SOS formulier versie 4.1.0 Voor het rapporteren van een afgehandeld scheepsongeval of ander voorval te water. Met het formulier moet u een scheepsongeval of ander voorval te water melden. Indien nodig, raadpleeg de betreffende handleiding en toelichting. Bepaal aan de hand van de volgende vragen de schade en de omvang van het ongeval of voorval. 3013 Lijst 3A Aard ongeval 3010 Aantal betrokken schepen 7510 Ongeval op Noordzee ja nee overboord geslagen persoon volledig verlies schip vermoedelijk verlies schip schip moeten verlaten scheepsschade a.g.v. weersomstandigheden door scheepsschade schip niet-zeewaardig vanwege averij sleepboot- / walassistentie Onderwerp Schade Omvang 7511 Ladingschade ja 10 ton lading bij betrokken schip. nee Verlies van 1 of meer containers. onbekend 7512 Scheepsschade ja ja, alleen zeer licht (lakschade) nee onbekend Betrokken schip kon door scheepsschade niet meer verder varen, Door scheepsschade moest het betrokken schip maatregelen nemen om verder te varen. 7513 Vaarweg- / Infrastructuurschade ja nee onbekend Uitvoeren (nood)herstel aan infrastructuur of object nodig binnen 7 dagen. 7514 Milieuschade ja nee onbekend Zichtbare gevolgen, zoals calamiteitenbestrijding, vissterfte. 7515 Stremming volledige vaarweg ja nee onbekend 1 uur. 7516 Slachtoffers ja ja, geen medische hulp nodig (overig gewond) nee onbekend Dood, vermist. Zwaar gewond. 1
1. Melding 7501 Naam melder 7502 (Mobiele) telefoon 3011 Datum ongeval 3012 Tijdstip ongeval Locatie gegevens ongeval 1 3025/26 Vaarwegnaam/Havenbekken Km Raai: 3027 Oever 3028 Nadere specificatie locatie Linkeroever Niet van toepassing Rechteroever 1 3021/22 X/Y coördinaten X: Y: 1 3023/24 Breedte-/Lengtegraad NB: OL: 3029 Lijst 3B Nautisch beheerder 3032 Lijst 3C Vaarwegsituatie primair 3033 Lijst 3D Vaarwegsituatie secundair 3030/3031/ 7503 Omschrijving (Wat is waargenomen)/ Wat is gewenste hulp Welke van de navolgende acties zijn ondernomen? 7506 Verkeersmanagement- of incidentmanagement maatregelen ter bescherming van publieke belangen, toelichting: 7507 Gedetailleerde inspectie om vast te kunnen stellen of onderhoudswerkzaamheden noodzakelijk waren, toelichting: 2. Weersomstandigheden en stroming 5020 Lijst 5C Lichtgesteldheid 5023 Lijst 5D Zicht 5024 Lijst 5E Windkracht 5025 Lijst 5F Windrichting 5040 Lijst 5G Type stroming 5041 Stroomsnelheid Km/uur 1 Minimaal een van deze regels invullen ter aanduiding van de locatie. 2
3. Oorzaak 5030 Eerst vermoede reden ongeval: Lijst 2A Bedieningsfout: Lijst 2B Lijst 2C Lijst 2D Communicatiefout: Omgevingsfout: Voorziening- of materiaalfout: Niet van toepassing Anders, 7520 Handhavingcategorieën: Lijst 8A Beheer en exploitatie vaartuig Lijst 8B Lijst 8C Lijst 8D Lijst 8E Milieubeheer en exploitatie Vaarweggebruik en vaargedrag Gevaarlijke stoffen (adn) Extern Niet van toepassing 3
4. Betrokken schip/schepen 4010 Naam schip Vaartuig 1: Vaartuig 2: 4000 Naam eigenaar/agent 4001 Naam schipper 4002 Naam verzekeraar 7505 Personen aan boord 4011 Europa nummer* 4012 Lloyds nummer* 4013 Visserij registratieteken* 4014 Overige registratienummers* Ja, aantal: Ja, aantal: 4015 Nationaliteit schip 4016 Lijst 4A Scheepstype 4017 Lengte schip Meter Meter 4018 Breedte schip Meter Meter 4019 Maximale diepgang *Indien van toepassing Vaartechnische omstandigheden 4020 Lijst 4Ba Beloodsingsituatie 4021 Lijst 4B Type loodsplichtregime 4023 Lijst 4C Type verkeersbegeleiding 4024 Lijst 4D Type assistentie 5010 Vaartechnische Lijst 5A omstandigheden 5011 Lijst 5B Activiteit schip 5012 Actuele diepgang schip Voor Achter Voor Achter 4041 Lijst 4E Lading Seinvoering Vervoer Gevaarlijke stoffen 4042 Lijst 4F Type lading 4043 Lijst 4G / 4044 Soort lading (code) 4045 Totale hoeveelheid lading 4046 Eenheid hoeveelheid lading Containers Containers 4
Vaartuig 1 Vaartuig 2 5. Schade Ladingschade 6051 Lijst 6D Ladingschadetype 6052 Lijst 4G Soort beschadigde lading (code) 6053 Hoeveelheid beschadigde lading 6054 Eenheid hoeveelheid beschadigde lading Containers Containers Scheepsschade 6060 Lijst 6E 6061 6062 Scheepsschadeklasse Was scheepsschade de reden van het niet verder kunnen varen? Waarom kon het vaartuig niet verder varen? Ja, na het nemen van maatregelen kon het vaartuig verder varen; ga naar vraag 6063 Ja, kon niet verder Ja, na het nemen van maatregelen kon het vaartuig verder varen; ga naar vraag 6063 Ja, kon niet verder 6063 Lijst 6F Genomen maatregelen voor verder varen betrokken vaartuig 5
Vaarweg- / Infrastructuurschade 6010 Lijst 6A Vaarwegschadetype 6011/ 6013 Waren aan de infrastructuur (nood)herstelwerkzaamheden nodig? Ja, binnen dag(en) 6012 Zo ja, was de veiligheid/ vlotheid van het scheepvaart- en/of wegverkeer in het geding? Ja Milieuschade 6021 Zijn milieuschadelijke stoffen in het water terecht gekomen? Ja, 6022 Zijn duidelijk (zichtbare) gevolgen, zoals calamiteitenbestrijding, vissterfte opgetreden Ja, Stremming 6030 Volledige stremming vaarweg in uren Uren 6031 Lijst 6C Oorzaak stremming 6. Slachtoffers 6040 Aantal gewonden Licht 6041 Aantal gewonden Zwaar 6042 Aantal gewonden Overig 6043 Aantal vermisten 6044 Aantal overledenen 6
7. Aanmelding 1010 Datum invullen formulier 1020 Plaats invullen formulier 1030 Naam gegevensverstrekkende instantie Rijkswaterstaat, te weten dienst: Dienst Waterpolitie, te weten onderdeel: (Gemeentelijk) Havenbedrijf, Regiopolitie, Provincie, Kustwacht Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) Anders, 1040 Na(a)m(en) registrerende(n) 1041 Telefoonnummer(s) registrerende(n) 1050 Referentie registratieset instantie 1070 Rectificatie Ja, 1080 Bijlage Ja, 1090 Is proces-verbaal opgemaakt? Ja Nadat u het meldingsformulier hebt ingevuld stuurt u het ingevulde formulier naar: RWS O.v.v. Scheepsongevallen Postbus 1408 6201 BK MAASTRICHT Voor vragen kunt u terecht bij het DVS loket, telefoon (088)-7982 555. De digitale versie van het formulier kunt u zenden naar: scheepsongevallen@rws.nl Ook voor schriftelijke vragen kunt u op dit e-mail adres terecht. 7