Nummer 2-2014 CMR Nieuwsbrief In deze editie: 1. CMR-Signalen Nitro-Dur Signaal Infanrix-hexa Signaal 2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem van insulines en coumarines in ziekenhuizen 3. Opvallende meldingen: Protocolbeheer in ziekenhuizen Trastuzumab en trastuzumab/emtansine: risico op verwisseling! Verwisseling povidon met povidonjood Buprenorfine pleisters: niet 1 op 1 uitwisselbaar 4. Geneesmiddelverwisselingen 5. Nieuws van de CMR: CMR Signaal Themaweken voor mondzorg en verloskunde Melden door patiënten mogelijk Deze nieuwsbrief is een uitgave van de CMR (Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid / CMR), het landelijk meldpunt voor zorgincidenten in het algemeen en medicatie gerelateerde incidenten in het bijzonder. Ziekenhuizen, openbaar apotheken, GGZ-instellingen en overige zorginstellingen kunnen incidenten melden via de CMR. Voor algemene informatie over de Stichting Portaal Patiëntveiligheid/CMR verwijzen wij u naar de website www.medicatieveiligheid.info. 1. CMR Signalen In april en juni heeft de CMR onderstaande signalen verspreid. Zie ook verder in deze Nieuwsbrief onder Nieuws van de CMR. Nitro-Dur Signaal Onjuiste omzetting Nitro-Dur MSD heeft o.a. apothekers per brief van 26 maart 2014 geïnformeerd over het stopzetten van de verkoop van Nitro-Dur pleisters van 5 en 10 mg. Apothekers maken hun voorraad op; vervolgens zal Nitro-Dur worden omgezet naar een vergelijkbaar product. De CMR vraagt uw aandacht voor het risico op een onjuiste omzetting van Nitro-Dur. Casusbeschrijving Een apotheker meldt dat bij omzetting van Nitro-Dur 5 pleister 40 mg naar Deponit T 5 mg 18,7 mg door de apotheekmedewerker in overleg met de arts gekozen is voor omzetting van één Nitro-Dur 5 naar twee Deponit T 5 mg pleisters (vergissing: 40 mg is omgezet naar 2 x 18,7 mg). De patiënt heeft twee weken een dubbele dosering gebruikt, toen is de fout door toeval ontdekt door de apotheek. Dezelfde medewerker ging twijfelen bij een 2 e casus, en vroeg toen opheldering bij de apotheker. o In de G-Standaard staat in de omschrijving van de productnaam zowel het aantal mg dat per 24 uur wordt afgegeven als de hoeveelheid werkzame stof die in de pleister is verwerkt. Deze hoeveelheid kan per fabrikant bij dezelfde afgifte verschillen. o De G-Standaard is niet consequent in de productnaam. Bijvoorbeeld bij fentanyl wordt alleen de afgifte per uur vermeld (zie tabel). o Het toevoegen van de totale hoeveelheid geneesmiddel in de productnaam heeft geen toegevoegde waarde bij aanschrijven. Aanbeveling Voor de apotheek - 1 -
o o Omdat in meerdere apotheken de komende tijd Nitro -Dur vervangen zal moeten worden door een vergelijkbaar alternatief, brengen wij deze casus onder uw aandacht. Indien patiënten in uw apotheek Nitro-Dur gebruiken, informeer dan uw assistenten over de juiste omzetting en het verschil tussen de afgifte per tijdseenheid en de totale hoeveelheid. Voor de Z-Index o Consequente omschrijving productnaam bij pleisters: afgifte per tijdseenheid vermelden. Infanrix hexa Signaal Single-dose Infanrix hexa niet leverbaar: opnieuw risico op onvolledige vaccinatie Afgelopen week ontving de CMR een melding van mogelijk onvolledige vaccinatie met Infanrix hexa. In 2012 is hier reeds aandacht aan besteed in de CMR nieuwsbrief en PW. Het blijkt dat het risico zich opnieuw voordoet. (zie http://www.medicatieveiligheid.info/websites/nvza_remedie/docs/cmr_nieuwsbrief_2-2012_webversie_def_2.pdf). Casusbeschrijving Het RIVM levert momenteel een multidose verpakking Infanrix hexa (10 wegwerpspuiten met DKTP- Hepatitis B vaccin en 10 flacons met Haemophilus Influenzae B vaccin) in plaats van de gebruikelijke single -dose verpakking. De verpakkingen zijn in de ziekenhuisapotheek in gebruik genomen. Bij controle wordt geconstateerd dat in 2 aangebroken verpakkingen onvolledige vaccins aanwezig zijn; alleen de flacon Haemophilus Influenza B zit nog in de doos en de voorgevulde spuiten zijn afgeleverd. Er zijn dus twee onvolledige vaccins uitgeleverd waardoor potentieel twee kinderen een onvolledig vaccin hebben gekregen. Achtergrond Deze melding betreft een herhaling van dit incident. In 2011 is hetzelfde voorgevallen bij gebruik van multidose verpakkingen. Naar aanleiding van dit incident is het RIVM single-dose verpakkingen gaan uitleveren. De multidose verpakking werd n.a.v. de gemelde incidenten aangepast en bleef ook verkrijgbaar. Sinds eerste kwartaal 2014 is de single-dose verpakking niet leverbaar. RIVM geeft aan dat zij bij levering telefonisch doorgeven aan de bestellende instantie dat een multidose verpakking wordt geleverd. Het RIVM verwacht in 2015 weer single-dose verpakkingen te kunnen leveren. Maatregelen o het ziekenhuis is wederom gestart met ompakken van de multidose verpakkingen tot singledose verpakkingen. o In de registratiesystemen is geprobeerd te achterhalen welke kinderen mogelijk een onvolledige vaccinatie hebben gehad en deze zijn opgeroepen voor hervaccinatie. Aanbevelingen o Lokaal controleren welke verpakking Infanrix hexa op voorraad is o Bij levering aan afdeling zo mogelijk ompakken naar single-dose verpakking en betrokkenen informeren over juist gebruik vaccin o Zie verder de aanbevelingen in http://www.medicatieveiligheid.info/websites/nvza_remedie/docs/cmr_nieuwsbrief_2-2012_webversie_def_2.pdf 2. Eén digitaal voorschrijf-, doseer- en toediensysteem voor insulines en coumarines in ziekenhuizen Aanleiding In het ziekenhuis draagt de ziekenhuisapotheek zorg voor het juiste geneesmiddelgebruik. De standaard is op dit moment één systeem voor voorschrijven, doseren en toedienen van geneesmiddelen. Er zijn echter uitzonderingen op deze situatie. De wisselende doseringen van insulines en coumarines worden vaak vastgelegd in een los van het EVS en EPD staand (digitaal) systeem, hetgeen het risico op incidenten vergroot. De CMR heeft deze incidenten geanalyseerd. - 2 -
Daarnaast zijn er afdelingen die een losstaand eigen digitaal systeem gebruiken (bijvoorbeeld op de nierdialyse, de OK, SEH). Incidenten die hun oorzaak vinden in verschillende, losstaande digitale systemen binnen een ziekenhuis, worden ook regelmatig gemeld. Deze incidenten vallen buiten het kader van deze analyse. Coumarines en insulines behoren tot de top 5 van risicovolle geneesmiddelen (HARM, 2006). In de totale CMR-database wordt door ziekenhuizen permanent, ernstig letsel of tijdelijk ernstig letsel in 2,9% van alle incidenten genoemd. Voor coumarines is dit percentage 5,5% en voor insulines 3,2%. van het aantal meldingen waarbij is aangegeven dat het geneesmiddel vergeten is toe te dienen, toont een percentage van 10% voor alle ziekenhuismeldingen bij de CMR. Voor coumarines is dat 14,6%, voor insulines 18,7%. Gesteld kan worden dat vergeten van het geneesmiddel vaker dan gemiddeld gemeld is voor coumarines of insuline. Coumarines zijn genoemd als geneesmiddel in 4% van de meldingen in de CMR database. Hiervan wordt bij ongeveer 25% (dus bij 1% van alle ziekenhuismeldingen) als oorzaak gemeld het gebruik van meerdere systemen (EVS, EPD, toedienlijst, sintromlijst), met onduidelijkheid over de dosering of onjuiste toediening als resultaat. Voor insulines is het aantal meldingen in de CMR database aanmerkelijk lager (2,6%). Bij deze meldingen lijkt het gebruik van meerdere systemen minder vaak als oorzaak opgegeven. Als een geneesmiddel vergeten is, is veelal niet duidelijk omschreven wat hiervan de oorzaak is. Casuïstiek ter verduidelijking: Casus 1 Patiënt is opgenomen met luchtweginfectie en daarnaast ook een hyperglycemie bij bekende diabetes mellitus waarvoor geen medicatie werd gestart. De insuline was ingevoerd in het EVS en de dosering was mondeling besproken met de verpleegkundige. Patiënt bleek drie dagen geen insuline gehad te hebben; de dosering was niet op de kaart geschreven, terwijl dit wel verwacht werd van de verpleegkundige. Casus 2 Patiënt heeft in diabetesdagboek de opdracht gehad insuline te spuiten. In ons diabetesboek staat dit niet vermeld, wel is de geplande dosering vandaag aangepast, maar afwijkend van wat in het diabetesdagboek staat; de eenheden Novorapid voor de maaltijd staan er o.a. niet in. De patiënt heeft te weinig insuline gespoten en de bloedsuikers zijn heel hoog vandaag. Casus 3 Bij de verkeerde patiënt is acenocoumarol voorgeschreven. In de sintrommap stond voor deze patiënt de sintrom wél gestopt. Toch is de oplaaddosis van een andere patiënt gegeven aan iemand met een INR van 9,2. Toen de fout werd ontdekt, is vitamine K als antidotum gegeven. Bloedingen zijn niet opgetreden. Conclusie Coumarines en insulines zijn geneesmiddelgroepen die vaker dan gemiddeld tot ernstig, tijdelijk letsel lijden, waarvan toediening vaker dan gemiddeld vergeten wordt volgens de meldingen bij de CMR. Hoewel het doseren op andere dan de vaste toedieningstijden hier ook debet aan zal zijn, lijkt uit de meldingen bij de CMR een aanzienlijke reductie van dit risico mogelijk als er één systeem beschikbaar is voor voorschrijven, doseren en toedienen. Een dergelijk systeem zal de medicatieveiligheid vergroten. Aanbevelingen o Onderzoek in uw ZIS wat de mogelijkheden zijn voor vastleggen van doseren en toedienen o Informeer uw softwarehuis - als vastleggen van dosering en toedientijd niet mogelijk is - over het risico van niet in één systeem kunnen voorschrijven van insulines en coumarines. o In EPIC is het mogelijk om wisselende doseringen van coumarines en insulines in één systeem van voorschrijven en toedienen vast te leggen. o Chipsoft is bezig met het aanpassen van het ZIS; op dit moment wordt de aanpassing getest. o Meld ons uw incidenten die het gevolg zijn van het hebben van verschillende digitale systemen voor voorschrijven, doseren en toedienen o Beschikt uw ZIS over de mogelijkheid voor voorschrijven, doseren en toedienen, dan horen we graag uw ervaringen via cmr@medicatieveiligheid.info. - 3 -
3. Opvallende meldingen De CMR screent wekelijks alle binnengekomen meldingen, waarbij meldingen worden geselecteerd aan de hand van drie criteria: a) kans op herhaling b) kans op (ernstige) schade c) educatieve waarde. Aan de hand van het aantal meldingen binnen een bepaald onderwerp worden risico s gedefinieerd. De volgende risico s in het medicatieproces met bijbehorende casus hebben we voor u geselecteerd: Protocolbeheer in ziekenhuis Bij de CMR is een aantal keren een melding gedaan waarbij bleek dat er niet identieke protocollen beschikbaar waren voor het toedienen van een zelfde geneesmiddel omdat verschillende disciplines een protocol maken. Dit leidt tot verwarring bij het toedienen en vergroot het risico op een fout. Casusbeschrijving: In het ziekenhuis zijn meerdere protocollen aanwezig voor het gebruik van medacinase-oplossing (Urokinase ). Het protocol trombolyse bij vaatpatiënten en het Urokinase protocol blijken verschillende concentraties te adviseren. In dit geval betreft het een protocol trombolyse, opgesteld door de afdeling cardiologie en gezien door de ziekenhuisapotheker met als aandachtsgebied cardiologie. Het protocol voor de medacinase-oplossing in het handboek parenteralia is opgesteld door een andere ziekenhuisapotheker. Het is een herkenbaar probleem voor ziekenhuisapothekers. Verschillende disciplines kunnen een protocol maken in het ziekenhuis. Van belang is dat de ziekenhuisapotheker op de hoogte is van protocollen waarin het toedienen van een geneesmiddel is opgenomen. In een kleiner ziekenhuis is de ziekenhuisapotheker wellicht betrokken bij het opstellen van al deze protocollen. Naarmate een ziekenhuis groter is, is het lastiger om goed inzicht te houden in de verschillende protocollen. Aanbevelingen: o dit probleem dient lokaal opgepakt te worden, omdat de oplossing afhankelijk is van hoe men in het ziekenhuis met documentatie/documentenbeheer omgaat. o creëer bewustwording binnen de organisatie voor het gevaar van niet eenduidige protocollen o zorg dat bijvoorbeeld via een Commissie documentatiebeheer toezicht op protocollen en eenduidigheid geregeld wordt. Trastuzumab en trastuzumab/emtansine: risico op verwisseling! Via IMSN (International Medication Safety Network) en contacten met het WHO INN programma werd de CMR gewezen op het risico van verwisseling van trastuzumab (Herceptin ) en het antilichaamgeneesmiddelconjugaat (ADC) trastuzumab-emtansine (Kadcyla ). De namen voor deze geneesmiddelen zijn INN namen, vastgesteld door de WHO. Om het risico op verwisseling te verlagen werd o.a. geopperd de volgorde van de namen in de combinatie te wijzigen (emtansine-trastuzumab). Een dergelijke naamswijziging zal niet op korte termijn gerealiseerd kunnen worden. De fabrikant heeft de ziekenhuizen nadrukkelijk gewezen op het risico van deze verwisseling. Ook de CMR meent dat deze verwisseling in Nederland kan optreden, zeker omdat generiek wordt voorgeschreven. Daarom heeft de CMR het GIC verzocht de naam van het spécialité toe te voegen aan de voorschrijfnaam van beide geneesmiddelen. Het GIC heeft de GPK- en PRK-namen voor deze producten in de G-Standaard van juni aangepast. In de G-update van juni bent u hierover geïnformeerd. - 4 -
Verwisseling povidon met povidonjood De CMR heeft meerdere meldingen ontvangen waarbij na voorschrijven van povidon-oogdruppels gekozen wordt voor afleveren van povidonjood-oogdruppels. Casusbeschrijving Op een digitaal recept van het ziekenhuis staan povidon-oogdruppels, 0,4 ml. Bedoeld werd Oculotect 0,4 ml. Bij aanschrijven is dit geïnterpreteerd als povidonjood, omdat bij het invoeren van de memocode (POVID OOG, Pharmacom) alleen de optie povidonjood getoond wordt. Door een tweede assistente is de verwisseling niet opgemerkt, ook de apotheker ziet de verwisseling niet. Als de patiënt met een herhaalrecept voor de povidonjooddruppels komt, roept de apotheker in het Digitaal Archief min of meer toevallig het originele recept op en wordt de verwisseling gezien. In deze apotheek heeft de apotheker een tweede memocode aan de Oculotect oogdruppels gehangen van POVID OOG, waardoor bij ingeven van de generieke memocode ook het specialité Oculotect getoond wordt. o In ziekenhuizen wordt nu veelal generiek voorgeschreven, met name door invoering van het elektronisch voorschrijven. o Povidon (polyvidon) en povidonjood zijn beide als oogdruppel beschikbaar.* o Povidonjood heeft dezelfde eerste 4 letters in de memocode van de G-Standaard als povidon. In Pharmacom is de memocode van beide generieke preparaten identiek (POVID OOG). o Bij het ingeven van de generieke naam (in dit geval povi(d) of POVID OOG) worden alleen overeenkomstige, beschikbare generieke preparaten getoond. Een eventueel beschikbaar spécialité wordt niet getoond. In Pharmacom bestaat wel de mogelijkheid om te zoeken op stofnaam, waarbij dan ook spécialités getoond worden. Dit is een aparte stap. o De op het recept vermelde aflevereenheid van 0,4 ml komt niet overeen met de 10 ml die aangeschreven is. Dit had een trigger kunnen zijn, dat het aangeschreven product niet de juiste was. Aanbevelingen Voor de softwarehuizen: o Ook de mogelijkheid bieden van tonen van spécialiténamen na memocodes van generieke producten, als een handelsproduct of sterkte nog niet generiek beschikbaar is. Voor de apothekers: o Apotheekteam wijzen op deze mogelijke verwisseling o Nagaan wat op dit moment de mogelijkheden zijn om extra memocode of waarschuwing toe te voegen aan het geneesmiddelbestand o Nagaan welke zoeksleutels het AIS biedt indien geen preparaat getoond wordt na invoeren memocode van generiek voorschrift, zodat ook spécialité getoond worden. *NB: in het Farmacotherapeutisch kompas wordt bij ingeven van povidon alleen povidonjood getoond, bij polyvidon worden de povidonoogdruppels getoond. De Z-Index spreek consequent over povidonoogdruppels. Buprenorfine pleisters: niet 1 op 1 uitwisselbaar Voorgeschreven werd Buprenorfine pleister 70 microgram per uur zonder dosering. In de apotheek wordt buprenorfine aangeschreven, waarbij men meteen geleid wordt naar de generieke pleister van Ranbaxy. Dit is een preferent product. Na telefonisch overleg met de huisarts wordt de standaarddosering 1x per 4 dagen aangehouden. De medewerker controleert de bijsluiter van het Ranbaxy product en ontdekt dat de dosering eenmaal per 3 dagen hoort te zijn; de andere buprenorfine pleister met dezelfde afgifte, Transtec, wordt eenmaal per 4 dagen gedoseerd! Medewerkers in de apotheek moeten goed bedacht zijn op de verschillen in producten bij dezelfde voorschrijfnaam. In dit geval wordt de medewerker vanwege het preferentiebeleid naar 1 product geleid, dat een afwijkende dosering heeft. In dit voorbeeld stond er geen dosering op het recept. Maar het is goed denkbaar dat de arts Transtec wilde voorschrijven, waarbij hij/zij ook de dosering van eenmaal per 4 dagen kiest. Een apotheekmedewerker moet dan goed bekend zijn met de beschikbare producten om te weten welk product wordt bedoeld. - 5 -
De betreffende apotheek heeft als maatregel in het AIS een waarschuwing ingevoerd op ATC niveau: let op als generiek wordt voorgeschreven/ afgeleverd dient te worden, niet altijd 1 op 1 uitwisselbaar. 4. Geneesmiddelverwisselingen Lijst van verwisseling: De CMR heeft in een vorige Nieuwsbrief gevraagd naar het gebruik van de lijst van verwisselingen in de praktijk. Mede naar aanleiding van enkele reacties hebben wij besloten dat voor de lijst van verwisselingen een andere presentatie gewenst is. Daarbij denken we o.a aan onderscheid tussen verwisselingen in ziekenhuis en openbaar apotheek, aandacht voor mogelijke schade, het medicatieproces waarin de verwisseling optreedt en aan aanbevelingen hoe de verwisseling te voorkomen. Mocht u ideeën hebben over de presentatie van de lijst, dan vernemen we die graag (cmr@medicatieveiligheid.info). De bestaande lijst van verwisseling is overigens op dit moment niet benaderbaar via de website. 5. Nieuws van de CMR CMR Signaal In april heeft de CMR het eerste Signaal verspreid. Naast alerts en het bespreken van casuïstiek in de Nieuwsbrief bleek behoefte aan de mogelijkheid om snel een incident onder zorgverleners te verspreiden om de kans op herhaling te verkleinen en schade bij de patiënt te voorkomen. Aanbevelingen worden niet per definitie toegevoegd, hetgeen snelle verspreiding mogelijk maakt. Themaweken In september wordt zowel een Themamaand voor de mondzorg als voor Verloskunde georganiseerd. Binnen de tandartsenzorg zal elke week in september een melding worden verspreid. Professionals wordt gevraagd hier, middels een ingekort meldformulier, op te reageren. Binnen de mondzorg is de insteek meld 1 incident. Via verschillende kanalen worden professionals in het veld opgeroepen één situatie te melden waar de zorg niet ging zoals bedoeld. Er wordt specifiek om één incident gevraagd om de tijdsinvestering te beperken. Voor meer informatie over de Themaweken, http://www.medicatieveiligheid.info/view.cfm?page_id=40005 Melden door patiënten mogelijk: Sinds april kunnen ook patiënten hun (bijna)incidenten bij de CMR registreren. Patiënten kunnen er voor kiezen anoniem te melden. Wij zijn er van overtuigd dat we niet alleen van collega s kunnen leren maar ook van patiënten. Het meldformulier voor patiënten https://themaweken.medicatieveiligheid.info/meldingen/form.cfm?name=patient Voor vragen of opmerkingen kunt u terecht op ons algemene e-mailadres: cmr@medicatieveiligheid.info. - 6 -