13-Chirurgie 4.8 01-06-2005 09:40 Pagina 91 91 4.8 Brandwonden H. Boxma Per ambulance wordt een 50-jarige vrouw binnengebracht op de afdeling spoedeisende hulp van uw ziekenhuis. Zij heeft uitgebreide brandwonden opgelopen bij een explosie. Zij klaagt over pijn over haar gehele lichaam, vraagt continu om drinken en geeft geen adequate antwoorden op de vragen die u stelt. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese Desgevraagd kan de ambulancebemanning u vertellen dat de patiënte zich ten tijde van de explosie van een gasstel binnenhuis bevond en dat zij 10 minuten later door de brandweer bewusteloos naar buiten is gebracht. Vóór het transport met de ziekenwagen is zij 10 minuten met bluswater gekoeld. Tijdens het vervoer naar het ziekenhuis is zij weer bij kennis gekomen. De patiënte is bekend met een jodiumallergie en gebruikt een inhaler met bronchusverwijdende middelen in verband met astmatische klachten. Verder heeft zij een insulineafhankelijke diabetes mellitus en is zij wegens depressies opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis. Zij kan u niet vertellen wanneer zij voor het laatst heeft gegeten en herinnert zich niets over de toedracht van het ongeval. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? met een koelingsdeken, waaronder een verbrand gezicht te voorschijn komt met verschroeide neusharen en wimpers. Het valt u op dat de patiënte een lichte inspiratoire stridor vertoont en wat kortademig is. In haar mond bevinden zich veel roetpartikels. De cervicale wervelkolom is geïmmobiliseerd met een halskraag. Bij het ontbloten van de thorax ziet u symmetrische ademexcursies en hoort u beiderzijds vesiculair ademgeruis. De bloeddruk is 150/90, de pols 120 slagen per minuut, regulair en equaal, en de perifere circulatie aan de niet-verbrande rechterarm is normaal. Er is geen sprake van uitwendig bloedverlies. De patiënte zakt soms wat weg, maar reageert wel op aanspreken. De pupillen zijn gelijk van grootte en reageren goed op licht. U laat alle kleding en sieraden verwijderen en ziet dat er sprake is van uitgebreide tweede- en derdegraads brandwonden van aangezicht en hals, de voorzijde van de romp, de voorzijde van de linkerarm, de gehele linkerhand en het linkerbeen circulair tot boven de enkel. Het linker onderbeen heeft een abnormale stand en de linkervoet vertoont een vertraagde capillaire refill. Het totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO) wordt geschat op 43% (figuur 4.8.1). Bij het secundaire onderzoek van top tot teen vindt u geen verdere afwijkingen. Wat is uw differentiële diagnose? Specifiek lichamelijk onderzoek U ziet een patiënte met deels verschroeide kleren, waardoorheen op meerdere plaatsen verbrande huid zichtbaar is. Haar hoofd is bedekt
13-Chirurgie 4.8 01-06-2005 09:40 Pagina 92 92 4.8 BRANDWONDEN Figuur 4.8.1 Tweede- en derdegraads brandwonden ingetekend op de brandwondenkaart (bron: C.B. Hubers van Assenraad, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, Rotterdam). Differentiële diagnose Brandwonden Differentiële diagnose ernstige brandwonden inhalatietrauma koolmonoxide-intoxicatie mechanisch letsel door explosie compartimentsyndroom psychische problemen U heeft te maken met een 50-jarige patiënte met 43% tweede- en derdegraads brandwonden en een aantal gecompliceerde factoren die het beloop nadelig kunnen beïnvloeden. Er is zeker sprake van inhalatietrauma, met verbranding van gelaat, neusharen en roetpartikels in de mond. De waargenomen stridor duidt erop dat er reeds sprake is van een (beginnende) obstructie van de bovenste luchtwegen. Bovendien is er sprake van een dyspneu, hetgeen mogelijk wijst op letsel van de lagere luchtwegen of van het longparenchym. Gezien de omstandigheden en het gedaalde bewustzijn op de plaats van het ongeval, dat daarna spontaan is verbeterd, moet ernstig rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een koolmonoxide-intoxicatie. Bij een explosie bestaat altijd de mogelijkheid dat er mechanisch letsel ontstaat, ook wel blast injury genoemd. In het bijzonder moet u rekening houden met een gedaald bewustzijn op basis van een schedel-hersenletsel en eventuele begeleidende fracturen, zoals mogelijk een fractuur van een verbrand onderbeen. Bij een circulaire verbranding van een extremiteit (in dit geval het onderbeen) moet u bedacht zijn op het optreden van een compartimentsyndroom. Behalve de actueel geschetste vitale problemen moet bij deze patiënte nog rekening worden gehouden met de cofactoren die in de voorgeschiedenis zijn genoemd, zoals jodiumallergie, astmatische bronchitis en diabetes mellitus, en de psychiatrische voorgeschiedenis. Bij een patiënt die bekend is met depressies kan een tentamen suicidii als oorzaak voor een ongeval niet worden uitgesloten. Beschouwing differentiële diagnostiek De ernst en het beloop van een verbrandingsletsel is, naast het TVLO en de diepte van de brandwond, mede afhankelijk van de leeftijd en de algemene conditie van de patiënt, en van de aanwezigheid van complicerende factoren, zoals in het bijzonder het inhalatieletsel. De kans om een uitgebreide verbranding te overleven wordt in hoge mate bepaald door de som van de leeftijd in jaren en het percentage diepe tweede- en vooral derdegraads verbrand lichaamsoppervlak. Wanneer deze som boven de 100 komt, daalt de overlevingskans snel; bij een totaal van meer dan 140 is de prognose praktisch infaust. De leeftijd is derhalve een gegeven dat mede bepalend is voor de beslissing om wel of niet curatief te behandelen. De overige meest relevante anamnestische gegevens kunt u verkrijgen door uitvragen van het AMPLE, een afkorting voor allergies, medications, past illnesses, last meal en events/environment related to injury. Allergieën kunnen van belang zijn bij de keuze
13-Chirurgie 4.8 01-06-2005 09:40 Pagina 93 4.8 BRANDWONDEN 93 van geneesmiddelen en zalven. Zo zal bij onze patiënte jodium als desinfectans moeten worden vermeden. Sommige patiënten gebruiken medicijnen die interfereren met de bij brandwondpatiënten al zo gestoorde afweer, bijvoorbeeld corticosteroïden in verband met longaandoeningen. Ook systeemziekten zoals diabetes mellitus kunnen de wondgenezing nadelig beïnvloeden, en psychische problemen kunnen hebben geleid tot een tentamen suicidii. Het is van bijzonder belang navraag te doen naar de omstandigheden waaronder het ongeval zich heeft voorgedaan, in het bijzonder of het letsel is ontstaan in een afgesloten ruimte. In dat geval, en vooral wanneer er sprake is geweest van een verminderd bewustzijn als gevolg van een hersenletsel door stomp inwerkend geweld bij een explosie ( blast injury ) of bij een intoxicatie van verdovende middelen of medicijnen, is de kans groot dat zich op korte termijn een levensbedreigend inhalatietrauma voordoet. De patiënt heeft dan hete lucht, stoom, roet of vuur geïnhaleerd, of een systemische intoxicatie opgelopen zoals een koolmonoxidevergiftiging. Door een inhalatietrauma neemt de mortaliteit toe met 30 tot 50%! Ten slotte is het van belang te weten of het slachtoffer is gekoeld, waarmee en hoe lang. Het koelen moet zo snel mogelijk na het oplopen van de verbranding plaatsvinden om nog aanwezige hitte op de brandwond af te voeren. Door een snelle koeling gedurende 10 tot 20 minuten binnen het eerste uur na het ongeval kan worden voorkomen dat de brandwond secundair dieper en dus ernstiger wordt. Brandwonden Lichamelijk onderzoek roodheid blaarvorming witte verkleuring verminderde sensibiliteit Inhalatieletsel Symptomen hese productieve hoest stemverandering benauwdheid Inhalatieletsel Lichamelijk onderzoek stridor (luchtwegobstructie) dyspneu cyanose obstructie bovenste luchtwegen aangezichtsverbranding geschroeide neusharen, oogharen en wimpers roet in de mond roet in het sputum neusvleugelen Waaruit bestaat uw eerste behandeling? Brandwonden Symptomen pijn dorst (Eerste) behandeling De eerste behandeling bestaat uit intubatie, beademing, volumetherapie, stoppen van eventuele bloedingen en inventarisatie van de ernst van de brandwonden. Bij het specifiek lichamelijk onderzoek van een slachtoffer met ernstige brandwonden is het van belang dat u eenzelfde systematiek hanteert als bij de opvang van een patiënt met een ernstig
13-Chirurgie 4.8 01-06-2005 09:40 Pagina 94 94 4.8 BRANDWONDEN trauma. Hoofddoel is daarbij het stellen van prioriteiten om snel bedreigingen van vitale functies op te sporen en direct te behandelen. Daarbij wordt uitgegeaan van het ABCDE-principe van de Emergency Management of Severe Burns (EMSB ), een modificatie van de in de traumatologie wijd verbreide Advanced Trauma Life Support (ATLS : zie casus 4.1). In eerste instantie gaat uw aandacht dus niet uit naar het inventariseren van het verbrandingsletsel, maar naar de doorgankelijkheid van de luchtweg (A airway, in combinatie met stabilisatie van de halswervelkolom). De fysisch-diagnostische bevinding van roetinhalatie en stridor als uiting van een hoge luchtwegobstructie vereist vóór verdere diagnostiek therapeutisch handelen in de vorm van endotracheale intubatie. Als tweede stap beoordeelt u of de ademhaling en ventilatie voldoende is en dient u zuurstof toe om de weefsels zo goed mogelijk te oxygeneren (B breathing and ventilation). De C staat voor circulation with haemorrhage control, waarbij hemodynamische parameters als bloeddruk en perifere circulatie worden gemeten (zie casus 1.1). Bij een gecombineerd letsel (mechanisch trauma) moeten eventuele levensbedreigende bloedingen worden opgespoord en gestelpt (zie casus 4.1, 4.2 en 4.9). De neurologische status (D disability) wordt beoordeeld op basis van de AVPU-criteria (alert, reactie op verbale stimuli, reactie op pijnstimuli, unresponsive) en de pupilcontrole. Een verminderd bewustzijn kan een uiting zijn van hersenletsel, maar ook van shock, hypoxie of een vorm van intoxicatie, en behoeft specifieke aandacht wat betreft diagnostiek en behandeling. hoofd/hals 9% hoofd/hals 18% romp voor romp achter 18% 18% arm 9% romp voor romp achter 18% 18% 1% arm 9% been 9% been 14% Figuur 4.8.2 Regel van negen (bron: C.B. Hubers van Assenraad, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, Rotterdam).
13-Chirurgie 4.8 01-06-2005 09:40 Pagina 95 4.8 BRANDWONDEN 95 derdegraads brandwond diepe tweedegraads brandwond oppervlakkige tweedegraads brandwond talgklier haarfollikel epidermis dermis zweetklier subcutis Figuur 4.8.3 Dieptegradering van brandwonden (bron: C.B. Hubers van Assenraad, Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, Rotterdam). Pas bij E (exposure with environmental control) wordt na ontkleden van de patiënt de grootte en ernst van de verbranding zichtbaar. De uitgebreidheid van de verbranding wordt bepaald met behulp van de regel van negen, waarbij het lichaam wordt verdeeld in compartimenten van 9% van het lichaamsoppervlak of een veelvoud daarvan (figuur 4.8.2). Bij kinderen wordt de regel van negen gemodificeerd in verband met andere lichaamsverhoudingen; op de leeftijd van 1 jaar beslaat het hoofd geen 9% maar 18% van het lichaamsoppervlak en voor de benen wordt uitgegaan van ieder 14% in plaats van 9%. De verbranding van aangezicht en hals bij onze patiënt bedragen 4,5% van het lichaamsoppervlak. Samen met de voorzijde van de romp (18%), de voorzijde van de linkerarm (3,5%), de dorsale en ventrale hand (2%) en het linker onderbeen tot boven de enkel (15%) is het TVLO 43%. Bij de bepaling van het TVLO worden eerstegraads verbrandingen (alleen roodheid, geen blaren) niet meegeteld. Brandwonden worden naar diepte ingedeeld in tweedegraads verbrandingen, waarbij de necrose reikt tot in de epidermis of oppervlakkige dermis (oppervlakkig tweedegraads), of tot diep in de dermis (diep tweedegraads), en in derdegraads brandwonden, waarbij epidermis en dermis geheel zijn aangedaan (figuur 4.8.3). De onderbeenfractuur en het schedel-hersenletsel kunnen het gevolg zijn van de explosie. De gevolgen van dergelijk inwerkend geweld wor-
13-Chirurgie 4.8 01-06-2005 09:40 Pagina 96 96 4.8 BRANDWONDEN den blast injuries genoemd. Hierbij moet onderscheid worden gemaakt in primaire letsels door de drukgolf van de explosie (trommelvliesperforatie, pneumothorax, darmperforatie), secundaire mechanische letsels door rondvliegende voorwerpen, en tertiair mechanisch letsel doordat het slachtoffer wordt weggeslingerd (schedel-hersenletsel, onderbeenfractuur). Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek In het arteriële bloed wordt het koolmonoxidegehalte bepaald; met een waarde van 6% is nauwelijks sprake van een verhoging. Ter nadere evaluatie van het inhalatieletsel voert u een bronchoscopie uit, waarbij u roetbeslag in trachea en bronchiën ziet. Hiermee wordt de diagnose inhalatietrauma bevestigd. In verband met mogelijke blast injuries wordt een serie standaardröntgenopnamen vervaardigd (zie casus 4.1), bestaande uit een in dit geval normale thoraxfoto, een voor-achterwaartse en een laterale opname van de gehele wervelkolom en een bekkenfoto, aangevuld met echografie van de buik (zie casus 4.2). De apart aangevraagde foto van het linker onderbeen laat een gedislokeerde tibiafractuur zien met verscheidene botfragmenten. Brandwonden Aanvullende diagnostiek bloedgasanalyse: HbCO bronchoscopie röntgenopnamen van thorax, bekken, wervelkolom, extremiteiten echografie van de buik Beschouwing aanvullende diagnostiek Het aanvullende onderzoek richt zich in eerste instantie op mogelijk levensbedreigende complicaties, in casu het inhalatieletsel. De belangrijk- ste intoxicatie in combinatie met brandwonden is een koolmonoxidevergiftiging. Koolmonoxide is een kleurloos en reukloos gas, dat een 240 maal grotere affiniteit tot hemoglobine heeft dan zuurstof. Daardoor ontvangen de weefsels onvoldoende zuurstof en kan snel de dood intreden. Een directe luchtwegbeschadiging (larynxoedeem, roet in trachea of bronchi) kan zichtbaar worden gemaakt met bronchoscopie. Alle andere onderzoeken hebben een lage specificiteit en sensitiviteit: initieel zijn arteriële bloedgaswaarden en thoraxfoto s bij een inhalatietrauma niet afwijkend en dus niet bewijzend of er al dan niet een inhalatieletsel aanwezig is. Ook vrijwel alle routinematig laboratoriumonderzoek dient slechts als uitgangswaarde om het beloop in de tijd af te meten. Nieuwe ontwikkelingen als laser doppler imaging, waarmee de diepte van een brandwond exact kan worden bepaald, bevinden zich nog in een experimentele fase. Bij elke patiënt met meervoudige verwondingen worden ter uitsluiting van occulte levensbedreigende letsels standaardröntgenfoto s gemaakt van thorax (pneumothorax), wervelkolom en bekken (luxaties, fracturen). Bij onze patiënt wordt in verband met de afwijkende stand van het linker onderbeen daarvan aanvullend een röntgenfoto vervaardigd. Welke definitieve behandeling stelt u voor? Behandeling Zoals hiervoor reeds is besproken, wordt de patiënte gesedeerd, geïntubeerd en kunstmatig beademd. Via de twee ingebrachte infusen worden grote hoeveelheden Ringer-lactaat toegediend. Er wordt een blaaskatheter ingebracht, waaruit heldere urine stroomt. Door de kamertemperatuur op te voeren en de niet-verbrande lichaamsdelen te bedekken, wordt voorkomen dat het slachtoffer verder afkoelt. De pijn wordt bestreden met morfine, en verder krijgt de patiënte tetanusprofylaxe en een antacidum als maagulcusprofylaxe. Tevens wordt selectieve darmdecontaminatie met breedspectrumantibiotica gestart.
13-Chirurgie 4.8 01-06-2005 09:40 Pagina 97 4.8 BRANDWONDEN 97 Op het linkerbeen worden ontlastende incisies (escharotomieën) aangebracht, waarna een voorlopige spalk wordt aangebracht in afwachting van definitieve fractuurstabilisatie door middel van externe fixatie. De wonden worden voorlopig bedekt met tuleverband en de aangedane extremiteiten worden hooggelegd. Vervolgens wordt contact opgenomen met een brandwondencentrum in verband met overplaatsing van de patiënte. Brandwonden Behandeling intubatie, beademing gerichte volumetherapie, bewaking van de circulatie voorkomen van hypothermie medicatie: sedatie, pijnbestrijding, voorkomen van infecties, ulcusprofylaxe ontlastende incisies bedekken van wonden behandeling van overige letsels Beschouwing behandeling Bij de opvang van meervoudig gewonde patiënten gaan het onderzoek in de vorm van inventarisatie van levensbedreigende letsels en de directe behandeling daarvan hand in hand. Zo is de patiënte bij het onderzoek naar de doorgankelijkheid van de luchtweg reeds geïntubeerd en beademd met 100% zuurstof, in afwachting van de bepaling van het koolmonoxidegehalte, opdat eventueel aanwezig koolmonoxide zo snel mogelijk wordt uitgewassen. Vroege intubatie bij tekenen van luchtwegobstructie, zoals inspiratoire stridor, voorkomt volledige obstructie van de ademweg. Deze complicaties van een inhalatietrauma kunnen worden voorkomen door bijzonder alert te zijn op het vóórkomen ervan; bij iedere verdenking of twijfel moet intubatie plaatsvinden. Als gevolg van de brandwonden komen vasoactieve ontstekingsmediatoren in de circulatie terecht, waardoor uiteindelijk een lek in het capillaire vaatstelsel ontstaat. Bij brandwonden met een TVLO van meer dan 25% treedt dit effect in het gehele lichaam op, waardoor grote hoeveel- heden vocht aan de circulatie worden onttrokken en al in de eerste uren na de verbranding het gevaar dreigt van een hypovolemische shock. In de praktijk moet aan volwassenen met een TVLO van meer dan 15% intraveneus vocht worden toegediend ter voorkoming van shock; bij een grote infuusbehoefte worden twee perifere infusen ingebracht. De vochtbehoefte van patiënten met brandwonden is afhankelijk van het TVLO en het lichaamsgewicht; de suppletie bedraagt 4 ml per procent TVLO per kilogram lichaamsgewicht in de eerste 24 uur. Daarbij wordt de helft van de benodigde hoeveelheid in de eerste 8 uur toegediend. Een patiënt met 43% TVLO en met een lichaamsgewicht van 60 kg krijgt derhalve per dag 4 43 60 = 10.320 ml zoutoplossing toegediend, waarvan 5160 ml in de eerste 8 uur. Dit komt neer op een infuussnelheid van 645 ml per uur, teruggerekend vanaf het moment van het ongeval. Het effect van de vloeistofresuscitatie wordt met behulp van een blaaskatheter met urimeter afgemeten aan de diurese, die bij volwassenen ongeveer 0,5 ml per kilogram lichaamsgewicht moet bedragen. Bij een patiënt met ongecompliceerde brandwonden bestaat in principe geen indicatie voor toediening van antibiotica. Kort na het ongeval zijn vrijwel alle brandwonden steriel en daarnaast wil men resistentieontwikkeling door een te liberaal gebruik van antibiotica voorkomen. Bij patiënten met uitgebereide brandwonden en inhalatieletsels wordt in de brandwondencentra profylactisch selectieve darmdecontaminatie toegepast om complicerende infecties met Gram-negatieve micro-organismen en bacteriële translocatie te voorkomen. De verminderde perifere circulatie van de linkervoet is het gevolg van oedeemvorming in het been dat door de strakke circulair verbrande huid niet kan uitzetten. Wanneer er sprake is van diepe pijn in rust, pijn bij passief bewegen van de tenen, afwezige pulsaties bij doppleronderzoek en sensibiliteitsverlies, moet een escharotomie worden verricht. Daarbij wordt de verbrande huid mediaal en lateraal in de lengterichting gekliefd tot in het subcutane vet, zodat het onderliggende weefsel kan uitzetten en de perifere circulatie wordt hersteld.
13-Chirurgie 4.8 01-06-2005 09:40 Pagina 98 98 4.8 BRANDWONDEN Tabel 4.8.1 Het gebroken linkerbeen wordt voorlopig gespalkt. De aard van de fractuur vereist een operatieve stabilisatie, die in verband met een verhoogde infectiekans bij onze patiënte niet plaatsvindt in de vorm van fixatie met platen of pennen. Externe fixatie heeft in dit geval de voorkeur en kan op een nader te bepalen tijdstip worden uitgevoerd. Op de afdeling spoedeisende hulp worden de wonden provisorisch bedekt met vette gazen of metalline. Het is duidelijk dat onze patiënte in aanmerking komt voor overplaatsing naar een brandwondencentrum (tabel 4.8.1). Om in het brandwondencentrum de wonden nog eens goed te kunnen beoordelen, worden door het verwijzende ziekenhuis geen crèmes of zalven aangebracht. Topicale antimicrobiële middelen zoals zilversulfadiazine-crème (Flammazine) worden in het brandwondencentrum geappliceerd. Beloop Verwijzingscriteria naar een brandwondencentrum TVLO > 10% bij volwassenen TVLO > 5% bij kleine kinderen en ouderen diepe brandwonden > 5% TVLO brandwonden met inhalatietrauma, geassocieerd letsel of bij preëxistente ziekten die het beloop nadelig kunnen beïnvloeden hoog-voltage elektriciteits- of chemische verbrandingen brandwonden in functionele gebieden (gelaat, handen, voeten, grote gewrichten, perineum en genitaliën) De prognose voor deze 50-jarige patiënte met 43% brandwonden en een inhalatieletsel is onzeker. De kans op overlijden is groter dan 50% en het ziektebeloop zal gekenmerkt worden door verstoringen in de functies van vele orgaansystemen, met de blijvende dreiging van sepsis en multipel orgaanfalen zolang er sprake is van uitgebreide huidletsels. Alleen de oppervlakkige tweedegraads brandwonden zullen met conservatieve therapie genezen. Een groot deel van de brandwonden zal echter tijdens verscheidene operaties moeten worden geëxcideerd en uiteindelijk bedekt moeten worden met huidtransplantaten van niet-aangedane huid van de patiënte zelf. Eventueel kan ter overbrugging huid van overleden donors als tijdelijke bedekking van de geëxcideerde wonden worden gebruikt. De langdurige behandeling vergt specifieke kennis en vaardigheden op vele terreinen. In de brandwondencentra worden deze binnen een geconditioneerd klimaat en mogelijkheden voor isolatie uitgevoerd door een multidisciplinair team van medisch specialisten, paramedici en verpleegkundigen. Als de patiënte haar letsels overleeft, resteren op zijn minst cosmetisch en functioneel beperkende littekens, waarvoor in de toekomst nog veelvuldig plastisch-reconstructieve ingrepen noodzakelijk zullen zijn. Kernpunten De opvang van een patiënt met ernstige brandwonden verloopt volgens een strikt protocollaire benadering die is gericht op het snel diagnosticeren en direct behandelen van levensbedreigende afwijkingen. Daarbij wordt prioriteit gegeven aan de herkenning en behandeling van inhalatieletsel. In de eerste uren na verbranding kan door een capillair lek een hypovolemische shock ontstaan, die moet worden bestreden met grote hoeveelheden intraveneus toegediende zoutoplossingen. Patiënten met uitgebreide of gecompliceerde brandwonden worden verwezen naar een brandwondencentrum.
13-Chirurgie 4.8 01-06-2005 09:40 Pagina 99 4.8 BRANDWONDEN 99 Literatuur Barret JP, Herndon DN. Color atlas of burn care. London: WB Sauders; 2001. Brand-van Tilburg RF, Baljon RM, Klasen HJ, Sijde KC van der, Vries DHJ de. Brandwondenzorg: een multidisciplinaire benadering. Maarssen: Elsevier; 2000. Emergency management of severe burns. Course manual. The Australian and New Zealand Burn Association Limited/Nederlandse Brandwonden Stichting; 1996. Herndon DN. Total burn care. London: WB Saunders; 1996.
13-Chirurgie 4.8 01-06-2005 09:40 Pagina 100