1. Persoonsgegevens Vul uw gegevens in zoals ze op uw paspoort of identiteitskaart vermeld staan en schrijf tussenvoegsels volledig. Gegevens aanvrager Familienaam Voorletters Woonadres Postcode en woonplaats :... Postadres (indien afwijkend van woonadres) Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Telefoonnummer privé Telefoonnummer zakelijk E-mailadres Burgerservicenummer (voorheen sofi-nummer) :...... Geslacht M V Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Samenwonend Gescheiden Gegevens partner Familienaam Voorletters Woonadres Postcode en woonplaats Postadres (indien afwijkend van woonadres) Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Telefoonnummer privé Telefoonnummer zakelijk Burgerservicenummer (voorheen sofi-nummer) Geslacht M V :...... 1 / 6 Inschrijfformulier
2. Huidige woonsituatie Bewoont u momenteel een huur- of een koopwoning? 1. Koopwoning 2. Huurwoning, gehuurd bij 1. Volksbelang 2. WoCom 3. Compaen 4. Woonpartners 5. Bergopwaarts 6. Corporatie elders, namelijk 7. Particuliere verhuur Reden voor de woningaanvraag 1. Zelfstandig gaan wonen 2. Trouwen/samenwonen 3. Toekomstige gezinsuitbreiding 4. Persoonlijke- of familieomstandigheden 5. Scheiding/relatiebreuk 6. Dichter bij werk/studie 7. Huidige woning is te klein 8. Huidige woning is te groot 9. Medische redenen 10. Verkoop eigen woning 11. Huidige buurt spreekt niet aan 12. Huidige huurprijs te hoog 13. Gezinshereniging 14. Overlast Hoe is uw huidige woonsituatie? 1. Zelfstandig wonend 1. Eengezinswoning 2. Thuiswonend (bij ouders) 2. Senioren-eengezinswoning 3. Op kamers 3. Seniorenappartement 4. Inwonend 4. Appartement met lift 5. Overig 5. Appartement zonder lift 6. Benedenwoning 7. Bovenwoning 8. Maisonnette 2 / 6 Inschrijfformulier
3. Voorkeur keuzelijst van links naar rechts lezen 3 / 6 Inschrijfformulier
4. Gewenste woning Naar welk type woning gaat uw voorkeur uit? (meerdere voorkeuren toegestaan) 1. Eengezinswoning 2. Senioren-eengezinswoning 3. Seniorenappartement 4. Appartement met lift 5. Appartement zonder lift 6. Benedenwoning 7. Bovenwoning 8. Maisonnette Hoeveel slaapkamers wenst u in de nieuwe woning? Welke huur wilt u per maand betalen... slaapkamers... 5. Samenstelling huishouden (kinderen of andere inwoners) Voor- en achternaam Geboortedatum Geboorteplaats m/v Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Kind 5 Kind 6 Overige inwonende(n) 4 / 6 Inschrijfformulier
6. Eventuele toelichting aanvraag 7. Urgentie Wanneer u door onvoorziene omstandigheden zeer dringend woonruimte nodig heeft, kunt u een urgentieaanvraag indienen. Hiervoor heeft u een sociale- of medische urgentieverklaring nodig. Deze kan alleen verstrekt worden door officiële instanties zoals LEVgroep (maatschappelijk werk), Stichting ORO, Stichting MEE, Bureau Jeugdzorg, BJ Brabant, GGZ, GGD of een andere erkende instantie. Zonder een originele verklaring kunnen wij uw aanvraag niet honoreren. Een verklaring van uw huisarts is niet geldig. Een instantie is ook niet verplicht om op uw verzoek een verklaring af te geven. Beoordeling Volksbelang honoreert alleen urgentieaanvragen van mensen die: woonachtig zijn in Helmond, of; op het moment van registratie minimaal een jaar in Helmond werken, of; over een periode van de laatste 10 jaar minmaal 6 jaar aaneengesloten in Helmond hebben gewoond of gewerkt. Personen die in het verleden overlast hebben veroorzaakt, betrokken zijn geweest bij activiteiten met drugs (hennep) of een huurschuld hebben (gehad) komen bij voorbaat niet in aanmerking voor urgentie. Urgent woningzoekenden hebben geen keuzemogelijkheden zoals bij een normale inschrijving maar u mag wel twee straten opgeven waarin u niet wilt wonen. Bij weigering van een passende woningaanbieding vervalt de urgentie en wordt uw inschrijving omgezet naar een normale inschrijving. urgentieaanvraag in deze twee straten wil ik liever niet wonen:.......... 5 / 6 Inschrijfformulier
8. Benodigde documenten en ondertekening Wij verzoeken u onderstaande gegevens bij de inschrijving bij te voegen: een kopie identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van u en uw eventuele partner een kopie jaaropgave van uw inkomen of een kopie van uw salaris- of uitkeringsspecificatie van u en uw eventuele partner Wanneer u een urgentieaanvraag wilt doen, dient u ook de volgende documenten aan te leveren: Urgentieverklaring Afschrift GBA (Gemeentelijke Basisadministratie) mét adreshistorie (circa 13,00) Verhuurdersverklaring met daarop informatie over huurderschap en huurbetaling Heeft u bovengenoemde documenten compleet, dan kruist u op het inschrijfformulier het vakje 'urgent' aan en voegt u de documenten toe. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend: Plaats :. Datum :. Handtekening :. 6 / 6 Inschrijfformulier