STERK! Signaleer Tijdig en Realiseer Kwaliteit! Kwaliteitsbeleidsplan Datum: 2011 Groep: VD compact 2A 10031170 Marianne ter Mors 10052100 Pauline Bulk 10059598 Linda Schilperoort 10073396 Rebecca Tol 10079041 Ellen Kant 10082719 Bianca van de Schraaf 95102171 Marije te Lintelo Versie 2.0
Inhoudsopgave Inhoudsopgave 1 Samenvatting... 2 2 Inleiding... 3 3 Missie en visie... 4 4 Huidige situatie... 5 4.1 Organisaties... 5 4.2 Richtlijnen... 6 4.3 Cijfers ondervoeding Diaconessenhuis... 7 4.4 Recente ontwikkelingen... 8 5 SWOT-analyse... 9 5.1 Ontwikkelingen... 9 5.2 SWOT-analyse... 10 5.3 Conclusies... 10 6 Doelen... 11 7 Afdelingsplan... 13 7.1 Probleemomschrijving en -analyse... 13 7.2 Oplossingsvoorstellen... 16 7.3 Veranderingen en consequenties voor de professionals... 18 7.4 Financiële consequenties... 19 8 Bijlagen... 20 8.1 Bijlage I: SNAQ... 20 8.2 Bijlage II: Prestatie-indicatoren... 21 8.3 Bijlage III: Beschrijving pilot / nieuwe werkwijze... 22 8.4 Bijlage IV: project medewerkers Diaconessenhuis... 23 STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 1
Samenvatting 1 Samenvatting STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 2
Inleiding 2 Inleiding Leiden kent twee ziekenhuizen te weten; LUMC, en het Diaconessenhuis. Het LUMC is een academisch ziekenhuis en het Diaconessenhuis is een perifeer ziekenhuis. Beide ziekhuizen hebben een afdeling Diëtetiek. Het Diaconessenhuis Leiden is een algemeen ziekenhuis met ruim 1200 medewerkers, 70 medisch specialisten, 300 bedden en een verzorgingsgebied van 130.00 inwoners (Leiden en Duin & Bollenstreek) 14.142 van deze inwoners is ouder dan 64 jaar. (gemeente leiden, 2009) Vrijwel alle specialismen zijn in het Diaconessenhuis vertegenwoordigd. De afdeling Diëtetiek is binnen het Diaconessenhuis dé specialist op het gebied van voeding en is daardoor uitermate geschikt om de juiste dieetadviezen te geven bij verschillende ziektebeelden en bij problemen op het gebied van ondervoeding. Op dit moment wordt de afdeling Diëtetiek bij ondervoeding te laat of niet ingeschakeld, wat onnodige complicaties en kosten met zich meebrengt. Daarom hebben de diëtisten van de afdeling dit kwaliteitsbeleidsplan opgesteld. Het doel van dit plan is om het aantal ondervoede patiënten in het Diaconessenhuis terug te brengen. Hiervoor zijn verschillende acties nodig die in dit plan besproken zullen worden. Om de problemen goed in kaart te kunnen brengen, zijn eerst de missie en visie van de afdeling Diëtetiek voor de komende jaren bepaald. Daarna wordt gekeken naar de huidige situatie en de bijbehorende knelpunten. Hierbij wordt niet alleen naar de interne situatie gekeken, aangezien de afdeling Diëtetiek ook te maken heeft met externe organisaties die hun werk beïnvloeden. Ook wordt ingegaan op de huidige vraagstukken naar aanleiding van de meest recente beslissingen van de Nederlandse regering: het schrappen van de vergoeding voor dieetadvisering uit de basisverzekering en de Directe Toegang Diëtetiek. Vervolgens is door middel van een SWOT-analyse bepaald wat de zwakke punten van de afdeling zijn en de bijbehorende verbetervoorstellen. Ook zijn hierin eventuele bedreigingen opgenomen en hoe deze om te buigen naar kansen. Vanuit de bevindingen heeft de afdeling Diëtetiek concrete doelen opgesteld voor de uitvoering van de plannen. Er zijn zowel doelen beschreven die op korte termijn resultaat op kunnen leveren, als doelen waarvan de resultaten op de langere termijn verwacht worden. Omdat de afdeling Diëtetiek, net als de Raad van Bestuur, het belang inziet van gezonde en daardoor optimaal inzetbare medewerkers, sluit het kwaliteitsbeleidsplan af met enkele doelen om ook de medewerkers van het Diaconessenhuis te voorzien van gedegen adviezen op het gebied van voeding en leefstijl. Samen S.T.E.R.K. : dat scheelt werk! STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 3
Missie en visie 3 Missie en visie Omdat de missie en visie van de afdeling Diëtetiek aansluiting moet hebben bij de overkoepelende missie en visie van het Diaconessenhuis, worden laatstgenoemden hieronder eerst opgenomen. Daaronder worden de missie en visie van de afdeling Diëtetiek beschreven. Missie Diaconessenhuis Professionele zorg, hoogwaardige dienstverlening, en de persoonlijkheid en de charme van een overzichtelijk ziekenhuis. Dat is het Diaconessenhuis Leiden. Een algemeen ziekenhuis met ruim 1200 medewerkers, 70 medisch specialisten, 300 bedden en een verzorgingsgebied van 141.000 inwoners. Vrijwel alle specialismen zijn vertegenwoordigd. De duif in ons logo symboliseert geborgenheid. Een gevoel dat we patiënten en hun bezoekers graag mee willen geven. Dit geldt ook voor (nieuwe) medewerkers, zodat ook zij zich meteen thuis voelen in ons ziekenhuis. Visie Diaconessenhuis Het Diaconessenhuis Leiden wil een ziekenhuis zijn waar de mens centraal staat in de meest brede zin van het woord. Dat betekent dat wij: - de hoogst mogelijke kwaliteit van zorg verlenen op een manier die vertrouwen werkt; - in samenwerking met andere zorgverleners; - met bekwame, actieve en betrokken medewerkers; - in een mensvriendelijke omgeving, tegen concurrerende prijzen. Missie afdeling Diëtetiek Alle patiënten die opgenomen worden in het ziekenhuis worden gescreend op ondervoeding, zodat iedere patiënt die dat nodig heeft naar huis gaat met een verbeterde voedingstoestand. De afdeling Diëtetiek zet de mens centraal en bevordert professionele zorg en hoogwaardige dienstverlening door ondervoeding tijdig te signaleren, direct te behandelen en zo kwaliteit te realiseren! Visie afdeling Diëtetiek Ondervoeding is een zeer groot probleem op alle afdelingen in ons ziekenhuis. Een slechte voedingstoestand zorgt voor traag herstel en soms ernstige complicaties. Dit kost levens en daarnaast ontzettend veel geld! De afdeling Diëtetiek vindt het dan ook van evident belang de komende vijf jaar ondervoeding bij patiënten drastisch terug te brengen. Dit realiseert zij door een intensievere samenwerking met alle medische disciplines binnen het ziekenhuis te bewerkstelligen, zodat zij actief betrokken is gedurende de ziekenhuisopname tijdens het herstelproces van de patiënt. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 4
Huidige situatie 4 Huidige situatie Om de huidige situatie goed in kaart te kunnen brengen is eerst gekeken naar de organisaties waar de afdeling Diëtetiek mee te maken heeft en de geldende richtlijnen op het gebied van ondervoeding. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de cijfers m.b.t ondervoeding in het Diaconessenhuis over het jaar 2010. Tot slot wordt ingegaan op de meest recente wijzigingen door het Kabinet en de gevolgen daarvan. 4.1 Organisaties Stuurgroep Ondervoeding De Stuurgroep Ondervoeding wordt gevormd door een groep deskundigen op het gebied van (klinische) voeding en ondervoeding als gevolg van een ziekte. Het is een multidisciplinaire groep waarin verschillende (para)medische disciplines en/of beroepsorganisaties zijn vertegenwoordigd. Het doel van de Stuurgroep is om meer aandacht te krijgen voor ondervoeding en de optimale behandeling hiervan. Daarnaast wil de Stuurgroep dat ondervoeding als gevolg van ziekte zo snel mogelijk opgespoord en behandeld of voorkomen wordt. Dit geldt met name bij de risicogroepen kwetsbare ouderen, chronisch zieken en mensen die een grote ingreep zullen/hebben ondergaan. Dit doet zij onder andere door gesprekken te voeren binnen diverse geledingen van het ministerie van VWS en met woordvoerders van de politieke partijen. Hierin vragen zij om aandacht voor ziektegerelateerde ondervoeding en mogelijke oplossingen. Ook heeft de Stuurgroep de prestatieindicator ondervoeding ontwikkeld. Ook ondersteunt de Stuurgroep andere relevante projecten. (Stuurgroep Ondervoeding, 2011) Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. Zij houdt toezicht op de kwaliteit van zorg in alle 88 algemene en 8 academische Nederlandse ziekenhuizen door het beoordelen van de prestatie-indicatoren van ziekenhuizen, het analyseren en behandelen van meldingen van calamiteiten en door het uitvoeren van onderzoek naar risicovolle gebieden. Met betrekking tot ziekenhuis gerelateerde ondervoeding heeft de IGZ screening en behandeling van ondervoeding voor ziekenhuizen opgenomen in de Basisset Prestatie-indicatoren. (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2011) Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen De Nederlandse vereniging van ziekenhuizen (NVZ) is een overkoepelende organisatie van de ziekenhuisbranche. De leden van deze branche zijn organisaties die een op elkaar afgestemd pakket van medisch-specialistische zorg bieden. Het doel van de NVZ is het behartigen van de belangen van haar leden. Het gaat hierbij om zorginhoudelijke, sociale en economische belangen. De NVZ streeft ernaar voor haar leden kaders te scheppen, zodat zij alert en flexibel kunnen inspelen op (veranderingen in) de vraag naar zorg. Dit geldt ook voor de behandeling van ondervoeding. De NVZ doet dat onder meer via beleidsontwikkeling, lobby en overleg met relevante partijen in het veld, waaronder het mede tot stand brengen van de Basisset Prestatie-indicatoren Ziekenhuizen. (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, 2011) STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 5
Huidige situatie ZonMw ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. Dit doet zij door het financieren en stimuleren van gezondheidsonderzoek, zodat er ook daadwerkelijk gebruik gemaakt wordt van de ontwikkelde kennis. Op deze manier kan de kwaliteit van zorg en gezondheid verbeterd worden. Om duidelijk te maken waar ZonMw voor staat, worden jaarlijks enkele projecten in het zonnetje gezet, zogenoemde Parelprojecten. Deze projecten hebben bijzondere, vernieuwende resultaten, die zich lenen voor landelijke invoering, zijn tot stand gekomen via uitstekende samenwerking, of hebben extra oog voor aspecten als diversiteit, patiëntgerichtheid of innovatie. Met het uitreiken van een Parel aan deze projecten wil ZonMw deze extra inspanningen van projectleiders en hun teams belonen en anderen inspireren om het beste uit hun projecten te halen. Het project Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding van de Stuurgroep Ondervoeding is een Parelproject van ZonMw. De implementatie in ziekenhuizen van dit project is onder de regie van ZonMw uitgevoerd. (ZonMw, 2011) 4.2 Richtlijnen Voedingstoestand Nederlandse ziekenhuizen Het probleem van aan ziekte gerelateerde ondervoeding in ziekenhuizen is al jaren bekend. De prevalentie is hoog (25-40%) en slechts de helft van de ondervoede patiënten wordt als ondervoed herkend en hiervoor behandeld. De gevolgen van ondervoeding kunnen ernstig zijn voor de gezondheidstoestand en het herstel van de patiënt. Ondervoeding kan niet alleen leiden tot vertraagde wondgenezing, maar ook tot verhoogde postoperatieve morbiditeit, verlengde ligduur en zelfs vroegtijdig overlijden. Naast gevolgen voor de patiënt zijn er ook gevolgen met betrekking tot de ziekenhuiskosten. Deze zullen door eerdergenoemde gevolgen toenemen. (Stuurgroep Ondervoeding, 2011) Screening ondervoeding Screening op de voedingstoestand bij opname in het ziekenhuis, leidt tot een betere herkenning van ondervoeding en een snellere behandeling door diëtisten. Om dit zo optimaal mogelijk te laten verlopen wordt gebruik gemaakt van de richtlijn Screening en behandeling van ondervoeding. De richtlijn geeft een overzicht van de huidige inzichten met betrekking tot de vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de Nederlandse gezondheidszorg en geldt niet alleen voor kinderen en volwassenen die worden opgenomen in een ziekenhuis, maar ook voor volwassenen die poliklinisch behandeld worden, bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen en risicogroepen in de huisartspraktijk en thuiszorg. De terminale zorg is hierin niet meegenomen. Deze richtlijn is zorgvuldig opgesteld en wordt jaarlijks geactualiseerd door een redactieraad met daarin diëtisten van verschillende ziekenhuizen. Bij grote wijzigingen wordt de richtlijn vervolgens door de Stuurgroep Ondervoeding en de Diëtisten Ondervoeding Nederland (DON) geaccordeerd. (Stuurgroep Ondervoeding, 2011) Screeningsinstrumenten In de richtlijn worden onder andere de meest geschikte methoden voor screening op ondervoeding beschreven. In het Diaconessenhuis wordt meestal gebruik gemaakt van de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire). Met behulp van 3 vragen is eenvoudig vast te stellen of er sprake is van ondervoeding. Een uitgebreidere uitleg en voorbeeld van de SNAQ is opgenomen in bijlage I. De overige screeningsinstrumenten worden in dit plan buiten beschouwing gelaten. Prestatie-indicatoren Sinds 2007 is screening op ondervoeding voor ziekenhuizen opgenomen in de Basisset Prestatieindicatoren (PI s) van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deze PI s zorgen ervoor dat de kwaliteit in de gezondheidszorg transparanter wordt. In bijlage II is een uitgebreide uitleg over de PI s opgenomen. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 6
Huidige situatie 4.3 Cijfers ondervoeding Diaconessenhuis Momenteel wordt ruim 62% van de volwassen patiënten bij opname gescreend op ondervoeding en blijkt ruim 20% van deze groep te kampen te hebben met een matige of ernstige vorm van ondervoeding. Aangezien ondervoeding de kans op allerlei complicaties en vroegtijdig overlijden kan vergroten en ook gepaard met een aanzienlijke verhoging van de ziekenhuiskosten, is deze situatie niet wenselijk. Op dit moment is de aanpak van de verbetering van voedingstoestand van deze patiënten nog niet toereikend, aangezien bij nog geen 13% op de 4 e dag een adequate eiwitinname bereikt is. Het gaat hierbij om een percentage van volwassen patiënten bij wie bij screening een ernstige vorm van ondervoeding is geconstateerd. Ondervoeding Diaconessenhuis Leiden 2010 Volwassenen Aantal Percentage opgenomen patiënten 13.011 n.v.t. patiënten gescreend op ondervoeding 8.130 62,49% patiënten na screening geclassificeerd als matig ondervoed 269 3,31% patiënten na screening geclassificeerd als ernstig ondervoed 1.381 16,99% ernstig ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname 4e opnamedag 11 12,79% ernstig ondervoede patiënten die op dag 5 nog steeds zijn opgenomen 86 n.v.t. Het aantal ondervoede kinderen wat opgenomen wordt in het ziekenhuis, ligt gelukkig een stuk lager. Gezien het huidige percentage kinderen met een adequate energie- en eiwitinname op de 4 e opnamedag, richt dit plan zich op de volwassen patiënten. Ondervoeding Diaconessenhuis Leiden 2010 Kinderen Aantal Percentage opgenomen patiënten 952 n.v.t. patiënten gescreend op ondervoeding 451 47,37% patiënten na screening geclassificeerd als ondervoed 50 11,09% ondervoede patiënten met een adequate energieinname 4e opnamedag 3 100% ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname 4e opnamedag 3 100% ernstig ondervoede patiënten die op dag 5 nog steeds zijn opgenomen 3 n.v.t. (bron: ziekenhuistransparant.nl, 2011) STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 7
Huidige situatie 4.4 Recente ontwikkelingen Directe Toegankelijkheid Diëtetiek (DTD) Met ingang van 1 augustus 2011 is de diëtist direct toegankelijk. Als mensen vragen hebben over voeding en ziekte of in geval van klachten kunnen zij direct een afspraak maken met een diëtist. Een verwijsbrief van de huisarts of medisch specialist is niet meer nodig. Indien men voor het eerst bij de diëtist komt zonder verwijsbrief, dan vindt er een zogeheten DTDscreening plaats. Dit is een vooronderzoek om te kijken of men bij de diëtist aan het juiste adres is. Het hangt van meerdere factoren af, of een behandeling gestart kan worden. Natuurlijk hangt het van de klacht zelf af, maar mogelijk zijn er ook andere klachten of aandoeningen die van invloed kunnen zijn op de behandeling. In geval van twijfel geeft de diëtist het advies om contact op te nemen met de arts of de diëtist bespreekt dit, in overleg met de cliënt, zelf met de huisarts. Of de DTD-screening wordt vergoed, verschilt per zorgverzekeraar. (Nederlandse Vereniging van Diëtisten, 2011). Ook zijn er verzekeraars die op dit moment nog steeds een verwijzing verlangen voordat de patiënt in aanmerking komt voor vergoeding van de kosten van dieetadvisering. (CZ, 2011). De DTD en de effecten daarvan zijn in een ziekenhuis alleen van invloed op de poliklinische dieetadvisering. Daarom kan deze maatregel in dit plan verder buiten beschouwing gelaten worden. Vergoeding dieetadvisering Het Kabinet heeft besloten om dieetadvisering uit de basisverzekering te schrappen. Vooral chronische patiënten en patiënten met een andere medische indicatie voor dieetadvies zijn de dupe van deze maatregel. Voor deze patiënten is het dieetadvies een bittere noodzaak. Dieetadvisering voorkomt dat zij ernstige gezondheidsklachten krijgen met dure behandelingen of medicatie als gevolg. Bij enkele aandoeningen is een dieet de enige vorm van behandeling, niet behandelen kan leiden tot complicaties en zelfs tot overlijden van deze patiënten. Diëtisten verwachten dan ook dat de zorgkosten als gevolg van deze maatregel eerder stijgen dan dalen. (Nederlandse Vereniging van Diëtisten, 2011) Dieetadvisering in het ziekenhuis wordt nog wel vergoed binnen de diagnosebehandelcombinaties (DBC s). Het gaat hierbij om patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis. De afdeling Diëtetiek van een ziekenhuis moet er dus voor zorgen dat dieetadvisering in zoveel mogelijk DBC s opgenomen wordt. De verzekeraars voeren nog wel gesprekken om dieetadvisering eventueel op te nemen in de aanvullende pakketten. Het is echter zeer waarschijnlijk dat dit per zorgverzekeraar verschillend zal zijn. Een bijkomend probleem is dat veel patiënten geen aanvullend pakket afgesloten hebben. Hierdoor zou het aantal poliklinische patiënten wel eens fors kunnen teruglopen. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 8
SWOT-analyse 5 SWOT-analyse 5.1 Ontwikkelingen Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de externe analyse van de afdeling Diëtetiek in het Diaconessenhuis. Er wordt op een systematische manier de omgeving van de afdeling verkend. In de SWOT-analyse wordt eerst naar de sterktes en zwaktes van de afdeling Diëtetiek gekeken. Vervolgens worden kansen en bedreigingen onder de loep genomen. De belangrijkste ontwikkeling die zich in de omgeving van de afdeling voordoet is de Directe Toegankelijkheid Diëtetiek (DTD). Dit betekent dat een cliënt zonder verwijzing van een arts of specialist naar een diëtist kan gaan met vragen over voeding en diëten. Uit het voorgaande hoofdstuk blijkt dat dit voor dit plan van de afdeling Diëtetiek weinig tot geen gevolgen heeft. Dit geldt ook voor het besluit van de Nederlandse regering om de vergoeding van dieetadvisering uit de Zorgverzekeringswet te schrappen. De Nederlandse bevolking groeit niet alleen maar wordt ook steeds ouder. Op dit moment is de vergrijzing 22% (CBS, 2010). Door deze ontwikkeling is een toename te zien in het aantal consulten op de afdeling. Deze toename is echter nog niet gecompenseerd in het aantal diëtisten. Als het management niet inziet dat de onderbezetting een potentiële bedreiging kan vormen, kan het - zoals het in dit plan beschreven - doel om de ondervoeding terug te brengen naar 40% in gevaar komen. Voedingsadvies wordt steeds meer opgenomen in protocollen en DBC s. Dit is een positieve ontwikkeling voor de afdeling Diëtetiek. Op deze manier is vastgelegd wanneer de afdeling ingeschakeld moet worden. Hierover kan dan geen twijfel meer bestaan. Ook is vooraf rekening gehouden met de bijbehorende kosten. Dit kan dan geen belemmering meer vormen voor het inschakelen van de afdeling Diëtetiek. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 9
SWOT-analyse 5.2 SWOT-analyse Sterk/ goed ontwikkeld Goede samenwerking met de patiënten Efficiëntie Kwaliteit Zwak/ Minder goed ontwikkeld Positie afdeling Diëtetiek Ondervoedingbeleid op alle afdelingen. Ontwikkelingen, die kansen creëren Protocollering DBC s Ontwikkelingen, die bedreigingen veroorzaken Toename aantal consulten afdeling Diëtetiek Inzet en motivatie artsen en verpleegkundigen m.b.t. nieuwe werkwijze Wijze handhaven/ waarborgen In overleg blijven met de patiënten Altijd blijven nadenken over betere werkwijzen Consequent naar multidisciplinaire bespreking Na- / bijscholing verplicht door Kwaliteitsregister Deelname Nederlands Voedingsteam Overleg Hoe te verbeteren Voorlichting en informatie over de rol van de diëtist Verbeteren samenwerking met artsen en verpleegkundigen d.m.v. nieuwe werkwijze Deelname multidisciplinair overleg Creëren eigen website Opnemen screeningsinstrument SNAQ op intakeformulier. Pilot van de nieuwe werkwijze starten op 1 afdeling. Nieuwe werkwijze implementeren op alle afdelingen. Hoe te benutten Dieetadvisering overal laten opnemen. Dieetadvisering overal laten opnemen. Hoe om te buigen naar kansen Aanstelling extra diëtisten Pilot van de nieuwe werkwijze starten op 1 afdeling Goede communicatie resultaten Pakkend poster- en foldermateriaal 2 keer per jaar bijeenkomsten organiseren 5.3 Conclusies Ondanks dat de kwaliteit, de efficiëncy en het contact met de patiënten binnen de afdeling Diëtetiek goed is, kan er nog veel verbeterd worden aan de positie van de afdeling Diëtetiek in de rest van het ziekenhuis. Dit geldt ook voor het ondervoedingbeleid op de verschillende afdelingen. Om deze zaken te verbeteren, is de nieuwe werkwijze bedacht. Als de pilot inderdaad zo succesvol blijkt te zjin als wordt verwacht, kunnen de resultaten gepresenteerd worden. De verwachting is dat dit samen met de protocollering en opname in de DBC s de positie van de afdeling Diëtetiek sterk zal verbeteren. Als de nieuwe werkwijze op alle afdelingen geïntroduceerd wordt, zal ook het ondervoedingbeleid van het ziekenhuis sterk verbeteren. Een grote bedreiging tijdens de uitvoering van dit plan is de inzet en motivatie van artsen en verpleegkundigen van de verschillende afdelingen. Om dit te voorkomen of tegen te gaan, zal de afdeling Diëtetiek op alle mogelijke manieren moeten aangrijpen om de positieve punten van de nieuwe werkwijze te benadrukken. Bij een succesvol resultaat van dit plan, is een personeelstekort op de afdeling Diëtetiek de grootste bedreiging. De enige manier om dit op te lossen, is de aanstelling van meer diëtisten. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 10
Doelen 6 Doelen Om de voedingstoestand van opgenomen patiënten de komende jaren te verbeteren, zal de samenwerking tussen de afdeling Diëtetiek en de overige afdelingen sterk verbeterd moeten worden. Om dit te bewerkstelligen heeft de afdeling Diëtetiek het volgende project bedacht: Samen S.T.E.R.K. : dat scheelt werk! Wat wij vooraf voor jullie oplossen; hoeft achteraf geen probleem te worden. *Want: tijdig ingrijpen bij ondervoeding vermindert complicaties. Dit scheelt werk. Dit scheelt tijd. Dit scheelt geld. Om dit project goed ten uitvoer te kunnen brengen, zijn verschillende doelen opgesteld. Hieronder worden eerst de doelen voor de korte termijn besproken. Deze doelen moeten behaald zijn voor 1 juni 2013. Vervolgens komen de doelen voor de lange termijn aan bod. De deadline voor deze doelen is eind 2015. Doelen voor de korte termijn 1. De vragen van de SNAQ worden binnen 1 maand opgenomen op het intakeformulier voor de patiënten. Door het invoeren van deze maatregel kan de SNAQ niet meer vergeten worden en zal het aantal (tijdig) gescreende patiënten binnen zeer korte termijn stijgen naar (bijna) 100%. 2 A Op 1 januari 2012 zal een pilot starten op een van de de afdelingen (bijvoorbeeld Geriatrie) in samenwerking met de behandelend artsen en afdelingsleiding. De pilot duurt minimaal 6 en maximaal 12 maanden. Tijdens deze pilot is er op deze afdeling extra veel aandacht voor ondervoeding en zal alles ingezet worden om afdeling Diëtetiek tijdig in te schakelen. De resultaatverwachting is dat het aantal patiënten met een inadequate eiwitinname op deze afdeling drastisch zal afnemen. Een uitgebreide beschrijving van de pilot staat in bijlage III. 2 B Na afloop van de pilot wordt deze binnen 1 maand geëvalueerd. Naar aanleiding van deze evaluatie wordt een definitieve werkwijze vastgesteld. Tevens wordt een verslag gemaakt van de behaalde resultaten. 2 C De definitieve werkwijze en resultaten van de pilot worden besproken met de behandelend artsen en afdelingsleidingen van de overige afdelingen. Op deze manier wordt snel een breder draagvlak gecreëerd voor het belang van de inzet van de afdeling Diëtetiek bij ondervoeding. 3 Voor 1 juni 2012 wordt een eigen website voor de afdeling Diëtetiek ontwikkeld, binnen de website van het Diaconessenhuis. Deze website geeft informatie over de werkwijze van de afdeling en over de gestelde doelen. Ook worden te zijner tijd de behaalde resultaten op de website vermeld. Tot slot zal de website nuttige informatie voor patiënten bevatten. 4 De medewerkers van het ziekenhuis zullen tijdens de looptijd van de pilot op de hoogte worden gebracht van het project en de geboekte resultaten door middel van de nieuwe website en beeldmateriaal, zoals posters en folders. Ook zullen er informatiebijeenkomsten georganiseerd worden. Zij worden op deze manier langzaam steeds meer bekend met Samen S.T.E.R.K. : dat scheelt werk! 5 Tijdens ieder multidisciplinair overleg zal iemand van afdeling Diëtetiek aanwezig zijn. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 11
Doelen Doelen voor de lange termijn 6 Op 1 april 2013 wordt de nieuwe werkwijze van de pilot ingevoerd op de overige afdelingen. 7 De komende jaren organiseert de afdeling Diëtetiek binnen het Diaconessenhuis minimaal 2 keer per jaar bijeenkomsten voor artsen, verpleegkundigen en voedingsassistentes met als doel de kennis over de herkenning en behandeling van ondervoeding te vergoten. 8 Het onderwerp dieetadvisering bij ondervoeding zal opgenomen moeten worden in de protocollen van de verschillende afdelingen. Voordat hiervoor voldoende draagvlak voor zal zijn, zullen de resultaten van de pilot bekend moeten zijn. Wellicht zal de nieuwe werkwijze hiervoor eerst op de andere afdelingen geïntroduceerd moeten zijn. 9 Het onderwerp dieetadvisering zal de komende jaren opgenomen moeten worden in veel, zo niet alle, DBC s. Dit heeft niet alleen als voordeel dat de afdeling Diëtetiek te allen tijde ingeschakeld kan worden, maar geeft de verschillende afdelingen ook een betere onderhandelingspositie met de zorgverzekeraars. 10 Om ook de medewerkers van het Diaconessenhuis te ondersteunen bij een gezondere leefstijl, wil de afdeling Diëtetiek een tweede project starten om de (kennis over) de voedings- en gezondheidstoestand van de medewerkers verbeteren. Een korte uitleg hierover staat in bijlage IV. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 12
Conclusie 7 Afdelingsplan In dit afdelingsplan wordt eerst een algemene beschrijving gegeven van de problemen die zich voordoen. Vervolgens wordt dit geanalyseerd met behulp van verschillende hulpmiddelen. De plando-check-act-cyclus (PDCA-cyclus) beschrijft vier activiteiten die op alle verbeteringen in organisaties van toepassing zijn. De vier activiteiten zorgen voor een betere kwaliteit. Het cyclische karakter garandeert dat de kwaliteitsverbetering continu onder de aandacht is (Wikipedia, 2011). De PDCA-cyclus is algemeen van aard, aangezien de gehele, nieuwe werkwijze (bestaande uit verschillende doelen) bijdraagt aan de oplossing van het probleem. Vervolgens worden met een visgraatdiagram de verschillende probleemgebieden en oorzaken van het probleem in kaart gebracht. Tot slot geeft een Pareto diagram weer welke oorzaken de hoogste frequentie hebben. 7.1 Probleemomschrijving en -analyse De prestatie-indicatoren worden niet gehaald. Een algemene omschrijving van dit probleem wordt hieronder gegeven. Deze is het beste uit te splitsen in twee delen: - de afdeling Diëtetiek wordt niet (tijdig) ingeschakeld; - een adequate eiwitinname op de 4 e dag wordt niet behaald. PDCA-cyclus STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 13
Conclusie Visgraatdiagram Diëtist wordt niet (tijdig) ingeschakeld Geen duidelijke protocollen / afspraken Niet / onjuist invullen SNAQ Werksysteem Diëtist komt niet / te laat Patiënt geeft onjuiste informatie Samenwerking Voedingstoestand is te slecht Geen follow-up diëtist Fouten door personeelstekort Werkdruk Arts geeft voedingsadviezen zonder overleg diëtist Weinig / geen goede samenwerking arts / verpleegkundige en diëtist Computerstoring Adequate eiwitinname op de 4e dag wordt niet gehaald Patiënt wil niet meewerken Patiënt Patiënt is al ontslagen / overleden Omgeving Materialen Ontbreken SNAQ formulieren op afdeling STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 14
Conclusie Pareto-diagram Een evidence-based Pareto-diagram kan niet gemaakt worden, aangezien er geen cijfers bekend zijn van de genoemde oorzaken en de mate waarin zij voorkomen. Daarom is een diagram gemaakt van een schatting die gemaakt is door de leden van de afdeling Diëtetiek. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 15
Conclusie 7.2 Oplossingsvoorstellen De doelen uit hoofdstuk 5 kunnen vertaald worden naar verschillende oplossingsvoorstellen. Om deze voorstellen goed te kunnen beoordelen, zijn ook de voor- en nadelen in kaart gebracht. Hieronder staat steeds een korte omschrijving van een oplossingsvoorstel met de bijbehorende voor- en nadelen. Meer uitgebreidere beschrijvingen staan in hoofdstuk 5. Opnemen SNAQ vragen op intakeformulier voordelen nadelen SNAQ wordt niet meer vergeten. Oude intakeformulieren zijn niet langer bruikbaar. Dagelijks rapporteren verpleegkundigen en controlefunctie afdeling Diëtetiek voordelen nadelen De afdeling Diëtetiek wordt niet meer te laat Alle betrokkenen moeten zich aanpassen aan ingeschakeld. de nieuwe werkwijze. Dit kost tijd. Binnen 36 uur opstellen behandelplan voordelen nadelen De behandeling van de ondervoeding kan tijdig Afdeling Diëtetiek zal soms in tijdnood komen. gestart worden. Draaien pilot nieuwe werkwijze voordelen nadelen Resultaten kunnen goed in kaart worden Om de resultaten heel precies in kaart te gebracht. brengen, is een grote tijdsinvestering nodig van de afdeling Diëtetiek. Met de behaalde resultaten kunnen andere Grote inzet nodig van desbetreffende afdeling. afdelingen beter overtuigd worden. De nieuwe werkwijze kan uitgeprobeerd worden en evt. problemen snel aangepast. Het aantal ligdagen wordt verkleind. Overleg behandelend artsen en aanhouden richtlijnen beslismomenten klinische voeding voordelen nadelen Het aantal ondervoede patiënten wordt Meer overleg tussen behandelend artsen en teruggedrongen. afdeling Diëtetiek. Betere samenwerking behandelend artsen, Er wordt een grotere tijdsinvestering gevraagd verpleegkundigen en afdeling Diëtetiek. van alle betrokkenen. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 16
Conclusie Creëren eigen website afdeling Diëtetiek voordelen nadelen De werkzaamheden van de afdeling Diëtetiek Het kost tijd om de website te bouwen. zijn transparant. De resultaten van de afdeling Diëtetiek zijn Het kost tijd om de website bij te houden. goed zichtbaar. Op de website kan veel nuttige informatie voor de patiënten geplaatst worden. Opnemen dieetadvisering in protocollen voordelen nadelen Het is vastgelegd wanneer de afdeling Diëtetiek Protocollen moeten aangepast worden. ingeschakeld moet worden. Opnemen dieetadvisering in DBC s voordelen nadelen Kosten dieetadvisering zijn vooraf Financiën moeten opnieuw berekend worden. meegenomen in de berekening. Betere onderhandelingspositie voor het DBC s moeten aangepast worden. ziekenhuis met de zorgverzekeraars. Deelnemen aan multidisciplinair overleg voordelen nadelen Het kost de afdeling Diëtetiek meer tijd. De afdeling Diëtetiek is beter op de hoogte van wat er speelt. Voeding moet een vast agendapunt worden tijdens het overleg. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 17
Conclusie 7.3 Veranderingen en consequenties voor de professionals Ondanks dat alle voorstellen genoemd in 6.2 bijdragen aan het totaalresultaat, leveren onderstaande voorstellen een grote bijdrage aan het voorkomen dat patiënten vergeten worden. Hieronder worden daarom de consequenties voor de verschillende betrokken partijen beschreven. Met het eerste voorstel wordt voorkomen dat patiënten die gescreend zijn op ondervoeding niet tijdig aangemeld worden bij de afdeling Diëtetiek. Vergeten om patiënten aan te melden, zal met dit voorstel veel minder vaak voorkomen. Dagelijks rapporteren verpleegkundigen en controlefunctie afdeling Diëtetiek consequentie voor Aanleren nieuwe werkwijze. verpleegkundigen, afdeling Diëtetiek. Extra tijdsinvestering. verpleegkundigen, afdeling Diëtetiek. Betere samenwerking. verpleegkundigen, afdeling Diëtetiek. Het tweede voorstel zorgt ervoor dat voor patiënten, wier voedingstoestand het niet toelaat de adequate eiwitinname op de 4 e dag te behalen, alsnog alle middelen ingezet worden de doelen zo snel mogelijk te halen. Hierbij moeten de richtlijnen beslismomenten klinische voeding in acht genomen worden. Overleg behandelend artsen en aanhouden richtlijnen beslismomenten klinische voeding consequentie voor Meer overleg nodig. Artsen, verpleegkundigen, afdeling Diëtetiek. Grotere tijdsinvestering nodig. Artsen, verpleegkundigen, afdeling Diëtetiek. Vergroten kennis. Artsen, verpleegkundigen. afdeling Diëtetiek. Verbeteren samenwerking. Artsen, verpleegkundigen, afdeling Diëtetiek. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 18
Conclusie 7.4 Financiële consequenties In afwachting van les Economie en definitieve aanlevering. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 19
Bijlagen 8 Bijlagen 8.1 Bijlage I: SNAQ De SNAQ is het in ziekenhuizen meest gebruikte instrument voor screening op ondervoeding. Het is eenvoudig in gebruik en voor volwassen patiënten (vanaf 18 jaar, maar < 65 jaar) een zeer valide methode om ondervoeding vast te stellen. Op basis van de uitslag van de screening treedt het volgende multidisciplinaire behandelplan in werking: bij een SNAQ-score van 0 of 1 punt(en) is er geen sprake van ondervoeding en hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart. Globale monitoring van de voedselinname en één keer per week wegen is van belang; bij een SNAQ-score van 2 punten is sprake van matige ondervoeding. De patiënt krijgt energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen aangeboden. Verder zijn globale monitoring van de voedselinname en één keer per week wegen van belang; bij een SNAQ-score van 3 of meer punten is sprake van ernstige ondervoeding. Binnen 24 uur na opname schakelt de verpleegkundige de diëtist in. De diëtist brengt de voedingstoestand in kaart en binnen 48 uur wordt een op de behoefte van de patiënt afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding ingezet. De diëtist evalueert de behandeling zeer regelmatig gedurende de opname. Na ontslag van de patiënt wordt de voedingsbehandeling voortgezet of overgedragen. (bron: Stuurgroep Ondervoeding, 2011) STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 20
Bijlagen 8.2 Bijlage II: Prestatie-indicatoren In iedere sector wordt een breed gedragen set met openbaar gepubliceerde informatie over kwaliteit van de geleverde zorg vastgesteld. In 2008 zijn de prestatie-indicatoren uitgebreid met de behandeling van ondervoeding. De groep kinderen is in 2008 ook toegevoegd aan de prestatieindicatoren. (Stuurgroep Ondervoeding, 2011) Een ziekenhuis moet voor deze indicator van alle afdelingen gegevens aanleveren over alle opgenomen patiënten. De indicator bestaat uit twee onderdelen: 1. screening op ondervoeding bij opname; 2. snelle en adequate behandeling van ondervoede patiënten. Ziekenhuizen leveren een overzicht aan van het percentage patiënten dat binnen 24 uur na opname is gescreend op ondervoeding. Het gaat hier om alle opgenomen patiënten. Deze screening houdt in dat de drie vragen van de SNAQ aan de patiënt worden gesteld. Aan de hand van deze vragen kan worden vastgesteld of er sprake is van ondervoeding. Indien dit zo is, wordt meteen het bijbehorende behandelplan in werking gesteld. Daarnaast wordt voor de ondervoede groep gevraagd welk percentage van deze groep patiënten op de vierde dag de eiwitbehoefte haalt (en voor kinderen ook de energiebehoefte). Deze gegevens worden middels een steekproef eens per kwartaal verzameld. (Stuurgroep Ondervoeding, 2011) STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 21
Bijlagen 8.3 Bijlage III: Beschrijving pilot / nieuwe werkwijze De afdeling Diëtetiek ontvangt dagelijks bericht van alle afdelingen. (Tijdens de pilot ontvangt zij dit alleen van de desbetreffende afdeling). Dit bericht bevat een overzicht van alle ondervoede patiënten die de afgelopen 24 uur zijn opgenomen. Ook wordt er bericht gestuurd als er de afgelopen 24 uur geen ondervoede patiënten zijn opgenomen. Als de afdeling Diëtetiek geen bericht krijgt van een afdeling, zal zij zelf contact opnemen met de desbetreffende afdeling. Deze maatregel is bedoeld om te voorkomen dat vergeten wordt de afdeling Diëtetiek in te schakelen. Naar aanleiding van de ontvangen gegevens, bezoekt de afdeling Diëtetiek de desbetreffende patiënt. Op deze manier kan binnen 36 uur na opname een specifiek op de patiënt gericht behandelplan opgesteld zijn. Dit is nodig om de prestatie-indicator: behandeling van ondervoeding te kunnen behalen. De resultaatverwachting van deze pilot (en daarmee ook van de nieuwe werkwijze) is dat het aantal ernstig ondervoede patiënten met een adequate eiwitinname op de 4e dag verhoogd kan worden van 12,79% naar minimaal 60% binnen 5 jaar. Bij het bepalen van de genoemde grens is rekening gehouden met de volgende factoren: - aantal patiënten dat binnen 4 dagen ontslagen wordt uit het ziekenhuis - aantal patiënten dat de adequate eiwitinname op de 4 e dag niet kan halen door een slechte of slechter wordende gezondheidstoestand; - aantal patiënten dat binnen 4 dagen zal overlijden. Voor de patiënten die binnen 4 dagen ontslagen worden uit het ziekenhuis wordt door de afdeling Diëtetiek extra informatie over de voedingstoestand opgenomen op het ontslagformulier. Ook wordt contact opgenomen met de thuiszorgdiëtist en/of de huisarts, zodat zij acties kunnen inzetten om de eiwitinname van deze patiënten thuis alsnog zo snel mogelijk op een adequaat niveau te krijgen. De patiënten die na screening aangeduid worden als matig ondervoed worden in de prestatieindicator: behandeling van ondervoeding niet specifiek benoemd. Ondanks dat wil de afdeling Diëtetiek ook voor deze groep patiënten de hierboven genoemde acties naar de thuiszorgdiëtist en/of huisarts inzetten. Ook hierbij gaat het om patiënten die binnen 4 dagen ontslagen worden uit het ziekenhuis. Voor de groep patiënten die de adequate eiwitinname op de 4 e dag niet kan halen, zal extra actie ondernomen moeten worden. De afdeling Diëtetiek gaat in dergelijke situaties overleggen met de behandelend arts. Tijdens dit overleg wordt tenminste het volgende besproken: - Wat is het probleem? - Waar zit het probleem? - Hoe kan het probleem omzeild worden? - Welk behandelplan wordt ingezet? Hierbij moet rekening gehouden worden met de richtlijnen voor het starten van voeden via kunstmatige weg: - Wordt verwacht dat een patiënt langer dan 10 dagen niet zal eten? - Heeft de patiënt onvrijwillig meer dan 10% gewicht verloren? Het behandelplan wat met de behandelend arts is afgesproken, wordt zo spoedig mogelijk gestart. De exacte starttijd zal afhankelijk zijn van de gekozen manier van voeden. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 22
Bijlagen 8.4 Bijlage IV: project medewerkers Diaconessenhuis Het project Samen S.T.E.R.K. : dat scheelt werk! zal de komend jaren ook door de afdeling Diëtetiek ingezet worden om de medewerkers van het Diaconessenhuis te voorzien van gedegen adviezen op het gebied van voeding en leefstijl. Op deze manier wil zij de (kennis over) de voedings- en gezondheidstoestand van de medewerkers verbeteren. Het doel van dit deel van het project is niet alleen om de medewerkers bewuster te maken, maar er ook voor te zorgen dat de medewerkers volledig inzetbaar worden / blijven. De verwachting is dat er dan minder uitval door ziekte zal zijn. Uiteindelijk zal dit een lagere werkdruk voor de medewerkers betekenen. Daaruit voorvloeiend zorgt dit deel van het project ervoor dat het ziekenhuis een aantrekkelijke werkgever is voor haar medewerkers. Dit geldt ook voor de toekomstige, nieuwe medewerkers. De afdeling Diëtetiek zal voor de totstandkoming en uitvoering van dit deel van het project de komende 2 jaar de volgende plannen verder ontwikkelen: Een leefstijlprogramma voor alle medewerkers van het ziekenhuis. Het doel van dit programma met als doel dat de werknemers beter kunnen omgaan met de verdere toename van de werkdruk. De afdeling Diëtetiek zal dit programma in samenwerking met een psychologe / gedragstherapeute en de afdeling fysiotherapie opzetten. Een plan speciaal gericht op de oudere medewerkers. Dit plan heeft als doel ervoor te zorgen dat ouder wordende medewerkers vitaal en optimaal inzetbaar blijven. Dit met het oog op de naderende personeelstekorten in de zorg door de vergrijzing in de samenleving. Ook hierbij zal de afdeling Diëtetiek nauw samenwerken met een psychologe / gedragstherapeute en de afdeling fysiotherapie. Daar waar mogelijk zal de afdeling Diëtetiek adviezen uitbrengen over verbeteringen van de menu s in het personeelsrestaurant. STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 23
Bijlagen Literatuurlijst: Nederlandse Vereniging van Diëtisten (2011), http://www.nvdietist.nl, geraadpleegd op 14 september 2011 Stuurgroep Ondervoeding (2011), http://www.stuurgroepondervoeding.nl, geraadpleegd op 14 september 2011 Inspectie voor de Gezondheidszorg (2011), http://www.igz.nl, geraadpleegd op 14 september 2011 NVZ Vereniging van Ziekenhuizen (2011) http://www.nvz-ziekenhuizen.nl, geraadpleegd op 15 september 2011 ZonMw (2011) http://www.zonmw.nl, geraadpleegd op 15 september 2011 CZ (2011), http://www.cz.nl/ behandelaars-dietist, geraadpleegd op 7 oktober 2011 Bronnen: De SNAQ-lijst (Short Nutrional Assessment Questoinaire), Vumc (2005), http://www.zorgvoorbeter.nl, geraadpleegd op 24 september 2011 Diagnose Behandeling Combinatie, http://www.dbconderhoud.nl/over-de-dbc-systematiek/wat-isde-dbc-systematiek, geraadpleegd op 21 september 2011 Inwoners per district, naar leeftijd, (2009), http://www.infobankbezoekersstad.nl, geraadpleegd op 16 september 2011 Na 2010 slaat de vergrijzing toe (2003), http://www.cbs.nl, geraadpleegd op 24 september 2011 Nederlandse Vereniging van Diëtisten (2011), http://www.nvdietist.nl, geraadpleegd op 22 september 2011 Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ), http://www.niaz.nl/over-niaz, geraadpleegd op 22 september 2011 Nederlands Voedingsteam Overleg (2011), http://n-vo.nl/, geraadpleegd op 22 september 2011 Tepaske R, (2007) Richtlijn immunonutritie op de intensive care, http://www.nvic.nl, geraadpleegd op 16 september 2011 www.wikipedia.org/wiki/kwaliteitscirkel_van_deming, geraadpleegd op 13 oktober 2011 STERK! - Kwaliteitsbeleidsplan 24