LETSELS VAN DE SCHOUDER Epidemiologie, diagnostiek, therapie en revalidatie onder redactie van dr J.B. van Mourik dr P. Patka met een ten geleide van prof. B. Binnendijk met medewerking van dr J.H. Arendzen, F.G. v.d. Berg, dr R.P. Bleichrodt, P.J. Bode, dr P.R.G. Brink, prof.dr PLO. Broos, dr G.J. Clevers, dr L.N.J.E.M. Coene, M. Cromheecke, C.N. van Dijk, J.L.M. Franssen, A. de Gast, J.H.B. Geertzen, Hm van Goor, prof.dr H.J.Th.M. Haarman, J.L Hekert, dr A.G.M. Hoofwijk, J.M.A. Ketel, dr L.M. Kingma, prof.dr H.J. Klasen, T. van Loon, prof.dr R.K. Marti, J.C. van Mourik, prof.dr med. G. Muhr, dr med. K. Neumann, prof.dr H.K.L. Nielsen, dr ir G.M. Pronk, dr P.A. Reynders-Frederix, prof.dr P.M. Rommens, prof.dr P.M. Rozing, dr M.LM. Schuurman, prof.dr K.H. Stappaerts, J.D. Stenvers, dr R. Stoeckart, B.G.M. de Valk, dr K. Verellen, dr A. Vleeming, dr J.P.A.M. Vroemen, prof.dr Chr. v.d. Werken, D. Winkel. Epse 1993 S.C.N.
CIP-gegevens Koninklijke Bibliotheek Den Haag Letsels van de schouder: epidemiologie, diagnostiek, therapie en revalidatie / onder red. van J.B. van Mourik, P. Patka; met een ten geleide van B. Binnendijk; met medew. van J.H. Arendzen... [et al.]. - Epse: Symposiumcommissie Chirurgie Nederland. -lil. Met lit.opg., reg. ISBN 90-800231-3-2 Trefw.: schouderletsels Omslagontwerp en gedeelte illustratie: D. Buiter Zetwerk: STYX Publications Druk: Drukkerij van Denderen BV, Groningen @ 1993, SCN Het Wilgert 7, 7214 A.T. Epse (Gem. Gorssel) tel.: 05759-1416 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vonn of op enige wijze, hetzij electronisch, mechanisch, door fotocopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
15 Conservatieve behandeling van schouderinstabiliteit Inleiding Instabiliteit van de schouder is een regelmatig voorkomende aandoening in een praktijk voor fysiotherapie en kan in vele gradaties voorkomen. Door functieverlies en pijn kunnen de A.D.L.-functies, arbeidsprestaties en sportbeoefening nadelig worden beïnvloed. Onder instabiliteit van het glenohumerale gewricht wordt verstaan: een vergrootte beweeglijkheid tussen het caput humeri en de cavitas glenoïdalis in één of meerdere richtingen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een luxatio en een subluxatio humeri. Bij een luxatio humeri heeft het gewrichtsoppervlak van het caput humeri geen contact meer met het gewrichtsoppervlak van de cavitas glenoïdalis. Bij een subluxatio humeri is er sprake van een abnormale positie van het caput humeri binnen de grenzen van het kraakbenige oppervlak. Beide aandoeningen kunnen spontaan of na een trauma optreden. Treedt de (sub)luxatie spontaan op, bij normale functie van de arm, dan spreekt men van een niet vrijwillige of habituele luxatie. Ook kan de luxatie vrijwillig of volontair optreden, als gevolg van actieve, vaak dwangmatig uitgevoerde, bewegingen van de schouder. Hierbij is tevens vaak sprake van hyperlaxiteit van het glenohumerale gewrichtskapsel. De traumatische (sub)luxatie van de schouder ontstaat ten gevolge van direct of indirect geweld en heeft vaak complicaties tot gevolg. Bij 46 patiënten (43,4%) was door ons een complicatie te achterhalen. Het betrof hier zowel benige letsels, in de vorm van fracturen, als letsels van het labrum glenoïdale, rupturen van de rotatorenmanchet en neurogene laesies. In dit artikel wordt onderscheid gemaakt tussen de conservatieve behandeling van de luxatio humeri en de conservatieve behandeling van de chronische instabiliteitsklachten. Bij de ontwikkeling van het behandelprogramma, van deze vormen van instabiliteit, is gebruik gemaakt van gegevens die gevonden zijn bij röntgencinematografisch onderzoek. Anatomie en kinesiologie van de schouder De articulatio humeri is een instabiel gewricht. Dit wordt veroorzaakt door: 1. de discongruentie van de gewrichtsoppervlakken van het caput humeri en de cavitas glenoïdalis 2. een ruim en slap gewrichtskapsel 3. de mate van beweeglijkheid van de scapula ten opzichte van de thorax ad 1 Het caput humeri Het caput humeri is het proximale deel van de humerus en is te verdelen in een articulerend deel en een deel dat dienst doet als insertieplaats voor de rotatoren manchet. De gewrichtsoppervlakken van de cavitas glenoïdalis en de humerus verhouden zich als 1 :4. In het centrum van dit articulerende oppervlak is het hyalien kraakbeen iets dikker om naar de randen dun uit te lopen. Lateraal op het caput humeri vormt een insnoering, het collum anatomicum, de overgang tussen het articulerende deel van de schouder en de insertieplaats van de rotatoren-manchet.
De cavitas glenoïdalis De mediale zijde van het caput humeri articuleert met de cavitas glenoïdalis. Dit is het meest laterale deel van het collum scapulae. De cavitas glenoïdalis is licht concaaf en van craniaal naar caudaal gezien eivormig. In anatomische stand wijst het oppervlak in latero-craniale richting (fig. 15.1). De concaviteit van de cavitas glenoïdalis wordt versterkt door een vezelige kraakbeenring, het labrum glenoida1e. Evenals het caput humeri wordt ook de cavitas glenoïdalis bekleed door een laag hyalien kraakbeen. In tegenstelling tot het caput humeri is de laag hyalien kraakbeen in het centrum van de cavitas glenoïdalis dun om naar de randen toe dik uit te lopen. ad 2 Het glenohumerale gewrichtskapsel Het glenohumerale gewrichtskapsel omvat het gehele caput humeri. De origo wordt gevormd wordt door de rand van het labrum glenoïdale en wel zo, dat het tuberculum supraglenoïdalis intracapsulair ligt en het tuberculum infraglenoïdalis extra-capsulair. Fig. 15-1 De röntgenfoto toont de latero-craniale positie van het cavitas glenoïdalis in de anatomische stand. Op de humerus insereert het kapsel iets distaal van het collum anatomicum, behalve mediaal waar de insertielijn naar beneden verloopt richting collum chirurgicum. Indien de arm langs het lichaam hangt is het kapsel ruim en geplooid, met name aan de onderzijde waar de recessus axillaris gevormd wordt. Deze axillaire plooi verstrijkt als de arm geheven wordt.
Het glenohumerale gewrichtskapsel wordt versterkt door de volgende ligamenten: - aan de bovenzijde door het ligamentum coracohumerale. Dit ligament komt van de onderkant van de basis van de processus coracoideus en loopt naar het tuberculum majus. aan de voorzijde liggen van boven naar beneden gezien de ligamenten glenohumerale superius, medius en inferius. Het glenohumerale gewrichtskapsel wordt niet alleen ligamentair verstevigd, echter ook musculair. De voorzijde van het gewrichtskapsel wordt verstevigd door de pees van de m. subscapularis, aan de bovenzijde door de pees van de m. supraspinatus, aan de achterzijde door de pezen van de m. infraspinatus en m. teres minor en aan de onderzijde door het caput longum van de m. triceps brachii. Saba beschrijft de stabiliteit van het glenohumeraal gewricht als een dynamische [1]. De relatie tussen de positie van humerus en scapula en de mate van stabiliserend vermogen door de bovengenoemde structuren varieert. Dit wordt bevestigd door elektromyografische onderzoekingen van o.a. Inman et al. [2] en Basmajian [3]. De spieren van de rotatoren-manchet hebben hierbij de rol van kapselspanners en zij richten het caput humeri op de cavitas glenoïdalis. Naast bovengenoemde structuren blijkt ook de atmosferische druk van belang [4]. ad 3 De beweeglijkheid van de scapula Röntgencinematografische onderzoekingen hebben aangetoond dat bewegingen in de art. humeri altijd gepaard gaan met bewegingen van de gehele schoudergordel [4,5]. Dit wordt bevestigd door studies van Freedman en Muoro [6]. Tevens is aangetoond dat er een vaste relatie bestaat tussen de stand van de humerus en die van de scapula [5]. Bij 62 van de 106 onderzochte eigen patiënten werd röntgencinematografisch onderzoek verricht. Er werden 15 glenohumerale bewegingsbeperkingen gevonden; 38 patiënten hadden een scapulothoracale bewegingsbeperking, terwijl een glenohumerale hypermobiliteit werd gevonden bij 18 patiënten. Een bewegingsbeperking van de scapula heeft zowel gevolgen voor de stand van de cavitas glenoïdalis als voor de stand van het acromion. Onder normale omstandigheden wordt in de eindstand van de anteflexie een vrijwel horizontale positie van de cavitas glenoïdalis gezien (fig. 15.2) en een verticale stand van het acromion [5]. Een bewegingsbeperking van de scapula heeft voor de cavitas glenoïdalis tot gevolg dat het gewrichtsvlak in ventro-caudale richting afloopt (fig. 15.3), waardoor het caput humeri de neiging heeft tot afglijden. Om afglijden van de humeruskop te voorkomen zal meer spierarbeid van de rotatoren-manchet nodig zijn dan bij een horizontale stand van de cavitas glenoïdalis. De schuine positie van het acromion heeft een hefboomeffect op de humerus, waardoor het afglijden van het caput humeri nog wordt versterkt (Fig. 15.4).
Fig. 15-2 De röntgenfoto toont de bijna horizontale stand van de cavitas glenoïdalis en de verticale positie van het acromion bij een eindstandige anteflexie beweging. Bewegingsanalyse door middel van electromyografie Basmajian deed onderzoek naar de elektrische activiteit van de musculatuur van de schoudergordel in rust [3]. Hij vond, in stand met afhangende arm, een verhoogde activiteit van de m. supraspinatus en, in geringe mate, van de achterste vezels van de m. deltoïdeus. Hij concludeerde: in rust behoedt de stand van het gewrichtsvlak, in combinatie met een dwars gerichte kracht geleverd door de m. supraspinatus, het gewricht voor een subluxatie. Tijdens actieve exorotatie zorgt de m. infraspinatus voor een dorsaalwaarts gerichte kracht op de humeruskop. Het ventrale gedeelte van het kapsel komt hierdoor onder spanning. Bij maximale spanning zorgt het kapsel eveneens voor een dorsaalwaarts
Fig. J 5-3 De röntgenfoto toont de schuine stand van de cavitas glenoïdalis en van het acrornion bij een beperkte anteftexie beweging. Fig. J 5-4 Door het hefboomeffect van het schuin staande acrornion wordt het afglijden van het caput humeri versterkt. 3 4 gerichte kracht op de humeruskop [7]. De afstand tot het labrum glenoïdale wordt hierdoor aan de voorzijde groter en er wordt op deze wijze een anterior luxatie tegengegaan. Eenzelfde effect wordt gezien bij endorotatie wanneer door het aanspannen van de m. subscapularis een kracht naar achteren gericht, optreedt. Bij de abductie ontvouwt de recessus axillaris zich, wordt aangespannen, waardoor de neerwaartse beweging van het caput humeri wordt tegengegaan. De m. subscapularis functioneert tijdens abductie eveneens als kapselspanner en voorkomt het naar voren luxeren van de kop. Bij verder bewegen in abductie neemt het stabiliserende effect van deze spier af. Electromyografische onderzoekingen hebben verder aangetoond dat in de fase van de 130 tot 1500 is het voorste-onderste deel van het gewrichtskapsel de enige structuur is die een luxatie in ventro-caudale richting kan verhinderen. Ruimtelijk gezien luxeert de humerus in ventrale richting. Ten opzichte van de cavitas is het echter beter te spreken van een luxeren in caudaalwaartse richting. Luxatie van het glenohumerale gewricht Post beschrijft studies van Rowe waarbij, bij 500 luxaties, in 96% van de gevallen sprake was van een trauma en slechts bij 4% een atraumatische oorzaak werd gevonden [9]. In de literatuur is men het er in het algemeen over eens dat het overgrote deel van de luxaties optreedt bij mannen tussen de 15 en 30 jaar [7,9]. Over het percentage recidief luxaties lopen de meningen uiteen; sommige onderzoekers noemen een percentage van meer dan 70% [9], anderen van minder dan 25% [10,11]. Eensluidend is de opvatting dat de recidiefkans afneemt naarmate de eerste luxatie op latere leeftijd plaatsvindt [7-9].
De luxaties van het glenohumerale gewricht kunnen naar richting worden onderverdeeld. Men onderscheidt de anterieure-, posterieure-, superieure- en inferieure luxatie. Post beschrijft dat ongeveer 95% van alle luxaties anterieure luxaties zijn; een klein percentage luxeert naar achteren en zeer zeldzaam zijn de intrathoracale en superieure luxaties [9]. In het eigen onderzoek werd kritisch het percentage van 95% anterieure luxaties beschouwd. Bij röntgencinematografisch onderzoek werd in veel gevallen, daar waar de luxatie was benoemd als een anterieure luxatie, in eerste instantie een caudaalwaarts afglijden van het caput humeri waargenomen. Bij het dalen van de arm werd een verplaatsing van het caput humeri naar de voorzijde van de cavitas glenoïdalis gezien. In eerste instantie treedt er dus een inferieure luxatie op en in tweede instantie leidt dit tot een anterieure positie. Therapie De behandeling wordt onderverdeeld in vier fasen: 1. immobiliseringsfase 2. reactiveringsfase 3. mobiliseringsfase 4. trainingsfase ad 1 De immobiliseringsfase Afhankelijk van de ernst van het trauma en van de leeftijd van de patiënt wordt de schouder geïmmobiliseerd. Over de duur van de immobiliseringsperiode lopen de meningen uiteen. Vogel deed onderzoek naar de relatie tussen de duur van immobiliseren en het optreden van recidief luxaties [7]. Hij vond, bij een gemiddelde immobiliteitsduur van tien dagen, bij negen van de 42 patiënten recidief luxaties (21,4%); hiervan ontwikkelden zes zich tot habituele luxaties (14,3%). De meningen lopen uiteen: van een recidief percentage van meer dan 70% [9] tot minder dan 25% [10,11]; dit laatste weliswaar na een adequaat oefenprogramma. Recent verschenen artikelen over dit onderwerp beweren dat er geen verband bestaat tussen de duur van immobilisatie en de kans op een recidief luxatie [7,12,13]. De auteurs beschrijven een korte immobiliseringsfase, variërend van vier tot tien dagen, gevolgd door een strak oefenprogramma. Dit alles bij een ongecompliceerde luxatie. Bij de eigen patiënten is gekozen voor een immobilisatiefase in een mitella gedurende de tijd dat de schouder gezwollen en pijnlijk is. Afhankelijk van de ernst van het trauma kan de tijdsduur van immobilisatie derhalve variëren. ad 2 De reactiveringsfase Bij lichamelijk onderzoek wordt de mate van zwelling, mobiliteit, spierkracht en functie van de schouder vastgelegd. Nadien wordt de schouder getaped. De tape dient zo te worden aangelegd, dat zowel weerstand wordt geboden aan uitzakken van de humerus als aan bewegingen in anteflexie, retroflexie, abductie en exorotatie (fig 15.5).
Fig. 15-5 Ingetapte schouder in zit en in stand De patiënt wordt geadviseerd de arm in abductie- en anteflexierichting niet verder te bewegen dan ongeveer 20 á 30 ; retroflexie en exorotatie wordt ontraden. Met nadruk dient gezegd te worden dat de tape niet dient om de schouder te immobiliseren, maar om het gewricht in een neutrale stand te houden. Het moet caudaalwaarts afglijden van de humeruskop voorkomen en als een "reminder" optreden bij te grote bewegingsuitslagen en onverwachte bewegingen. Tijdens dezelfde zitting wordt er, met ingetapete schouder, oefentherapie geïnstrueerd om de musculatuur van scapula en bovenarm zo goed mogelijk in conditie te houden c.q. te brengen. Met de arm in de rustpositie en de elleboog 90 geflecteerd, wordt in alle bewegingsrichtingen isometrisch geoefend. De patiënt geeft hierbij zelf weerstand aan de beweging. Bij deze oefentherapie mag geen pijn optreden in de schouder. Per oefensessie wordt in alle bewegingsrichtingen drie keer maximaal, tot aan de pijngrens, aangespannen. Deze sessie wordt acht keer per dag, gedurende één week, herhaald. Na een week wordt de tape verwijderd en wordt hetzelfde oefenprogramma gedurende nog een week gecontinueerd. ad 3 De mobiliseringsfase Naarmate de functie van het glenohumerale gewricht toeneemt, komen stoornissen in de mobiliteit meer naar voren. In deze fase van de behandeling staat het herstellen van de bewegingsbeperking op de voorgrond. De volgende gegevens komen van het eigen patiëntenmateriaal. Onderzocht werden 43 patiënten met een luxatio humeri waarbij een bewegingsanalyse met behulp van röntgencinematografie werd verricht. Bij tien patiënten (23,3%) was de mobiliteit ongestoord. Van de overige 33 hadden er vijf (11,6%) een glenohumerale bewegingsbeperking, 18 (41,9%) een beperking van het scapulothoracale glijvlak en bij tien (23,3%) bestond zowel een bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht als van het scapulothoracale glijvlak.
In totaal was bij 28 patiënten (65,2%) een bewegingsbeperking van het scapulothoracale glijvlak aanwezig. Van de 15 patiënten (34,9%) met een glenohumerale beperking hadden acht patiënten (53,3%) een fractuur van humerus of scapula, waardoor de beperking werd veroorzaakt. Dit komt overeen met Kohfahl et al. [12] en Hovelius et al. [14] die respectievelijk een percentage fracturen van tuberculum majus vonden van 44 en 43 [12,14]. Uit het bovenstaande kan men het volgende concluderen: 1. bij mobiliteitsverlies na een luxatio humeri moet de onderzoeker c.q. behandelaar ruim aandacht besteden aan de mobiliteit tussen scapula en thorax. 2. bij glenohumerale bewegingsbeperkingen is het noodzakelijk aanvullende dia gnostiek te doen, gericht op het aantonen van fracturen van het caput humeri en of de cavitas glenoïdalis. Het mobiliseren van het scapulothoracale glijvlak gebeurt in zijligging op de niet aangedane zijde. De aangedane arm wordt, ondersteund door de behandelaar, passief bewogen [5], waarbij het gaat om de beweging van de scapula ten opzichte van de thorax. ad 4 De trainingsfase De weken erna wordt het accent van de oefentherapie specifiek gericht op versterking van de rotatoren-manchet. In de beginfase wordt deze musculatuur, in de uitgangshouding genoemd onder 3, weer isometrisch getraind met de arm in 90 abductie. In deze houding is het goed mogelijk het glenohumerale gewricht manueel te beschermen tijdens de training. De nadruk bij de spierversterking moet daar komen waar deze het meest noodzakelijk is. Bijvoorbeeld bij een anterior-inferior luxatie zal veel aandacht moeten worden besteed aan de kracht van de m. subscapularis. Naast versterking van de musculatuur speelt ook de verbetering van cordinatie in deze trainingsfase een belangrijke rol. Tevens wordt in deze laatste fase van de behandeling aandacht besteed aan het integreren van de schouderfunctie in de A.D.L. en sport. Adviezen zijn vaak nodig. De patiënt krijgt een basis oefenschema mee naar huis met het uitdrukkelijke advies om nog gedurende enige maanden frequent, dat wil zeggen dagelijks, te blijven oefenen. Bij het beoefenen van sport is het noodzakelijk tijdens de "warming-up" extra aandacht te besteden aan de musculatuur van de rotatoren-manchet. De duur van de behandeling van de ongecompliceerde luxatie bedraagt gemiddeld zes weken. Resultaten van het eigen patiëntenmateriaal Van de 78 patiënten werden 64 in behandeling genomen, terwijl de overige 14 in consult werden gezien. Glenohumerale instabiliteit, in een minder ernstige vorm, is bij actieve bevolkingsgroepen vaak aanleiding tot schouderklachten. Naarmate het beoefenen van sport aan populariteit wint, neemt het bestaan van deze klachten toe. Termen als "werpersschouder", "smashers-schouder" of "zwemmers-schouder" zijn al jaren in gebruik. Bij deze overbelastingsbeelden ligt de onderliggende problematiek vaak in de instabiliteit van het schoudergewricht. Afhankelijk van de richting wordt ook hier onderscheid gemaakt tussen instabiliteit naar voren, naar achteren of in meerdere richtingen.
Het meest voorkomend is de anterieure instabiliteit. De klachten zijn pijn aan de voorzijde van de schouder bij o.a. werpen, smashen en serveren, op het moment dat de achterwaarts gerichte beweging van de arm wordt omgezet in de voorwaarts gerichte beweging. De anterieure instabiliteit kenmerkt zich door een positieve "apprehension test". Hierbij worden de weke delen aan de voorzijde van het gewricht onder spanning gebracht door de arm in abductie-, extensie- en exorotatiestand te brengen. De test is positief als hierbij pijn wordt aangegeven [17]. De posterieure instabiliteit komt tot uiting door pijn aan de achterzijde van de schouder. Het treedt vooral op tijdens de "follow through" fase bij werpen of racket sporten en de "pull through" fase bij zwemmen, met name bij borstcrawl en vlinderslag [18]. Het juist diagnosticeren van deze beelden is moeilijk. Overbelastingsklachten zoals tendinitiden van de rotatoren-manchet en de m. biceps, bursitiden, irnpingementsyndromen, neurovasculaire compressieklachten etc. kunnen het beeld vertroebelen [17]. Aanvullend röntgenonderzoek is noodzakelijk. Dit wordt geïllustreerd door Garth et al. [17]. Zij vonden bij 23 van de 28 patiënten, met een voorste instabiliteit, een Hill-Sachs laesie. Van de overige vijf patiënten werden er bij twee afwijkingen gevonden die duidden op een Banckart laesie. Bij 11 patiënten van deze groep, werd een arthroscopie verricht. Het bovengeschetste beeld ten aanzien van de benige defecten werd nogmaals bevestigd en aangevuld met labrumscheuren aan voor- en onderzijde en andere kraakbeen defecten. In het eigen patiëntenmateriaal kon bij 11 patiënten (10,0%) een Hill-Sach laesie worden aangetoond; bij zes een fractuur van de cavitas glenoïdalis en bij vijf letsel van het labrum glenoïdale. Met het toenemend gebruik van de arthroscoop is de verwachting dan ook dat de frequentie van het opsporen van dergelijke letsels zal toenemen. Therapie De therapie die gevolgd wordt bij de recidiverende luxaties is, in eerste instantie gelijk aan die van de primaire luxatie. Ook nu wordt een schoudertape aangelegd om tijdens de eerste periode van intensieve isometrische oefentherapie de kans op een recidief zo gering mogelijk te maken. Tevens geeft de patiënt vaak aan dat een tape een "vertrouwder" gevoel in de schouder geeft. Ook hierna volgt een periode van mobiliseren van het glenohumerale gewricht en het scapulothoracale glijvlak, gevolgd door isometrische training van de rotatorenmanchet. Tevens wordt de behandeling gericht op de surmenageklachten van kapsel, banden, pezen en spieren. Het doel is pijndemping teneinde de vicieuze cirkel van spanning en pijn te doorbreken. Uiteraard dient de patiënt de pijnprovocerende bewegingen te vermijden. Dit houdt in: tijdelijk stoppen met sporten en/of werken. Op het moment dat isometrisch aanspannen van de musculatuur niet meer pijnlijk is, kan begonnen worden met de actieve oefentherapie ter versterking van de rotatoren-manchet. Voor de posterieure instabiliteit zijn dit vooral de mmo supraspinatus, infraspinatus en teres minor. Voor de anterieure instabiliteit is dit de m. subscapularis. Om goed accenten te kunnen leggen bij de oefentherapie is het verstandig gebruik te maken van oefenvormen waarbij manuele begeleiding noodzakelijk is (statische en dynamische oefenvormen tegen manuele weerstand, P.N.F.) [10,18-20].
De therapeut dient goed in de gaten te houden dat instabiele situaties en pijn, bijv. door impingment van de m. supraspinatus, worden vermeden. Bij persisteren van de klachten, zoals bij glenohumerale bewegingsbeperkingen en blijvende instabiliteit is het, na een vijftal behandelingen, zinvol aanvullende diagnostiek te doen. De kans op letsel van de gewrichtsoppervlakken en weke delen is immers groot. Dit heeft, afgezien van eventuele chirurgische consequenties, voor de therapeut belangrijke gevolgen. Hij moet immers kunnen inschatten wat als optimaal eindresultaat van de therapie mag worden beschouwd. Met behulp van de röntgencinematografie is het luxerende c.q. instabiele moment duidelijk in kaart te brengen. Voor een belangrijk deel van onze patiënten (62, dj 58,5%) heeft dit diagniosticum een duidelijke meerwaarde gehad ten aanzien van de te volgen strategie voor de eventueel in te stellen oefentherapie. Samenvatting 1. De instabiliteit van de schouder is mechanisch gezien een zeer complex probleem. 2. Een luxatie gaat meestal gepaard met letsels aan skelet en weke delen. 3. Indien er geen obstruerende fracturen aanwezig zijn in de subacromiale regio is in eerste instantie conservatieve behandeling geïndiceerd. 4. Bij bewegingsbeperkingen van de schouder, dient naast onderzoek van het glenohumerale gewricht tevens de mobiliteit van het scapulothoracale glijvlak te worden onderzocht. 5. Zowel de acute luxatie als het chronische instabiliteitsbeeld zijn gebaat bij een optimale kracht van de rotatoren-manchet. 6. Bij de luxatie moet de training, indien het weke delen letsel dit toestaat, zo snel mogelijk beginnen. 7. Door gebruik te maken van de röntgencinematografie kan een duidelijker beeld van het luxerende c.q. instabiele moment worden verkregen. Het röntgencinematografisch onderzoek heeft plaatsgevonden op de afdeling Radiologie van het Martini ziekenhuis te Groningen, in samenwerking met de radiologen W.J. Overbeek en H.H. van Woerden. Literatuur [1] Saba AK. Dynamic stability of the gleno-humeral joint. Acta Orth Scan 1971; 38:491-505. [2] Inman VT, Saunders M, Abbot LC. Observations on the Function of the Shoulder Joint. J. Bone Joint Surg 1944; 26:1-30. [3] Basmajian JV. Muscles Alive. Baltimore: Williams & Wilkins Comp, 1978; 196-201. [4] Drukker J, Jansen JC. Compendium Anatomie. Lochem: de Tijdstroom, 1968; 162-76. [5] Stenvers JD, Overbeek W. Het Kissing Coracoid. Lochem: de Tijdstroom, 1981 [6] Freedman L, Munro RR. Abduction of the Arm in the Scapular Plane: Scapular and Glenohumeral Movements. A Roentgenographic Study. J Bone Joint Surg 1966; 48A:1503-1O. [7] Vogel A. Nachuntersuchung ber Behandlung und Alter des Patiënten bei der ersten Schulterluxation im Zusammenhang mit der Entstehung einer rezidivierenden Luxation. Orthopde 1978; 7:145-6. [8] Cyprien JM, Kritsikis N, Taillard W, Courvoisier E. Die rezidivierende vordere Schulter luxation.orthopde 1978; 7:136-44.
[9] Post M. The shoulder, surgical and nonsurgical management. Philadelphia: Lea & Febiger, 1978; 429-45. [10] Aronen JG, Regan K. Decreasing the incidence of recurrence of first time anterior shoulder dislocations with rehabilitation. Am J Sports Med 1984; 12:283-91. [11] Aronen JG. Anterior shoulder dislocation in sports. Sports Med 1986; 3:224-34. [12] Kohfahl J, Stegmann T, Muhr G, Tscheme H. Die traumatische Schulterluxation. Functionelle Spätergebnisse unter Berücksichtigung der Reluxationshäufigkeit. Akt Traumat 1984; 14:164-8. [13] Wolf T, Schauwecker F. Zur konservativen Therapie der Schulterluxation. Unfallchirurgie 1987; 13:142-5. [14] Hovelius L, Eriksson K, Fredin H, Hagberg G, Hussenius A, Lind B, Thorling J, Weckstrom 1. Recurrences af ter initial dislocation of the shoulder. Results of a prospective study of treatment. J Bone Joint Surg 1983; 65A:343-9. [15] Kaiser Al. Die rezidivierende hintere Schulterluxation. Orthopäde 1978; 7:181-184. [16] Scott Beall M jr, Diefenbach G, Allen A. Electromyografic biofeedback in the treatment of voluntary posterior instability of the shoulder. Am J Sports Med 1987; 15: 175-8. [17] Garth WP jr, Allman FL jr, Armstrong WS. Occult anterior subluxations of the shoulder in noncontact sports. Am J Sports Med 1987; 15:579-85. [18] Engle RP, Canner Ge. Posterior Shoulder Instability: Approach to Rehabilitation. J Orth Sports Phys Ther 1989; 488-94. [19] Aronen JG. Shoulder rehabilitation. Clin Sports Med 1985; 4:477-93. [20] Knott M, Voss DE. Proprioceptif Neuromuscular Facilitation. New York: Harper and Row, 1968.