Normering Chirurgische Behandelingen Versie 1.0 Januari 2011
I. Inleiding De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) is de beroepsvereniging van chirurgen in Nederland. In de NVvH participeren zeven gespecialiseerde verenigingen (hierna te noemen subverenigingen ), te weten: - Nederlandse Vereniging voor Gastro-intestinale Chirurgie - Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie - Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie - Nederlandse Vereniging voor Traumatologie - Nederlandse Vereniging voor Longchirurgie - Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie - Nederlandse Vereniging voor Assistent-Geneeskundigen in de Heelkunde De NVvH voert een actief beleid op het gebied van de kwaliteit en de veiligheid van de chirurgische zorg door het gebruik van verschillende kwaliteitsinstrumenten zoals: chirurgische opleiding, ontwikkeling van richtlijnen, organiseren van bij- en nascholing, kwaliteitsvisitatie en auditing. Hierdoor zorgen de chirurgen dat de kwaliteit van de chirurgische zorg op een hoog en veilig niveau blijft en zij complexe behandelingen in Nederland verantwoord kunnen uitvoeren. De laatste jaren heeft de Vereniging zich naast de bovengenoemde kwaliteitsinstrumenten ook actief bezig gehouden met differentiatie van opleiding en aandachtsgebieden van de chirurg, regionalisatie, en de daarmee samenhangende concentratie van de chirurgische zorg. Recent is de nieuwe gedifferentieerde opleiding gestart waarbij een chirurg in de laatste 2 jaar van de 6 jaar durende opleiding tot chirurg in één van de bovengenoemde deelspecialismen wordt opgeleid. Dit betekent dat een chirurg na zijn opleiding een algemeen chirurg is met een specifiek aandachtsgebied waarin zijn kennis en vaardigheden zijn getoetst. Logisch vervolg hierop is het opstellen van normen voor goede en verantwoorde chirurgische zorg. Alle subverenigingen zijn daarom, vanuit hun specifieke deskundigheid, gestart met het formuleren van kwaliteitsnormen voor de chirurgische zorg betreffende hun specialismen. Discussies naar aanleiding van het recent verschenen KWF rapport over de kwaliteit van de kankerzorg in Nederland (1), het rapport van de Boston Consultancy Group (2) en de lijsten van verzekeraars maken duidelijk dat hiermee de juiste weg is ingeslagen, maar ook dat er een zekere tijdsdruk is voor het openbaar maken van de kwaliteitsnormen. De NVvH wil de komende tijd eenduidige kwaliteitsnormen voor het merendeel van de chirurgische behandelingen opstellen en openbaar maken. Uitgangspunt hierbij is het verlenen van optimale chirurgische zorg aan elke patiënt in Nederland. Het gaat om kwaliteitsnormen, die door de leden van de beroepsgroep worden ondersteund. De normen kunnen onder meer dienen als informatie voor keuzes door patiënten, ziekenhuizen, ziektekostenverzekeraars en andere belanghebbende instanties. De uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg ligt bij individuele zorgverlener en de zorginstellingen. Vanaf medio 2011 zullen de normen voor een volgende set chirurgische behandelingen bekend gemaakt worden. (1) (2) Kwaliteit van kankerzorg in Nederland, KWF kankerbestrijding, Juli 2010 Kiezen voor kwaliteit, Portfolio keuzes van ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten. Boston Consulting Group, mei 2010
Doel van de NVvH normstelling Uitgangspunt bij het formuleren van normen is de kwaliteit van de chirurgische zorg aan de patiënt. De NVvH maakt als beroepsgroep duidelijk aan welke kwaliteitsvoorwaarden - waaronder minimale volumenormen - de chirurgische zorg moet voldoen. Het primaire doel is het bevorderen van de kwaliteit en het creëren van transparantie. De NVvH heeft algemene voorwaarden opgesteld waar elke zorginstelling, waar een chirurgische afdeling aanwezig is, aan moet voldoen. Daarnaast zijn er normen voor specifieke chirurgische behandelingen. Daar waar het multidisciplinaire behandelingen betreft zullen de normen in de toekomst worden ingevoegd in multidisciplinaire normensets. * Met zorginstelling wordt een ziekenhuisorganisatie bedoeld. Bepaalde kwalitatieve normen kunnen over meer ziekenhuislocaties verdeeld zijn. Kwantitatieve normen gelden echter per ziekenhuislocatie. Procedure van de NVvH normstelling De subvereniging waar de behandeling van de betreffende aandoening onder valt heeft de normen opgesteld. De normen, inclusief een daarbij passend implementatietraject, zijn vervolgens goedgekeurd door de leden van de betreffende subvereniging. Hierna zijn de normen vastgesteld in de algemene ledenvergadering van de NVvH waarna ze openbaar gemaakt worden. Bij het opstellen van de normen deelt de NVvH de behandelingen in 4 categorieën in: I Chirurgische behandelingen waarvoor alleen kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd. II Hoogcomplexe laagvolume chirurgische behandelingen waarvoor kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd, aangevuld met een volumenorm van 20 chirurgische behandelingen per jaar. III Hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor geen bewijs is dat een bepaalde volumenorm tot betere kwaliteit leidt. Hiervoor worden kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling genoemd, aangevuld met een volumenorm van 50 chirurgische behandelingen per jaar. IV Hoogcomplexe en laagcomplexe hoogvolume chirurgische behandelingen waarvoor kwalitatieve voorwaarden voor de zorginstelling worden genoemd, aangevuld met een evidence based volumenorm. Als algemene regel geldt dat er na het verschijnen van de normen een implementatietermijn van een jaar geldt. Indien hiervan kan worden afgeweken, is dit expliciet vermeld. De normen hebben een dynamisch karakter en zullen regelmatig worden aangescherpt. Dit kan er toe leiden dat een subvereniging in haar evaluatie besluit de normering in een andere categorie te plaatsen. De NVvH wil in de toekomst bij het aanscherpen van de normen zoveel mogelijk gebruik maken van gegevens uit de, door de beroepsgroep ontwikkelde, registraties van uitkomsten van zorg (zoals de colorectale audit en de mammaregistratie).
II. Algemene voorwaarden voor chirurgische zorg De NVvH stelt dat een afdeling chirurgie in Nederland moet voldoen aan de volgende algemene voorwaarden: 1. Landelijke richtlijnen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn bekend 2. Lokale behandelprotocollen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn aanwezig 3. Er wordt deelgenomen aan een complicatieregistratie 4. Er wordt deelgenomen aan de kwaliteitsvisitatie van de NVvH 5. Er wordt deelgenomen aan landelijke door de NVVH gesteunde registratieprojecten 6. Er zijn per aandoening tenminste 2 chirurgen werkzaam 7. Er zijn afspraken met een referentiecentrum voor overleg en/of verwijzing III. Normen voor specifieke chirurgische behandelingen De in het huidige document Normstelling Chirurgische Behandelingen, versie 1.0 opgegeven normen zijn vastgesteld in de algemene ledenvergadering van de NVvH in mei 2010, met uitzondering van de bij punt 5 genoemde hoogcomplexe laagvolume chirurgische behandelingen. Het voorliggende document betreft alleen de chirurgische zorg bij volwassen patiënten. 1. Chirurgische behandeling van het mammacarcinoom De behandeling van het mammacarcinoom valt onder categorie III. Voor de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom stelt de NVvH dat de zorginstelling moet beschikken over / en voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is een mammapoli - Er is een mammacare-verpleegkundige - Er is moderne diagnostische radiologische apparatuur met toegang tot MRI (eventueel kunnen gedocumenteerde afspraken met een ander ziekenhuis voldoen) - Er is toegang tot stereotactische biopsieën - Er is toegang tot nucleaire diagnostiek - Er is de mogelijkheid van peri-operatieve consultatie plastisch-chirurg en radiotherapeut - Er is een multidisciplinair overleg vóór de behandeling/operatie - Er is een multidisciplinair overleg na de behandeling/operatie - Er is een operatiekamer met alle faciliteiten waaronder een gamma-probe - Er is verplichte deelname aan de mamma registratie(te starten in de loop van 2011) - Er worden minimaal 50 operaties voor mammacarcinoom per jaar verricht 2. Chirurgische behandeling van colorectale aandoeningen De behandeling van colorectale aandoeningen valt onder categorie III. Voor de chirurgische behandeling van benigne en maligne colorectale aandoeningen stelt de NVvH dat de zorginstelling moet beschikken over / en voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is toegang tot endoscopieën op een adequaat ingerichte functieafdeling met beschikbaarheid van een dagcentrum voor bewaking na de procedure
- Er zijn minimaal 2 geregistreerde MDL-artsen of in de gastro-enterologie gespecialiseerde internisten - Er is toegang tot een multi-slice CT scan en/of MRI. - Er is een pathologieafdeling die de circumferentiële marges kan bepalen en informatie geeft over de MSI (dit laatste eventueel na onderzoek elders) - Er is een stomapolikliniek en een stomaverpleegkundige en/of in de stomazorg geïnteresseerde verpleegkundige - Alle patienten met electieve colorectale tumoren worden preoperatief besproken in een multidisciplinair overleg - Alle patiënten met een maligniteit worden postoperatief besproken in een multidisciplinair overleg - Er is verplichte deelname aan de Dutch Surgical Colorectal Audit - Er worden minimaal 50 colorectale resecties per jaar verricht. 3. Chirurgische Behandeling van het sarcoom De behandeling van het sarcoom valt onder categorie I. Voor de chirurgische behandeling van sarcomen stelt de NVvH dat de zorginstelling moet beschikken over / en voldoen aan de volgende voorwaarden: - Er is toegang tot MRI - Er is mogelijkheid voor echogeleide histologische biopsie - Er is multidisciplinair overleg voor zowel diagnostiek, behandeling als pathologie - Er bestaat een vast contact met een referentiecentrum voor verwijzing en/of overleg - Alle patiënten dienen preoperatief besproken te zijn met het referentiecentrum - Het advies van het overleg met het referentiecentrum is zowel voor de plaats van als voor het type (operatieve) behandeling bindend 4. Chirurgische Behandeling van het longcarcinoom De behandeling van longcarcinoom valt onder categorie II. Voor de chirurgische behandeling van longcarcinoom stelt de NVvH dat de zorginstelling moet beschikken over / en voldoen aan de volgende voorwaarden: - De afdeling radiologie kan spoeddiagnostiek verrichten en beschikt over CT, angiografie en echografie. - Ventilatie/perfusie scan is mogelijk bij de afdeling nucleaire geneeskunde. - Er zijn mogelijkheden voor het verrichten van een PET-scan, of er zijn afspraken met ziekenhuizen in de regio hierover. - De operatiekamer is toegerust met moderne apparatuur en instrumentarium. - Te allen tijde is er de mogelijkheid tot het verrichten van een spoedthoracotomie. - Er is een ICU met de mogelijkheid tot beademen. - Er is 24 x 7 uurs aanwezigheid van een arts in het ziekenhuis voor de ICU. - Het personeel van de ICU is als zodanig gekwalificeerd. - Er is een afdeling pathologie met faciliteiten voor peroperatief vriescoupe onderzoek. - Er is een laboratorium met mogelijkheid tot bloedanalyse 24 uur per dag mogelijk zijn, evenals hematologische en chemische bepalingen en bacteriologisch onderzoek. - Er worden minimaal 20 longresecties per jaar verricht. Longresecties worden gedefinieerd als segmentresectie, lobectomie en pneumectomie.
5. Chirurgische Behandeling van hoogcomplex laagvolume chirurgische behandelingen Voor de onderstaande categorie II aandoeningen stelt de NVvH, conform de richtlijn van de IGZ, dat er per zorginstelling minimaal 20 verrichtingen per jaar uitgevoerd moeten worden. Chirurgische behandeling van een aneurysma van de aorta Chirurgische behandeling van oesophaguscarcinoom Chirurgische behandeling van pancreascarcinoom Chirurgische behandeling van levermetastase(n) De NVvH zal de kwalitatieve normen van deze aandoeningen medio 2011 openbaar maken.