PERSOONLIJKE GEGEVENS Voor- en achternaam: Geslacht: Straat en Huisnummer: Postcode en Woonplaats: Geboortedatum: Leeftijd: Telefoonr: Email: Verzekering: Relatienummer: Gezinssituatie: (gehuwd / samenwonend / alleenstaand / kinderen / anders) Beroep: Hoe heeft u EMOCARE gevonden? (mond-tot-mond / vrienden of familie / internet / anders) 1
AANMELDING Wat is de reden van uw aanmelding? Welke klachten ervaart u? Lichamelijk Psychisch / Mentaal Emotioneel Welke score geeft u aan uw klachten? 1 = nauwelijks waarneembaar / 10 = heel erg veel last Hoe zou u uw energieniveau omschrijven? Welke score geeft u aan uw energieniveau? 1 = nauwelijks waarneembaar / 10 = heel erg veel last Sinds wanneer heeft u last van deze klacht(en)? Zijn de klachten constant aanwezig of alleen op bepaalde momenten? Hoe is/zijn de klacht(en) (volgens u) ontstaan? Bent u onder behandeling (geweest) van een arts, specialist of therapeut? Zo ja, welke? Is er een diagnose gesteld? Zo ja, welke diagnose is er gesteld en door wie? Wat heeft u zelf al aan de klacht(en) gedaan? Wat was daarvan het effect? Wat wilt u bereiken c.q. veranderen, wat is uw doel van de behandeling? 2
ALGEMENE VRAGEN Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, welke, waarvoor of waartegen: Gebruikt u voedingssupplementen? Zo ja, welke, waarvoor of waartegen: Heeft u operaties / ziekenhuisopnames ondergaan? Zo ja, wanneer en waarvoor: Heeft u last van allergieën? Zo ja, welke: Heeft u ooit een ongeval gehad? Zo ja, korte omschrijving: Heeft u traumatische ervaringen meegemaakt? Gebeurtenissen met veel impact, belangrijke of ingrijpende periodes in uw leven? Zo ja, indien gewenst, korte toelichting (is niet noodzakelijk) Heeft u ooit uw naam veranderd en/of een andere naam aangenomen? Heeft u wel eens last van buitengewone vermoeidheid? Welke belangrijke relaties heeft u gehad? (denk hierbij aan vorige huwelijken, een grote liefde) Heeft u wel eens angst- of paniekaanvallen? Vindt u zichzelf stressgevoelig of maakt u zich snel zorgen? Bent u regelmatig somber? Bent u vaak of te snel boos? (prikkelbaar, van streek, kwaad, woede) Zo ja, hoe uit u die boosheid? Rookt u? Zo ja, hoeveel? Gebruikt u alcoholische dranken? Zo ja, hoeveel en wat? Gebruikt u of heeft u drugs gebruikt? Zo ja, hoeveel en wat? Volgt u een dieet? Zo ja, wat of welk? Gebruikt u suikervervangers (zoetjes) en/of lightproducten? 3
Gebruikt u of heeft u in het verleden veel melkproducten gebruikt? Zo ja, welke? Wat drinkt u gedurende de dag en hoeveel? Heeft u problemen met in en/of doorslapen? Hoeveel uur slaapt u per nacht? Wordt u uitgerust wakker? Bent u wel eens gebeten door een teek? Zo ja, weet u nog wanneer? Bent u zwanger? Zo ja, in welke week bent u nu? Doet u aan beweging? Zo ja, wat? Wat doet u zelf om gezond te blijven? Ruimte voor opmerkingen die niet in het formulier aan de orde zijn geweest, maar waarvan u denkt dat ze mogelijk wel relevant zijn. Het onderschrijven van de volgende uitgangspunten draagt bij aan een optimaal resultaat. Ik ben verantwoordelijk voor mijn eigen gezondheid en geluk Ik heb de kracht en de vermogens in mij om mijn klacht of thema op te lossen Lichaam en geest hebben grote invloed op elkaar Mijn lichaam beschikt over de wijsheid en het vermogen om zichzelf te genezen Ik ben het waard en verdien het om een gezond en gelukkig leven te leiden Het schaadt mij en anderen niet als ik verander De behandeling van EMOCARE werken voor mij 4
Uw gegevens worden volstrekt vertrouwelijk behandeld. EMOCARE maakt een cliëntendossier aan waarbij de Wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) wordt nageleefd. Dit is wettelijk verplicht door de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst WGBO. Hierbij verklaart cliënt: Alle gegevens naar waarheid te hebben ingevuld Toestemming te verlenen voor het verwerken van persoonsgegevens en bijzondere persoonsgegevens Op de hoogte te zijn van de Privacyverklaring (bijlage) Op de hoogte te zijn van de Algemene Voorwaarden (bijlage) Indien van toepassing: Toestemming te verlenen voor het verwerken van persoonsgegevens en bijzondere persoonsgegevens van personen jonger dan 16 jaar Naam: Datum: Plaats: Ingevuld? Neem dit formulier uitgeprint en ondertekend mee naar de eerste afspraak. 5