Knieproblemen: Samenwerking met de fysiotherapeut 1. Toelichting Deze module is gebaseerd op NHG Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten van juni 2009 en op NHG Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen van mei 2008. In de NHG-Standaarden Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen, en Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten worden richtlijnen gegeven voor het beleid bij knieklachten die niet het gevolg zijn van een trauma, bijvoorbeeld voor indicaties voor verwijzing naar een fysiotherapeut. Om de richtlijnen in de praktijk te realiseren is het van belang dat huisarts en fysiotherapeut duidelijkheid hebben over elkaars visie ten aanzien van de verwijscriteria. Wanneer naar de fysiotherapeut en voor welke behandeling? Wat is de plaats van oefentherapie bij gonartrose? Is er een meerwaarde bij verwijzing bij het patellofemorale pijnsyndroom of is de huisarts zelf voldoende op de hoogte en in staat om adequate instructies te geven over spierversterkende oefeningen? In deze verdiepingsmodule wordt aan de hand van een tweetal casus gediscussieerd. Daarna proberen huisartsen en fysiotherapeuten gezamenlijk afspraken te maken. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling De huisarts en de fysiotherapeut zijn op de hoogte van het beleid bij patiënten met niet-traumatische knieproblemen zoals dat geformuleerd is in de twee betreffende NHG-Standaarden en stemmen hun beleid op elkaar af Doelgroep Hagro en met de hagro samenwerkende fysiotherapeuten Tijdsduur 80 minuten Groepsgrootte maximaal 25 deelnemers 3. Uitvoering Geef een inleiding met behulp van de tekst onder Toelichting en stel met elkaar het programma vast (2 min.). Vraag de huisarts uit het forum (zie organisatie) casus 1 te presenteren (5 min.). Vraag eerst de huisarts en vervolgens de fysiotherapeut uit het forum om een toelichting (elk 5 min.). Geef gelegenheid tot discussie met de groepen, uitwisseling van vragen, meningen en argumenten met het forum en/of onderling (20 min.) De discussiepunten die hierdoor ontstaan, worden verder besproken. Hierbij wordt ernaar gestreefd duidelijkheid over elkaars standpunten te verkrijgen. Zo mogelijk wordt overeenstemming bereikt. Als hulpmiddel hierbij zijn Docentmateriaal 1 (Instructie discussieleider/aandachtspunten bij de plenaire discussie) en Docentmateriaal 2 (Sheetvoorbeelden) bijgevoegd. Vraag de huisarts uit het forum om casus 2 te presenteren (5 min.). Vraag om een toelichting door de fysiotherapeut en vervolgens door de huisarts (5 min.). Geef weer gelegenheid tot discussie met de groepen, uitwisseling van vragen, meningen en argumenten met het forum en/of onderling (10 min.). Geef een samenvatting van de punten waarover overeenstemming is bereikt en die waarover geen overeenstemming is bereikt. (5 min.). Geef de conclusie weer (5 min.). 1
4. Organisatie Stel ruim van tevoren een forum samen met de volgende deelnemers: een huisarts, een of twee fysiotherapeuten uit de regio met wie de huisarts samenwerkt, en een discussieleider (bijvoorbeeld uzelf). Zoek een huisarts die goed op de hoogte is van de inhoud van de twee NHG-Standaarden en van de relevante achtergrondinformatie. Stuur de fysiotherapeut en het huisarts-forumlid de casuïstiek (Werkblad 1 en 2) en de toelichting op de casuïstiek (Werkblad 3) toe. Organiseer een voorbespreking met beiden over het doel van de bijeenkomst en het doel van de casus. Benader een huisarts met de vraag of deze tijdens de bijeenkomst de beide casus wil presenteren. Deze huisarts ontvangt beide casus (Werkblad 1 en 2), en de toelichting (Werkblad 3) vooraf. Plan ook met deze huisarts een voorbespreking over het doel van de casus. Het is aan te raden tijdens de discussie alle punten vast te leggen - zowel die waarover wel als die waarover geen overeenstemming bestaat - zodat u deze aan het eind van het programma kunt benoemen en de leerpunten kunt vastleggen. Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaarden Niettraumatische knieproblemen bij volwassenen en Knieproblemen bij kinderen en adolescenten. Bereid u voor door van tevoren Werkbladen 1 tot en met 3 en Docentmateriaal 1 en 2 door te nemen. Kopieer de sheetvoorbeelden op hittebestendige transparanten en zorg voor een overheadprojector, of zorg voor een beamer en laptop. Zorg voor een flap-over en een stift. 2
Werkblad 1 Casus 1 (Sheet 1) Vorige week zag ik de heer Pasman, 70 jaar oud, op het spreekuur. De heer Pasman is een gemoedelijke, adipeuze man die geniet van z n pensioen. De heer Pasman kaart geregeld en houdt ervan om te gaan vissen. De afgelopen jaren zag ik hem enkele malen vanwege pijnklachten in de rechterknie. Hij klaagde over pijn en stijfheid als hij s ochtends opstond of als hij lang had stilgezeten. Ik vond een licht verbrede rechterknie zonder hydrops. Flexie en extensie waren pijnlijk bij bewegen en licht beperkt. Omdat ik vermoedde dat de klachten veroorzaakt werden door gonartrose, liet ik een röntgenfoto maken. Hierop waren inderdaad afwijkingen passend bij artrose te zien. Ik adviseerde de heer Pasman om regelmatig te gaan bewegen door elke dag een uur te gaan wandelen, en zo nodig diclofenac te nemen tegen de pijn. De heer Pasman kwam terug omdat hij meer pijn heeft. Hij heeft nu ook last gedurende de dag bij het lopen en ook bij het autorijden. Hij heeft z n best gedaan om te gaan wandelen, maar dat is er niet altijd van gekomen. Hij wil graag dat er wat aan z n knie gedaan wordt. Hij slikt elke dag diclofenac, maar heeft daardoor last van zuurbranden gekregen. Bij onderzoek vind ik enige hydrops, geen roodheid of warmte. Naast de pijn bij flexie en extensie zijn er crepitaties hoorbaar en er is een lichte bewegingsbeperking van het gewricht. Ik stelde de heer Pasman voor om een injectie in de knie te geven omdat dit goed tegen de pijn zou kunnen helpen. Maar hij gaf aan daar niet veel voor te voelen en vroeg zich af of fysiotherapie niet zou kunnen helpen. Ik heb patiënt toen verwezen voor oefentherapie. De diclofenac kan hij beter staken. Zo nodig kan hij paracetamol nemen tegen de pijn. 3
Werkbald 2 Casus 2 (Sheet 4) Suzanne Wisse, 18 jaar, is nieuw in mijn praktijk. Ze is net op kamers gaan wonen. Ze komt vanwege pijnklachten in de linkerknie. Ze heeft er last van bij traplopen en dat moet ze nogal eens omdat ze driehoog woont, en bij fietsen en tennis. Ze hoort haar knie ook kraken. Haar vorige huisarts adviseerde haar oefeningen voor de bovenbeenspieren. Ze vindt het knap hinderlijk dat ze nu al maanden pijn in haar knie heeft. Ze komt nooit bij een dokter en wil nu wel graag naar een specialist verwezen worden. De pijnklachten zitten aan de voorzijde van de knie. De knie is niet dik en zit niet op slot. Bij onderzoek zie ik dat de knie niet gezwollen is. Er is geen hydrops. Als Suzanne de musculus quadriceps aanspant terwijl ik de bovenpool van de patella vasthoud, geeft zij pijn aan. Ik stel de diagnose patellofemoraal pijnsyndroom. Ik leg uit dat de klachten op termijn waarschijnlijk zullen verdwijnen. Ik stel voor haar naar een fysiotherapeut te verwijzen zodat deze de oefeningen nog eens goed met haar kan doornemen. 4
Werkbald 3 Toelichting. Casus 1 De patiënt in deze casus heeft waarschijnlijk last van gonartrose. De diagnose wordt gesteld op basis van de klachten: startpijn en ochtendstijfheid in de knie bij een oudere patiënt, en het lichamelijk onderzoek: benige verbreding van het gewricht, hydrops, bewegingsbeperking bij flexie en extensie en crepitaties. Een röntgenfoto hoeft volgens de standaard niet gemaakt te worden ter bevestiging van de diagnose gonartrose. Er is namelijk geen relatie tussen de klachten die de patiënt van zijn aandoening ondervindt, en de afwijkingen die gezien worden op een foto. Behandeling: de klachten bij gonartrose kunnen wisselend aanwezig zijn. Pijnklachten bij gonartrose kunnen verlicht worden met paracetamol (eerste keus) of NSAID s (tweede keus vanwege de mogelijke bijwerkingen). Als patiënten ondanks alle andere maatregelen veel klachten houden (en bijvoorbeeld in afwachting zijn van chirurgische behandeling of daarvoor (nog) niet in aanmerking komen), kunnen intra-articulaire injecties met een glucocorticoïd worden gegeven. Uit onderzoek is gebleken dat oefentherapie, bestaande uit bijvoorbeeld spierversterkende oefeningen of een wandelprogramma, een gunstig effect heeft op de pijn, de loopafstand en het dagelijks functioneren van de patiënt. De huisarts kan in eerste instantie zelf het advies geven om regelmatig en voldoende intensief te bewegen (fietsen, wandelen, zwemmen). Indien dit advies onvoldoende effect heeft, kan de patiënt naar de fysiotherapeut verwezen worden. Andere maatregelen die genoemd worden in de standaard: - gebruik van een stok. De patiënt kan uitproberen of het gebruik van een stok een gunstig effect heeft op de klachten. Het is echter voor het kniegewricht niet aangetoond dat de krachten op het gewricht afnemen bij gebruik van een stok (contra- of ipsilateraal; dit in tegenstelling tot de bevindingen bij het heupgewricht); - speciaal schoeisel. Dit hoeft niet. De waarde van speciaal schoeisel is onvoldoende aangetoond; - gewichtsreductie. Er zijn aanwijzingen dat gewichtsreductie bij patiënten met overgewicht hun functiebeperkingen vermindert. Het is dus het proberen waard. Rol van de orthopedisch chirurg: de patiënt wordt pas verwezen naar de orthopedisch chirurg als er ernstige klachten blijven bestaan ondanks conservatieve maatregelen. De patiënt moet bovendien gemotiveerd zijn voor een eventuele operatie en in redelijke algemene conditie verkeren. 5
Werkblad 3 Casus 2 In de casus is waarschijnlijk sprake van het patellofemorale pijnsyndroom. Veel voorkomende klachten hierbij zijn pijn op of rond de patella, die verergert bij lang zitten met gebogen knieën, hurken, knielen, traplopen of fietsen (met tegenwind) en vermindert bij rust en strekken van de knie. Deze kenmerken zijn echter lang niet in alle gevallen aanwezig. De diverse provocatietests die zijn beschreven voor het diagnosticeren van dit syndroom ( signe du rabot, patella-loslaattest, symptoom van Zohlen (= patellainhibitietest), patella apprehension sign, patellapeesproef) worden in de standaard niet geadviseerd. De tests zijn niet gevalideerd voor de huisartsenpraktijk. Ze zijn soms ook bij gezonden positief en hebben een gering onderscheidend vermogen. Verwijzing naar een fysiotherapeut is volgens de standaard niet nodig mits de (isometrische) spierversterkende oefeningen voor de musculus quadriceps voldoende worden uitgelegd. Het is in deze casus niet duidelijk welke instructies patiënte heeft gekregen en of zij deze correct en voldoende heeft uitgevoerd. In de standaard wordt geadviseerd het volgende: houd het gestrekte been in zittende houding gedurende tien seconden, tienmaal achtereen met pauzes van tien seconden, boven de grond en herhaal de oefening drie- tot viermaal per dag. Overweeg bij patiënten met veel of aanhoudende pijnklachten een patellatape, in aanvulling op oefentherapie. De huisarts kan dit zelf aanleggen of hiervoor verwijzen naar een fysiotherapeut. 6
Docentmateriaal 1 Instructie discussieleider/aandachtspunten bij de plenaire discussie In Docentmateriaal 2 vindt u enkele sheetvoorbeelden (Sheet 1 en 2), die als ondersteuning bij de casuspresentatie kunnen worden gebruikt. Algemene discussiepunten bij niet-traumatische knieproblemen, met name daar waar het de samenwerking met de fysiotherapeut betreft, zijn: - de aard van de diagnostiek (geen aanvullend onderzoek zoals een röntgenfoto bij gonartrose volgens de standaard); - de zekerheid inzake de diagnose; - de inhoud van de voorlichting over gonartrose/patellofemoraal pijnsyndroom; - indicatie voor verwijzing naar de fysiotherapeut; - inhoud van de behandeling door de fysiotherapeut; - plaats van oefentherapie in het totale behandelingsprogramma bij gonartrose; - optioneel: instructie door de fysiotherapeut aan huisartsen over isometrische musculus quadriceps versterkende spieroefeningen (in plaats van verwijzing). Onderstaande vragen kunnen worden gesteld tijdens de plenaire nabespreking van de casus. Vragen bij casus 1 I. Inhoud van het werk van de hulpverlener: (Maak hierbij onderscheid tussen hoe het handelen tot nu toe verliep en wat u zou willen veranderen. Welke knelpunten worden gesignaleerd?) Huisarts: 1. Wat verwacht de huisarts van verwijzing naar de fysiotherapeut? 2. Welke diagnostiek verricht de huisarts voor de verwijzing naar de fysiotherapeut? 3. In welke fase wordt de patiënt naar de fysiotherapeut verwezen (ernst van de klachten, effectiviteit van de medicatie, succes van de adviezen over beweging door de huisarts)? 4. Welke voorlichting heeft de huisarts gegeven over het beloop van de aandoening? 5. Hoe specifiek is de verwijzing (gerichte verwijzing voor oefentherapie)? Fysiotherapeut: 1. Wat verwacht de fysiotherapeut van de huisarts op het terrein van de diagnostiek? Is de fysiotherapeut het in de regel eens met de diagnose? 2. Welk stadium vindt de fysiotherapeut optimaal voor verwijzing? 3. Wat voor behandeling past de fysiotherapeut in de regel toe? Vraagt de huisarts in de regel gericht een bepaalde behandeling aan? Houdt de fysiotherapeut zich hier in de regel aan? Worden vaak nevendiagnosen gesteld die de behandeling (mede) bepalen (artritis, tendinitis)? 4. Welke voorlichting geeft de fysiotherapeut? 7
Docentmateriaal 1 Algemeen: 1. Wat zijn de voors en tegens van eventueel verwijzen naar de fysiotherapeut? Zie de toelichting op Werkblad 3. II. Procedure Welke afspraken zouden de fysiotherapeuten en huisartsen met elkaar willen maken naar aanleiding van de gesignaleerde knelpunten bij de verwijzing van patiënten met gonartrose? (Aan de orde moeten komen: diagnostiek, fase van verwijzing, fase van terugverwijzing, zowel van fysiotherapeut naar huisarts als vice versa, inhoud van de behandeling, indicaties voor (tussentijds) overleg, terugrapportage.) 8
Werkblad 3 Vragen bij casus 2 (patellofemoraal pijnsyndroom) I. Inhoud van het werk van de hulpverlener: (Maak hierbij onderscheid tussen hoe het handelen tot nu toe verliep en wat u zou willen veranderen. Welke knelpunten worden gesignaleerd?) Huisarts en fysiotherapeut: 1. Wat is uw mening ten aanzien van verwijzing naar de fysiotherapeut? 2. Wat zijn de voor- en nadelen? 3. Is de huisarts voldoende in staat tot het geven van instructies voor de musculus quadriceps versterkende oefeningen? Zie de toelichting op Werkblad 3. Als ondersteuning is een sheetvoorbeeld bijgevoegd met discussiepunten en met de verwijscriteria volgens de standaard (casus 1: sheet 1 t/m 3; casus 2: sheet 4 en 5). II. Procedure: Welke afspraken zou u willen maken ten aanzien van de gesignaleerde knelpunten? Communicatie over cardiovasculair risico 9
Docentmateriaal 2 Sheet 1 Casus 1 Sheet 2 Discussiepunten Sheet 3 Criteria verwijzing/consultatie volgens standaard Sheet 4 Casus 2 Communicatie over cardiovasculair risico 10