u deze activiteiten verrichtte en hoeveel tijd u daar gemiddeld op zo n dag mee bezig was?



Vergelijkbare documenten
Patiënt Specifieke Klachten, PSK Beurskens 1996

Patiënt Specifieke Klachten, PSK Beurskens, 1996

Patiënt Specifieke Klachten, PSK Beurskens 1996

Bestemd voor Alle medewerkers, cliënten, kinderen, andere personen die zich op locaties van Stichting D.W.R.P. bevinden.

Vragenlijst. naar het. zorggebruik en ziekte van kinderen

Anamneseformulier Gezondheidstest

Vragenlijst dagindeling en interesses ouderen

Patiënt Specifieke Klachten (PSK)

Inleiding. Het gipsverband

PDQ-39 (Kwaliteit van leven)

Checklist verzekeringen en vrijwilligerswerk

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek

De Patiënt Specifiek Klachten (PSK)

Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:

Set B, Patient. CQ-index (1x per 2 jaar), Ziekenhuisopname, Complexe medicatie, Inzet thuiszorg, Inzet, Informele zorg, Woonsituatie, Intramurale zorg

Licht traumatisch hersenletsel (kinderen t/m 5 jaar)

Voorbeeldvragen Methodiek NEN 2767

Licht traumatisch hersenletsel (volwassenen)

eerste of tweede week . Let dus goed op wanneer jouw activiteit start!

Toelichting bij de vragenlijst

Pijncentrum. Behandeling van het Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)

Lesbrief 3 VEILIG LEREN VALLEN VOOR LEERLINGEN IN HET BASISONDERWIJS

Sporten in de kou. Wat is het koud! De Olympische Winterspelen. Olympisch Comité (IOC). Het is een. piste, skiën in de sneeuw...

Huisbereiding in de kijker

Arthroscopie Informatie over de ingreep

Obs de Wezeboom. Protocol vervoer bij uitstapjes onder schooltijd. Protocol vervoer onder schooltijd obs de Wezeboom 1

QOL - B12Kliniek. Datum invullen formulier: - - Studienummer: Patiëntnummer: Patiëntnaam: Woonplaats: Geboortedatum: Algemene gegevens

Het FORECAST onderzoek

Je bent zwanger! Gefeliciteerd!

Nazorg bij een gynaecologische ingreep

Praktisch: Inhoudelijk: Thema: een dag uit het leven van een kind in België en in Dogbo, focus op watergebruik. Werkvorm: groepswerk

LOGO Fontys HS xxx DELIVERABLE 1-07 VRAGENLIJST KENNISMAKEN

(bijna) Ongevallenregistratieformulier

Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:

De aandachtspuntenlijst

Sportparticipatie en fysieke activiteit

Pijnbehandeling. Voorbereiding voor de behandeling. Hoe gaat de behandeling?

HOE TE HANDELEN IN GEVAL VAN MIJN OVERLIJDEN:

Actie keuze 5. a. Campagne rookvrij schoolplein. b. Hoofd- en deelvragen. Hoofdvraag: 1: Wat zijn de gevolgen en gevaren van roken?

(bijna) ONGEVALLENREGISTRATIEFORMULIER

Als u een toelichting wilt geven, op één van uw antwoorden, dan kunt u dat aan het einde van de vragenlijst doen.

Aanleren schoolslag. Armen versneld samenbrengen, binnen en opwaarts tot aan het wateroppervlak HANDEN EN ELLEBOGEN BLIJVEN VOOR DE SCHOUDERS

Bijlage: Uitwerking beoordelingscriteria

Deel II: een praktische handleiding

Heeft u de afgelopen maand een periode meegemaakt van minstens 2 weken waarin u zich bijna voortdurend somber voelde?

Vooraf Om een elektronische aanvraag te kunnen doen is het belangrijk om de volgende gegevens van de persoon bij de hand te hebben:

PEST PROTOCOL. Prins Willem-Alexanderschool

SSSt-ruimte. Eindwerk BanaBaBuO Annelies Timmermans Nathalie Provoost

Oncologisch Centrum MCH-Bronovo en Groene Hart Ziekenhuis. Uw Zorgplan. Longoperatie. Informatie voor patiënten

VAN OUDERCOMITÉ NAAR OUDERRAAD

Monitor de Bibliotheek op school

De Wet maatschappelijke ondersteuning eenvoudig verteld

NL ULTRA; Versie 1 Vragenlijsten. na het krijgen van de hersenbloeding. Dus, wanneer u op 1 januari een

Als je eerder een paard hebt gehad, wat is de reden dat je hem niet meer hebt of wat is de reden dat je er nog een bij wilt?

VRAGENLIJST VOOR BEZOEKERS VAN DE DORPSRESTAURANTS TE BILZEN

Thema Gezondheid. Lesbrief 2. De huisarts

AANMELDINGSFORMULIER / CONTRACT VOOR TUSSENSCHOOLSE OPVANG (TSO)

Activiteitenfiche timmerhoek 1. Nagels en schroeven. bronnen :

Paasvakantie Basisscholen Drongen

De arbeidsongevallen. Inhoud. Wat is een arbeidsongeval?...2. Wat te doen bij een arbeidsongeval?...3. Hoe verloopt de uitbetaling?...

1. Het registreren van ongevallen

PROMs vragenlijst Heup

Formulier (bijna) ongevallenregistratie

SPREEKBEURT ZOETWATERGARNAAL

De griezels van Roald Dahl

Huisregelement opvang Kiddyzz

TEST INHOUD: HEEFT MIJN KIND EEN EETSTOORNIS? 1. Onderzoek het eetgedrag van uw kind. 2. In welke fase zit mijn kind nu?

Behandeling van wonden en letsels

Inventarisatie van wensen & verwachtingen over gezondheidsactiviteiten Leefstijl vragenlijst

Samen de schouders eronder! Wij zijn als generatie aan zet om voor de komende 2 generaties iets neer te zetten voor Beringe

Minor Move Your Work Gezondheidsbeleid in organisaties

LOGBOEK van: klas: 1

Kindercoach. Jasmijn Kromhout Groep 8b

VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT BIJ ONS KANTOOR.

NIEUWSBRIEF 3. Vrijdag 28 januari DE PIRAMIDE locatie BREDE SCHOOL MEERWIJK

LIFE SUPPORT CURSUS 2010 WTC HOUTEN 80

BIER EN EEN GEZONDE LEVENSSTIJL

Verwijderen tanden en/of kiezen (kinderen)

Speciaal voor mantelzorgers heeft Surplus een instrument ontwikkeld dat u inzicht geeft in uw persoonlijke situatie.

Wegwijzer. Dagbehandeling in Behandelcentrum Heideheuvel Informatie voor kinderen en ouders

PESTEN. Deze folder is een hulpmiddel voor jou en je kind om samen te leren over pesten en hoe je dit kan stoppen.

Korte Observatie Ergotherapie Kleuters KOEK

Dit aanmeldformulier is opgesteld ten behoeve van een zorgvuldige aanmelding van leerlingen. Achternaam :.. Roepnaam :.

Afbouwschema Salbutamol, voor kinderen

1. Hoe bent u bij het Neurologie Centrum Amsterdam terecht gekomen? o Via de huisarts. namelijk, o Via de apotheek

Ook al heb je geen klachten, willen we graag dat je de vragenlijst invult.

Ter voorbereiding op uw aanvraag vindt u in dit document de criteria en vragenlijst voor het themacertificaat Roken en alcohol.

Klinisch-neurologisch onderzoek als sleutel voor behandeling. Vragen naar aanleiding van de thuisstudie. Klinisch redeneren in de neurorevalidatie

Helpt u dit schooljaar ook mee?

Bedrijfshulpverlening BHV Limeshal

LES 1 GROEP: 3 t/m 8 ATLETIEK

Het Grote Geldonderzoek: hoe ga je met je geld om?

Ouderbijdrage Nog niet iedereen heeft de ouderbijdrage mee- of afgegeven op school. Als het lukt, graag afhandelen voor de meivakantie.

Huiswerk Informatie voor alle ouders

Trombosebeen (of diep veneuze trombose)

SPREEKBEURT PAARD ZOOGDIEREN OVER HOUDEN VAN HUISDIEREN. l a n d e l i j k i n f o r m a t i e c e n t r u m g e z e l s c h a p s d i e r e n

Goed nieuws; kinderopvangtoeslag omhoog!

Een natuurlijk proces

Transcriptie:

GEZONDHEIDSENQUETE GEZO14B (B versie) Leesbare versie: Bewegen, Ongevallen BLOK BEWEGEN Neem in uw gedachten een nrmale week in de afgelpen maanden. Wilt u aangeven heveel dagen per week u deze activiteiten verrichtte en heveel tijd u daar gemiddeld p z n dag mee bezig was? Wn/werk verkeer (heen en terug) Lpen van/naar werk f schl Aantal dagen per week:.. dagen Gemiddelde tijd per dag:..uur.. minuten Fietsen van/naar werk f schl Aantal dagen per week:.. dagen Gemiddelde tijd per dag:..uur.. minuten Neem in uw gedachten een nrmale week in de afgelpen maanden. Wilt u aangeven heveel uur u gemiddeld per week met deze activiteit bezig was? Lichamelijke activiteit p werk f schl Licht en matig inspannend werk (zittend/staand werk, met af en te lpen, zals bureauwerk f lpend werk met lichte lasten) uur per week Zwaar inspannend werk (lpend werk f werk waarbij regelmatig zware dingen meten wrden pgetild) uur per week Neem in uw gedachten een nrmale week in de afgelpen maanden. Wilt u aangeven heveel dagen per week u deze activiteiten verrichtte en heveel tijd u daar gemiddeld p z n dag mee bezig was? Huishudelijke activiteiten Licht en matig inspannend huishudelijk werk (staand werk, zals kken, afwassen, strijken, kind eten geven/in bad den en lpend werk, zals stfzuigen, bdschappen den) Aantal dagen per week:.. dagen Gemiddelde tijd per dag:..uur.. minuten Zwaar inspannend huishudelijk werk (vler schrbben, tapijt uitklppen, met zware bdschappen lpen) Aantal dagen per week:.. dagen Gemiddelde tijd per dag:..uur.. minuten Neem in uw gedachten een nrmale week in de afgelpen maanden. Wilt u aangeven heveel dagen per week u deze activiteiten verrichtte en heveel tijd u daar gemiddeld p z n dag mee bezig was? Vrije tijd Wandelen Aantal dagen per week:.. dagen Gemiddelde tijd per dag:..uur.. minuten

Fietsen Aantal dagen per week:.. dagen Gemiddelde tijd per dag:..uur.. minuten Tuinieren Aantal dagen per week:.. dagen Gemiddelde tijd per dag:..uur.. minuten Klussen/de het zelven Aantal dagen per week:.. dagen Gemiddelde tijd per dag:..uur.. minuten Welke sprt(en) beefent u? (bijvrbeeld fitness/cnditietraining, tennis, hardlpen, vetbal). >>Maximaal 4 sprten pschrijven<< >>Als u niet aan sprt det kunt u de vraag verslaan dr p vlgende te klikken<< Sprt 1 Sprt 2 Sprt 3 Sprt 4 Heveel dagen per week det u aan sprt 1? Heveel tijd bent u gemiddeld p z n dag met sprt 1 bezig? Heveel weken per jaar det u aan sprt 1? Heveel dagen per week det u aan sprt 2? Heveel tijd bent u gemiddeld p z n dag met sprt 2 bezig? Heveel weken per jaar det u aan sprt 2? Heveel dagen per week det u aan sprt 3? Heveel tijd bent u gemiddeld p z n dag met sprt 3 bezig? Heveel weken per jaar det u aan sprt 3? Heveel dagen per week det u aan sprt 4? Heveel tijd bent u gemiddeld p z n dag met sprt 4 bezig? Heveel weken per jaar det u aan sprt 4?

BLOK ONGEVALLEN Heeft u in de afgelpen 12 maanden, dus sinds 12 maanden, een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel pgelpen bij: >>Letsel pgelpen dr vergiftiging f verrzaakt dr dieren telt mee, maar letsel pgelpen dr pzettelijk geweld van andere mensen telt niet mee<< Een verkeersngeval? >>Een verkeersngeval tijdens het werk telt hier niet mee<< Ja nee Een ngeval p f tijdens het werk? >>Een verkeersngeval telt k mee<< Ja nee Een ngeluk in en m het huis? Ja nee Een ngeval tijdens het sprten? Ja nee Een ngeval tijdens een andere vrijetijdsactiviteit? Ja nee [Indien u een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel heeft pgelpen bij een verkeersngeval ] U heeft aangegeven dat u de afgelpen 12 maanden een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel heeft pgelpen bij een verkeersngeval. De vlgende vragen gaan hierver. He vaak heeft u in de afgelpen 12 maanden letsel pgelpen bij een verkeersngeval? De vlgende vragen gaan ver het verkeersngeval waarbij u het ernstigste letsel heeft pgelpen. Heeft u medische hulp gehad als gevlg van dit ngeval? Ja, u werd pgenmen in het ziekenhuis f andere kliniek, waar u minstens één nacht verbleef Ja, u werd in een ziekenhuis f andere kliniek behandeld, maar u hefde niet een nachtte blijven Ja, van een arts, verpleger f andere hulpverlener buiten een ziekenhuis f kliniek, zals een huisarts Nee, u heeft geen cnsult f behandeling gehad Aan welk lichaamsdeel heeft u het ernstigste letsel pgelpen? Hfd Hersenen Arm Schuder Pls Sleutelbeen Hand Vingers Rmp, inclusief ribben Been Knie Enkel Vet

Teen Heup f bekken Anders [Indien u een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel heeft pgelpen bij een ngeval p f tijdens het werk ] U heeft aangegeven dat u de afgelpen 12 maanden een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel heeft pgelpen bij een ngeval p f tijdens het werk. De vlgende vragen gaan hierver. He vaak heeft u in de afgelpen 12 maanden letsel pgelpen bij een ngeval p f tijdens het werk? De vlgende vragen gaan ver het ngeval p f tijdens het werk waarbij u het ernstigste letsel heeft pgelpen. Heeft u medische hulp gehad als gevlg van dit ngeval? Ja, u werd pgenmen in het ziekenhuis f andere kliniek, waar u minstens één nacht verbleef Ja, u werd in een ziekenhuis f andere kliniek behandeld, maar u hefde niet een nacht te blijven Ja, van een arts, verpleger f andere hulpverlener buiten een ziekenhuis f kliniek, zals een huisarts Nee, u heeft geen cnsult f behandeling gehad Aan welk lichaamsdeel heeft u het ernstigste letsel pgelpen? Hfd Hersenen Arm Schuder Pls Sleutelbeen Hand Vingers Rmp, inclusief ribben Been Knie Enkel Vet Teen Heup f bekken Anders [Indien u een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel heeft pgelpen bij een ngeval in en m het huis ] U heeft aangegeven dat u de afgelpen 12 maanden een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel heeft pgelpen bij een ngeluk in en m het huis. De vlgende vragen gaan hierver. He vaak heeft u in de afgelpen 12 maanden letsel pgelpen bij een ngeluk in en m het huis? De vlgende vragen gaan ver het ngeluk in en m het huis waarbij u het ernstigste letsel heeft pgelpen.

Heeft u medische hulp gehad als gevlg van dit ngeval? Ja, u werd pgenmen in het ziekenhuis f andere kliniek, waar u minstens één nacht verbleef Ja, u werd in een ziekenhuis f andere kliniek behandeld, maar u hefde niet een nacht te blijven Ja, van een arts, verpleger f andere hulpverlener buiten een ziekenhuis f kliniek, zals een huisarts Nee, u heeft geen cnsult f behandeling gehad Aan welk lichaamsdeel heeft u het ernstigste letsel pgelpen? Hfd Hersenen Arm Schuder Pls Sleutelbeen Hand Vingers Rmp, inclusief ribben Been Knie Enkel Vet Teen Heup f bekken Anders [Indien u een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel heeft pgelpen bij een ngeval tijdens het sprten ] U heeft aangegeven dat u de afgelpen 12 maanden een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel heeft pgelpen bij een ngeval tijdens het sprten. De vlgende vragen gaan hierver. He vaak heeft u in de afgelpen 12 maanden letsel pgelpen bij een ngeval tijdens het sprten? De vlgende vragen gaan ver het ngeval tijdens het sprten waarbij u het ernstigste letsel heeft pgelpen. Heeft u medische hulp gehad als gevlg van dit ngeval? Ja, u werd pgenmen in het ziekenhuis f andere kliniek, waar u minstens één nacht verbleef Ja, u werd in een ziekenhuis f andere kliniek behandeld, maar u hefde niet een nachtte blijven Ja, van een arts, verpleger f andere hulpverlener buiten een ziekenhuis f kliniek, zals een huisarts Nee, u heeft geen cnsult f behandeling gehad Tijdens de beefening van welke sprt is het letsel ntstaan? Aan welk lichaamsdeel heeft u het ernstigste letsel pgelpen? Hfd Hersenen Arm Schuder Pls Sleutelbeen

Hand Vingers Rmp, inclusief ribben Been Knie Enkel Vet Teen Heup f bekken Anders [Indien u een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel heeft pgelpen bij een ngeval tijdens een vrijetijdsactiviteit ] U heeft aangegeven dat u de afgelpen 12 maanden een verwnding, blessure f ander lichamelijk letsel heeft pgelpen bij een ngeval tijdens een vrijetijdsactiviteit. De vlgende vragen gaan hierver. He vaak heeft u in de afgelpen 12 maanden letsel pgelpen bij een ngeval tijdens een vrijetijdsactiviteit? De vlgende vragen gaan ver het ngeval tijdens een vrijetijdsactiviteit waarbij u het ernstigste letsel heeft pgelpen. Heeft u medische hulp gehad als gevlg van dit ngeval? Ja, u werd pgenmen in het ziekenhuis f andere kliniek, waar u minstens één nacht verbleef Ja, u werd in een ziekenhuis f andere kliniek behandeld, maar u hefde niet een nachtte blijven Ja, van een arts, verpleger f andere hulpverlener buiten een ziekenhuis f kliniek, zals een huisarts Nee, u heeft geen cnsult f behandeling gehad Aan welk lichaamsdeel heeft u het ernstigste letsel pgelpen? Hfd Hersenen Arm Schuder Pls Sleutelbeen Hand Vingers Rmp, inclusief ribben Been Knie Enkel Vet Teen Heup f bekken Anders