Howest Departement Hiepso FROZEN SHOULDER, ROTATOR CUFF RUPTUUR, EN SCHOUDERPROTHESE: Tille Vanrobaeys EEN BLIK OP DE BEHANDELING

Transcriptie

1

2 Howest Departement Hiepso FROZEN SHOULDER, ROTATOR CUFF RUPTUUR, EN SCHOUDERPROTHESE: EEN BLIK OP DE BEHANDELING Eindwerk aangeboden tot het behalen van de titel van Bachelor in de ergotherapie Onder begeleiding van: Mevr. K. Neckebroeck Tille Vanrobaeys Juni 2009 Hogeschool West-Vlaanderen - departement Hiepso R. de Rudderlaan Kortrijk T F hiepso@howest.be

3 Dankwoord Graag zou ik mijn dank betuigen aan een aantal mensen. Zonder deze mensen was mijn eindwerk niet tot stand gekomen. In de eerste plaats wil ik mijn promotor Karolien Neckebroeck bedanken voor haar enthousiaste houding tegenover dit eindwerk, haar vele verbeterwerk en haar goede begeleiding. Dit alles heeft me goed vooruit geholpen op de moeilijkste momenten. Ook Annelies Persoons verdient een speciaal woordje van dank. Hoewel Annelies het promotorschap niet op zich heeft genomen, kreeg ik toch de begeleiding die je van een goede promotor kan verwachten. Tevens wil ik ook mijn dank betuigen aan Mevr. Dejager. Zij gaf me de eerste aanzet voor dit eindwerk en begeleidde me als eindwerk begeleidster doorheen het volledige proces. Verder wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor de steun en de aangename afwisseling tijdens deze periode. In het bijzonder zou ik graag Rein Deneut bedanken voor het schrijven van het programma op de cd- ROM. Ondanks zijn drukke schoolloopbaan, vond hij toch de tijd om dit programma uit te werken. Tot slot wil ik ook graag Robin D Hondt, Inne Depuydt en mijn moeder bedanken voor het screenen van mijn eindwerk op spellingfouten.

4 Inhoudstabel Dankwoord... 3 Inhoudstabel... 4 Lijst met afkortingen... 8 Algemene inleiding... 9 Deel 1: Theoretische verdieping Hoofdstuk 1: de anatomie en de kinesiologie van de schouder Inleiding De arthrologie van de schouder Anatomische gewrichten Oneigenlijke gewrichten De ligamenten van de schouder De myologie van de schouder Beweging Stabiliteit Besluit Hoofdstuk 2: schouderproblematiek: een overzicht Inleiding Prevalentie en incidentie van schouderklachten Een overzicht Impingement Omartrose Frozen shoulder Rotator cuff ruptuur Schouderinstabiliteit Besluit Hoofdstuk 3: verdieping in frozen shoulder Inleiding Geschiedenis Incidentie en prevalentie De oorzaak Kenmerken Pathologische kenmerken De fasen Volgens Neviaser Volgens Rowe en Reeves... 38

5 3.8 Behandeling Besluit Hoofdstuk 4: verdieping in de rotator cuff ruptuur: Inleiding Geschiedenis Incidentie en prevalentie Oorzaken Risicofactoren Kenmerken Pathologische kenmerken: Indelingen: Behandeling Besluit Hoofdstuk 5: verdieping in de schouderprothese, met nadruk op de totale schouderprothese Inleiding Voorkomen Oorzaak Soorten protheses Complicaties Revalidatie Besluit Hoofdstuk 6: de algemene behandeling van schouderaandoeningen door een ergotherapeut Inleiding Passieve fase Actief- geassisteerde fase Actieve fase De probleeminventarisering Advies en informatie Evaluatie en evolutie Opmerkingen en aandachtspunten Besluit... 57

6 Deel 2: praktische uitwerking Hoofdstuk 7: voorstelling van de map Inleiding Doel van de map Indeling van de map Algemene inleiding Probleeminventarisatie en evolutie De passieve fase De actief- geassisteerde fase De actieve fase Oefeningen in functie van de aandoening De toestellen De opbouw van een oefening Hoofdstuk 8: toepassing van de map op volgpatiënt Inleiding Probleemdefiniëring en evolutie Inleiding Resultaten van het CMOP Resultaten van de quick DASH- schaal Samenvatting van het interview Probleemdefiniëring weergegeven in Reed en Sanderson Behandelingsplan De passieve fase Verslag: Uitleg ADL en Ergonomie Revalidatieschema van de volgpatiënt (de actief en actief- geassisteerde fase) Stap 1: De beweeglijkheid herstellen van de anteflexie en abductie boven de Stap 2: De beweeglijkheid herstellen in retroflexie en horizontale abductie en adductie Stap 3: De beweeglijkheid herstellen in exorotatie en endorotatie Stap 4: De kracht verbeteren in alle bewegingsvlakken Toestellen: de MOTOmed Syntheseverslag Hoofdstuk 9: een kritische blik op de map Inleiding De aanpak van de map Wat vooraf ging De onderverdeling Bevindingen rond het werken met de map... 96

7 Algemeen besluit Bronvermelding Lijst van figuren Bijlage I: de MRC- schaal Bijlage II: de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie...106

8 Lijst met afkortingen art. Articulatio of articulerend oppervlak; AC- gewricht Art. acromioclaviculare; SC- gewricht Art. sternoclaviculare; m. Musculus of spier; lig. Ligamentum of ligament; or. Oorsprong; PSH Peri-artritis Scapulo-Humeralis; TENS Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie; DASH- scale Disability of Arm, Shoulder and Hand scale (vertaling BASH- schaal: beperking van arm, schouder en hand); ROM Range of Motion (passive of active); MOHO Model of Human Occupation; CMOP Canadian Model of Occupational Performance; COPM Canadian Occupational Performance of Measure; VAS Visueel analoge schaal of Visual Analogue Scale; ADL Activiteiten van het dagelijks leven.

9 9 Algemene inleiding Tijdens de opleiding ergotherapie is de fysieke revalidatie steeds een domein geweest dat mij sterk interesseerde. De beslissing om in dit domein een eindwerk te zoeken, was daardoor vlug gemaakt. Het onderwerp schouderaandoeningen werd mij in het oor gefluisterd door mevrouw A. Dejager, lector fysieke revalidatie. Dit onderwerp sprak me aan omdat het een volledig nieuw onderwerp voor me was. In onze opleiding hadden we immers maar weinig tot niets gezien over schouderaandoeningen. Nochtans kan een aandoening aan de schouder het handelen van een patiënt sterk verstoren. In de map die ik ontwikkeld heb, wil ik een leidraad weergeven bij een ergotherapeutische behandeling van de vaak voorkomende schouderaandoeningen, meer bepaald frozen shoulder, rotator cuff ruptuur en totale schouderprothese. Hiermee wil ik een antwoord geven op de volgende vraag: Hoe ziet een ergotherapeutische behandeling er uit bij frozen shoulder, rotator cuff ruptuur en totale schouderprothese. Voor er gestart kon worden met de ontwikkeling van de map, moest er gewerkt worden aan de theoretische onderbouw van die map. In het theoretisch deel van de map, wordt eerst de anatomie van de schouder besproken. Waarbij Kapandji als belangrijke bron moet vermeld worden. Daarna worden er verschillende aandoeningen besproken, zoals: impingement, omartrose, frozen shoulder, rotator cuff ruptuur en schouderprothese. Vervolgens wordt er dieper ingegaan op frozen shoulder, rotator cuff ruptuur en schouderinstabiliteit. Omdat dit vaak voorkomende aandoeningen zijn waarmee de ergotherapeut in contact komt. Na deze verdieping, wordt de algemene behandeling van een schouderaandoening besproken. In het praktisch deel van het eindwerk wordt de map voorgesteld. Er wordt een overzicht gegeven van de verschillende onderdelen in de map en de functie van die onderdelen. Vervolgens wordt de map toegepast op een volgpatiënt. Tot slot wordt er een kritische blik geworpen op de map en worden de voor- en nadelen van het werken met deze map bekeken. Bij het lezen van het praktisch deel van dit eindwerk, moet u zeker de bijgevoegde map bij de hand nemen. Tot slot wil ik nog vermelden dat er ook een digitale versie van deze map bestaat, dit in de vorm van een cd- ROM.

10 10 Deel 1: Theoretische verdieping

11 1 Hoofdstuk 1: de anatomie en de kinesiologie van de schouder 1.1 Inleiding Vooraleer je een verdieping kunt maken van de verschillende aandoeningen, moet je eerst een degelijk overzicht hebben over de normale schouder. Daarom bespreek ik hieronder de anatomie van de schouder. Beginnend met de arthrologie van de schouder, waarin ik de verschillende gewrichtsvlakken bespreek, daarna de ligamenten van de schouder en tot slot de myologie van de schouder, waarin ik de functies van de spieren bespreek per bewegingsvlak en tot slot de spieren in functie van stabiliteit De arthrologie van de schouder De schouder is het gewricht met de meeste beweeglijkheid van het lichaam. Met dit gewricht kunnen we bewegingen uitvoeren in alle bewegingsvlakken. We bereiken daarbij een groot amplitudo. De bewegingsmogelijkheden van de schouder bestaan uit: - anteflexie (maximum 180, zowel wervelkolom als schouderblad werken hierbij mee); - retroflexie (45 ); - abductie (maximum 180, zowel wervelkolom als schouderblad werken mee); - relatieve adductie; - pro- en retractie; - elevatie en depressie; - exo- en endorotatie; - circumductie. De schouder is een functioneel gewricht. Het bestaat uit drie anatomische en twee oneigenlijke gewrichten. De anatomische gewrichten hebben als kenmerk dat er twee articulerende botten zijn. Wanneer we spreken over het schoudergewricht, moeten we spreken over drie botten: het scapula, de humerus en het clavicula. De oneigenlijke gewrichten zijn fysiologische gewrichten en hebben een functionele rol, ze bezitten geen articulerende gewrichtsvlakken.

12 12 Art. glenohumerale Anatomische gewrichten - Kogelgewricht of art. spheroidea: Het art. glenohumerale is een kogelgewricht. Dit houdt in, dat het gewricht bestaat uit een kop (caput humeri) en een kom (cavitas glenoidalis). Door deze kogel vorm, is er een bewegingsmogelijkheid in de drie bewegingsvlakken: het frontale vlak, sagitale vlak en het transversale vlak. - Gewrichtsvlakken: Aangezien het art. glenohumerale een anatomisch gewricht is, heeft het twee gewrichtsvlakken. Deze bevinden zich waar de humerus in contact treedt met het scapula. De gewrichtsvlakken zijn rechtevenredig het caput humeri (1) en de cavitas glenoidalis (2). - Labrum glenoidale (3): De functie van het labrum is het gewricht dieper te maken, zodat het contactoppervlak groter wordt tussen de gewrichtsvlakken. Immers de art. humeri is een instabiel gewricht door de kleine kom en de grote kop. - Kapsel (4): Dit kapsel is ruim en zorgt voor weinig bewegingsbeperking, de recessus axillaris (5) heeft als functie om de bewegelijkheid te garanderen. - Bewegingsmogelijkheden: Ante - en retroflexie, ab- en adductie, exo- en endorotatie en circumductie.

13 13 Figuur 1: art. glenohumerale Bij de figuur staan cijfers die verwijzen naar de bovenstaande tekst. Bron: Art. acromioclaviculare (AC- gewricht) - Kogelgewricht: Uitleg ziet: art. glenohumerale. - Gewrichtsvlakken: De gewrichtsvlakken bevinden zich waar het clavicula in contact treedt met het acromion. De gewrichtsvlakken zijn rechtevenredig met de facies art. acromialis en de facies art. clavicularis. - Kapsel: Er bevindt zich een kapsel rond dit gewricht. - Bewegingsmogelijkheden: In het AC- gewricht, is er een rotatiemogelijkheid van 30. De functie van het AC- gewricht, is het bewegen van het schouderblad.

14 14 Art. sternoclaviculare (SC- gewricht) - Zadelgewricht of art. sellaris: Dit gewricht bestaat uit twee zadelvormige gewrichtsvlakken. De gewrichtsvlakken hebben beiden een bolle en een holle kromming. Door deze vorm is er beweging mogelijk in twee assen namelijk de dorsale- ventrale as en de craniale- caudale as, ook ronddraaiing is mogelijk. - Gewrichtsvlakken: De gewrichtsvlakken bevinden zich waar het clavicula in contact treedt met het sternum. De gewrichtsvlakken zijn rechtevenredig met de facies art. sternalis en de facies art. clavicularis. - Bewegingsmogelijkheden: In het SC- gewricht is er een rotatiemogelijkheid van 30. NOTA: Het AC- en SC- gewricht bewegen steeds samen en hebben zo een maximale bewegingsgraad van 60. Figuur 2: AC- gewricht en SC- gewricht Bron: sobotta atlas deel 1 p 160

15 15 Art. Subdeltoïdeus Oneigenlijke gewrichten Twee spierlagen bewegen in dit gewricht over elkaar, namelijk de m. deltoïdeus en de m. supraspinatus. Dit gewricht zorgt niet actief voor beweging, maar heeft eerder een beschermende functie. Art. scapulothoracale Dit gewricht wordt gevormd door de spleet tussen scapula en m. serratus anterior enerzijds en de spleet tussen de thoraxwand en m. serratus anterior anderzijds. Dit gewricht zorgt voor de beweging van het schouderblad, deze beweging kan van belang zijn voor de beweging in de schouder. De bewegingen in dit gewricht zijn pro- en retractie, elevatie, depressie en kanteling van het schouderblad. Figuur 3: de bewegingsmogelijkheden van het schouderblad Bron: cursus kinesiologie en biomechanica 2(Bart Mistiaan), p De ligamenten van de schouder Er zijn twee belangrijke ligamenten in het schoudergewricht, lig. glenohumerale (1) en lig. coracohumerale (2). Het lig. glenohumerale bestaat uit drie delen: lig. glenohumerale superior (1 a), lig. glenohumerale medius (1 b) en lig. glenohumerale inferius (1 c). Het lig. glenohumerale heeft vooral zijn functie bij de abductie en exorotatie, terwijl het lig. coracohumerale zijn taak heeft bij retro- en anteflexie.

16 16 Figuur 4: De ligamenten van de schouder Bij de figuur staan cijfers die verwijzen naar de bovenstaande tekst. Bron: sobotta deel 1 p De myologie van de schouder De spieren in de schoudergordel hebben twee belangrijke taken: beweging en stabiliteit. Anteflexie (180 ) Beweging Anteflexie in de schouder kan men onderverdelen in drie fasen: Fase 1: vanuit de nulstand tot 60 Spieren: - m. deltoideus, - m. coracobrachialis (belangrijk bij de inzet van de beweging).

17 17 De beweging wordt enerzijds beperkt, door een spanning op het lig. coracohumerale en anderzijds door de weerstand van m. teres minor en major en m. infraspinatus. Fase 2: van 60 naar 120 Opmerkelijk in deze fase is dat het schouderblad, het AC- en SC- gewricht meebewegen. Het schouderblad maakt een exorotatie van 60, waardoor de kom naar voor en naar boven wordt gericht. Het AC- en SC- gewricht bewegen bij de exorotatie van de schouder mee, ze roteren elk ongeveer 30. Spieren: - m. trapezius, - m. serratus anterior. De beweging wordt beperkt doordat er een spanning komt op het onderste deel van de m. pectoralis major en op de m. latissimus dorsi. Fase 3: van 120 tot 180 Tijdens deze fase zal de wervelkolom meebewegen. Bij een unilaterale anteflexie, zal er een lateroflexie ontstaan in de wervelkolom. Bij een bilaterale anteflexie, ontstaat er een versterkte lordose van de lumbale wervelkolom. Spieren: - m. trapezius, - m. serratus anterior, - paravertebrale spieren, - lumbale spier.

18 18 Retroflexie (tussen de 45 en 60 ) Spieren: - m. latissimus dorsi, - m. teres major en minor, - m. deltoideus. De beweging wordt vooral beperkt, doordat er een spanning komt op het lig. coracohumerale. Abductie (180 ) Abductie in de schouder kan men onderverdelen in 3 fasen. Fase 1: vanuit de nulstand tot 60 Spieren: - m. deltoideus, - m. supraspinatus. De beweging wordt beperkt, doordat de tuberculum majus tegen de bovenkant van de cavitas glenoïdale aanbotst. Fase 2: van 60 tot 120 Tijdens deze fase zal er ook een beweging van het schouderblad zijn, namelijk een maximale kanteling van 60. Spieren: - m. trapezius, - m. serratus anterior. De beweging wordt beperkt, door de m. pectoralis major en m. latissimus dorsi.

19 19 Fase 3: van 120 tot 180 Tijdens deze fase zal de wervelkolom meebewegen. Bij een unilaterale abductie zal er in de wervelkolom een lateroflexie ontstaan. Bij een bilaterale abductie ontstaat er een versterkte lordose van de lumbale wervelkolom. Spieren: - De lumbale spieren, - De paravertebrale spieren. Adductie Adductie is onmogelijk vanuit referentiestand. Wel is adductie mogelijk in combinatie met retroflexie, dit levert een geringe adductie op. Ook is adductie mogelijk in combinatie met anteflexie, deze combinatie laat een adductie van ongeveer 30 toe. Natuurlijk kan er ook vanuit een abductiestand een adductiebeweging uitgevoerd worden. Spieren: - m. teres major en romboideus, - m. latissimus dorsi, - m. triceps. Endorotatie (80, de arm moet hierbij in een lichte retroflexie achter de rug gepositioneerd zijn ) Spieren: - m. latissimus dorsi, - m. teres major, - m. pectoralis, - m. subscapularis.

20 20 Exorotatie (95 ) Spieren: - m. infraspinatus, - m. teres minor. De beweging wordt beperkt doordat er spanning komt op de lig. glenohumerale, als er een flexie van 90 is in het elleboog gewricht. Wanneer de arm in referentiestand is, zal de beweging beperkt worden door het aanbotsen van de kop tegen de kom. Protractie (ongeveer 30 ) Spieren: - m. pectoralis minor, - m. serratus anterior. De beweging wordt beperkt doordat er spanning komt op het lig. sternoclaviculare anterior en costoclaviculare. Retractie (ongeveer 30 ) Spieren: - m. trapezius, - m. romboideus. De beweging wordt beperkt door de lig. Sternoclaviculare posterior en costoclaviculare. Elevatie (ongeveer 45 ) Spieren: - m. trapezius, - m. levator scapulae, - m. romboideus.

21 21 Depressie (ongeveer 45 ) Spieren: - m. trapezius, - m. latissimus dorsi, - m. subclavius Stabiliteit De spieren van de schouder hebben een zeer belangrijke functie naar stabiliteit toe. Er zijn twee belangrijke spiergroepen: de rotator cuff en de armspieren. De rotator cuff Dit zijn transversaal lopende spieren, de pezen van deze spieren vormen de rotator cuff: - m. supraspinatus, - m. infraspinatus, - m. teres minor, - m. subscapularis. De functie van de rotator cuff is vooral om het caput en de cavitas bij elkaar te houden, vooral tijdens beweging. Figuur 5: de rotator cuff Bron: Kapandji deel 1 p 33

22 22 De armspieren - caput breve m. biceps, - m. coracobrachialis, - caput longum m. triceps, - pars clavicularis en spinata van m. deltoideus, - pars clavicularis van de m. pectoralis major. Figuur 6: de armspieren Bron: kapandji p 33 De functie van deze armspieren is het voorkomen van een luxatie naar caudaal toe. Ze zijn een stabiliserende factor in referentiestand. 1.5 Besluit De schouder is het meest beweeglijke gewricht in het lichaam. Het bestaat uit drie anatomische en twee oneigenlijke gewrichtsvlakken. In het schoudergewricht zijn er tien bewegingsmogelijkheden: anteflexie, retroflexie, abductie, adductie, exorotatie, endorotatie, protractie, retractie, elevatie en depressie. Als men meerdere van deze bewegingen combineert, noemt men dit een circumductie beweging. Naar stabiliteit van de schouder zijn twee spiergroepen belangrijk, namelijk de rotator cuff en de armspieren.

23 23 2 Hoofdstuk 2: schouderproblematiek: een overzicht 2.1 Inleiding Nu ik besproken heb hoe een normale schouder functioneert, wordt het tijd om een overzicht te creëren van de aandoeningen aan de schouder. Ik heb me beperkt tot het bespreken van impingement, omartrose, rotator cuff ruptuur, frozen shoulder en schouderinstabiliteit. Ik heb me tot deze aandoeningen beperkt, omdat de prevalentie van deze schouderaandoeningen groot is. Bovendien werden deze aandoeningen vroeger onder de noemer PSH vermeld. 2.2 Prevalentie en incidentie van schouderklachten Het is bekend dat schouderklachten vaak voorkomen, maar de precieze frequentie in de open bevolking is onduidelijk. In een studie 1 werden dertien studies vergeleken die de prevalentie van schouderklachten onderzochten. De prevalentie varieerde tussen 5 en 67%. Deze grote schommeling is vooral te wijten aan verschillende definities van de klacht. De incidentie werd in 1 van de studies besproken en werd geschat tussen 0,9 en 2,5 % voor de verschillende leeftijdscategorieën. De grootste incidentie lag in de leeftijdsgroep van jaar. Volgens een andere bron, het tijdschrift Minerva 2, ligt de jaarlijkse incidentie tussen 6,6 en 25 gevallen per patiënten. Uit verschillende onderzoeken bleek ook, dat schouderklachten vaker voorkomen bij vrouwen dan bij mannen. 1 2 Shoulder complaints, the occurrence, course and diagnosis. VAN DER WINDT, DAWM, KOES, BW, DEVILLE, W., Schouderpijn: corticosteroïdinjectie of fysiotherapie?, Minerva, 1999, 8, 28,

24 Een overzicht Vroeger sprak men over de term PSH of Peri- artritis Scapulo- Humeralis. Deze negentiendeeeuwse term, werd gebruikt om een hele reeks specifieke ziektebeelden onder één noemer te brengen. Als men nu spreekt over schouderklachten, dan heeft men het vooral over volgende schouderaandoeningen: impingement, artrose, rotator cuff scheur, frozen shoulder en instabiliteit. Hieronder volgt een kort overzicht van deze schouderaandoeningen Impingement Impingement is een pathologie die voorkomt onder de coraco- acromiale boog. Door een verkleining van de ruimte tussen de humeruskop en het acromion, kan er inklemming en beschadiging optreden van het zachte weefsel onder de coraco- acromiale boog. Op basis van de ouderdom en de pathologische veranderingen in het zachte weefsel, kunnen we impingement onderverdelen in drie graden: Eerste graad Leeftijd j Oorzaken - overdadig gebruik van de schouder door herhaaldelijke bewegingen boven het hoofd of rotaire bewegingen; - instabiliteit van de schouder door hyperlaxiteit. Kenmerken - omkeerbare inflammatie en oedeem in ofwel de supraspinatus pees ofwel in de pees van de caput longum van m. biceps femoralis; - door de inflammatie ontstaat er hyporeflexie en atrofie van de spieren; - door deze atrofie kan de schouderstabiliteit dalen; - pijn tijdens activiteit, in het begin lokaal, later over de hele schouder. Behandeling - ultrason, laser en ijs; - activiteit modificatie: Pijnlijke activiteiten moeten vermeden worden; - oefenen van de oncomfortabele bewegingen, tot deze weer pijnloos gebeuren; - anti- inflammatoire medicatie en verstandig gebruik van cortisone

25 25 Tweede graad injecties. Leeftijd Oorzaken - overdadig gebruik van de schouder door herhaaldelijke bewegingen boven het hoofd of rotaire bewegingen; - het plotse stijgen van de activiteit in de schouder; - val of subluxatie van de schouder; - een vroege degeneratieve verandering van de rotator cuff; - occasionele calcificatie. Kenmerken - alle kenmerken uit de eerste graad; - inflammatie met daarbovenop verzwakking en verdunning van de rotator cuff; - er kan ook calcificatie of zelfs vroege osteofyten aanwezig zijn; - pijn bij palpatie van de schouder; - occasionele subacromiale bursitis; - bewegingsbeperking. Behandeling - beperken van het heffen; - activiteit modificatie: zie hierboven; - NSAID s; - steroïde injecties moeten overwogen worden; - decompensieve chirurgie. Derde graad Leeftijd Oorzaken - beroepsmatig; - door een val; - het plotse stijgen van de activiteit in de schouder; - atrofische en degeneratieve veranderingen ter hoogte van de rotator cuff; - acute rotator cuff scheur. Kenmerken - zelfde kenmerken als in de vorige graden; - verminderde afstand tussen humeruskop en acromion. Behandeling - zelfde als vorige graad, maar chirurgische decompensaties worden meer

26 26 toegepast Omartrose Arthrosis deformans is een degeneratieve aandoening. Het zorgt ervoor dat de gewrichtsspleet nauwer wordt en dat het gewrichtsvlak sclerotisch wordt. Hierdoor wordt het mogelijk dat de twee gewrichtsvlakken tegen elkaar wrijven tijdens een beweging. De oorzaak Artrose van de schouder kan zowel primair als secundair ontstaan: - primair betekent dat het ontstaat door overbelasting van de schouder of door erfelijke predispositie; - secundair spreekt men onder andere over: een aangeboren afwijking, een breuk, een cuff letsel en instabiliteit, Artrose neemt toe met de leeftijd. De symptomen - pijn neemt toe bij bewegen. Er is pijn bij de exorotatie dan bij de abductie; - nachtelijke pijn; - crepitatie 1 ; - spieratrofie, doordat men de schouder minder gaat gebruiken; - pijn in rust, vooral in een later stadium; - misvorming van het glenohumerale gewricht (in een verder stadium); - subluxatie (in een verder stadium); - bewegingsbeperking (in een verder stadium); De behandeling Doelen: - pijn bestrijding; - behoud van mobiliteit; - beperken van functieverlies; 1 Krakend geluid

27 27 - versterken van de spieren. Conservatief: - rust en aangepaste activiteiten; - medicatie zoals: o analgetica, NSAID, coricoïde injecties; o glucosaminen: kraakbeen voedend. Operatief: - arthroscopie: vb. verwijderen van de osteofyten, decompressie van zenuw, ; - resectie arthroplastie: hervormen van de gewrichtsvlakken; - glenohumerale arthrodese: verstijven van gewricht gebeurt enkel in zeer extreme gevallen vb. bij TBC, polio, ernstige infecties, ; - glenohumerale arthrodese: plaatsen van een schouderprothese. Dit kan een hemiartromlastiek, een totale schouderprothese of een resurfacing; Frozen shoulder Frozen shoulder of adhesive capsulitis, is een aandoening waarbij er een stijfheid van de schouder optreedt. De patiënt heeft een pijnlijke, stijve schouder. Daarnaast ontstaat ook een bewegingsbeperking. De patiënt heeft last van nachtelijke pijnen. De frozen shoulder is een self- limiting disease, die bestaat uit drie fases. De freezing fase, de frozen fase en de thawing fase. Tijdens de freezing fase heeft de patiënt pijn bij plotse bewegingen, in rust voelt de schouder onaangenaam aan. De pijn is meestal erger tijdens de nacht. In de frozen fase is de pijn sterk toegenomen, er ontstaat nu ook een bewegingsbeperking. In de thawing fase, vermindert de pijn en zal de bewegingsbeperking geleidelijk verminderen. Hoewel deze aandoening eigenlijk vanzelf geneest, zal de patiënt toch hulp zoeken, vermits de aandoening pijnlijk is en zorgt voor beperkingen in het dagelijks leven. De aandoening komt zo goed als niet voor onder de leeftijd van 40 jaar en komt maar zelden voor boven de 70 jaar. Adhesive capsulitis komt meer voor bij diabetes patiënten en bij patiënten met een schildklierpathologie.

28 28 Frozen shoulder kan een primaire of secundaire oorzaak hebben. Bij een primaire oorzaak, is er geen duidelijk begin aan te tonen. Bij een secundaire oorzaak is er wel een duidelijke oorzaak. Voorbeelden van primaire oorzaken waaruit een frozen shoulder kan voortkomen, zijn: langdurige immobilisatie en diabetis millitus. Voor verdere uitleg wordt verwezen naar hoofdstuk Rotator cuff ruptuur Een rotator cuff ruptuur is een scheur in een van de pezen van de rotator cuff. Deze scheur kan ontstaan door trauma of door een degeneratie van de cuff. De degeneratie van de cuff kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door impingement. De patiënt ervaart bij een rotator cuff ruptuur pijn, een bewegingsbeperking en krachtsverlies van de schouder. Er zijn twee soorten rupturen, namelijk de partiële en de full- thickness ruptuur. Bij de partiële scheur is de pees niet volledig doorgescheurd, bij een full- thickness scheur is dit wel het geval. Pezen hebben een beperkt herstel, daardoor is de behandeling afhankelijk van de grootte van de scheur. Bij grote scheuren zal men steeds overgaan tot chirurgische ingrepen. Bij kleine scheuren kan men kiezen voor een conservatieve behandeling, relatieve rust is dan aangewezen. Voor verdere uitleg wordt verwezen naar hoofdstuk 4. Incidentie en prevalentie Schouderinstabiliteit De meest voorkomende schouderinstabiliteit is de anterior instabiliteit, dit komt omdat 85 tot 90 % van alle luxaties, anterior gebeuren. Posterior luxaties komen maar in 4 % van alle luxaties voor. Een Bankart of SLAP- letsel komt in ongeveer 80 % van de gevallen na een luxatie voor. Traumatische luxaties op jonge leeftijd (jonger dan 30) hebben een enorme kans op recidieven (meer dan 90 %).

29 29 Oorzaken Het ontstaan van schouderinstabiliteit, kan twee oorzaken hebben: - De traumatische oorzaak: Bij een acute luxatie, bijvoorbeeld door een val, kunnen bepaalde structuren in de schouder beschadigd worden. Wanneer deze onderdelen een stabiliserende factor hebben, kan dit ervoor zorgen dat er een instabiliteit ontstaat. Wanneer bijvoorbeeld het lig. glenohumerale inferior en/of het labrum scheuren als gevolg van een luxatie, zal de stabiliserende factor van dit ligament verloren gaan en zal er instabiliteit heersen. - De atraumatische oorzaak: Onder de atraumatische oorzaak wordt de hyperlaxiteit bedoeld. Bij een normale schouder, is er steeds sprake van laxiteit. Wanneer de spieren in de schoudergordel ontspannen zijn, is het mogelijk om de humeruskop in alle bewegingsvlakken te bewegen. Maar wanneer de spieren aangespannen worden, is dit niet meer het geval. Men spreekt van hyperlaxiteit, als er door bepaalde veranderingen in het gewricht een te hoge laxiteit ontstaat. Deze veranderingen zijn: - een toename van capsulair volume; - het kapsel neemt toe in bewegelijkheid, dit wordt ook wel veralgemeende capsulaire laxiteit genoemd; - er ontstaat een insufficiënte werking van het labrum; - er is een glenoidale afplatting; - er is een neuromusculaire imbalance; - er is een congenitale hyperlaxiteit. Soorten - Traumatische instabiliteit: Wanneer een luxatie een begeleidend letsel veroorzaakt, is er veel kans op blijvende hinder en pijn.

30 30 Anterior: Bankart letsel: Bankart breuk: SLAP- letsel: Hill- sash letsel: HAGL letsel: Het labrum is op verschillende plaatsen gescheurd (anterior en inferior) het lig. glenohumerale inferior is eveneens beschadigd. Naast het labrum en het lig. glenohumerale inferior, is ook de rand van cavitas glenoidale beschadigd. Superior Labrum Anterior to Posterior. Dit is een letsel, waarbij de superior zijde van het labrum losscheurt, van de anterior zijde naar de posterior zijde. Door de loslating van de bovenzijde van het labrum, waar de lange bicepspees aanhecht, zal deze pees zijn stabiliserende factor verliezen. Als de anterior zijde van de rand van de cavitas glenoïd een breuk veroorzaakt aan de posterior zijde van de humerus kop, bij een Bankart letsel, dan spreekt men van een Hill- sash letsel. Hierbij is er een scheuring van het lig. glenohumerale inferior ter hoogte van de kop van de humeri. Dit soort letsels is zeldzaam. Posterior: Door een scheur in het labrum aan de posterior zijde, zal de posterior band van het lig. glenohumerale inferior, zijn stabiliserende factor verliezen. Deze luxatie is eerder zeldzaam. Superior: Er kan ook een scheur ontstaan aan de superior zijde van het labrum. Er zal hierbij geen instabiliteit ontstaan. Er zal wel een subjectief gevoel van instabiliteit heersen bij de patiënt. - Atraumatische instabiliteit: Multidirectionele instabiliteit: Anterior hyperlaxiteit: Er is een hyperlaxiteit in alle bewegingsvlakken. Er is geen effectieve luxatie, maar er ontstaat wel pijn bij bepaalde bewegingen (vb. werpbeweging).

31 31 Posterior hyperlaxiteit: Inferior hyperlaxiteit: Er is geen effectieve luxatie, maar er ontstaat wel pijn bij bepaalde bewegingen (vb. duwen tegen deur). Er is geen effectieve luxatie, maar er ontstaat wel pijn bij bepaalde bewegingen (vb. dragen van last). Kenmerken Met instabiliteit bedoelt men dat het onmogelijk is om de kop van de humeri te blijven centreren in de fossa glenoidale. Het gewricht zal als gevolg niet stabiel bewegen in eender welk bewegingsvlak. Hierdoor kunnen luxaties en subluxaties ontstaan. Traumatische instabiliteit komt meestal voor na een schouder dislocatie en is meestal indirectioneel. Aangezien anterior schouder dislocatie meer voorkomt dan posterior dislocatie, zal er ook meer anterior instabiliteit zijn dan posterior. Het anterior kapsel van de schouder, wordt enkel verstevigd door het lig. glenohumerale superior, mediale en inferior. Het lig. glenohumerale inferior, is een van de belangrijkste passieve stabilisatoren van de schouder. Het heeft zeker een belangrijke functie naar de anterior stabilisatie. Bij een geforceerde abductiebeweging gecombineerd met een exorotatiebeweging, kan er een anterior schouderluxatie ontstaan. Het ligamentum glenohumerale inferior en het labrum (langs de anterior inferior zijde) zullen beschadigd zijn. Hierdoor zal er instabiliteit heersen. Een gelijkaardige situatie kan ontstaan, wanneer er een posterior labrum scheur ontstaat. Daarbij zal de posterior band van het ligamentum glenohumerale inferior zijn stabiliserende factor verliezen. Het gewricht wordt nu ook instabiel. Er kan ook een scheur ontstaan in het superior labrum. Hierbij is typisch dat er geen fysieke kenmerken van instabiliteit zijn, wel is er een subjectief gevoel van instabiliteit bij dit soort letsels. Superior labrum letsels ontstaan door druk op de biceps pees. Deze druk ontstaat door repetitieve bewegingen boven het hoofd. Dit zorgt voor een chronische stress op de biceps en het labrum en zal uiteindelijk leiden tot een scheur. Deze scheur wordt meestal operatief hersteld. Atraumatische instabiliteit ontstaat meestal door kapsel laxiteit. Het komt vaak voor bij jonge mensen en aan beide schouders.

32 32 Behandeling De behandeling is afhankelijk van het letsel en van de leeftijd waarop instabiliteit voorkomt. - Traumatisch Behandeling van een acute luxatie: - reductie onder narcose; - tijdelijke immobilisatie (+/- 4weken); - reëducatie of revalidatie; - stabilisatie procedure: refixatie van het labrum op de scapula en ontspannen van het kapsel. (Dit gebeurt niet altijd) Behandeling van een anterior luxatie: De actuele tendens is om bij jonge sporters met een acute luxatie anterior, over te gaan naar een operatieve ingreep, omdat er dan minder recidieven zijn. Arthroscopie heeft als voordeel dat ze minder invasief zijn, maar er is wel 10% meer kans op recidieven dan bij een open ingreep. Bij een eerste luxatie kiest men voor een arthroscopie, wanneer er recidieven zijn gebruikt men een open ingreep. Natuurlijk kan men ook kiezen voor reductie, immobilisatie en revalidatie. Behandeling van een posterior luxatie: Bij posterior luxatie bestaat de behandeling uit reductie, immobilisatie ( in een adductieverband) en daarna revalidatie met nadruk op endorotatieoefeningen. Behandeling van herhaaldelijke luxaties: Wanneer er meer dan twee luxaties opgetreden zijn (eender bij welke leeftijd) dan wordt dit heelkundig behandeld. Behandeling van een Bankart letsels: Bankart letsel op jonge leeftijd wordt heelkundig behandeld (arthroscopisch vasthechten). Na deze behandeling moet men 4 weken geïmmobiliseerd worden.

33 33 Een andere behandeling is deze van reductie onder narcose met daarna immobilisatie van 4 weken in endorotatie. Nadien moet er een revalidatieprogramma gevolgd worden, met tonicificatie oefeningen van de m. subscapularis en het trainen van de endorotatie. Ook bij het Hill- sash letsel kan deze laatste behandeling toegepast worden. Behandeling van een SLAP letsel: Alle SLAP letsels worden heelkundig behandeld (vasthechten). Behandeling van een HAGL letsel: Alle HAGL letsels worden conservatief behandeld, indien er na een periode toch nog last is, gaat men over tot open operatie. Behandeling van een superior labrumscheur: Deze scheur wordt meestal operatief hersteld. - Atraumatische instabiliteit Behandeling van hyperlaxiteit: Bij hyperlaxiteit zijn er twee manieren van werken: Conservatief: - tonificatie oefeningen, - stabilisatie oefeningen. Alle spieren in de schoudergordel worden geoefend, maar vooral de rotatoren. Men kiest voor de conservatieve manier, wanneer het kapsel uitgerokken is, of wanneer er een hyperlaxiteit bestaat zonder luxaties.

34 34 Operatief: - capsular shift: het uitgerekte kapsel wordt losgemaakt van het bot van het schoudergewricht en vervolgens weer strakker vastgehecht; - arthroscopisch. Er wordt gekozen voor een operatieve behandeling als men na de conservatieve methode nog steeds hinder heeft van luxaties of instabiliteit. 2.4 Besluit De verschillende ziektebeelden kunnen we als volgt kort samenvatten: - impingement is een beschadiging van het zachte weefsel onder de coraco- acromiale boog, impingement kan op zijn beurt een oorzaak zijn van een frozen shoulder; - omartrose is een degeneratief proces dat de gewrichtsspleet nauwer maakt en waardoor de gewrichtsvlakken sclerotisch worden. Hierdoor wordt het mogelijk, dat de twee gewrichtsvlakken tegen elkaar wrijven tijdens een beweging, dit veroorzaakt pijn; - frozen shoulder of adhesive capsulitis, is een aandoening waarbij er een stijfheid van de schouder optreedt; - rotator cuff ruptuur is een scheur in een van de pezen van de rotator cuff; - schouderinstabiliteit is de onmogelijkheid om de kop van de humeri te blijven centreren in de fossa glenoidale. Het gewricht is daardoor niet stabiel bij bewegen in eender welk bewegingsvlak, hierdoor kunnen luxaties en subluxaties ontstaan.

35 35 3 Hoofdstuk 3: verdieping in frozen shoulder 3.1 Inleiding In de volgende drie hoofdstukken, zal ik mij verdiepen in drie aandoeningen/behandelingen, namelijk frozen shoulder, rotator cuff ruptuur en totale schouderprothese. Ik heb gekozen voor deze drie aandoeningen/behandelingen, op basis van de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie (bijlage II). Doordat deze aandoeningen in deze lijst opgenomen worden, worden ze binnen een ziekenhuis multidisciplinair behandeld. De ergotherapeut komt daardoor regelmatig in contact met deze patiënten. Frozen shoulder wordt in de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie gedekt onder codenummer 401 A, deze heeft een K 60 waarde en recht op 120 behandelingen van 2 uur. Binnen deze behandeling moeten er ook drie disciplines betrokken zijn. Voorbeelden hiervan zijn kinesitherapie, ergotherapie en psychologie, Binnen de literatuur wordt het al snel duidelijk dat bronnen elkaar vaak tegenspreken en dat er verschillende visies zijn. Er zijn verschillende behandelingen voor een frozen shoulder. Van de meeste behandelingen is de efficiëntie niet bewezen. Hierover sprak Duplay de legendarische woorden: Het is moeilijk te definiëren, moeilijk te behandelen en moeilijk te begrijpen vanuit het pathologisch standpunt. 3.2 Geschiedenis Er komen in de geschiedenis van adhesive capsulitis drie belangrijke onderzoekers ten tonele, namelijk: Duplay (1896), Codman (1945) en Neviaser (1945). - Duplay ontdekte de voor de eerste maal dit fenomeen en beschreef het als scapulohumerale periarthritis; - Codman stelde de naam frozen shoulder voor en doelde op de stijfheid in de schouder; - tot slot ontdekte Neviaser dat het kapsel verdikt was, dat er contractie, verminderd synioviaal vocht en capsulitis aanwezig was bij deze aandoening. Hij stelde daarom de naam adhesive capsulitis voor.

36 Incidentie en prevalentie De prevalentie van de frozen shoulder is onbekend. Hij wordt geschat tussen 2/ 100 en 2/1000. We weten dat er zo goed als geen frozen shoulder voorkomt onder de leeftijd van 40 jaar. Het ziektebeeld komt vooral voor tussen 40 en 70 jaar. De incidentie en prevalentie liggen in bepaalde groepen veel hoger. Zo is er een verhoogd risico bij vrouwen, bij diabetici, bij hyper- of hypothyroidie. Uit een onderzoek van Walker- Bone, K., Palmer, KT., Reading, I., Coggon, D. en Cooper, C., blijkt dat bij de volwassen werkklasse 8,2 % mannen en 10,1 % vrouwen adhesive capsulitis voorkomt. De incidentie van adhesive capsulitis bij diabetes, ligt twee tot vier maal hoger dan deze van de normale populatie. Wanneer we de incidentie van frozen shoulder schatten op 2% dan wordt deze bij de diabetici geschat op 10 à 20 %. Bij insuline afhankelijke diabetes wordt de incidentie geschat op 50 %. Ook is het bewezen, dat de niet dominante zijde meer aangedaan is dan de dominante. Frozen shoulder komt niet vaak voor aan beide schouders tegelijkertijd (14 %), maar in 80% van de gevallen ontstaat wel een frozen shoulder aan de contralaterale zijde, binnen de vijf jaar. 3.4 De oorzaak Lundberg was de eerste die twee soorten oorzaken gaf aan de frozen shoulder. Hij sprak van een primaire oorzaak en een secundaire oorzaak. Bij een primaire oorzaak of ideopathische oorzaak, kan de patiënt geen duidelijk begin van de aandoening aangeven. Bij een secundaire oorzaak, kan de patiënt wel een duidelijk begin aangeven. De klachten zijn immers het gevolg van iets anders. Hier volgt een lijstje van mogelijke primaire oorzaken: - langdurige immobilisatie; - diabetis millitus; - hyper of hypothyroidie; - neurogene stoornissen (discushernia, CVA, hemiplegie, cerebrale tumoren); - parkinson; - intrathoracale of abdominale aandoeningen (myocard, longtumoren, ); - epilepsie; - trauma vb.: tendinitis, bursitis, post chirurgisch, rotator cuff scheur, ; - ziekte van Dupuytren.

37 Kenmerken Als de patiënt gevraagd wordt naar het ontstaan van het probleem, zal de patiënt een geleidelijk ontstaan aangeven of aangeven dat het ontstond na bijvoorbeeld een fractuur, immobiliteit, De patiënt heeft een pijnlijke en stijve schouder. De pijn is gelokaliseerd ter hoogte van de m. deltoideus en de laterale zijde van de bovenarm. In ernstige gevallen straalt deze pijn door naar de onderarm aan de radiale zijde. De pijn kan ook doorstralen naar het schouderblad. Er kan geen specifiek pijnpunt aangewezen worden. Naast de pijn ontstaan ook bewegingsbeperkingen. Er is meest bewegingsbeperking bij de exorotatie, daarna de abductie, gevolgd door de anteflexie en de endorotatie. De pijn wordt erger wanneer tijdens een beweging de bewegingsgrenzen van de schouder worden benaderd. De patiënt kan niet langer liggen op de aangedane zijde, door de nachtelijke pijn. 3.6 Pathologische kenmerken Er treedt een inflammatoir synoviaal proces (synovitis) op in het gewricht. Deze wordt gevolgd door fybrosis van het glenohumeraalkapsel en van het coracohumerale ligament. Hierdoor is het gewricht minder elastisch. Het coracohumerale ligament verstijft in een verkorte positie, daarnaast ontstaat fybrose op het ligament. De verkorting zorgt voor beperkingen in de exorotatie, de fybrose voor minder elasticiteit. Er is mogelijks een vermindering van het synoviaal vocht, het kapsel verkleeft met zichzelf (dit is niet zo bij iedere frozen shoulder patiënt). 3.7 De fasen Volgens Neviaser In 1987 deelde Neviaser de frozen shoulder op in 4 fasen. Deze fases hebben vooral betrekking op de ontsteking.

38 38 - Fase 1: milde synoviale inflammatie of preadhesieve stadium: Deze milde synoviale inflammatie is vooral te merken aan de onderplooi van het gewrichtskapsel. Ook in de rest van het gewricht is inflammatie merkbaar. In deze fase is het gewricht nog beweeglijk. Er ontstaat vaak verwarring met een tendinitis van de rotator cuff of bursitis subacromialis. - Fase 2: acute adhesive fase: In deze fase heeft men een verdikt en rood synovium en vaak ook adhesie. Deze kenmerken zijn vooral gelokaliseerd aan de onderkant van het gewrichtskapsel. - Fase 3: adhesieve fase: Er is minder inflammatie, het synovium is nu roze van kleur. - Fase 4: chronische fase: In deze fase is er geen synovitis meer, maar het kapsel is sterk gecontraheerd. Er ontstaat als het ware een contractuur van het schoudergewricht Volgens Rowe en Reeves Rowe definieerde een jaar later drie klinische stadia. Ook Reeves omschreef drie overlappende fases. Deze fases bespreken het algemeen verloop. - Fase 1: de freezing fase (Rowe) of de fase van pijn (Reeves): Duur: Kenmerken: 10 weken tot 9 maanden. - de schouder voelt in het begin onaangenaam of pijnlijk aan, bij een plotse beweging ontstaat pijn. Later neemt de pijn steeds meer toe; - de pijn is een constante. Deze is meestal erger gedurende de nacht. De pijn neemt toe door beweging. Doordat de pijn toeneemt bij beweging zal de patiënt minder bewegen; - Er is een verminderd gewrichtsvolume en de bursa synovialis en de m. biceps schede zijn aangetast;

39 39 - Fase 2: de frozen fase (Rowe) of de fase van stijfheid ( Reeves): Duur: Kenmerken: 4 tot 12 maanden - de pijn stabiliseert, maar het gewricht wordt steeds stijver. Bij plotse beweging treedt er pijn op, maar deze neemt vlug af. Na enkele maanden neemt de pijn af; - er treedt een passieve bewegingsbeperking op. De anteflexie is beperkt tot 90, de abductie tot 45 en de rotatie is nihil; - er zijn vaak symptomen van overbelasting in de spieren van het schoudergewricht, doordat de beperking in de beweging wordt gecompenseerd. Deze compensatie heet het shoulder gridle hunching manoevre; - Fase 3: de thawing fase (Rowe) of de fase van herstel (Reeves) Duur: Kenmerken: 6 maanden tot 1 jaar. - tijdens deze fase keert de mobiliteit geleidelijk weer terug. Eerst komt de mogelijkheid tot roteren terug. Men kan slechts een anteflexie en abductie boven de 90 uitvoeren, als de rotatiemogelijkheden zo goed als hersteld zijn; - bij sommige patiënten zal er een recidief zijn in de beweging. Patiënten met een recidief, zullen meestal denken dat ze hun volledige beweeglijkheid teruggewonnen hebben, hoewel dit niet het geval is. 3.8 Behandeling Opmerking: frozen shoulder is een self- limiting disease. Het herstelt dus eigenlijk vanzelf. Doelstellingen: - pijn bestrijden; - herstel van mobilisatie; - herstel van kracht. In de eerste fase wordt vooral aandacht besteed aan pijnbestrijding. Over het krijgen van fysiotherapie tijdens de eerste fase, is de literatuur niet eenduidig. Later gaat men wel over tot fysiotherapie. Deze behandeling bestaat uit een passief, een activiopassief of actief- geassisteerd en een actief gedeelte.

40 40 - eventueel gebruik van koude, warmte, TENS, - slaapmiddelen (het gebrek aan slaap kan ernstige psychische gevolgen hebben), - elektrotherapie, - hydrotherapie, - massages, - mobilisatie technieken, - NSAID behandeling, - Oefentherapie, - Infiltraties, - manipulatie onder narcose, - distensie arthrografie, - arthroscopische capsulaire release, - tractie, - accupunctuur. 3.9 Besluit De frozen shoulder kan zowel een secundaire als primaire oorzaak hebben. De frozen shoulder, wordt gekenmerkt door pijn vooral bij het slapen en bewegingsbeperkingen. Zowel Neviaser als Rowe en Reeves deelden de aandoening op in fases. Neviaser, baseerde zich daarbij vooral op het veranderingsproces in de schouder, terwijl Rowe en Reeves vooral de gevolgen voor de patiënt gaan bespreken. Een frozen shoulder wordt met fysiotherapie behandeld, of deze fysiotherapie ook helpt in de eerste fase van het proces is niet duidelijk.

41 41 4 Hoofdstuk 4: verdieping in de rotator cuff ruptuur: 4.1 Inleiding Rotator cuff ruptuur wordt in de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie (bijlage II) gedekt onder codenummer 405 B, deze heeft een K 30 waarde en recht op 60 behandelingen van een uur. Binnen deze behandeling moeten er ook drie disciplines betrokken zijn. Voorbeelden hiervan zijn kinesitherapie, ergotherapie en psychologie. 4.2 Geschiedenis Rotator cuff ruptuur werd voor het eerst beschreven in 1834 door Smith. Sindsdien hebben verschillende auteurs, zoals Duplay, Von Meyer, Codman en recenter Neer, de rotator cuff ruptuur verder beschreven. Tot nog toe is het mechanisme van degeneratie nog steeds een discussiepunt. Ook de behandeling wordt ter discussie gesteld. 4.3 Incidentie en prevalentie Volgens kadaverstudies, varieert de incidentie van de full thickness ruptuur tussen de 18 en de 26 %. Bij partial thickness varieert deze incidentie tussen 32 en 37 %, na de leeftijd van 40 jaar. Vóór deze leeftijd, komen scheuren zelden voor. Na de leeftijd van 60 bedraagt de incidentie bij full thickness rupturen 30 % en bij partiële 26 %. De incidentie neemt dus toe met de leeftijd. 4.4 Oorzaken Men kan rotator cuff rupturen opdelen volgens de oorzaak. Daardoor onstaan twee soorten rupturen:

42 42 - Groep 1: De acute of traumatische rupturen, deze ontstaan in een gezonde cuff na een trauma. - Groep 2: De chronische of degeneratieve cuff scheuren, deze ontstaan in een dunne atrofische cuff, de oorzaak hiervan is overbelasting. De degeneratieve scheur ontstaat meestal bij een oudere leeftijdsklasse dan de acute scheur. Het onderscheid tussen beide soorten is niet altijd even duidelijk. Veel scheuren ontstaan immers na een trauma in een gedegenereerde cuff. Het ontstaan van een degeneratie in de rotator cuff is een discussiepunt binnen de literatuur. Er zijn twee hypotheses: - hypothese 1: de intrinsieke hypothese: De intrinsieke hypothese wordt onder andere gesteund door Neer. Volgens deze hypothese ontstaat de degeneratie als gevolg van terugkerende impingement op de rotator cuff pezen, die schuurt tegen de verschillende structuren van het glenohumerale gewricht. Volgens Neer is bij 95% van alle sportbeoefenaars met een rotator cuff ruptuur, de oorzaak impingement; - hypothese 2: de extrinsieke hypothese: Volgens deze hypothese ontstaat de degeneratie door een progressieve ouderdoms- gerelateerde degeneratie van de pezen. 4.5 Risicofactoren - slechte articulatie; - repetitieve bewegingen; - verkleinde subacromiale ruimte en impingement.

43 Kenmerken De patiënt ondervindt pijn, een actieve bewegingsbeperking en een verlies van kracht. De pijn neemt toe bij beweging. Er is ook sprake van een nachtelijke pijn. De pijn is te lokaliseren, de patiënt ondervindt immers een drukpijn ter hoogte van de insertie van de cuff. De bewegingsbeperking, die te wijten is aan de pijn, bestaat uit een onvermogen tot of beperking van abductie van de arm. Wanneer de arm bij loslating vanuit een stand van 90 abductie spontaan naar beneden valt, dan kan men spreken over een volledige ruptuur. Er is vooral een krachtsverlies bij de exorotatie. De rotator cuff ruptuur kan asymptomatisch zijn. 4.7 Pathologische kenmerken: - Het primaire kenmerk van een rotator cuff ruptuur is: De discontinuïteit van de cuff vezels. De continuïteit van de vezels kan verstoord zijn in de tendon supraspinatus, maar ook in de tendon infraspinatus en subscapularis. De scheur ontstaat meestal ter hoogte van de humerale insertie van de supraspinatus pees. Dit kan verklaard worden doordat er een grote druk ontstaat op deze pees bij abductie. De discontinuïteit is niet altijd gemakkelijk te detecteren. Dit komt doordat deze discontinuïteit zeer klein kan zijn of gelegen is binnenin het weefsel, het oppervlak van de pees ziet er dan nog steeds glad uit. - De secundaire kenmerken van een cuff scheur zijn: Vetinfiltratie in de bursa subacromiale of in de bursa subdetoïd, retractie van de pezen en atrofie van de spier. 4.8 Indelingen: - Partiële en full thickness scheur: Men spreekt van een partiële scheur als er slechts een gedeeltelijke scheur is ontstaan. Men spreekt van een full thickness scheur wanneer het over de volledige dikte gescheurd is. De partiële scheur is minder ernstig dan de full thickness scheur.

44 44-3 soorten partiële scheuren: Bursale scheur: Intratendineuze scheur: Articulaire scheur: Wanneer de pees langs de bovenkant gescheurd is ter hoogte van de bursa, dan spreekt men van een bursale scheur. Deze scheur ontstaat in het weefsel er is niets te zien aan het oppervlak van het weefsel. Daarom worden ze soms over het hoofd gezien bij een arthroscopie. Deze scheur komt voor bij partiële rotator cuff rupturen, maar is eerder zeldzaam. Volgens Codman komen de meeste scheuren (90 %) voor in wat hij de kritische zone noemt. Deze zone is de articulaire oppervlakte van de tendon. Ze is dicht bij de insertie op de tuberositas major en langs de onderkant van de pees. De scheuren zouden te verklaren zijn vanuit een slechte articulatie. Niet iedereen in de literatuur is het hiermee eens. - 4 soorten groottes: Klein: Medium: Groot: Massief: Minder dan 1 cm. Tussen 1 en 3 cm. Tussen 3 en 5 cm. Groter dan 5 cm of meer dan 1 pees aangetast. Doelstellingen: 4.9 Behandeling - pijn bestrijden; - herstel van mobilisatie; - herstel van kracht. Rotator cuff scheuren hebben slechts een beperkte helingscapaciteit. De behandeling is daardoor afhankelijk van de grootte van een scheur.

45 Bij kleine scheuren is er nog enig herstel mogelijk. Er wordt in dit geval soms gekozen voor een revalidatie zonder operatie. Een periode van relatieve rust, gecombineerd met mobilisatie oefeningen gedurende een periode van vier tot negen maanden kan de oplossing geven. Hierbij worden ook analgetica en infiltraties gebruikt als pijnbestrijding. Na deze periode kan alsnog beslist worden dat er een operatieve ingreep moet gebeuren. Bij grotere scheuren of wanneer conservatieve therapie gefaald heeft, moet men een operatie overwegen. Een acute scheur is makkelijker te herstellen dan een chronische scheur aangezien deze geen verdund en gedegenereerd weefsel hebben. Daarnaast moet chirurgische decompressie van de subacromiale ruimte sterk overwogen worden. Revalidatie duurt zes maanden en is afhankelijk van het soort chirurgische ingreep en de ernst van de ruptuur. Net na de ingreep mag er passieve mobilisatie en isometrisch geoefend worden. Na zes weken mag men beginnen met actieve mobilisatie. Het doel is om een normale kracht en beweeglijkheid terug te geven aan de patiënt zonder dat er pijn ontstaat. 45 Operatieve behandeling: Er zijn verschillende operatieve behandelingen. Het soort behandeling is afhankelijk van: - de patiënt: motivatie en medische voorgeschiedenis; - de kwaliteit van de cuff: graad van retractie en vettige infiltratie. Soorten: Heelkundig herstel: Peestransfer: De scheur wordt genaaid. Dit kan zowel open als arthroscopisch uitgevoerd worden. Opgepast: postoperatief mag er 6 weken geen actieve mobilisatie zijn. Enkel bij jonge mensen die een massieve scheur hebben. Arthroscopische debridement voor rotator cuff scheur: Dit wordt enkel uitgevoerd bij oude mensen, die sowieso al weinig bewegelijkheid hebben. Dit middel is vooral gericht op pijnbestrijding. Het houdt in dat het gewricht opnieuw glad gemaakt wordt en dat het necrotisch weefsel wordt verwijderd.

46 46 Prothese chirurgie: Scheur geassocieerd met artrose, dit wordt opgelost met het plaatsen van een prothese Besluit Een rotator cuff ruptuur kan ontstaan door een trauma, of door een degeneratief proces. Er zijn twee soorten rupturen: een partiële ruptuur en een full thickness ruptuur. Kenmerkend voor een ruptuur is pijn, bewegingsbeperking en verlies aan kracht. De behandeling van een rotator cuff ruptuur is afhankelijk van het soort ruptuur. Er kan als behandeling gekozen worden voor conservatieve therapie als de ruptuur niet ernstig is, anders zal er een operatieve ingreep gebeuren. Na deze operatieve ingreep, volgt meestal fysiotherapie.

47 5 Hoofdstuk 5: verdieping in de schouderprothese, met nadruk op de totale schouderprothese 5.1 Inleiding Totale schouderprothese wordt in de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie (bijlage II) gedekt onder codenummer 402 A, deze heeft een K 45 waarde en recht op 60 behandelingen van anderhalf uur. Binnen deze behandeling moeten er ook drie disciplines betrokken zijn. Voorbeelden hiervan zijn kinesitherapie, ergotherapie en psychologie, hydrotherapie, elektrotherapie, In tegenstelling tot alle voorafgaande schouderaandoeningen, is de schouderprothese geen pathologie, maar een behandeling. Binnen dit hoofdstuk zullen verschillende protheses aan bod komen. Er zal uitgelegd worden wanneer welke prothese gebruikt kan worden. De nadruk wordt binnen dit eindwerk gelegd op totale schouderprothese. Vanaf het puntje revalidatie, wordt er gesproken over de totale prothese. Ook verder in het eindwerk zal er met schouderprothese gedoeld worden op een totale schouderprothese Voorkomen Een schouderprothese wordt minder frequent geplaatst dan een knie- of heupprothese. Dit komt omdat er meer gevaar is op complicaties dan bij de andere protheses. In tegenstelling tot de resultaten van en heup- of knieprothese mag 100 % herstel bij een schouderprothese niet verwacht worden. Bij een schouderprothese mag men tevreden zijn met een pijnvrije schouder met de mogelijkheid om actief 90 te heffen (abductie en anteflexie).

48 Oorzaak Men zal overgaan tot het plaatsen van een schouderprothese als er sprake is van een ernstige gewrichtsbeschadiging. Deze gewrichtbeschadiging kan ontstaan zijn door: - een ongeval; - arthrosis deformans; - osteoatritis; - reumatoïde artritis; - artritis door dislocatie; - rotator cuff scheuren; - communicatieve humeruskop fracturen (op oudere leeftijd), hierdoor ontstaat een hogere kans op avasculaire artrose. Eender welke oorzaak, de symptomen zullen zeer veel pijn en een bewegingsbeperking met zich meebrengen. Het doel van een schouderprothese zal dan ook pijnverlichting en herstel van schouderfunctie zijn. 5.4 Soorten protheses Afhankelijk van de leeftijd, de graad van de aantasting en de toestand van spieren en ligamenten, zal beslist worden welk soort prothese men zal plaatsen. - Resurfacing prothese of Copeland prothese : Het oppervlak van de kop wordt vervangen. Men zal dit soort prothese plaatsen wanneer enkel een oppervlakkige beschadiging van het bot aanwezig is. Dieper gelegen moet het bot nog intact zijn, anders zou de kans op loslating te groot zijn. Het grote voordeel van een resurfacing prothese is dat er vlugger herstel is.

49 49 - Hemi- artroplastiek: Enkel de humeruskop wordt vervangen. Dit wordt meestal gedaan bij oudere patiënten die ernstige pijnklachten hebben en een hoog operatief risico. Doordat enkel de kop vervangen wordt, is dit een veel kleinere ingreep dan deze van de totale schouderprothese. Bij beweging zal de nieuwe ijzeren kop tegen de oorspronkelijke kom schuren. Dit kan zorgen voor een pijnlijke en functioneel gestoorde schouder. - Totale schouder prothese: Zowel de kop als de kom wordt vervangen. Dit is een relatief zware ingreep. Het is belangrijk dat ligamenten en spieren intact zijn. - Speciale prothese: Delta prothese of omgekeerde prothese: De kopprothese wordt op de plaats van de kom ingeplant, de kom op de plaats van de kop. Deze prothese wordt gebruikt wanneer er naast een beschadiging van het bewegingsoppervlak, er ook pezen van de rotator cuff onherstelbaar zijn beschadigd. Doordat de kom en kop van plaats veranderd worden, zal er nu vooral gewerkt worden met de m. deltoideus. Hierdoor kan toch een redelijke functionaliteit van de schouder verwacht worden.

50 Complicaties - plexus brachialis: door tractie op de arm te brengen in de preoperatieve fase, kan er een zenuwuitval ontstaan; - instabiliteit: deze kan ontstaan doordat men tijdens de operatie de structuur van schouder kan beschadigen; - een tegenvallende bewegelijkheid van de schouderprothese; - infectie kan ontstaan tijdens het inbrengen van een prothese, dit kan ernstige gevolgen hebben; - loslating van de prothese; - regionaal pijnsyndroom van Sudeck; - frozen shoulder; - slijtage van de prothese: o de levensloop van de prothese is afhankelijk van: activiteitenniveau van de patiënt; soort implantaat; toestand van het bot; Doelstelling: 5.6 Revalidatie - pijnbestrijding; - herstel van mobilisatie; - herstel van kracht. Revalidatieprogramma: Dit revalidatieprogramma wordt per ziekenhuis opgetekend in een protocol. Dit zijn vaste stappen die door het hele multidisciplinaire team gevolgd worden. Een protocol kan variëren van ziekenhuis tot ziekenhuis, maar de grootste lijnen zullen gelijklopend zijn. Bij een schouderprothese, begint de revalidatie al preoperatief. Tijdens deze fase wordt er informatie meegedeeld aan de patiënt. Wat houdt de operatie in, wat gebeurt er na de operatie, wat zijn de te verwachten resultaten, Men kan ook kijken welke mogelijkheden de arm heeft voor de operatie. Bijvoorbeeld kan de DASH- schaal afgenomen worden, kan er gekeken worden naar de actieve en passieve ROM,

51 51 Na de operatie, waarbij zowel de kop als de kom vervangen worden, spreekt men van postoperatief: - gedurende de eerste dagen wordt er pijnstillend gewerkt; - vanaf de eerste tot de vijfde dag (dit is afhankelijk van het protocol) wordt de arm passief gemobiliseerd; - de arm moet gedurende 2 weken 1 in een sling geplaatst worden. Na de tweede week worden de draadjes verwijderd, en wordt er geleidelijk aan overgegaan op actief- geassisteerde oefeningen. Tot slot volgen de actieve oefeningen en oefeningen tegen weerstand. Het doel van de revalidatie is om een zo groot mogelijke beweeglijkheid van de arm te bewerkstelligen. 5.7 Besluit De schouderprothese is geen aandoening maar een behandeling. Er wordt geopteerd om een schouderprothese te plaatsen als er ernstige gewrichtsbeschadiging aanwezig zijn. De prothese kan zo de pijn verlichten en de beweeglijkheid gedeeltelijk (of geheel) herstellen. Er zijn verschillende soorten prothese, zoals de totale schouderprothese, de delta- prothese, de recurfacing en de hemi- arthroplastiek. Bij de revalidatie wordt ook hier fysiotherapie toegepast. 1 De tijd is afhankelijk van de dokter of ziekenhuis en van soort prothese

52 6 Hoofdstuk 6: de algemene behandeling van schouderaandoeningen door een ergotherapeut 6.1 Inleiding 52 Ergotherapie in de revalidatie (uit grondslagen van de ergotherapie p 532): Het is belangrijk om je als ergotherapeut te profileren binnen het multidisciplinair team. Als ergotherapeut moet je steeds de relatie zoeken tussen de revalidatiedoelen en het handelen van de cliënt. Betekenisvolle taken staan daarom centraal. Waar de kinesitherapeut vooral analytisch werkt, moet de ergotherapeut zo functioneel mogelijk bezig zijn. Hieronder zal ik kort de behandeling van een schouderaandoening als ergotherapeut toelichten. 6.2 Passieve fase Gedurende de passieve fase zal de taak van de kinesitherapeut eruit bestaan om de schouder passief te mobiliseren. De ergotherapeut heeft tijdens deze periode volgende taken: - stimuleren van de hand van de aangedane zijde; - stimuleren tot actief gebruik van pols en elleboog van de aangedane zijde; - stimuleren tot het actief gebruik van de contralaterale zijde; - aanbieden en/of bewust maken van hulpmiddelen voor ADL situaties; * - aanbieden en/of bewust maken van hulpmiddelen voor situaties binnen zelfredzaamheid, productiviteit en ontspanning; * - leren handelen tijdens een ADL- situatie met de beperkingen van de schouder; *Bij het aanbieden/ bewustmaken van hulpmiddelen moet je als ergotherapeut ervan bewust zijn, dat de passieve fase slechts een tijdelijke situatie is. De hulpmiddelen moeten noodzakelijk zijn en goedkoop.

53 Actief- geassisteerde fase Actief geassisteerd betekent dat de beweging wel actief uitgevoerd wordt, maar dat deze beweging wordt geassisteerd. Voorbeelden van actief geassisteerd werken zijn: - de eigen hand vasthouden, en de beweging mee uitvoeren met de contralaterale zijde; - de therapeut ondersteunt de arm van de patiënt; - de zwaartekracht wordt weggenomen: o werken op tafel (blijvend contact met het tafelblad). Daarbij kunnen we ook gebruik maken van een hellend vlak; o pendelbewegingen. Tijdens deze fase, is het belangrijk dat we aandacht hebben voor het schouderblad. De patiënt moet ook het art. scapulothoracale gebruiken voor heel wat bewegingen (anteflexie, ab- en adductie en pro- en retractie). Daarom moeten we oefenen op het gebruik van het schouderblad. De schouderfixerende spieren en de schouder depressoren, moeten correct getraind worden voor er kan overgegaan worden op anteflexie en abductie boven de 90. Tijdens deze training moeten we ook aandacht hebben voor compenserende bewegingen. De patiënt moet gewezen worden op deze compenserende bewegingen deze bewegingen moeten worden tegengegaan. 6.4 Actieve fase Vanaf deze fase wordt er niet meer geassisteerd. De patiënt gaat tegen de zwaartekracht in gaan bewegen. De oefeningen worden hierbij systematisch opgebouwd: - eerst beweegt men onder de schoudergordel; - daarna gaat men bewegen boven de schoudergordel; - tot slot wordt gewerkt met gewicht, om kracht op te bouwen en om het uithoudingsvermogen te verbeteren. Bij het aanbrengen van gewichten kan men werken met: o gewichten op de arm: men werkt hierbij van proximaal, naar distaal. Hetzelfde gewicht zal immers minder moeilijk verplaatsbaar zijn wanneer het proximaal aangebracht wordt, dan wanneer het distaal aangebracht wordt; o gewicht op de gebruikte materialen. Als de patiënt bijvoorbeeld een stok boven het hoofd moet brengen, wordt er gewicht geplaatst op de stok.

54 De probleeminventarisering De probleeminventarisering gebeurt zo vroeg mogelijk binnen de behandeling. Zo kan bijvoorbeeld de probleeminventarisering van een totale schouderprothese al uitgevoerd worden vóór het plaatsen van de prothese. Tijdens de ergotherapeutische probleeminventarisering mogen volgende zaken zeker niet over het hoofd gezien worden: - de activiteiten van het dagelijks leven en de zelfredzaamheid: In welke mate worden de activiteiten van het dagelijks leven beperkt? Wat kan de patiënt nog zelf? Waar heeft hij hulp nodig? - de productiviteit: Geeft de aandoening problemen op het werk en in welke mate? - de ontspanning: Geeft de aandoening problemen binnen de ontspanning? - het sensomotorische aspect: Wat zijn de motorische aspecten? Zijn er complicaties? - het psychosociale aspect: Hoe functioneert de patiënt op sociaal vlak? Zijn er rol veranderingen door de aandoening? Hoe staat de patiënt tegenover de revalidatie? Hoe staat de patiënt tegenover de aandoening? Hoe staat de patiënt tegenover de pijnsensatie? - de omgeving: Neemt de omgeving veel taken van de patiënt over? Wordt er vanuit de omgeving gestimuleerd om te revalideren? Deze gegevens kunnen verkregen worden via een intakegesprek. Ze kunnen vervolgens ook gerangschikt worden met een bepaald model. Vb. Reed en Sanderson, MOHO, CMOP. 6.6 Advies en informatie De ergotherapeut kan ook adviezen en informatie meegeven aan de patiënt: - Het is belangrijk om tijdig te melden dat de patiënt bepaalde bewegingen weer mag maken; - het is belangrijk om de patiënt te stimuleren om de aangedane zijde zoveel mogelijk te gebruiken, natuurlijk in de mate van het mogelijke en het toegestane. De patiënten hebben immers de neiging om alles eenhandig te doen, ze schakelen soms zelfs spontaan over op de niet-dominante zijde; - eventueel kan er advies gegeven worden aan de familie, over wat de patiënt kan en niet, zodat de familie niet onnodig gaat helpen; - ook kunnen er adviezen gegeven worden rond vrije tijd, zelfredzaamheid en productiviteit.

55 Evaluatie en evolutie Evaluatie is belangrijk zowel voor de therapeut als voor de patiënt. Er wordt een evolutie weergegeven, deze evolutie kan een grote bron van motivatie zijn voor onze patiënt. Voor de therapeut is het een bewijs dat de therapie nuttig is. Evalueren gebeurt op verschillende tijdstippen binnen het proces. In het begin, tijdens en op het eind van de behandeling. Er zijn twee soorten evaluaties, we hebben objectieve evaluaties en subjectieve evaluaties. Bij objectieve evaluaties zal men objectieve metingen doen. Men gaat meten wat er werkelijk is en zal dit weergeven in getallen. Men kan de kracht meten (a.d.h.v. een MRC schaal die u terug kunt vinden in bijlage 1) of het aantal graden anteflexie, retrolfexie, abductie, Bij subjectieve evaluaties zal men subjectieve metingen doen. Wat zijn de bevindingen van de patiënt en de therapeut. Deze bevindingen worden verwoord. - Evaluaties die kunnen afgenomen worden door ergotherapeut: COPM: Dit meetinstrument is geïndividualiseerd en zeer cliëntgericht. Het gaat na of de patiënt problemen ondervindt in zijn handelen en hoe erg hij deze problemen vindt. Aan de hand van deze eerste evaluatie kunnen ook gepersonaliseerde doelen opgesteld worden. Door de COPM meerdere malen af te nemen, kan men deze gebruiken als evaluatie-instrument. VAS score: Met deze visuele analoge schaal kunnen we de pijn van de patiënt scoren. De visuele analoge schaal is een lijnstuk van 100 mm, met aan beide uitersten een beschrijving van pijn ( geen pijn en ondraaglijke pijn). De patiënt zet nu een streepje op de lijn. Dit streepje moet de maat van zijn pijn op dit moment voorstellen. We kunnen hierdoor kijken of de pijn af neemt gedurende de behandeling. We kunnen hiermee ook evalueren hoe pijnlijk een bepaalde handeling is.

56 56 BASH- schaal: De BASH- schaal is de Nederlandse versie van de DASH- schaal. Deze BASH- schaal is getest op validiteit in 2002 en is valide verklaard. In deze test wordt er navraag gedaan over de problemen bij functionele activiteiten, daarnaast is er ook een bevraging over de ernst van de klachten. Door de BASH meerdere malen af te nemen kan het gebruikt worden als evaluatieinstrument. Observaties: Observaties van de patiënt zijn ook een goede evaluatietechniek. Om wat meer structuur te krijgen in de observaties, kan je iedere sessie starten of eindigen met dezelfde functionele activiteit. Zo kun je de patiënt zien evolueren doorheen de behandeling. 6.8 Opmerkingen en aandachtspunten - wanneer er bimanuele handelingen worden uitgevoerd, dan zal het compenseren minder zijn. - werken voor een spiegel maakt de patiënt bewust van zijn eigen bewegingen. Dit vermindert de compensatoire bewegingen; - ontspanning en inspanningen moeten elkaar afwisselen, ideaal daarvoor zijn pendelbewegingen tussen de oefeningen door; - werken in zit, zorgt ervoor dat de patiënt meer gefocust is op de schouder. Er is minder algemene vermoeidheid. Daarnaast kan men minder compenseren vanuit de romp; - hoe meer patiëntgericht je kunt werken, hoe meer de patiënt gemotiveerd zal zijn; - hoe duidelijker het nut van de therapie is voor de patiënt, hoe meer de patiënt gemotiveerd zal zijn; - werken in hoogstand vermindert de kans op oedeem; - abnormale tekenen zoals: roodheid, warmte, verkleuring van de huid, functieafname, moeten steeds tijdig gesignaleerd worden.

57 Besluit We kunnen concluderen dat we drie belangrijke fases hebben tijdens de behandeling van schouderaandoeningen, namelijk de passieve fase, de actieve- geassisteerde fase en de actieve fase. Binnen de passieve fase kan de patiënt ingelicht worden over de ADL en kunnen oefeningen aangeboden worden voor hand, pols en elleboog. In de actief- geassisteerde fase, wordt de actieve beweging steeds geassisteerd. In de actieve fase wordt de beweging volledig actief uitgevoerd. Naast deze drie fases hebben we als ergotherapeut ook een belangrijke functie naar probleemdefiniëring, evolutie en advies.

58 Deel 2: praktische uitwerking 58

59 59 7 Hoofdstuk 7: voorstelling van de map 7.1 Inleiding Na de theoretische benadering van de schouderaandoeningen zal ik de map voorstellen die ik ontwikkeld heb. Om dit deel goed te kunnen volgen kunt u best de map, die samenhangt met dit eindwerk bij u nemen. De onderstaande delen bespreken het doel van de map en de inhoud van de verschillende onderdelen. Deze delen zijn gelijklopend met de inleidingen van de verschillende hoofdstukken van de map. Ik heb hiervoor geopteerd omdat de map autonoom gelezen moet kunnen worden. De inleidingen zijn daarom onontbeerlijk. 7.2 Doel van de map De map is bedoeld als leidraad bij een ergotherapeutische behandeling van vaak voorkomende schouderaandoeningen. Hij kan gebruikt worden door iedere therapeut die in aanraking komt met de behandeling van frozen shoulder, rotator cuff ruptuur en totale schouderprothese. Ik heb gekozen om me te beperken tot deze drie aandoeningen, omdat ik niet alle aandoeningen kon bespreken. Deze drie aandoeningen, hebben een grote prevalentie. Daarnaast komt men ook vaak in contact met deze aandoening. Frozen shoulder, rotator cuff ruptuur en totale schouderprothese hebben immers respectievelijk een K 60, K 30 en K 45 waarde, deze waarden vereisen een multidisciplinaire behandeling en krijgen naast kinesitherapie onder andere ook ergotherapie. Figuur 7: voorblad van de map De hoofddoelstelling binnen de behandeling van deze schouderaandoeningen is het herwinnen van de volledige functionaliteit van de schouder, zodat alle activiteiten in het dagelijks leven probleemloos en pijnloos kunnen worden uitgevoerd. Om de doelstelling te kunnen bereiken, moeten de volledige beweeglijkheid en kracht in de schouder herwonnen worden.

60 60 Met de volledige beweeglijkheid van de schouder wordt een normaal amplitudo voor anteflexie, retroflexie, abductie, adductie, endorotatie, exorotatie, horizontale abductie en adductie bedoeld. Met het herwinnen van een normale kracht in de schouder, wordt bedoeld dat we de kracht van vóór de problemen terug willen winnen. Het is op voorhand niet te voorspellen of deze hoofddoelstelling bereikt zal worden. Dit is immers afhankelijk van heel wat factoren, zoals: ernst van de aandoening, motivatie en leeftijd, Wanneer een volledige functionaliteit niet bereikt kan worden, moet er samen met de ergotherapeut naar mogelijke oplossingen gezocht worden om alsnog in het dagelijks leven te kunnen functioneren. Hierbij kan gedacht worden aan hulpmiddelen en aanpassingen in de omgeving. 7.3 Indeling van de map In de map vindt u volgende onderdelen: - algemene inleiding; - probleeminventarisatie en evolutie; - de passieve fase; - de actief- geassisteerde fase; - de actieve fase; - oefeningen in functie van de aandoening; - de toestellen. Ik heb ervoor gekozen om eerst alle fases algemeen te bespreken, zonder rekening te houden met de verschillende aandoeningen. In het stuk oefeningen in functie van de aandoening, worden de fases opnieuw besproken, maar dan in functie van de aandoening. Ik hoop om zo een duidelijk en overzichtelijk geheel te kunnen scheppen Algemene inleiding Bij de algemene inleiding van de map wordt even stil gestaan bij het doel van de map, de doelgroep en de hoofddoelstellingen van de behandeling. Daarna worden de verschillende hoofdstukken overlopen en wordt kort besproken wat er terug te vinden is in deze hoofdstukken.

61 Probleeminventarisatie en evolutie Een ergotherapeutische probleeminventarisatie kan voor een stuk gebaseerd zijn op de al bestaande dossiers. Deze dossiers bevatten de nodige medische voorgeschiedenis en medische gegevens over de diagnose. Toch is de kennis van een medisch dossier vaak onvoldoende om een goede ergotherapeutische benadering te realiseren. Als ergotherapeut blijft het steeds belangrijk om een zicht te hebben op het handelen van de patiënt en dit binnen de verschillende handelingsgebieden: wonen, werken en vrije tijd. Welke problemen brengt de aandoening met zich mee voor de patiënt? Wat vindt de patiënt belangrijk om terug te kunnen? Bij welke vaardigheden wordt onze patiënt belemmerd door de functionele problemen die hij ondervindt? Het is belangrijk om als therapeut bij deze zaken stil te staan. Door deze holistische benadering, profileren wij ons immers als ergotherapeut. In dit hoofdstuk worden verschillende schalen, vragenlijsten en interviews aangeboden om een probleem te inventariseren. Diezelfde schalen, vragenlijsten en interviews kunnen later opnieuw gebruikt worden om een evolutie weer te geven. Dit kan doordat we de beginsituatie kunnen vergelijken met een later stadium van de behandeling of met het eind van de behandeling. De hulpmiddelen die worden aangeboden in deze map zijn: een intake formulier, de COPM, de DASH- vragenlijst en de VAS schaal. Bij ieder hulpmiddel wordt kort besproken wat hun waarde is. Het hulpmiddel wordt vervolgens gebruiksklaar weergegeven. Naast deze hulpmiddelen is het ook belangrijk om de patiënt te observeren tijdens de behandeling. Observaties kunnen een duidelijk beeld van evolutie geven. Functionele handelingen kunnen verschillende keren geobserveerd worden om zo een beeld van evolutie te krijgen. Voorbeelden van functioneel handelen zijn: haren kammen, hand in de nek plaatsen, hand naar de rug plaatsen, iets aan een kapstok hangen, reiken naar iets op tafel, De passieve fase Er kan een periode zijn in de revalidatie, waarin de patiënt niet actief of actief- geassisteerd mag oefenen. Hij mag dan enkel passief gemobiliseerd worden. Dit wordt gedaan door de kinesitherapeut. Toch heeft de ergotherapeut een functie tijdens deze fase. Tijdens deze fase kunt u als therapeut de ADL na een schouderoperatie bespreken, de ergonomie al onder de loep nemen ( hoewel nog niet alles zal kunnen toegepast worden),

62 oefenen met de elleboog, pols en vingers van de geopereerde zijde en stimuleren tot het gebruik van de contralaterale zijde. In deze map zit informatie over ADL na schouderoperatie en over ergonomie. Ook zitten er hand-outs van PowerPoint voorstellingen over deze onderwerpen in de map. Zo kan de ergonomie en ADL bespreken met de patiënt. Daarnaast worden een tiental oefeningen besproken voor elleboog, pols en vingers van de geopereerde zijde. De hoofddoelstelling van deze oefeningen is het onderhouden van de kracht en beweeglijkheid in elleboog, pols en vingers. De oefeningen worden in de map als volgt weergegeven: eerst oefeningen voor de hand, vervolgens oefeningen voor pols en onderarm, tot slot oefeningen voor de elleboog De actief- geassisteerde fase Tijdens de actief- geassisteerde fase voert de patiënt de oefeningen voor de schouder actief uit, maar doet dit nooit volledig autonoom. De hand wordt steeds ondersteund of begeleid. Dit kan bijvoorbeeld door steeds contact te houden met de tafel, door de arm te ondersteunen met de andere hand of door de therapeut, De hoofddoelstelling bij deze fase is het vergroten van de beweeglijkheid in de schouder en het vergroten van de amplitudo s bij de verschillende bewegingen in de schouder. Daarnaast zullen de spieren versterkt worden omdat ze veelvuldig gebruikt worden. De uithouding van de schouder zal ook beter worden doordat de oefeningen geleidelijk aan opgedreven worden. Er worden een veertig tal oefeningen besproken binnen deze fase. De oefeningen zijn geklasseerd volgens de beweging. Er zijn zes soorten bewegingen. Oefeningen op anteflexie, retroflexie, abductie en adductie, horizontale abductie en adductie, exorotatie en tot slot endorotatie. De volgorde van de verschillende bewegingmogelijkheden is louter een logische opbouw van bewegingen. Deze volgorde moet niet aangehouden worden tijdens de behandeling. De opbouw van de verschillende bewegingsmogelijkheden is afhankelijk van de problematiek. Hiervoor wordt verwezen naar het stuk oefeningen in functie van de aandoening in de map. Daarnaast moet de opbouw van de behandeling zeker in overleg met kinesitherapeut gebeuren. De oefeningen worden per bewegingsmogelijkheid opbouwend weergegeven. Er wordt vermeld of de oefeningen ook samengesteld kunnen zijn. Het is niet omdat de oefeningen in de map zo opgebouwd worden, dat ze altijd zo moeten worden opgebouwd in therapie. De opbouw van de oefeningen hangt nog altijd sterk af van de patiënt en zijn mogelijkheden.

63 63 Het is belangrijk om de patiënt erop te wijzen dan pendelbewegingen, na iedere inspanning worden uitgevoerd. Er kan aan de patiënt gevraagd worden om deze na iedere oefening uit te voeren, zodat de patiënt de pendelbeweging routinematig gaat gebruiken. De opstelling van een oefening kan veranderd worden aan de noden van de patiënt, zo kan er bij een patiënt die veel compenseert steeds voor de spiegel gewerkt worden of kan de oefening uitgevoerd worden vanuit zit als de staande houding te belastend is. Een zittende houding zorgt er meestal ook voor dat de patiënt verder moet reiken en dat er dus grotere amplitudo s kunnen bereikt worden De actieve fase In deze fase gaat de patiënt volledig actief oefenen. Hij voert de oefeningen uit met aangedane zijde en wordt daarbij niet meer begeleid. De hoofddoelstellingen van deze fase zijn herwinnen van de volledige beweeglijkheid van de schouder, herwinnen van de kracht en uithouding van de schouder en herstellen van de stabiliteit van de schouder. Of deze doelstellingen allemaal zullen bereikt worden is niet met zekerheid te zeggen. Er worden een dertig tal oefeningen besproken binnen deze fase. De oefeningen zijn op dezelfde manier geklasseerd als bij de actief- geassisteerde fase. Ook hier zijn er oefeningen op anteflexie, retroflexie, abductie en adductie, horizontale abductie en adductie, exorotatie en tot slot endorotatie. Ook in deze fase zijn de oefeningen per bewegingsmogelijkheid weergegeven volgens moeilijkheidsgraad en is de opbouw van de verschillende bewegingsmogelijkheden geen referentie voor de therapie. Hiervoor wordt opnieuw verwezen naar het stuk oefeningen in functie van de aandoening in de map Oefeningen in functie van de aandoening In dit hoofdstuk worden de oefeningen toegelicht in functie van de aandoening. Per aandoening worden de verschillende fases besproken. Per fase wordt er besproken wat er kan gebruikt worden uit de map: welke opbouw van oefeningen er kan gebruikt worden en welke bewegingen kunnen beter vermeden worden, Ik heb ervoor gekozen om geen opsomming te maken van de oefeningen die eventueel in deze fase kunnen geoefend worden, omdat er te veel herhaald zou worden. De oefeningen die niet of pas later uitgevoerd mogen worden heb ik wel kort vernoemd.

64 De toestellen Naast de verschillende oefeningen zijn er een aantal toestellen die zeer bruikbaar zijn binnen de revalidatie van schouderaandoeningen. Toestellen zijn duur in aankoop maar kunnen de therapie vergemakkelijken. Daarnaast kan er ook meer variatie in de therapie verkregen worden. Het is daarom interessant om de voor- en nadelen van een toestel eens af te wegen. In dit hoofdstuk wordt de E- link, de BTE en de MOTOmed besproken. Er werd gekozen voor deze drie toestellen omdat dit veel voorkomende toestellen zijn binnen een fysieke revalidatie.

65 De opbouw van een oefening Alle oefeningen zijn op dezelfde manier opgebouwd in de map. Hieronder leg ik uit hoe de opbouw eruit ziet. Naam van de oefening: Foto: Doelstellingen: - Hier worden alle doelstellingen die we willen bereiken met deze oefening vermeld. Figuur 8: voorbeeld van een oefening Een foto zegt meer dan woorden. Aan de hand van een foto wordt er meer duidelijkheid geschapen bij de oefening. Beschrijving van de activiteit: Bij de beschrijving van de activiteit wordt de uitgangspositie besproken, maar ook hoe je de oefening precies moet uitvoeren. Naast de uitvoering van de oefening staan er vaak nog aandachtspuntjes. Bijvoorbeeld: waarop er gelet kan worden zodat de patiënt minder gaat compenseren. Gradatie: - Hier worden een aantal gradaties weergegeven. - Er wordt heel beknopt besproken hoe oefeningen moeilijker of gemakkelijker gemaakt kunnen worden.

66 66 8 Hoofdstuk 8: toepassing van de map op volgpatiënt 8.1 Inleiding De map die ik ontwikkeld heb is zeer algemeen. Het is onmogelijk om het ideale behandelingsplan te maken voor iedere frozen shoulder, rotator cuff ruptuur of totale schouderprothese. Veel hangt af van de patiënt zijn motivatie, leeftijd, pijngrens, aandoening, Hieronder heb ik de map toegepast op een volgpatiënt. 8.2 Probleemdefiniëring en evolutie Inleiding Om een probleemdefiniëring te kunnen opstellen het ik het medische dossier ingekeken. Daarnaast heb ik ook de COPM, de Quick- DASH- schaal en een intakegesprek afgenomen. Doordat ik drie verschillende vragenlijsten en interviews heb afgenomen, heb ik geopteerd om de Quick- DASH- schaal af te nemen. Deze is veel korter en efficiënter in afname vergeleken met de volledige DASH- schaal. Nadat alle informatie werd verzameld, heb ik alles in het model van Reed en Sanderson gegoten. Ik heb gekozen voor het model van Reed en Sanderson omdat dit het handelen van de patiënt schematisch weergeeft. Door het toepassen van het model wordt de patiënt gezien vanuit een holistische visie. De patiënt wordt gezien als meer dan alleen zijn problematiek. Na het model stelde ik een algemeen behandelplan op. Hierin bespreek ik de hoofddoelstellingen en het algemeen verloop volgens de verschillende fases.

67 Resultaten van het CMOP Een score is mogelijk van één tot tien. Bij uitvoering is een score van één gelijk aan een onmogelijke uitvoering en een score van tien gelijk aan geen problemen bij de uitvoering. Bij de tevredenheid betekent een score van één totaal niet tevreden en een score van tien heel tevreden. Problemen in het Eerste onderzoek dagelijks leven: uitvoering tevredenheid Rug wassen 1 1 Werk vinden 1 1 Auto rijden 1 1 totaalscore 3/ 30 3/30 Uit deze algemene scores, wordt de totaalscore van zowel de uitvoering als de tevredenheid berekend. Dit wordt berekend door de score te delen door het aantal problemen. Totale score van het eerste onderzoek (bij aanvang van de revalidatie): - totale uitvoeringsscore: 1/10; - totale tevredenheidscore: 1/10. De patiënt geeft hier voor beide zaken het minimum aan punten. Hij heeft hierdoor aan dat de uitvoering van de activiteiten onmogelijk is en dat hij hier helemaal niet tevreden mee is.

68 Resultaten van de Quick DASH- schaal Score mogelijk van 1 (geen probleem of geen pijn) tot 5 (onmogelijke uitvoering of ondragelijke pijn) Vraag Cijfer Openen van vastgedraaide pot 1 Zwaar huishoudelijk werk verrichten (vb. stofzuigen) 1 Boodschappentas of aktetas dragen 1 Rug wassen 5 Een mes gebruiken om eten te snijden 1 Vrijetijdsbesteding waarbij enige kracht of belasting uitgeoefend wordt op 5 de arm, schouder of hand (vb. golfen, doe het zelf, tennissen, ) In hoeverre heeft uw arm, schouder of hand, problemen gegeven met 2 normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of groepen in de afgelopen weken? In hoeverre bent u beperkt geweest in uw werk of andere dagelijkse 3 activiteiten ten gevolge van uw arm, schouder of hand problemen, gedurende de afgelopen weken? Hoe ernstig is de pijn in uw arm, schouder of hand? 3 Hoe ernstig zijn de tintelingen in arm schouder of hand? 1 Hoeveel moeite heeft u gehad met slapen ten gevolge van pijn in uw arm, 2 schouder of hand, gedurende de afgelopen week? score 25 Er werd niets geantwoord op de vragen in verband met werk, sport en instrumenten bespelen. Dit is immers niet van toepassing Resultaat: [(som van n antwoorden)-1] x 25 = 25-1 x 25= 31 n 11 Wanneer er een maximum aan problemen zouden optreden, zou het resultaat een score van honderd bedragen. Wanneer er geen problemen zouden optreden, zou het resultaat een score van nul bedragen. Deze patiënt heeft met een score van 31 toch een aantal beperkingen en klachten.

69 69 Initialen patiënt: F.V.D.H. Start van revalidatie (datum): 16/02/09 Reden opname: Frozen shoulder links en rechts Samenvatting van het interview Klinisch verleden: Operatie op 22 december 2009: plaatsen van 2 statische wervelprotheses ter hoogte van de cervicale wervels. Hoe ziet een normale dag eruit? Voor de start van de behandeling: - slapen van 7 uur 30 tot 13 uur 30; - van 13 uur 30 tot 17 uur huishoudelijke taken en eten maken; - 17 uur: eten; - 17 uur 30 tot 19 uur: rusten; - 21 uur tot 5 uur: werken. situatie nu: - werkzoekende, door de sluiting van zijn bedrijf. Welke invloed heeft uw schouder op uw dagelijks leven? - dagelijks naar de revalidatie voor zes weken; - werk vinden wordt moeilijk. Wat zijn uw hobby s en interesses? - kaarten; - lezen; - documentaires bekijken; - volgen van de politiek.

70 70 Welke invloed heeft uw schouder op deze hobby s en interesses? - weinig gevolgen omdat het weinig fysische bezigheden zijn, de schouder wordt niet zozeer belast. Welke rollen en/of taken vervult u in het dagelijks leven (bijvoorbeeld vader/ moeder, )? - vader van 3 dochters; - getrouwd; - werkloos; - helpen in het huishouden. Welke invloed heeft uw diagnose op deze rollen en/of taken? - bemoeilijkt het vinden van nieuw werk; - vrees dat in de tuin werken te pijnlijk zal zijn. Wat kunt u nog zelf met uw pijnlijke schouder? - in het huishouden: o koken, stofzuigen, ; - bij de persoonlijke verzorging (wassen): o hij kan zich zelfstandig wassen, enkel de rug wassen is zeer moeilijk; - tijdens het werken: o Werkonbekwaam, werkloos; - tijdens het uitoefenen van hobby s en interesses: o alle bezigheden zijn nog mogelijk omdat zijn hobby s weinig fysische belasting vereisen. Krijgt u hulp van derden? Van wie? Voor welke activiteiten? - soms van de dochter om de rug te wassen Wordt uw vanuit u omgeving aangemoedigd? (bv om op revalidatie te komen, om dingen zelf te doen? - het feit dat F.V.D.H. moet revalideren is nog niet echt doorgedrongen tot de gezinsleden. De hele situatie is vlug gegaan.

71 71 Wanneer ervaart u meest pijn? - tijdens het slapen, vooral s morgens ( omdat hij al gedurende een langere tijd in bed ligt); - bij het uithalen van de portemonnee uit de achterzak; - bij het aantrekken van een jas. Hoe staat u tegenover de revalidatie? - hij ziet de revalidatie als een motiverende en stimulerende omgeving; - hij hoopt op beterschap en een spoedig herstel. Individu: Probleemdefiniëring weergegeven in Reed en Sanderson Initialen: F.V.D.H Geslacht: man Geboortedatum: 2/11/1960 (49 jaar) Diagnose: Frozen shoulder symptomatologie bilateraal (Recht meer dan links) Start revalidatie: 16/02/2009

72 72 Handelingsvaardigheden: Sensomotorisch: - F.V.D.H. had al ruimere tijd last van pijn in de rechter bovenarm. Na onderzoek werd de diagnose: reumatoïde artritis van de vertebrae cervicalis met uitstraling naar de rechter arm vastgesteld; - er werden een fusie van C6- C7 en C5- C6 uitgevoerd op 22 december 2008; - de pijn in de bovenarm verdween niet na de operatie. Er trad nu ook pijn op aan de linker bovenarm. Er werd een nieuwe diagnose gesteld: Frozen shoulder; - er is sprake van bilaterale impingement en supraspinatus pees tendinitis rechts meer dan links. De tendinitis is links vooral lateraal; - hij komt de eerste 6 weken iedere dag naar de revalidatie; - er is sprake van hevige pijn; - passief is er duidelijk een verminderde mobiliteit, rechts meer dan links; - de retroflexie vanuit de schouder is in beide schouders beperkt. De hand- rugmobiliteit is tot mid- lumbaal en dit met beide zijden; - de anteflexie en abductie van de schouders boven de 90 is zeer pijnlijk en beperkt. Rechts kan hij slecht 80 abductie en links 100 ; - de exorotatie bedraagt rechts 30 en links 45 ; - de rechter schouder is pijnlijker en beperkter dan de linker schouder; - hij verklaart zelf dat hij een hoge pijndrempel heeft; - F. is een diabetes patiënt en krijgt daarvoor insulinetherapie. Cognitief: - F.V.D.H. is een normaal begaafd persoon. Psychosociaal: Intrapersoonlijk: - F.V.D.H. staat positief tegenover de revalidatie en verwacht veel van de revalidatie; - hij heeft het moeilijk met het feit dat deze aandoening net samenvalt met de sluiting van het bedrijf waarvoor hij werkte.

73 73 Interpersoonlijk: - zijn shoulder heeft geen gevolgen voor sociaal contact met vrienden; - hij heeft een goede relatie met zijn drie dochters en met zijn vrouw. Handelingsgebieden Zelfredzaamheid: F.V.D.H. kan momenteel zelf zijn rug niet wassen; hij heeft veel pijn wanneer hij een jas of trui moet aandoen; hij kan wel nog steeds eten maken voor zijn gezin; verder helpt hij ook veel mee in het huishouden; hij vreest ervoor dat werken in de tuin deze lente zeer pijnlijk zal zijn; zich verplaatsen met de auto is pijnlijk, door de schokken bij het rijden. Productiviteit: op 20 december 2008 sloot het bedrijf waar F.V.D.H. werkzaam was. Twee dagen later werd hij geopereerd; hij was in zijn vorige bedrijf werkmeester en leidde daar twee afdelingen. Hij werkte altijd s nachts; de frozen shoulder, is een grote belemmering bij het zoeken van nieuw werk. Ontspanning: - F.V.D.H. vindt zijn bron van ontspanning vooral in kaarten, lezen, documentaires bekijken op tv en het volgen van de politiek; - de frozen shoulder is hierbij geen probleem. Omgeving - F.V.D.H. is echtgenoot en vader van drie dochters (15 jaar, 19 jaar en 20 jaar); - hij is momenteel werkloos door de sluiting van het bedrijf.

74 Behandelingsplan Lange termijndoelstellingen: - bevorderen van een maximale beweeglijkheid in beide schouders; - herstellen van een normale kracht in beide schouders; - herwinnen van een normale stabiliteit in beide schouders; - kennis laten maken met de ergonomie principes voor de schouder; - herwinnen van de functionele vaardigheden, met als prioriteit: mogelijkheid om te rijden met de auto, om zich pijnvrij aan te kleden en zelfstandig de rug te wassen. Inhoud van de ergotherapie: Passieve fase: Er is geen passieve fase bij een frozen shoulder patiënt. Wel zal er voldoende aandacht besteed worden aan bepaalde ADL vaardigheden, zoals rug wassen en aankleden. Ook zal de ergonomie van de schouder besproken worden. Actief- geassisteerde fase en actieve fase: De actief- geassisteerde fase en de actieve fase zullen bij deze patiënt door elkaar lopen. De nadruk zal, in beide fases, liggen op de beweeglijkheid herstellen. Pas als de beweeglijkheid grotendeels hersteld is kan er gewerkt worden tegen weerstand. Het herstellen van de normale kracht is dus een doelstelling waar pas later aan gewerkt zal worden. Toestellen: Er kan enkel gewerkt worden met de MOTOmed omdat de andere toestellen niet aanwezig zijn op deze stageplaats.

75 75 Algemeen verloop van therapiesessie: De patiënt ging altijd eerst langs bij de kinesitherapeut voor hij naar de ergotherapie kwam. De sessies bij mij waren als volgt opgebouwd: er werd eerst gewerkt met de schaats, daarna werd er gewerkt met de katrollen en tot slot volgden er nog een aantal oefeningen die niet iedere sessie herhaald werden. Dit waren zowel actief als actief- geassisteerde oefeningen. 8.3 De passieve fase Zoals ik al eerder vermeld heb, is er geen echte passieve fase. De oefeningen vanuit de passieve fase werden daarom niet geoefend bij deze patiënt. ADL en ergonomie heb ik wel besproken met de patiënt, aan de hand van de PowerPoint voorstellingen. Hieronder vindt u het verslag van deze therapiesessie Verslag: Uitleg ADL en Ergonomie Beschrijving van de activiteit: Aan de hand van twee PowerPoint voorstellingen wordt de ADL en de ergonomie van de schouder besproken samen met de patiënt. Bij de ADL wordt vooral het aankleden en het wassen besproken. De ADL PowerPoint is ontwikkeld voor schouderoperaties. Maar ook bij een frozen shoulder kunnen er problemen zijn bij bepaalde ADL vaardigheden, door de beperking in beweeglijkheid en de pijn. Daarom worden deze zaken toch besproken. Het algemeen deel van de PowerPoint voorstelling kan worden overgeslagen omdat dit typerend is voor na een operatie. Bij de ergonomie bespreken we zitten, zitten in auto, liggen, bureauwerk, huishoudelijke taken en tuinieren. Activiteitgegevens: Plaats: Duur: Materiaal: Revalidatiezaal, dienst fysio. Zittend aan tafel. 15 minuten pc, PowerPoint voorstellingen

76 76 Doelstellingen: - kennismaken met de ergonomieprincipes van de schouder en toepasbaar maken in het dagelijks leven; - kennismaken met bestaande hulpmiddelen; - bewustmaken van pijnvermijdende houdingen. Verloop en observaties: Bij de ADL situaties wordt door de therapeut gevraagd aan de patiënt of hij problemen ondervindt met het aankleden. Hij antwoordt dat zijn jas aan of uitdoen nog steeds moeilijk is, maar dat het al verbeterd is na een week oefenen. Als de therapeut vraagt hoe hij zijn jas aandoet, antwoordt hij dat hij eerst zijn meest pijnlijke arm in de mouw steekt en dan pas zijn andere arm. Dit is inderdaad de makkelijkste en meest pijnvrije manier om een jas aan te doen. Vervolgens wordt gevraagd door de therapeut of er problemen zijn met het kammen van het haar. Dit wordt gevraagd omdat beide schouders pijnlijk zijn en de handeling dus niet met de pijnvrije arm kan uitgevoerd worden. F. zegt dat dit geen probleem vormt en hij gemakkelijk zijn haren kan kammen of wassen. Hij brengt zijn beide schouders daarbij in een stand van 90 anteflexie en buigt zijn hoofd iets naar voor. F. geeft aan dat het wassen van de rug nog moeilijk is er wordt aan hem getoond dat er verschillende hulpmiddelen zijn om de rug te wassen. Na de ADL situaties wordt de ergonomie besproken. We beginnen met de correcte zithouding. F. luistert aandachtig naar de uitleg over wat een correcte houding is en hoe je de schouder dan moet houden. F. geeft aan dat het besturen van de wagen geen probleem is voor zijn schouders, maar wel pijnlijk is voor zijn nek. De therapeut vertelt dat het rijden op spiegels de torsie van de nek vermindert en dat er eventueel kan gewerkt worden met een extra dode hoekspiegel. F. beaamt dat hij veel op zijn spiegels rijdt. Daarnaast wordt er ook uitgelegd dat het ondersteunen van de onderrug de volledige houding in de werverkolom verbetert en dus ook de pijn in de nek kan verminderen. Na het zitten bespreken we het liggen. F. vertelt dat hij nu slaapt met twee kussens. F. heeft vooral problemen met zijlig. Hij heeft pijn aan de zijde waarop hij slaapt maar ook de afhangende zijde is soms pijnlijk. Er wordt uitgelegd hoe je de afhangende zijde kan ondersteunen en dat je voldoende ruimte moet creëren met kussens voor de schouder waarop je slaapt. Als de therapeut uitlegt dat het slapen op de rug beter kan gaan wanneer de schouders ondersteund worden, luistert F. aandachtig.

77 Wanneer we bij het huishouden komen vraagt F. zich luidop af of het niet beter is om al deze bewegingen ( vb. ver van het lichaam werken, boven het hoofd werken) te oefenen in plaats van te vermijden. De therapeut legt uit dat er een verschil is tussen oefenen en het dagelijks leven. Er zullen altijd ogenblikken zijn op een dag dat deze handelingen zeer pijnlijk zullen zijn en dat ze de schouder kunnen overbelasten. Bij het tuinieren vraagt F. naar meer informatie dan dat er op de PowerPoint voorstelling staat, hij vraagt zich af hoe hij kan spitten zonder problemen. 77 Conclusies: F. weet al veel van ergonomie. Hij komt zeer geïnteresseerd over. Hij heeft wel nog een vraag over ergonomisch spitten. De PowerPoint voorstelling zorgt voor een goede opbouw tijdens de sessie. Deze sessie moet geen les worden. Door in interactie te treden met de patiënt kan de therapeut ondervinden hoeveel de patiënt al weet over het onderwerp, of wat hem precies interesseert. Er stond niets in de PowerPoint voorstelling over ergonomisch spitten. Ik heb gezocht naar een systeem voor ergonomisch spitten. Maar ik heb geen systeem gevonden die de lastarm minder groot maakt. Wel heb ik hem volgende tips meegegeven: neem geen te grote last op de schop, halveer de hoeveelheid aarde die je verlegt, gebruik een schop met een langere steel, werk meer met de benen en verminder de activiteit in de armen. Bijvoorbeeld kun je bij het spitten een stap achteruit zetten om de aarde los te woelen in plaats van te werken vanuit de armen. Ook kan hij de aarde loswoelen met een tuinklauw. 8.4 Revalidatieschema van de volgpatiënt (de actief en actief- geassisteerde fase) Om wat duidelijkheid en structuur te scheppen som ik eerst op welke oefeningen ik uitgevoerd heb bij deze volgpatiënt. De actieve en actief- geassisteerde fase lopen door elkaar binnen dit schema. Na deze opsomming zal ik uit iedere stap een aantal oefeningen toelichten aan de hand van mijn ervaringen bij deze patiënt. Ook zal ik de gradaties die gedurende de behandeling zijn doorlopen bij deze oefening weergeven. Sommige oefeningen lopen van de ene fase over in de andere. Ik zal in een dergelijk geval ook de volgende fase bespreken.

78 78 Stap 1: De beweeglijkheid herstellen van de anteflexie en abductie boven de 90 : - anteflexie met deegrol actief geassisteerd; - anteflexie en abductie met schaats actief geassisteerd; - anteflexie en abductie met katrollen actief geassisteerd; - oefening aan sportraam op abductie en adductie actief geassisteerd; - vingerklimmen met en zonder bal in anteflexie en abductie actief geassisteerd; - de klimstok actief; - anteflexie met stok actief; - ringen op een horizontale stok steken in anteflexie en abductie actief; - grijpen en verplaatsen in anteflexie en abductie actief; - de moeren opdraaien in anteflexie en abductie actief; - boven het hoofd werken actief. Stap 2: De beweeglijkheid herstellen in retroflexie en horizontale abductie en adductie: - oefening aan het sportraam op deze bewegingen actief geassisteerd; - de schaats retroflexie en horizontale abductie en adductie actief geassisteerd; - de katrollen retroflexie actief geassisteerd; - de stok retroflexie actief; - grijpen in retroflexie actief; - het telraam actief; - de boog actief. Stap 3: De beweeglijkheid herstellen in exorotatie en endorotatie: - exorotatie tegen de muur actief geassisteerd; - oefening 1 met stok exorotatie actief geassisteerd; - oefening 3 met stok exorotatie actief geassisteerd; - brengen van de hand naar de contralaterale schouder actief geassisteerd; - stokoefeningen op endorotatie actief geassisteerd; - oefening met de handdoek actief geassisteerd; - endorotatie met katrollen actief geassisteerd; - oefening 2 met stok exorotatie actief; - oefening 4 met stok exorotatie actief; - brengen van de hand in de nek d.m.v. exorotatie actief; - strikken van schort op de rug actief;

79 79 Stap 4: De kracht verbeteren in de bewegingsvlakken: - oefeningen met de theraband; - oefeningen op grijpen en verplaatsen van voorwerpen met gewicht; - oefeningen met gewichten. Opmerking: er wordt niet gestopt met een bepaalde stap omdat een andere stap gestart wordt. Er wordt gewoon steeds een stukje bijgevoegd. De deegrol: Stap 1: De beweeglijkheid herstellen van de anteflexie en abductie boven de 90 De oefening met de deegrol werd in het begin van de revalidatie een tweetal keer uitgevoerd. Bij deze patiënt was de specifieke doelstellingen: - vergroten van het anteflexie amplitudo boven de 90 ; - bevorderen van de beweeglijkheid vanuit de schouderbladen; De oefening werd bij deze patiënt vooral gebruikt om de Figuur 9: anteflexie met de deegrol beweeglijkheid vanuit het schouderblad te stimuleren. De patiënt moest erop gewezen worden dat hij tegen de stoel moest blijven zitten en niet mocht compenseren vanuit de rug. Normaal is deze oefening gemakkelijker dan de schaats omdat de patiënt de pijnlijke arm met zijn gezonde kan begeleiden. Bij deze patiënt valt deze begeleiding weg doordat beide schouders beperkingen hebben. Daarom werd er geopteerd om verder te werken met de schaats, omdat er meer gradering mogelijk is naar een verdere behandeling toe.

80 80 De schaats: De oefening met de schaats was een oefening die in iedere therapie terugkwam en dit gedurende alle stappen. Ze werd gradueel opgebouwd. Ook werd er steeds een VAS schaal afgenomen van deze oefening. Hieronder zal ik alle bewegingen bespreken die geoefend werden met de schaats. Opbouw: - we startten deze oefening door te werken op een horizontaal vlak op borsthoogte. Er werden Figuur 10: anteflexie met de schaats anteflexie en abductie bewegingen uitgevoerd net onder de 90 ; - vervolgens werd de tafel geïnclineerd, zodat er gewerkt werd boven de 90 ; - later moest de patiënt zijwaarts zitten tegenover de tafel, zodat er steeds gewerkt werd op horizontale abductie en adductie en op retroflexie (dus stap 2); - de stoel werd vervolgens naar voor geschoven, hierdoor werd er meer op achterwaartse bewegingen gewerkt: horizontale abductie en adductie; - eenmaal de volledige beweeglijkheid hersteld was, werd er gewicht aangebracht aan de arm. De patiënt moest nu werken tegen een hogere weerstand. (dus stap 4). Specifiek: De patiënt moest de oefening altijd met beide armen uitvoeren en dit gedurende een periode van tien minuten voor iedere arm. De patiënt vond deze oefening zelf nuttig en was hiervoor gemotiveerd. De patiënt moest er regelmatig op gewezen worden dat hij niet mocht compenseren vanuit de rug en dat hij de schouder niet constant mocht optrekken.

81 81 De VAS schaal: Tijdens iedere sessie werd de VAS schaal afgenomen van deze oefening. Hij geeft altijd een score aan tussen de zeven en de negen. Het valt op, dat er vooral na een periode van rust, bijvoorbeeld na het weekend, een hogere score op de VAS schaal wordt weergegeven. Er is weinig evolutie te merken bij de VAS schaal. De scores zijn lineair. Dit moet als volgt geïnterpreteerd worden: de oefeningen werden steeds zwaarder, maar de pijnsensatie bleef lineair. De patiënt kon dus meer verdragen voor een zelfde pijngevoel. Figuur 11: VAS schaal bij de schaats Op de figuur ziet u de VAS schaal van een aantal sessies weergegeven in een grafiek. De katrollen: De katrollen was ook een oefening dat in iedere therapie terugkwam. Zowel abductie als anteflexie werd geoefend met de katrollen (stap 1). Later werd ook de endorotatie toegevoegd aan deze reeks. (stap 3) Opbouw: Figuur 12: de katrollen abductie - de oefening werd in het begin niet hoger dan 90 uitgevoerd; - gedurende de revalidatie kon de patiënt de arm steeds hoger brengen tot hij uiteindelijk grotendeels beide bewegingsuitslagen terug had; - na een aantal sessies werd de endorotatie oefening toegevoegd. Specifiek: De patiënt voerde de oefening gedurende een periode van tien minuten uit. De patiënt vond dit zelf een nuttige oefening en was gemotiveerd.

82 82 De VAS schaal: Ook hier werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende bewegingen. Op de grafiek ziet u de VAS schaal van een aantal sessies. Op de grafiek kunt u zien dat er een plotse stijging is. Dit is het ogenblik waarop endorotatie werd toegevoegd aan de oefening. De klimstok en anteflexie met de stok: Figuur 13: VAS schaal bij de katrollen Normaal zijn deze twee oefeningen actief- geassisteerde oefeningen. Het zijn namelijk bimanuele oefeningen. Bij een bimanuele oefening, ondersteunt de patiënt zijn aangedane zijde met zijn gezonde zijde. Deze patiënt heeft twee aangedane zijdes. Hierdoor is de bimanuele oefeningen niet langer actief - geassisteerd, maar actief. Ik heb de oefeningen met de klimstok en met de stok enkele malen geoefend boven de 90. Figuur 14: anteflexie met stok Bij de oefening met de stok, plaatste ik mijn volgpatiënt voor de spiegel. Door de spiegel en de stok zelf, compenseerde de patiënt minder. De patiënt zelf vond de spiegel niet nuttig. Ook nadat ik uitgelegd had dat hij zo zijn eigen bewegingen kon zien en hij niet compenseerde op deze manier kon hij het nut er niet goed van inzien. Boven het hoofd werken: Ik heb deze oefening ingevoerd nadat het anteflexie amplitudo ongeveer 180 bedroeg. Deze oefening is zeer lastig voor de patiënt, omdat het met een volledig gestrekte arm boven het hoofd werken is. Er wordt vooral gewerkt op uithouding. De patiënt kan deze oefening niet lang uitvoeren (ongeveer 1 minuut). Figuur 15: boven het hoofd werken

83 De katrollen retroflexie: Stap 2: De beweeglijkheid herstellen in retroflexie en horizontale abductie en adductie De katrollen hebben we slechts een keer gedaan met de patiënt. De patiënt kon de bewegingen goed uitvoeren met de katrollen, zonder compenseren en met een normaal amplitudo. De oefening was ook pijnvrij. De oefening werd daarom niet meer herhaald. 83 Grijpen in retroflexie: Figuur 16: de katrollen: retroflexie In de map staat deze oefening zowel besproken in de actieve fase, als in de actief- geassisteerde fase. Bij de actief- geassisteerde fase wordt de hand van de patiënt ondersteund door deze van de therapeut. Bij onze patiënt is het niet nodig om de hand te ondersteunen. De patiënt mag en kan immers actief oefenen. Het nadeel aan de oefening: wanneer je de voorwerpen verder van de patiënt wil plaatsen, om hem een grotere retroflexie te laten uitvoeren, dan moeten deze voorwerpen ook hoger geplaatst worden. Als ze niet hoger geplaatst worden, moet de patiënt compenseren om het voorwerp te kunnen nemen. Het is dus steeds zoeken naar een juiste opstelling. Dit vraagt enige tijd. Figuur 17: grijpen in retroflexie Het telraam: Deze oefening hebben we een aantal keer herhaald gedurende de revalidatie. De oefening werd steeds vijf minuten uitgevoerd. De patiënt had vooral de neiging om na een aantal minuten te compenseren vanuit de rug omdat de arm vermoeid werd. Figuur 18: het telraam: horizontale abductie

84 84 Opbouw: - de oefening werd uitgevoerd met het telraam voor zich waardoor er geoefend werd op horizontale adductie; - de oefening werd later uitgevoerd met het telraam naast zich, hierdoor werd er op horizontale abductie geoefend; - beide oefeningen werden uitgevoerd met gewicht van een halve kilogram aan de pols, waardoor er vooral geoefend werd op kracht en stabiliteit. (stap 4). De oefening werd niet bimanueel uitgevoerd omdat deze patiënt twee pijnlijke schouders heeft. De oefening zou daarom niet actief geassisteerd zijn maar actief. De boog: De boog werd ook een aantal keer herhaald gedurende de revalidatie. Opbouw: - de oefening werd uitgevoerd met de boog voor zich, waardoor er geoefend werd op horizontale adductie; - de oefening werd later uitgevoerd met de boog naast zich, waardoor er geoefend werd op horizontale abductie; Figuur 19: de boog - beide oefeningen werden uitgevoerd met gewicht van een halve kilogram aan de pols, waardoor er vooral geoefend werd op kracht en stabiliteit. (stap 4). De patiënt compenseerde veel tijdens deze oefening vanuit de romp. Hij maakte veel torsiebewegingen vanuit de romp bij het voorwaarts grijpen, en bij het achterwaarts loslaten. De patiënt dichter bij de opstelling plaatsen, verminderde het compenseren. Dit had als nadeel dat er een kleinere bewegingsuitslag was. Daarom zette ik hem op een stoel, zodat er minder kon gecompenseerd worden vanuit de romp.

85 8.4.3 Stap 3: De beweeglijkheid herstellen in exorotatie en endorotatie Exorotatie tegen de muur: 85 Deze exorotatie oefening werd een tweetal keer geoefend in therapie. De patiënt voerde deze oefening ook regelmatig thuis uit. Deze oefening was voor de patiënt pijnlijk hij gaf deze oefening een VAS score aan van 8,5 en de tweede keer een VAS score van 8,3. Hij kon grotere exorotie bewegingen maken dan wanneer er gewerkt werd met de stok, omdat hij zijn gewicht gebruikte om een grotere beweging te verkrijgen. De patiënt moest er wel op gewezen worden dat hij zijn elleboog tegen zijn lichaam moest blijven fixeren. Figuur 20: de muur exorotatie Deze oefening was een zeer bruikbare actief- geassisteerde oefening bij deze patiënt. Het is een van de weinige oefeningen op exorotatie, waarbij je slechts handelt met 1 arm. Vele van de exorotatie oefeningen zijn bimanueel en vragen ook een inspanning van de andere arm. Dit is bij deze patiënt vaak te zwaar of te pijnlijk. Oefening met de stok op exorotatie: In de map werden vier oefeningen besproken met een stok op exorotatie. Alle vier de oefeningen werden beschreven in de actief- geassisteerde fase. Bij deze patiënt kunnen maar twee van de vier oefeningen gezien worden als actief geassisteerd. Dit zijn de oefeningen op de onderstaande foto s: Figuur 21: stokoefening 1 Figuur 22: stokoefening 3

86 86 Deze twee oefeningen zijn ook wel bimanueel, maar de bewegingen die de begeleidende arm moet uitvoeren, zijn voor deze patiënt geen probleem. Ze gebeuren pijnloos en zonder bewegingsbeperkingen. Stokoefening 1 en stokoefening 2 werd geoefend op het ogenblik dat ook de exorotatie tegen de muur geoefend werd. De oefeningen waren pijnlijk. Bij stokoefening 1 moest de patiënt erop gewezen worden dat hij zijn elleboog moest fixeren. Stokoefening 3 werd een aantal weken later uitgevoerd, wanneer het abductie amplitudo groter was. De patiënt kon de stok niet in een stand van 90 abductie houden bij deze oefening. De arm kwam gedurende de oefening meer naar een anteflexie stand van 90. De oefening was gemakkelijker als de arm in deze stand stond. Figuur 23: stokoefening 2 Voor de oefening waarbij de patiënt de stok in zijn nek legt, is er al een groter exorotatie amplitudo nodig. De patiënt kon deze beweging nog niet maken op het ogenblik dat het syntheseverslag werd gemaakt. Hij had hiervoor teveel last van zijn nek en de exorotatie was nog te beperkt. Brengen van de hand in de nek d.m.v. exorotatie: Ik heb deze beweging niet echt gebruikt als oefening bij deze patiënt. Ik vroeg hem regelmatig om dit uit te voeren, zodat ik eventuele vorderingen kon observeren. In het begin van de revalidatie was deze beweging onmogelijk, hij kon enkel zijn hand brengen tot op zijn hoofd. Dit was met beide zijden zo, hoewel links wat verder naar achteren kon geplaatst worden. Een drietal weken later kon hij zijn linker hand in de nek leggen, deze beweging was wel nog pijnlijk, maar niet ondraaglijk.

87 87 De handdoek: De oefening werd een drietal keer uitgevoerd zodra de endorotatie beweging geoefend werd. Het punt waarop dit geoefend werd, werd besproken met de kinesitherapeut. De patiënt vond dit zelf een nuttige oefening, hij kon zijn rechter hand tot onder het schouderblad brengen, hij kreeg zijn arm wel niet meer naar beneden. Zijn linker hand kon hij iets hoger brengen. De VAS schaal werd drie maal afgenomen de scores waren: acht, acht komma acht en de laatste keer zes. Omdat de patiënt het vervelend vond dat hij steeds zoveel moeite had om zijn hand terug naar beneden te krijgen, oefenden we verder met de katrollen op endorotatie. Het grote voordeel van deze oefening bij deze patiënt was dat Figuur 24: de handdoek hij met zijn begeleidende schouder een neerwaartse beweging kon maken, door de handdoek over zijn schouder te trekken (zoals je op de foto kunt zien). Zijn begeleidende schouder is immers ook aangedaan. Een stand in exorotatie, zoals je bij de stokoefening hebt, is voor deze patiënt pas later mogelijk. Daarnaast was het afdrogen van de rug een probleem waar deze volgpatiënt mee te kampen had. Met deze oefening werkten we ook vraaggericht. Stokoefeningen op endorotatie: Zoals hierboven vermeld staat, is de stokoefening waarbij de bovenste arm in exorotatie terecht komt, pas later mogelijk. Het is een volledig actieve oefening, waarbij de volgpatiënt simultaan twee bewegingen moet uitvoeren waarmee hij moeite heeft namelijk: endorotatie en exorotatie. We hebben de oefening een keer uitgevoerd op het ogenblik dat de patiënt zijn hand in zijn nek kon leggen. De oefening voelde heel oncomfortabel aan voor de Figuur 25: de stok, grote endorotatie patiënt. Doordat de exorotatie beweging ook beperkt was, kwam de stok volledig tegen zijn rug aan. Bij het bewegen van de stok, wreef hij constant over zijn rug. Hij kon zowel linker als rechter hand tot onder zijn schouderblad trekken.

88 88 Strikken van schort op de rug: Mijn volgpatiënt had moeite met het afdrogen van de rug. Ik ben er daarom vanuit gegaan dat het strikken van een schort ook wel moeilijk ging zijn, vooral omdat je gedurende een tijdje op de rug moet werken. Maar mijn volgpatiënt had hier verrassend weinig problemen mee. Dit kan verklaard worden, doordat de strik van de schort redelijk laag gestrikt moet worden. Er is daarom geen grote endorotatie nodig Stap 4: De kracht verbeteren in alle bewegingsvlakken Er werd vooral geoefend op kracht door gewichten aan de arm aan te brengen bij oefeningen zoals, de boog, het telraam, Ook bij de oefeningen met de schaats werd de kracht geoefend. De oefeningen met de theraband hebben we tot nog toe een keer uitgevoerd met de patiënt. We gebruikten een blauwe theraband, hij had geen moeite met deze weerstand. 8.5 Toestellen: de MOTOmed Bij aanvang van de revalidatie werd er een paar keer met de MOTOmed gewerkt. De volgpatiënt kon na een hele korte tijd de arm pijnloos boven de 90 anteflexie heffen. Daardoor werd de MOTOmed vlug overbodig. Bij de MOTOmed wordt vooral passief op de anteflexie van 90 geoefend. De patiënt ondervond deze oefening al vlug als overbodig. Achteraf gezien had ik misschien toch wat langer moeten werken met de MOTOmed en hem vooral actief- geassisteerd laten werken, zodat de kracht en uithouding wat meer geoefend werden. Figuur 26: de theraband, anteflexie Figuur 27: de MOTOmed

89 Syntheseverslag De beweeglijkheid van F. is verbeterd. Hij heeft een anteflexie amplitudo van ongeveer 180 in beide schouders. De retroflexie in beide schouders bedraagt ongeveer 45. Hij kan met beide handen actief- geassisteerd de vingertoppen op het schouderblad brengen. Actief kan hij deze beweging tot net onder het schouderblad. Hij kan beide handen in de nek brengen door middel van exorotatie. Hij heeft een tijdje minder last gehad van de pijn, maar deze is recentelijk teruggekeerd door nieuwe ontstekingen in beide schouders. De beweeglijkheid blijft momenteel behouden. F. voert gedurende de sessie steeds de schaats en de katrollen uit. Bij het schaatsen gaat F. steeds schuin naast de plank zitten en maakt hij gecombineerde bewegingen gedurende een periode van 20 minuten. Hiervan oefent hij 10 minuten links en 10 minuten rechts. De plank staat op een inclinatie van 70. Vooral bewegingen achter het lichaam zijn pijnlijk en vermoeiend. De katrollen voert hij gedurende een periode van 15 minuten uit. Hij oefent daarbij op anteflexie, abductie en endorotatie. De endorotatie bewegingen zijn pijnlijk vooral met de linker arm. Na deze oefeningen wordt er nog geoefend tegen weerstand. Zo worden onder andere de boog, het telraam en de vijzen geoefend met gewichten van een halve kilogram rond beide polsen. De oefeningen met de theraband werden tot nog toe 1 keer uitgevoerd met de blauwe theraband. Hij had weinig moeite met deze weerstand. Uit de COPM en de DASH- schaal kunnen we concluderen dat de problemen in het dagelijks leven afgenomen zijn. De patiënt is hier ook matig tevreden mee. Hieronder vindt u de resultaten van het COPM en de DASH- schaal en de conclusie daarbij. Resultaten van het CMOP Problemen in het Eerste onderzoek Tweede onderzoek dagelijks leven: uitvoering tevredenheid uitvoering tevredenheid Rug wassen Werk vinden Auto rijden score 3/ 30 3/30 19/30 15/30 Uit deze algemene scores, wordt de totaalscore van zowel de uitvoering als de tevredenheid berekend. Dit wordt berekend door de score te delen door het aantal problemen.

90 90 Totale score van het eerste onderzoek (bij aanvang van de revalidatie): - totale uitvoeringsscore: 1/10; - totale tevredenheidscore: 1/10. Dit zijn beide de minimum scores die gegeven worden. De patiënt heeft hierdoor aan dat de uitvoering van de activiteiten onmogelijk is en dat hij hier helemaal niet tevreden mee is. Totale score van het tweede onderzoek (bij de opmaak van het syntheseverslag): - totale uitvoeringsscore: 6,3/ 10; - totale tevredenheidscore: 5/10. Uit de scores van de twee onderzoeken, kan een veranderingsscore opgemaakt worden. Deze score heeft aan in hoeverre de score veranderd is tussen beide onderzoeken. Het wordt berekend door de de eerste totaalscore te verminderen met de tweede totaalscore. De veranderingsscore: - de uitvoeringsverandering: 6,3/10 1/10= 5,3/10; - de tevredenheidverandering: 5/10 1/10 = 4/10. Hieruit kan afgeleid worden dat de mogelijkheid van de uitvoering van de aangegeven activiteiten, met de helft toegenomen is. Hij is hier matig tevreden mee.

91 91 Resultaten van de Quick- DASH- schaal Score mogelijk van 1 (geen probleem) tot 5 (onmogelijk) Vraag Cijfers eerste afname Openen van vastgedraaide pot 1 1 Zwaar huishoudelijk werk verrichten (vb. stofzuigen) 1 1 Boodschappentas of aktetas dragen 1 1 Rug wassen 5 3 Een mes gebruiken om eten te snijden 1 1 Vrijetijdsbesteding waarbij enige kracht of belasting uitgeoefend wordt op 5 3 de arm, schouder of hand (vb. golfen, doe het zelf, tennissen, ) In hoeverre heeft u arm, schouder of hand, problemen gegeven met 2 1 normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of groepen in de afgelopen weken. In hoeverre bent u beperkt geweest in uw werk of andere dagelijkse 3 1 activiteiten ten gevolge van uw arm, schouder of hand problemen, gedurende de afgelopen weken? Hoe ernstig is de pijn in uw arm, schouder of hand 3 3 Hoe ernstig zijn de tintelingen in arm schouder of hand 1 1 Hoeveel moeite heeft u gehad met slapen ten gevolge van pijn in uw arm, 2 4 schouder of hand, gedurende de afgelopen week? score Om de scores te kunnen vergelijken moeten we eerst een formule toepassen: Eerste afname: Resultaat: [(som van n antwoorden)-1] x 25 = 25-1 x 25= 31 n 11 n is het aantal beantwoordde vragen. Tweede afname: Resultaat: [( som van n antwoorden)-1] x 25 = 25-1 x 20= 20,45 n 11 Cijfers tweede afname Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat de problemen die de patiënt ondervindt in het dagelijks leven met betrekking tot de schouder verminderd zijn.

92 92 9 Hoofdstuk 9: een kritische blik op de map 9.1 Inleiding Hieronder ga ik de map kritisch bekijken. Vooraleerst ga ik beginnen met de opbouw van het werk. Hoe kwam de map tot stand? Welke problemen deden zich voor en hoe werden deze problemen opgelost? Dat zijn de vragen die ik in het stukje de aanpak van de map ga bespreken. In het tweede stukje de bevindingen rond het werken met de map, ga ik de voor en de nadelen van het werken met de map onder de loep nemen. 9.2 De aanpak van de map Wat vooraf ging De ontwikkeling van de map begon met het opbouwen van een theoretische kennis. Het is immers onmogelijk om een praktisch werk te maken, zonder kennis van de theorie. Vorig schooljaar begon de zoektocht naar informatie over schouderaandoeningen. Ik kon echter niet alle schouderaandoeningen bespreken en moest een keuze maken uit de belangrijkste en meest voorkomende aandoeningen. Na een zoektocht in de literatuur en navraag vanuit het werkveld, besloot ik om mij te beperken tot frozen shoulder, rotator cuff ruptuur en totale schouderprothese. Mijn keuze werd bepaald de prevalentie van de aandoeningen enerzijds en de ergotherapeutische interventies bij de betreffende problematiek anderzijds. Nadat de keuze gemaakt was uit de verschillende aandoeningen verzamelde ik allerlei informatie rond deze drie aandoeningen en vooral rond de behandeling. Helaas is er in de literatuur weinig te vinden over de ergotherapeutische behandeling bij schouderproblematiek. Ik contacteerde daarom het Universitair ziekenhuis in Gent en kon een afspraak regelen met Raf Duyvejonck, hoofdergotherapeut van de afdeling fysieke revalidatie. Hij gaf me een spoedcursus schouderrevalidatie. Ik kreeg informatie over de verschillende fases en welke oefeningen daarbij kunnen gebruikt worden. Ik kreeg ook meer uitleg over de probleemdefiniëring en hij vertelde me over de DASH- schaal. Ook kreeg ik wat meer informatie over de BTE Work- simulator. Daarnaast kon ik ook langs gaan bij het Jan Ypermanziekenhuis op de dienst revalidatie. Hier kon ik een aantal therapiesessies volgen bij verschillende schouder aandoeningen. Ik kreeg ook informatie over de E- link en hydrotherapie bij schouderpatiënten.

93 Tot slot ging ik ook nog langs bij een kinesitherapeut. Ook van hem kreeg ik nuttige informatie over schouderrevalidatie. Ik kon nu ook een beeld vormen van een behandeling van kinesitherapeuten. Na deze bezoeken en het nodige opzoekwerk kon ik mij een beeld vormen van een ergotherapeutische behandeling bij schouderpatiënten. Ik kon eruit opmaken dat er verschillende fases doorlopen worden, waarbij eerst herstel van beweeglijkheid en pas daarna herstel van kracht belangrijk is De onderverdeling Nadat ik een beeld kon vormen over een behandeling ben ik stil blijven staan bij wat ik wilde verwerken in mijn map. Ik besloot dat ik volgende zaken zeker moest verwerken: probleemdefiniëring en evolutie, ergonomie en ADL bij schouderaandoeningen, passieve fase, actief- geassisteerde fase en actieve fase, een overzicht van enkele toestellen en de theoretische benadering van de verschillende aandoeningen. Later besliste ik dat er eigenlijk geen uitleg moest komen van de verschillende aandoeningen. Omdat ik ervan kon uitgaan dat de lezers van mijn map de aandoeningen kennen. Er waren ook enkele zaken dat ik in overweging genomen heb om te verwerken in de map: zoals motor imagory en hydrotherapie. Motor imagory is een begrip dat zoveel betekent als het denkbeeldig uitvoeren van een bepaalde beweging. Deze cognitieve voorstelling van een beweging innerveert de zenuwbanen die nodig zijn voor het uitvoeren van die voorgestelde beweging. Motor imagory zou ons echter te ver van het eigenlijke onderwerp brengen en werd daarom niet besproken. Hydrotherapie is het uitvoeren van bewegingen in het water. Door de opwaartse kracht van het water en de weerstand van het water, krijgt de schouderrevalidatie een andere dimensie. Hydrotherapie zou ons echter teveel op het terrein van de kinesitherapeut brengen. De probleeminventarisering en evolutie Ik besliste om beide onderwerpen samen in een onderdeel te brengen, omdat je enerzijds de verschillende vragenlijsten en schalen kan gebruiken om een probleem te inventariseren, maar anderzijds ook kunt gebruiken om evolutie te meten. De DASH- schaal leek me wel interessant om op te nemen in de map. Het is immers een vragenlijst die specifiek handelt over het bovenste lidmaat. Bovendien bleek dat ook de Nederlandstalige versie onderzocht was op validiteit en dat deze positief scoorde.

94 94 Ik heb de COPM opgenomen omdat dit een vaak gebruikt semi- gestructureerd interview is binnen een ergotherapeutische behandeling. Ik heb een zelfgemaakt intakeformulier bijgevoegd. Dit intakeformulier is voor een stuk gebaseerd op het COPM, maar gaat ook na of de patiënt veel hulp krijgt van derden en of er gestimuleerd wordt vanuit de omgeving. Dit exemplaar, is slechts een voorbeeld van hoe een intakeformulier er uit kan zien. Dit voorbeeld formulier kan uiteraard gebruikt worden in therapie. Ook de VAS schaal heb ik opgenomen omdat het verschillende evoluties kan meten binnen de behandeling. Passieve fase Ik ben gedurende deze fase in structurele problemen gekomen. Ik wou in deze fase graag de ADL bespreken, maar ik was ook van het idee dat ADL en ergonomie beter bij elkaar bleven staan, omdat ze beiden hetzelfde doel nastreven, namelijk aanpassingen in het dagelijks leven van de patiënt. Ergonomie paste dan weer minder in de passieve fase. Uiteindelijk heb ik dan beslist om ze allebei in de passieve fase te bespreken met de patiënt, maar hierbij te vermelden dat de ergonomie wel besproken kan worden, maar nog niet toegepast kan worden. Het opstellen van de PowerPoint voorstellingen was voor beide onderwerpen niet gemakkelijk. Over de verschillende ADL situaties is wel informatie terug te vinden in een aantal patiënten informatie brochures, die door ziekenhuizen opgesteld worden. Deze zijn meestal niet erg uitgebreid. Bij de ergonomie van de schouder was er een overvloed aan informatie over schouderproblemen en bureausituaties, over de andere delen die besproken worden in de PowerPoint voorstelling is veel minder informatie te vinden. Nadat ik de beide PowerPoint voorstellingen gemaakt had, heb ik besloten om van beiden ook een informatiebundeltje te maken. Dit informatiebundeltje kan dan meegegeven worden met de patiënt. In de passieve fase heb ik niet alleen ergonomie en ADL besproken, maar ik heb ook oefeningen voor hand, schouder en elleboog weergegeven. Bij de oefeningen in deze fase, heb ik gekeken welke oefeningen mogelijk waren met het aanwezige materiaal op mijn stageplaats. Deze oefeningen heb ik besproken in de map.

95 95 Actief en actief- geassisteerde fase Ik heb besloten om niet te vertrekken vanuit de verschillende aandoeningen, maar om te vertrekken vanuit de oefeningen en deze dan later toe te lichten in functie van de aandoeningen. Dit heb ik gedaan om herhaling te voorkomen. Vele oefeningen zijn immers uitvoerbaar bij alle aandoeningen. Het leek me praktischer de oefeningen te bundelen in een geheel. Om vervolgens in een ander hoofdstuk te kijken hoe je een behandeling kan opbouwen bij een bepaalde problematiek aan de hand van de beschreven oefeningen. Ik besliste om de oefeningen op te splitsen in actieve en actief- geassisteerde fases, omdat deze fase bij de drie aandoeningen voorkomt. Ik moest nu nog een manier vinden om de oefeningen verder in te delen. De oorspronkelijke bedoeling was om de oefeningen in te delen per bewegingsmogelijkheid en rekening te houden met een beweging boven of onder de 90. Uiteindelijk besloot ik om de oefeningen enkel onder te verdelen per bewegingsmogelijkheid en geen rekening te houden met de 90, omdat de meeste oefeningen zowel onder als boven de 90 kunnen worden uitgevoerd. Ik besloot daarom om deze factor te gebruiken als gradering van een oefening en niet als indeling. Bij het zoeken naar de oefeningen heb ik in de eerste plaats gekeken naar de materialen die aanwezig waren op de stageplaats en welke oefeningen daarmee mogelijk zijn. Ik heb ook geobserveerd wat voor oefeningen er op de stageplaats uitgevoerd werden met patiënten met schouderaandoeningen. Daarnaast ben ik ook op zoek gegaan naar betrouwbare sites met oefeningen. Ik heb ook oefeningen gezocht uit oefenprogramma s van de afdeling orthopedie uit de St. Jozefskliniek te Izegem. Oefeningen in functie van de aandoening Ik heb alle oefeningen van de verschillende fases eerst uitgeschreven voor ik begon aan het hoofdstuk oefeningen in functie van de aandoening. Bij dit hoofdstuk wilde ik eerst alle oefeningen opsommen, zoals je ze zou geven tijdens een behandeling, maar dat ging voor iedere aandoening een lange opsomming worden. Ik heb daarom alle oefeningen in het stuk actief en actief geassisteerd per bewegingsmogelijkheid opbouwend gerangschikt. In het hoofdstuk oefeningen in functie van de aandoening kon ik dan een algemener behandelplan opstellen.

96 96 Het is niet zo dat ik eerst de map volledig ontwikkeld heb en pas dan gebruikt heb bij de behandeling van mijn volgpatiënt. Beide processen vloeiden wat door elkaar. Ik heb oefeningen kunnen uitproberen voor ik ze in de map heb opgenomen. Ik heb daarom bepaalde ervaringen kunnen opdoen, voor ik het neer kon schrijven. Zo heb ik ontdekt dat een patiënt minder compenseert als hij tegen de leuning van een stoel zit. Deze informatie kon ik dan verwerken in mijn map. Dit kon ik niet met alle oefeningen, mijn volgpatiënt heeft bijvoorbeeld nooit een passieve fase gekend. Deze oefeningen konden daardoor niet getest worden. 9.3 Bevindingen rond het werken met de map Het is niet eenvoudig om een werk te beoordelen die door eigen hand gemaakt is. Het grote verschil bij het werken met iets dat je zelf gecreëerd hebt, is dat je zelf heel goed weet wat er in staat terwijl je als lezer van de map met iets gans nieuw begint. Bij het gebruiken van de map ondervind ik dat ik spontaan veel uit de map ga gebruiken, zonder daarbij effectief in de map te bladeren. Daarenboven is het niet eenvoudig om een kritische blik te werpen op je eigen creaties. Hieronder zal ik proberen om toch een overzicht te brengen van mijn bevindingen rond de map. Doordat de map in een vaste structuur de volledige behandeling gaat bespreken, bestaat het gevaar dat je als gebruiker geen creatieve inbreng meer gaat maken. Het is nochtans belangrijk dat je steeds vertrekt vanuit de patiënt en zijn rollen, taken en problemen. Zo kan het gebeuren dat de patiënt veel administratieve taken uitvoert in zijn dagelijks leven en dat dit onmogelijk geworden is door de pijn. Het is voor deze patiënt dan veel belangrijker om extra stil te staan bij ergonomie van het bureau dan voor een patiënt die vaak in de tuin werkt. De behandeling blijft een dynamisch proces en niet iedere patiënt kan exact dezelfde behandeling krijgen. De gestructureerde weergaven van de map kan er wel voor zorgen, dat een behandeling meer gestructureerd wordt. Je kunt steeds teruggrijpen naar de map om de volgende stap voor te bereiden. Bij de probleeminventarisatie heeft de gebruiker een ruime keuze van intakeformulieren en schalen. Het is nodig om hier een keuze in te maken en niet alle weergegeven schalen en vragenlijsten af te nemen. De lijsten en schalen die weergegeven worden, gaan steeds de problemen van de schouder na. Je loopt het gevaar om steeds dezelfde vragen te herhalen aan de patiënt. Het is daarom aan de gebruiker van de map om zelf een keuze te maken.

97 Bij de PowerPoint van ADL en ergonomie is het beter om niet alle informatie achter elkaar te geven. De informatie meegeven duurt enige tijd. De aandacht van de patiënten kan daardoor verzwakken. De patiënten zijn geïnteresseerd, omdat vele handelingen in het dagelijks leven voor hen pijnlijk zijn. Ze vinden het interessant om te weten wat ze kunnen doen aan hun houding om de pijn eventueel te verlichten. Bij de oefeningen wordt er best besproken met de kinesitherapeut welke oefeningen er voor ieders rekening genomen worden. Het werken met een schouderaandoening, is zeer analytisch en daardoor heb je als ergotherapeut de kans om je op het terrein van de kinesitherapeut te begeven. Goede afspraken maken nog steeds goede vrienden. Het grote voordeel aan de oefeningen in de map is dat ze heel gestructureerd weergegeven worden per fase en per bewegingsmogelijkheid. Ze geven daardoor een werkbaar instrument en kunnen een grote bron van inspiratie zijn. Tot slot moet er ook nog vermeld worden dat de map ontwikkeld werd in één bepaalde setting, gebruik makend van hun materialen. In een andere setting zullen niet altijd dezelfde materialen voor handen zijn. De creativiteit van de ergotherapeut zal moeten gebruikt worden om de oefening alsnog te kunnen uitvoeren. Uit dit alles kan dus geconcludeerd worden, dat de map een gestructureerd en nuttig instrument vormt, dat een hulp kan bieden bij de behandeling van schouderaandoeningen. Wel moet er steeds in acht genomen worden dat niet iedere behandeling dezelfde is en dat er nog steeds gewerkt wordt met verschillende individuen, met een eigen leeftijd, geslacht, interesse, motivatie, beperking, 97

98 98 Algemeen besluit Uit de theorie kan geconcludeerd worden, dat er drie belangrijke fases zijn in de behandeling van deze aandoeningen. De eerste fase is de passieve fase, die zich kenmerkt door de immobiliteit van de aangedane schouder. Tijdens deze fase heeft de ergotherapeut vooral een informatieve rol. De ADL wordt besproken. Er worden daarnaast ook oefeningen aangeboden voor de hand, pols en elleboog van de aangedane zijde. De tweede fase is de actiefgeassisteerde fase. Binnen deze fase zal de therapeut oefeningen aanbieden en begeleiden, waarbij de actieve bewegingen steeds geassisteerd worden. De laatste fase is de actieve fase, tijdens deze fase biedt de therapeut oefeningen aan die volledig actief worden uitgevoerd. Op basis van deze drie fases, werd een map opgesteld. Naast de bespreking van deze drie fases, werd ook nog een deel over de probleeminventarisatie en evolutie en de toestellen toegevoegd. Daarna werd een algemeen behandelplan opgesteld per aandoening, in het stuk oefeningen in functie van de aandoening. In het praktisch deel van dit eindwerk, wordt de map voorgesteld, toegepast op een volgpatiënt en tot slot kritisch beoordeeld. Hierbij kan geconcludeerd worden, dat de map een gestructureerd en nuttig instrument vormt, dat een hulp kan bieden bij de behandeling van schouderaandoeningen. Wel moet er steeds in acht genomen worden dat niet iedere behandeling dezelfde is en dat er nog steeds gewerkt wordt met verschillende individuen, met een eigen leeftijd, geslacht, interesse, motivatie, beperking, Daarnaast is deze map slechts een hulpmiddel. De therapeut zal nog steeds creatief met deze inhoud moeten omgaan, omdat dit hulpmiddel niet volledig kan zijn. Het kan geen rekening houden met alle verschillende individuen, noch met de aanwezige materialen op de dienst, noch met de gemaakte afspraken tussen ergotherapeut en kinesitherapeut. Tot slot werd, om te voldoen aan de multimediale samenleving waarin we ons nu bevinden, de inhoud van de map op cd- ROM geplaatst. Deze cd- ROM is inhoudelijk een exact kopie van de map. Dit eindwerk geeft mijn theoretische en praktische kennis over dit onderwerp sterk verruimd. De persoonlijke groei dat het uitwerken van dit eindwerk met zich meebrengt, zal ik ongetwijfeld meedragen in mijn latere carrière als ergotherapeut.

99 99 Bronvermelding Boeken en cursussen: MISTIAAN, B., Cursus biomedische basiskennis 2, kinesiologie en biomechanica 2,nietgepubliceerde cursus, Kortrijk, Hogeschool West-Vlaanderen departement Hiepso, 2006 PUTZ, R.,PABST, R., sobotta atlas van de menselijke anatomie:deel 1, derde herziene druk, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2006, p AUTEUR ONBEKEND, blokboek 3: bovenste extremiteit: schoudergordel, niet gepubliceerde cursus, Brussel, V.U.B. faculteit LK- OBBA I./ tweede kandidatuur REVAKI, publicatiedatum onbekend KAPANDJI, I.A., Bewegingsleer deel I de bovenste extremiteit Aan de hand van tekeningen van de werking van de menselijke gewrichten, Bohn, Sheltema en Holkema, Utrecht, 1984 REID, DC, Sport injury assesment and rehabilitation Churchill livingstone, New York, 1992 KAPLAN, R.J., Physical Medicine and Rehabilitation Review, McGraw-Hill medical publish devision, New York, Chicago, San Fransisco, London, ec., 2005, 507 p VERMEULEN, E, Physiotherapeutic treatment and clinical evaluation of shoulder disorders, Dept. of Orthopedic Surgery, Leiden University, 2005 EYNS, H., GILLIS, C., VAN DER VOORDE, M., VANNESTE, A., portfolio taak: frozen shoulder en tendinitis van de m. supraspinatus, niet gepubliceerd portfolio, 2 de kan revaki, datum en plaats onbekend BROOS, P., REYNDERS, M.M.V. P., Sportletsels: aan het locomotorisch apparaat, Garant, Leuven- appeldoorn, 1991, 255 p HAARMAN, H.J.TH.M. e.a., Klinische traumatologie, Reed Business,onbekend, 2000, 265p, 197 p SKINNER, H.B., Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, vierde editie, McGraw-Hill Professional, 2006, 1032 p, 202 p FABRY, G., Leerboek kinderorthopedie, Garant, Leuven- appeldoorn, 2002

100 PLATZER, W., SPITZER, G., sesam1: atlas van de anatomie, bewegingsapparaat, 20 ste druk, Baarn, sesam HB uitgevers DUYVEJONCK, R., fysieke revalidatie, niet gepubliceerde cursus, Gent, hogeschool Gent, jaar onbekend KINÉBANIAN, A., LE GRANSE, M., Grondslagen van de ergotherapie, tweede druk, Maarssen, Elsevier gezondheidszorg, 2006, p FEHER WALTZ, C., STRICKLAND, O., LENZ, E.R., Measurement in Nursing and Health Research, derde editie, Springer Publishing Company, 2005, 448 p, 281 p DEJAGER, A., ergotherapie en fysieke problematiek, niet-gepubliceerde cursus, Kortrijk, Hogeschool West-Vlaanderen departement Hiepso, 2008, 235 p AUTEUR ONBEKEND; Schouder: oefenprogramma na een Bankart operatie, oefenschema na een operatie rotatoren cuff repair, artroscopie van de schouder: Neer- decompressie Impingement, oefenschema na totale schouderprothese, conservatieve behandeling na een acute schouderluxatie, Niet- gepubliceerde cursus, Izegem, orthopedie St. Jozefskliniek, 2008 Artikels: VAN DER WINDT, D.A.W.M., KOES, BW., DEVILLE, W., Schouderpijn: corticosteroïdinjectie of fysiotherapie?, Minerva, 1999, 8, 28, WALKER-BONE, K., PALMER, KT., READING, I., COGGON, D., COOPER, C., Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population, Arthritis Rheum care res, 2004, aug., 51, TIGHE, CB., OAKLEY, WS. JR., The prevalence of a diabetic condition and adhesive capsulitis of the shoulder, South med J, 2008, jun.; 101 (6): THIMOTHY, G., SANDERS, MD., imaging of upper extremities, clinics in sports medicine volume 25, 2006, jul., nr. 3, p375 BRIAN, L., MAHAFFEY, M.D., PATRICK, A., SMITH, M.D., Shoulder Instability in Young Athletes, American family physician, 1999, mei, 59(10), , 2787 LENNARD FUNK, MBBCH, MDC, MARTYN SNOW, MBCHB, MSC, SLAP tears of the glenoid labrum in contact athletes, clin j sport med, 2007, volume 17, nr. 1, jan., p

101 LENTER, TR., FRANTA, AK., WOLF, FM., LEOPOLD, SS., MATSEN, FA., Arthroscopic or open repairs for recurrent anterior shoulder instability: a review, clin j sport med, 2007, sept., vol 17, nr5, JAS CHAHAL, MD., KAMROUZ KASSIRI, ANNE DION, MASC, PETER MACDONALD, MD AND JEFFLEITER, MSC, Diagnostic and treatment differences among experienced shoulder surgeons for instability conditions for the shoulder, clin j sport med, 2007, jan, vol 17, nr. 1, 5-9 GOULD, D.E.A., information point: Visual Analogue Scale (VAS), Blackwell Science Ltd, Journal of Clinical Nursing,2001, 10, 697±706 VEEHOF, MM., SLEEGERS, EJ., VAN VELDHOVEN, NH., SCHUURMAN, AH., VAN MEETEREN, NL., Psychometric qualities of the Dutch language version of the Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH-DLV), J Hand Ther., 2002,Oct-Dec;15(4), Websites: eweging_college_5.pdf c

102 Andere: PROF DR. DEBEER P., chirurgie van de schouder: anno 2007, niet- gepubliceerde PowerPoint, Leuven, orthopedie UZ pellenberg en UZ Leuven, 2007 AUTEUR ONBEKEND, back and neck revalidation sitting and lying, lifting and tilling, home and garden, sport, niet gepubliceerde PowerPoint, Kortrijk, p1-12 DUYVEJONCK R. (hoofdergotherapeut UZ gent), mondelinge mededeling, via bezoek, d.d. 12 november 2008 DENEUT J. (kinesitherapeut), mondelinge mededeling, via bezoek, d.d. 5 oktober en 18 november 2008 DEJAGER A. (ergotherapeut), mondelinge mededeling, via bezoek, d.d. 28 oktober 2008 SEYNHAEVE E. (kinesitherapeut), mondelinge mededeling, via bezoek, d.d. 28 oktober 2008

103 103 Lijst van figuren Figuur 1: art. glenohumerale...13 Figuur 2: AC- gewricht en SC- gewricht...14 Figuur 3: de bewegingsmogelijkheden van het schouderblad...15 Figuur 4: De ligamenten van de schouder...16 Figuur 5: de rotator cuff...21 Figuur 6: de armspieren...22 Figuur 7: voorblad van de map...59 Figuur 8: voorbeeld van een oefening...65 Figuur 9: anteflexie met de deegrol...79 Figuur 10: anteflexie met de schaats...80 Figuur 11: VAS schaal bij de schaats...81 Figuur 12: de katrollen abductie...81 Figuur 13: VAS schaal bij de katrollen...82 Figuur 14: anteflexie met stok...82 Figuur 15: boven het hoofd werken...82 Figuur 16: de katrollen: retroflexie...83 Figuur 17: grijpen in retroflexie...83 Figuur 18: het telraam: horizontale abductie...83 Figuur 19: de boog...84 Figuur 20: de muur exorotatie...85 Figuur 21: stokoefening Figuur 22: stokoefening Figuur 23: stokoefening Figuur 24: de handdoek...87 Figuur 25: de stok, grote endorotatie...87 Figuur 26: de theraband, anteflexie...88 Figuur 27: de MOTOmed...88

104 Bijlage I: de MRC- schaal 104

105 105 De MRC - schaal (Medical Research Counsil schaal): 0 = geen contractie 1 = spoor contractie, geen beweging 2 = zwaartekracht niet te overwinnen 3 = zwaartekracht wel te overwinnen 4 = beweging tegen zwaartekracht met gering 4-, matig 4, sterk 4+ weerstand 5 = normale spierkracht Bron:

106 Bijlage II: de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie 106

107 Bijlage II: de limitatieve lijst van aandoeningen voor pluridisciplinaire revalidatie 107