DIEP VENEUZE TROMBOSE, LONGEMBOLIE EN ZWANGERSCHAP Versie 1.0 Datum Goedkeuring 03-04-2003 Methodiek Evidence based
Discipline Verantwoording Monodisciplinair NVOG
Omschrijving van het probleem De onderhavige richtlijn is bedoeld om aandacht te schenken aan de specifieke problemen van de combinatie van (voorgeschiedenis of familieanamnese van) veneuze trombo-embolie (VTE) of een bekende trombofilie zonder VTE in de voorgeschiedenis enerzijds en zwangerschap anderzijds. In de richtlijn Diep veneuze trombose en longembolie' van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO staan de algemene uitgangspunten van diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie 1. Er zijn aanwijzingen dat diep veneuze trombose een aanzienlijk recidief- en sterftepercentage heeft (onbehandeld respectievelijk 26 en 24%); ook de late gevolgen kunnen ernstig zijn in de vorm van chronische veneuze insufficiëntie (20-42%). Zwangerschap en kraamperiode vormen risicoverhogende momenten voor veneuze trombo-embolie door zwangerschapsgeassocieerde veranderingen in stolling. Longembolie is in westerse landen verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de maternale sterfte. Diagnostiek naar diep veneuze trombose en/of embolie kan in de zwangerschap en de kraamperiode meer problemen opleveren dan daarbuiten. De mogelijkheden van medicamenteuze behandeling en preventie van veneuze trombo-embolie worden in de zwangerschap en in de kraamperiode beïnvloed door de kans op teratogeniciteit en foetotoxiciteit en het risico op bloedingen. Analyse van de beschikbare kennis Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. Risicoschatting De precieze prevalentie van VTE tijdens zwangerschap en kraamperiode is onbekend. Dit is grotendeels een gevolg van de diagnostische problemen bij de afzonderlijke aandoeningen. In de literatuur wordt een prevalentie opgegeven die varieert van 0,5-3,0 per 1000 zwangeren en kraamvrouwen 2 3 4. Het relatieve risico (RR) zou ongeveer 10 zijn (bewijsniveau C). Het risico is min of meer gelijk gedurende de drie trimesters van de zwangerschap en in de kraamperiode; alleen longembolie wordt vaker gezien in de kraamperiode, met name na sectio caesarea. Echter aan tijd gerelateerd is er dus een groter risico in de kraamperiode. Zwangeren met een hereditaire risicofactor hebben een RR van 8 (1-14) op VTE vergeleken met zwangeren die geen hereditaire risicofactor hebben. Vrouwen met een voorgeschiedenis van VTE hebben een verhoogde kans op herhaling tijdens zwangerschap en kraamperiode; de schattingen van het herhalingsrisico (7,5-12%) zijn evenwel voornamelijk gebaseerd op twee retrospectieve onderzoeken 5 6 (bewijsniveau B) en er zijn geen onderzoeken die differentiëren tussen de verschillende mogelijk onderliggende factoren. De meeste schattingen zijn gebaseerd op vrouwen die een eerdere VTE hadden tijdens gebruik van orale contraceptie of tijdens zwangerschap. Het is dus nog steeds niet goed vast te stellen of risicofactoren die buiten een zwangerschap gelden, in de zwangerschap simpelweg op te tellen zijn bij het zwangerschapsrisico. Wellicht maken die risicofactoren tot op zekere hoogte deel uit van het zwangerschapsrisico. Zwangerschapsgerelateerde (dus tijdelijke) stollingsveranderingen zijn: stollingsfactoren II, VII, VIII, X en XII proteïne S fibrinolyseactiviteit fibrinogeen (=factor I) plaatjesactiviteit APC-resistentie De risicofactoren zijn samengevat in tabel 1. Risicofactoren voor trombo-embolie 1
prevalentie (%) RR genetische factoren [8] (bewijsniveau B) antitrombine ( AT-III')-deficiëntie 0,02-1 5-10 proteïne C-deficiëntie 0,2-0,4 7-10 proteïne S-deficiëntie 0,08 2-8 factor V Leiden-mutatie Heterozygoot 5-9 3-7 Homozygoot 0,25 50-100 factor II mutatie 2-4 2-3 genetische en/of verkregen factoren [8] (bewijsniveau B) Hyperhomocysteïnemie 5-10 2 APC-resistentie zonder factor V-Leiden mutatie? 3-4 verhoogde factor VIII:C-spiegels 11 3-4 Overige familiaire hypercoagulatie e.c.i. antifosfolipidensyndroom en SLE voorgeschiedenis van VTE zonder bekende trombofilie mechanische hartklep atriumfibrilleren trauma, langdurige immobilisatie, (grote) chirurgie veneuze stase (tijdens graviditeit toegenomen) vaatlaesies (bijvoorbeeld samenhangend met bevalling) gebruik van orale contraceptiva Diagnostiek In het algemeen kan, bij niet-zwangeren, in geval van verdenking op het bestaan van een diep veneuze trombose het beste een strategie worden gevolgd met klinische beoordeling, seriële compressie-ultrasonografie (CUS), D-dimer 1 (bewijsniveau A1). Een D-dimerbepaling echter heeft in de zwangerschap en in de kraamperiode een lagere specificiteit dan daarbuiten en is daarom in de zwangerschap en de kraamperiode veelal niet bruikbaar. Diep veneuze trombose is in het merendeel van de gevallen in het linker been gelokaliseerd. Flebografie is slechts geïndiceerd (en dan ook in de zwangerschap aanvaardbaar) bij klinisch sterke verdenking en overigens bij herhaaldelijk negatieve bevindingen, als men wil voorkomen dat anders (langdurige) therapie met heparine gestart zou moeten worden (waarvoor echter met name bij gevorderde zwangerschap toch gekozen kan worden). Bij verdenking op het bestaan van longembolie wordt een perfusiescan verricht. Als de scan afwijkend is, kunnen twee strategieën worden gevolgd: 1 een ventilatiescan, waarna eventueel echografie van de benen en pulmonalisangiografie, ofwel 2 een spiraal-ct, waarna eventueel pulmonalisangiografie 1. Ook in de zwangerschap dient bij verdenking op longembolie een perfusiescan te worden verricht; een normale uitslag sluit longembolie uit en antistollingstherapie kan veilig worden onthouden (bewijsniveau A1). Bij een afwijkende uitslag kan voor het vervolgonderzoek worden gekozen uit ventilatiescan of spiraal-ct. Dat vervolgonderzoek kan en mag in de zwangerschap op dezelfde indicatie plaatsvinden als daarbuiten. De diagnostiek naar het bestaan van trombofilie kan nooit geheel in een acute fase worden verricht omdat dan antistolling wordt gegeven; hetzelfde geldt voor onderzoek naar trombofilie tijdens de zwangerschap en in de 2
kraamperiode. Worden tijdens de zwangerschap of in de kraamperiode toch functietesten in het kader van trombofilie-onderzoek verricht, dan moet rekening worden gehouden met de invloed van de zwangerschap op die testen. Waarschijnlijk kan pas 3 maanden na een zwangerschap betrouwbaar trombofilie-onderzoek worden gedaan voor zover het de functietesten betreft. Overigens kan een geheel normale uitslag van trombofilie-onderzoek tijdens de zwangerschap ook als zodanig worden geaccepteerd en kunnen ook mutaties natuurlijk wel tijdens de zwangerschap worden vastgesteld. Therapie In de acute fase van VTE is behandeling met heparine (in welke vorm dan ook) noodzakelijk (bewijsniveau A1). De behandeling met laag moleculair gewicht (LMW-)heparines, gedoseerd op uitsluitend lichaamsgewicht en een- of tweemaal daags subcutaan toegediend, is even effectief als de behandeling met heparine continu intraveneus toegediend op geleide van de APTT (2- tot 3-voudige verlenging) (bewijsniveau A1). Zelfs thuisbehandeling met LMW-heparines is acceptabel bij diep veneuze trombose 1 (bewijsniveau A1). Anticoagulantia dienen minimaal 3 maanden na het ontstaan van de VTE gecontinueerd te worden, langer indien de zwangerschap dan nog bestaat of de kraamperiode nog geen 3 maanden geduurd heeft, in die gevallen kan met een profylactische dosering worden doorgegaan. Indien gekozen wordt voor cumarinederivaten (instellen op geleide van de INR) als vervolgtherapie, dient de toediening van (LMW-)heparine ten minste 5 dagen na het ontstaan van de VTE gecontinueerd te worden. Gezien de eenvoud en veiligheid (LMW-heparines passeren evenmin als ongefractioneerd heparine de placenta) hebben LMW-heparines de voorkeur, ook voor de behandeling van longembolie (waarvoor overigens alleen tinzaparine formeel is geregistreerd). Een zeer nauwkeurige instelling kan worden bereikt door de anti-xa-bloedspiegel te meten, maar de bepaling daarvan is nog niet uniform en er kunnen door leveranciers van testen verschillende referentiewaarden worden opgegeven; dit dient dus alleen plaats te vinden in overleg met of door de internist/hematoloog. Zie tabel 2 voor preparaten en doseringen. Durante partu dient de toediening van (LMW-)heparine gestaakt te worden; ongeveer 4-8 uur post partum wordt zij hervat. Indien na de eerste 5 dagen (LMW-)heparine toch gekozen wordt voor cumarinederivaten, is dat alleen acceptabel na de eerste 16 zwangerschapsweken en niet meer na 36 weken. LMW-heparine: preparaten en doseringen (per kg lichaamsgewicht) dalteparine (Fragmin ) enoxaparine (Clexane ) nadroparine (Fraxiparine en Fraxodi ) tinzaparine (Innohep ) 1 daags 200 IE anti-xa/kg s.c., max. 18.000 IE per dag 1 daags 1,5 mg/kg s.c. of 2 daags 1 mg/kg s.c. 1 daags 171 IE anti-xa/kg s.c. of 2 daags 85,5 IE/kg 1 daags 175 IE anti-xa/kg s.c. Het gebruik van trombolytica is weliswaar rationeel bij de initiële behandeling van diep veneuze trombose, maar blijkt in de praktijk een aanzienlijk hoger risico op bloedingen te geven en het ontwikkelen van het posttrombotische syndroom niet gunstiger te beïnvloeden. Chirurgische interventie (trombectomie van de v. femoralis/iliaca) heeft geen voordelen boven behandeling met anticoagulantia en dient daarom zeker in de zwangerschap niet te worden toegepast. Het is niet aannemelijk dat trombolytische therapie de sterfte aan longembolie doet afnemen. Wel neemt de kans op bloedingscomplicaties duidelijk toe 1 (bewijsniveau B). In geval van een levensbedreigende longembolie kan men overigens trombolytische therapie net als buiten de zwangerschap overwegen en het risico op bloedingen afwegen tegen het mogelijke voordeel van de therapie, maar vooralsnog is dus ook bij longembolie behandeling met heparine geïndiceerd. Indien tijdens een zwangerschap VTE is voorgekomen, is post partum (minimaal interval 3 maanden) en na staken van de behandeling met heparine of cumarinederivaat trombofilie-onderzoek geïndiceerd. Het gebruik van steunkousen bij diep veneuze trombose zodra de oedeemfase voorbij is en dat gedurende 2 jaar volhouden, reduceert recidief trombose en chronische veneuze insufficiëntie. Preventie Er zijn slechts weinig gegevens over het herhalingsrisico van VTE in of na de zwangerschap. In het reeds onder risicoschatting geciteerde onderzoek 7 werden 125 zwangeren die eenmaal een VTE hadden doorgemaakt, prospectief beoordeeld. Van de 44 zwangeren die slechts een tijdelijke risicofactor (OAC, trauma, chirurgie, immobiliteit) hadden gehad tijdens de VTE en normale laboratoriumresultaten hadden, 3
kreeg geen enkele een recidief tijdens de zwangerschap (van de 51 zwangeren die een idiopathische trombose hadden gehad en/of abnormale laboratoriumresultaten hadden, kregen 3 een recidief tijdens de zwangerschap) (bewijsniveau B). De anamnese en/of familieanamnese kan al veel informatie opleveren. Patiënten met VTE in de voorgeschiedenis dienen zo mogelijk preconceptioneel te worden onderzocht op hereditaire risicofactoren. Antitrombine- en proteïne C-deficiëntie zijn, met uitzondering van de homozygote factor V Leiden mutatie, de meest trombogene afwijkingen onder de nu bekende oorzaken van trombofilie (zie Risicoschatting). De meeste risicoschattingen zijn echter gebaseerd op reeds bekende high-riskgroepen - dat wil zeggen: ooit VTE gehad en/of sterk belaste familieanamnese -, dus heel zuivere schattingen zijn waarschijnlijk niet mogelijk. Voor profylactische intraveneuze behandeling met ongefractioneerd heparine bestaat (in principe) geen indicatie meer, waarschijnlijk alleen nog bij openhartchirurgie. De LMW-heparines hebben ten opzichte van ongefractioneerd heparine als groot voordeel het doseringsgemak, het ontbreken van de noodzaak tot frequente APTT-controle en een geringere kans op osteoporose en heparine-geïnduceerde trombocytopenie 9 10 11. De incidentie van symptomatische osteoporose bij profylactisch gebruik van ongefractioneerd heparine tijdens de zwangerschap is 2%. Na de zwangerschap en het staken van heparine treedt spontaan herstel op. Bij LMW-heparines is een 5%-afname van botdichtheid vastgesteld, die niet significant verschilde van de 3% bij een controlegroep zwangeren. Bij intraveneuze toediening van ongefractioneerd heparine is de kans op trombocytopenie (heparin-induced thrombocytopenia, HIT) 1-3%, bij gebruik van LMW-heparines waarschijnlijk ongeveer 1-2 per duizend. Bij ernstige HIT is LMW-heparine evenwel geen alternatief voor ongefractioneerd heparine; in dat geval kan gekozen worden voor danaparoïde (Orgaran ). Bij gebruik van (LMW-)heparine is controle van het trombocytenaantal na een week en na twee weken geïndiceerd; indien normaal, is routinematige controle verder niet nodig. Bij het optreden van roodheid rond de inspuitplaats is extra controle van het trombocytenaantal geïndiceerd en zeer nauwkeurige beoordeling van de inspuitplaats; zo nodig moet de heparine direct worden gestaakt en vervangen door danaparoïde. Bij preconceptioneel gebruik van cumarinederivaten wordt vanwege de potentieel teratogene effecten geadviseerd om fenprocoumon om te zetten in acenocoumarol (veel kortere halfwaardetijd) en in geval van zwangerschap zo snel mogelijk over te gaan op (LMW-)heparine; het is dus van belang dat een zwangerschap zo vroeg mogelijk wordt vastgesteld. Bij gebruik van cumarinederivaten in het tweede en derde trimester kunnen evenwel ook nog teratogene effecten optreden (bijvoorbeeld van het centrale zenuwstelsel) en bestaat het risico op foetotoxiciteit (bloedingen). Zwangeren met een verhoogd tromboserisico komen, afhankelijk van het individuele risico, in aanmerking voor profylactische antistolling tijdens en/of na de zwangerschap. Resultaten van gerandomiseerde onderzoeken met voldoende grootte van de juiste groepen ontbreken. Desalniettemin wordt tegenwoordig steeds vaker alleen nog maar LMW-heparine gebruikt. Bij de medicamenteuze preventie met LMW-heparines kan onderscheid worden gemaakt in lage doseringen (ook wel profylactisch genoemd) en hoge doseringen (ook wel therapeutisch genoemd); zie tabel 3. Medicamenteuze preventie met LMW-heparines (nu in Nederland beschikbare preparaten) lage dosering dalteparine (Fragmin ) enoxaparine (Clexane ) nadroparine (Fraxiparine ) 1 daags 2500 IE anti-xa s.c. 1 daags 20 mg s.c. 1 daags 2850 IE anti-xa s.c. hoge (=therapeutische) dosering (per kg lichaamsgewicht) dalteparine (Fragmin ) 1 daags 200 IE anti-xa/kg s.c., max. 18.000 IE/dag enoxaparine (Clexane ) nadroparine (Fraxodi ) tinzaparine (Innohep ) 1 daags 1,5 mg/kg s.c. 1 daags 171 IE anti-xa/kg s.c. 1 daags 175 IE anti-xa/kg s.c. Alle preparaten zijn verkrijgbaar in de vorm van wegwerpspuiten in verschillende ml per spuit, enkele ook in ampullen of flacons. NB De concentraties in de diverse verpakkingsvormen zijn niet altijd dezelfde. Indien een ampul of flacon het conserveermiddel benzylalcohol bevat dient die verpakkingsvorm niet tijdens zwangerschap of lactatie gebruikt te worden vanwege het mogelijke teratogene/foetotoxische effect; wegwerpspuiten bevatten geen benzylalcohol. Ook is het mogelijk dat bepaalde verpakkingsvormen en doseringen worden gewijzigd door de 4
fabrikant of zelfs van de markt worden gehaald. Het is in de praktijk gemakkelijk om gewichtsklassen te gebruiken (bijvoorbeeld <50 kg, 50-80 kg en >80 kg) en een kant en klare wegwerpspuit te gebruiken met een concentratie die de vereiste hoeveelheid het dichtst benadert. Het is onbekend of bij profylaxe in lage dosering ook rekening gehouden zou moeten worden met het gewicht; op rationele gronden zou dat moeten en om die reden adviseren veel hematologen om een pragmatische keuze te maken en bij gewichten >80-100 kg de lage dosering te verhogen/verdubbelen. Zoals onder 2.3 genoemd, reduceert het gebruik van steunkousen na de oedeemfase van trombose de recidiefkansen en het optreden van chronische veneuze insufficiëntie. Of dit ook geldt bij een voorgeschiedenis van VTE en nu een zwangerschap is niet bekend, maar een advies dienaangaande lijkt gerechtvaardigd gelet op de verhoogde stasis tijdens zwangerschap (bewijsniveau D). Conclusies 1. Bij verdenking op diep veneuze trombose kan het beste (serieel) compressie-ultrasonografie worden verricht (adviesniveau 1). 2. Bij verdenking op longembolie kan ook in de zwangerschap een perfusiescan worden verricht; indien normaal, dan wordt de diagnose verworpen (adviesniveau 1); indien afwijkend, dan kan nader onderzoek met ofwel een ventilatiescan (waarna eventueel echografie en pulmonalisangiografie), ofwel een spiraal-ct (waarna eventueel pulmonalisangiografie) worden verricht. Het diagnostische traject met spiraal-ct is gelijkwaardig aan het diagnostische traject ventilatiescan/echografie (adviesniveau 1). 3. In de acute fase van VTE is behandeling met heparine nodig (adviesniveau 1); behandeling met LMW-heparine s.c. is even effectief als de behandeling met ongefractioneerd heparine intraveneus (adviesniveau 1) en verdient tijdens de zwangerschap de voorkeur. Indien gekozen wordt voor cumarinederivaten als vervolgtherapie dient het (LMW-)heparine ten minste 5 dagen na ontstaan van de VTE gecontinueerd te worden (adviesniveau 1). 4. Cumarinederivaten worden bij voorkeur niet gegeven in de zwangerschap, maar indien toch geïndiceerd, dan in elk geval niet geven gedurende de eerste 16 zwangerschapsweken (de toediening wordt dus gestaakt en vervangen door toediening van heparine zodra de vrouw over tijd is en de zwangerschapstest positief) en niet na 36 weken (adviesniveau 2). Fenprocoumon dient preconceptioneel te worden vervangen door acenocoumarol dat een veel kortere halfwaardetijd heeft en dus ook tijdens de zwangerschap moet worden gebruikt als toch een cumarinederivaat nodig is. 5. Voor langdurige profylaxe met intraveneus heparine is in principe geen indicatie meer; bij voorkeur wordt bij een indicatie voor antistolling gedurende de gehele zwangerschap LMW-heparine gebruikt (adviesniveau 4). 6. Tijdige mobilisatie van kraamvrouwen is een belangrijke maatregel ter preventie van puerperale VTE. 7. Bij een voorgeschiedenis en/of familieanamnese van VTE kan trombofilie-onderzoek geïndiceerd zijn. Door zwangerschapsgerelateerde stollingsveranderingen wordt dat onderzoek zo mogelijk buiten de zwangerschap verricht (interval met zwangerschap 3 maanden). Indien het toch in de zwangerschap wordt verricht, moet bij de functietesten rekening worden gehouden met de zwangerschapsgerelateerde veranderingen. 8. Indien profylaxe met LMW-heparine in lage dosering wordt gegeven, is het advies om bij een gewicht van >80 kg de dosering te verhogen/verdubbelen (adviesniveau 4). Aanbevelingen Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel. Preventieve antistolling De volgende pragmatische indeling voor preventieve antistolling tijdens zwangerschap en kraamperiode is tot stand gekomen in overleg met hematologen/stollingsdeskundigen en kan worden gebruikt om de verschillende groepen met risico op VTE te onderscheiden en een beleidskeuze te maken. Gelet op de snelle ontwikkelingen op het gebied van onderzoek naar trombofilie en VTE-risico's is het van belang om lokaal een protocol te hanteren dat gebaseerd kan zijn op onderstaande indeling en dat regelmatig wordt herzien als nieuwe ontwikkelingen dat gewenst maken. 5
Geen bekende risicofactoren en geen VTE in de voorgeschiedenis Tijdens de zwangerschap wordt aan deze groep vrouwen met een laag tromboserisico, alleen bij volledige immobilisatie, uitgebreid trauma en rondom grotere operatieve ingrepen (waaronder SC) medicamenteuze tromboseprofylaxe toegediend, bij voorkeur een LMW-heparine in lage dosering eenmaal daags. Bij SC wordt postoperatief gestart en doorgegaan tot patiënte voldoende is gemobiliseerd (pre-operatief starten zou een iets grotere kans op buikwandhematomen geven). VTE in de voorgeschiedenis Zonder bekende trombofilie 1 VTE (inclusief kraamperiode): geen profylaxe tijdens zwangerschap, tenzij in geval van immobilisatie of andere extra risicofactor (dan LMW-heparine in lage dosering) profylaxe in kraamperiode gedurende 6 weken (LMW-heparine in lage dosering of cumarinederivaat) ³2 VTE of 1 VTE tijdens een zwangerschap: profylaxe tijdens zwangerschap (LMW-heparine in lage dosering) profylaxe in kraamperiode gedurende 6 weken (LMW-heparine in lage dosering of cumarinederivaat) Met bekende trombofilie Antitrombinedeficiëntie, homozygote factor V Leiden-mutatie, combinatie van factor V Leiden- en factor II-mutatie, antifosfolipidensydroom: profylaxe tijdens zwangerschap (LMW-heparine in hoge dosering) profylaxe in kraamperiode (LMW-heparine in hoge dosering of cumarinederivaat) Overige trombofilieën en niet meer dan 1 VTE: geen profylaxe tijdens zwangerschap, tenzij in geval van immobilisatie of andere extra risicofactor (dan LMW-heparine in lage dosering); volstaan met instructie over het tijdig melden van klachten profylaxe in kraamperiode gedurende 6 weken (LMW-heparine in lage dosering of cumarinederivaat) Overige trombofilieën en >1 VTE: profylaxe tijdens zwangerschap (LMW-heparine in lage dosering) profylaxe in kraamperiode gedurende 6 weken (LMW-heparine in lage dosering of cumarinederivaat) Bekende trombofilie zonder VTE in de voorgeschiedenis 6
Antitrombinedeficiëntie, homozygote factor V Leiden-mutatie, combinatie van factor V Leiden- en factor II-mutatie, antifosfolipidensyndroom: profylaxe tijdens zwangerschap (LMW-heparine in hoge dosering) profylaxe in kraamperiode (LMW-heparine in hoge dosering of cumarinederivaat) Overige trombofilieën: geen profylaxe tijdens zwangerschap, tenzij in geval van immobilisatie of andere extra risicofactor (dan LMW-heparine in lage dosering) profylaxe in kraamperiode gedurende 6 weken (LMW-heparine in lage dosering of cumarinederivaat) Indicatie voor levenslange antistolling Als levenslange antistolling om welke reden dan ook is geïndiceerd, is het niet realistisch om preconceptioneel cumarinederivaten te wijzigen in LMW-heparine. Wel moet fenprocoumon worden gewijzigd in acenocoumarol. Zodra zwangerschap is vastgesteld wordt overgegaan op LMW-heparine in hoge dosering (en zo mogelijk op geleide van de anti-xa-spiegels, in overleg met of door internist/hematoloog). Afhankelijk van de indicatie kan daarmee gedurende de gehele zwangerschap worden doorgegaan of moet tussen 16 en 36 weken weer ingesteld worden op acenocoumarol. Patiënten met een vitium cordis (met of zonder kunstklep) komen in het algemeen gedurende de hele zwangerschap en de kraamperiode in aanmerking voor antistolling. In de literatuur komt naar voren dat het juist deze groep patiënten is waarbij antistolling tussen de 16 en 36 weken door middel van cumarinederivaten geregeld zou moeten worden, maar recente gegevens suggereren dat ook LMW-heparine in hoge dosering gegeven zou kunnen worden. Om tot een goede risicoschatting en juiste behandeling te komen, is overleg met cardioloog en hematoloog essentieel. Beleid bij de partus LMW-heparine tijdelijk onderbreken, d.w.z. dat de eerstvolgende dosis die gegeven zou moeten worden niet wordt gespoten als patiënte in partu is. In geval van hemorragische complicaties bij (LMW-)heparine: protaminesulfaat (dosering: zie Farmacotherapeutisch Kompas bij ieder van de heparines). Als nog acenocoumarol wordt gebruikt: fytomenadion 5 mg per os, zo nodig te herhalen na 24 u. In geval van hemorragische complicaties bij acenocoumarol: fytomenadion 5-10 mg per os; indien ernstig 10-20 mg langzaam i.v. (ten minste 30 sec.) en dat zo nodig na 4 uur herhalen. Indien het effect van fytomenadion niet kan worden afgewacht, kan protrombinecomplex (Cofact ) worden gegeven (op geleide van het lichaamsgewicht en de gewenste mate van coupering). Bij antitrombinedeficiëntie: antitrombine III-concentraat. Colofon 2003 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Kwaliteit nvog onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur van de nvog, is vastgesteld in de 574e ledenvergadering d.d. 3 april 2003 te Utrecht. Deze richtlijn is samengesteld door een werkgroep onder eindredactie van dr. A.J. van Loon. nvog-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van 7
een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van een richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening. Dagtekening april 2003. NVOG Postbus 20075 3502 LB Utrecht www.nvog.nl/ Referenties 1 - CBO Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn diep veneuze trombose en longembolie. Utrecht: CBO, 1999. 2 - Gerhardt A Gerhardt A, Scharf RE, Beckmann MW, et al. Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med 2000; 342: 374-80. 3 - Lindqvist P Lindqvist P, Dahlback B, Marsal K. Thrombotic risk during pregnancy: a population study. Obstet Gynecol 1999; 94: 595-9. 4 - Toglia MR Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med 1996; 335: 108-14. 5 - Badaracco MA Badaracco MA, Vessey MP. Recurrence of venous thromboembolic disease and use of oral contraceptives. Br Med J 1974; 1: 215-7. 6 - Tengborn L Tengborn L. Gergqvist D, Mätzsch T, et al. Recurrent thromboembolism in pregnancy and puerperium. Is there a need for thromboprofylaxis? Am J Obstet Gynecol 1989; 160(1); 90-4. 7 - Brill-Edwards P Brill-Edwards P, Ginsberg JS, Gent M, et al. Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism. N Engl J Med 2000; 343: 1439-44. 8 - Meinardi JR Meinardi JR. Trombophilia or trombophobia. Clinical implications of recently identified trombophilic disorders. Proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen, 2001. 9 - Barbour LA Barbour LA, Kick SD, Steiner JF, et al. A prospective study of heparin-induced osteoporosis in pregnancy using bone densitometry. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 862-9. 10 - Dahlman TC Dahlman TC, Sjöberg HE, Ringertz H. Bone mineral density during long-term profylaxis with heparin in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 1315-20. 11 - Warkentin TE Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced thrombocyopenia in patients treated with low-molucular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995; 332: 1330-5. 8
Disclaimer De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders of richtlijnen, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze voorlichtingsfolders of richtlijnen. Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG (e-mail: info@nvog.nl). 9