doelgroep en de aard en intensiteit van interventie en opvolging. Buitenlandse studies illustreren de haalbaarheid van deze onderzoeken. De investering in een oefenprogramma bij een hoogrisico doelgroep van fragiele thuiswonende vrouwen in Noorwegen leverde een besparing op van een 320 euro per persoon met een return on investment van 1,85 per geïnvesteerde euro. 4 De investering in algemene valpreventie aan huis in een hoogrisico populatie in het Verenigd Koninkrijk leverde een besparing op van 1500 per persoon en 5,34 minder vallen per persoon per jaar. 5 4 Scandinavian Journal of Public Health. 2009; 37: 584-589. 5 Age and Ageing. 2012; 41: 635-641. 5
Andere studies illustreren dat de kosteneffectiviteit doorgaans verbetert naarmate de doelgroep en de aard van de interventie beter afgelijnd wordt, maar dit dient telkens afzonderlijk en in afweging met landelijke kostprofielen gecontroleerd te worden. Bijkomende bedenkingen België besteedt in verhouding aanzienlijk minder aan preventieve gezondheidszorg dan het Europese gemiddelde. De maximale kost voor een gewonnen gezond levensjaar mag volgens de WHO en EU ongeveer 40.000 euro bedragen. Voorstellen tot beleidsaanbevelingen Uitvoeren van analyse van kosteneffectiviteit van diverse modellen van valpreventieinterventies in Vlaanderen. 5 Voorstellen tot beleidsaanbevelingen van uit de voorbereidende brainstormsessies en discussieronden 1. Sensibilisatie: o van ouderen over het nut van valpreventie; o van familie en mantelzorgers ter motivatie van ouderen tot meer deelname aan preventieve initiatieven (bijvoorbeeld door opleiding van ouderen en mantelzorgers); o van de afzonderlijke professionele doelgroepen met eigen klemtonen, onder andere op het belang van systematische samenwerking; o van het maatschappelijke gedachtengoed: valpreventie geniet nog altijd geen hoge maatschappelijke prioriteit; o van lokale overheden voor investeringen in een betere toegankelijkheid van de publieke ruimte (openbare gebouwen, goed onderhouden voet- en fietspaden, ). 2. Samenwerkingsverbanden: o aandacht voor de morele plicht tot samenwerking voor elke gezondheidswerker; o het systematisch doorvoeren, bekrachtigen en belonen van good practices uit proefprojecten ter bevordering van een systematische methodiek; o aandacht voor kwaliteit via bench marking, gestimuleerd door de overheid; 6
o onderzoek naar de optimale schaalgrootte voor samenwerkingsverbanden; o samenwerking met andere major stakeholders (Domus Medica, verbonden van verpleegkundigen, kinesitherapeuten ). o Stimuleren van het opzetten van lokale zorgpaden. o Aandacht voor een systematische informatieoverdracht, onder andere via de doorvoering, verdere ontwikkeling en verbeterde toegankelijkheid voor paramedici van E-health of het Globaal Medisch Dossier. o Optimalisering van de Sociale kaart, zowel inhoudelijk als qua gebruiksvriendelijkheid, voor een sneller gebruik en betere gerichte doorverwijzing. 3. Investeren in aandacht rond valpreventie in opleidingen naar professionelen: o investering in motivationele gesprekstechnieken & motivatie-training voor hulpverleners; o investering in een diepgaande opleiding van de thuisverzorgers; o aandacht voor het belang van de kwaliteit van de interventies bij preventief werk; o aandacht voor het belang van exercise is medicine in quasi alle professionele doelgroepen. 4. Organisatorische aspecten binnen de gezondheidszorg: o Financiële aspecten met: aanpassing van de terugbetalingscriteria voor hoogrisico-ouderen ter ondersteuning van de proactieve en preventieve strategieën; het voorzien van de nodige financiële middelen voor een kwaliteitsvolle preventie; analyses op kosteneffectiviteit van diverse interventiestrategieën bij diverse populaties in het kader van primaire preventie. o Verbetering van de bereikbaarheid van de ergotherapie in de thuiszorg. (Het nuttig effect van ergotherapie in de valpreventie voor de thuiswonende ouderen is aangetoond, maar de ergotherapie is in Vlaanderen onvoldoende beschikbaar in de eerstelijnszorg.) 5. Evaluatie o Het ontwikkelen van indicatoren voor evaluatie en opvolgsystemen voor valpreventie in de thuissetting (cf. woonzorgcentra). 7