Samenvatting
Etnische ongelijkheid in hart- en vaatziekterisico: de aanwezigheid van risicofactoren onder Amsterdammers met een Turkse en Marokkaanse etnische achtergrond. De incidentie van hart- en vaatziekten neemt wereldwijd snel toe. Het is de belangrijkste doodsoorzaak en hart- en vaatziekten leveren een belangrijke bijdrage aan de global burden of disease, ofwel de ziektelast in de totale wereldbevolking. Roken, een hoog cholesterolgehalte, een hoge (systolische) bloeddruk, diabetes en obesitas zijn de voornaamste risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Er zijn aanwijzingen voor etnische verschillen in het patroon van hart- en vaatziekten mortaliteit en morbiditeit tussen Turkse en Marokkaanse migranten groepen en de West-Europese bevolking. Echter, ondanks het feit dat Turkse en Marokkaanse migrantengroepen een aanzienlijk gedeelte van de bevolking vormen in verschillende Europese landen, zijn zij vaak slecht vertegenwoordigd in epidemiologische studies. In Nederland, net als in de totale Europese bevolking, is de Turkse de grootste etnische minderheidsgroep. Met een absoluut aantal van 384.000 inwoners vormen zij 2,3% van de Nederlandse bevolking. Marokkaanse migranten zijn de op een na grootste etnische minderheidsgroep in Nederlands en goed voor 2,1% (349.000) van de populatie. Het feit dat deze groepen vaak ondervertegenwoordigd zijn in studies op het gebied van hart- en vaatziekten en gerelateerde risicofactoren heeft ervoor gezorgd dat de beschikbare informatie over dit onderwerp beperkt is. Er is met name een gebrek aan informatie over risicofactoren voor hart- en vaatziekten gebaseerd op lichamelijk onderzoek om zelfgerapporteerde onderzoeksgegevens te onderbouwen. In dit proefschrift werd het cardiovasculair risicoprofiel van Turkse en Marokkaanse etnische groepen in West-Europese landen, waaronder Nederland, bestudeerd..192 Hart- en vaatziekten mortaliteit, morbiditeit en risicofactoren onder Turkse en Marokkaanse migranten in Europa Allereerst is de beschikbare literatuur met betrekking tot hart- en vaatziekten mortaliteit, morbiditeit en risicofactoren onder Turkse en Marokkaanse migrantengroepen in Europa bestudeerd door middel van een systematische review (hoofdstuk 2). Ondanks het feit dat het aantal publicaties over hart- en
vaatziekten en determinanten onder deze migranten groepen is toegenomen in de afgelopen tien jaar, laat dit overzicht duidelijk zien dat de omvang nog altijd beperkt is. Het uitvoeren van onderzoek onder deze migrantengroepen is niet eenvoudig; lage respons en kleine, selectieve steekproeven maken het lastig om studieresultaten te projecteren naar de gehele migrantenpopulatie. Een andere beperking vormt het feit dat veel van deze studies zelfgerapporteerde data gebruiken. Daarnaast wordt, naast het feit dat migrantenpopulaties in verschillende landen niet per definitie vergelijkbaar zijn, de vergelijkbaarheid van studies verder bemoeilijkt door verschillen in onderzoeksopzet en variatie in de definitie van het begrip etniciteit, waardoor er verschillende subpopulaties binnen migrantengroepen worden onderzocht. Op basis van de beschikbare literatuur is het moeilijk om harde conclusies te trekken ten aanzien van hart- en vaatziekten mortaliteit, morbiditeit en risicoprofielen onder Turkse en Marokkaanse migranten. Het aantal publicaties waarin hart- en vaatziekterisicofactoren, met name obesitas, worden bestudeerd is groter dan het aantal dat hart- en vaatziekten morbiditeits- en mortaliteitspatronen bestudeert. Met enige voorzichtigheid kan geconcludeerd worden dat obesitas vaker voorkomt onder Turkse en Marokkaanse migrantengroepen in Europa dan in de populaties van de gastlanden waar zij naartoe zijn gemigreerd. Het risico dat zij diabetes hebben, lijkt eveneens hoger te zijn dan in de populaties van de gastlanden. In de Turkse migrantenpopulatie is er tevens een redelijke hoeveelheid bewijs voor ongunstige HDL cholesterol niveaus. Publicaties over systemische ontsteking als risicofactor voor hart- en vaatziekten ontbreken in deze migrantengroepen. Het feit dat het aantal grote, hoog kwalitatieve studies onder deze belangrijke etnische minderheidsgroepen beperkt is, vraagt in ieder geval om meer onderzoek naar dit onderwerp. De Amsterdamse Gezondheidsmonitor 2004 Om de informatieleemte ten aanzien van hart- en vaatziekterisico onder Turkse en Marokkaanse migrantengroepen op te vullen, is een grote, algemene gezondheidsenquête uitgevoerd onder de multiculturele populatie (18+ jaar) van Amsterdam (hoofdstuk 3). In de steekproef (n=1.736) waren Turkse en Marokkaanse migrantengroepen oververtegenwoordigd (Turks: n=454, Marokkaans: n=374). Het onderzoek werd op locatie uitgevoerd onder begeleiding van een coördinator. Door middel van gezondheidsinterviews, 193. SAMENVATTING
.194 aan de hand van gestructureerde vragenlijsten en in de voorkeurstaal van de respondenten werd informatie verzameld over hun algehele gezondheidstoestand. Vervolgens werden in een lichamelijk onderzoek, uitgevoerd door een getrainde verpleegkundige, verschillende endogene risicofactoren voor hart- en vaatziekten gemeten. Tijdens het lichamelijk onderzoek werden lichaamslengte en- gewicht, middel- en heupomtrek alsmede de bloeddruk gemeten en werd bloed (niet-nuchter) afgenomen voor de bepaling van totaal en HDL cholesterol, geglycoliseerd hemoglobine (HbA 1c ), glucose en C-reactive protein (CRP). De totale respons was 44%, wat overeenkomt met de respons van verschillende andere vergelijkbare studies. Ondanks het feit dat de respons redelijk gelijk verdeeld was over de etnische groepen, bleek de etnisch Marokkaanse groep inwoners van Amsterdam het lastigst bereikbaar. Na een vergelijking van de respondenten met zowel non-respondenten als de totale Amsterdamse populatie leek de steekproef representatief voor de populatie op verschillende indicatoren voor gezondheid en sociaaleconomische status. De combinatie van een gezondheidsinterview met een lichamelijk onderzoek op locatie onder directe begeleiding van een coördinator leverde een goed controleerbare situatie, waarin praktische problemen snel konden worden aangepakt en waarin het mogelijk was de interviewers en verpleegkundigen intensief te begeleiden. De interviewer als intermediair in onderzoek onder deze etnische groepen is onmisbaar gebleken, maar heeft intensieve training, begeleiding, ondersteuning en aandacht nodig. Het lichamelijk onderzoek bleek zeer goed haalbaar, aangezien slechts een zeer klein deel van de respondenten hier niet aan deelnam. Ook de bloedafname leverde geen noemenswaardige problemen op. Het toevoegen van lichamelijk onderzoek heeft ertoe geleid dat objectieve data over de gezondheidstoestand konden worden verzameld en daarmee, dat prevalenties van risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals obesitas, dyslipidemie, hypertensie, diabetes en systemische ontsteking onder Turkse en Marokkaanse migrantengroepen beter kunnen worden geschat. Endogene risicofactoren voor hart- en vaatziekten onder Turkse en Marokkaanse etnische groepen Gebruik makend van de data van de Amsterdamse Gezondheidsmonitor (AGM) 2004 is in dit proefschrift de prevalentie van een aantal risicofactoren voor harten vaatziekten onder Turkse en Marokkaanse migrantengroepen bestudeerd.
De focus lag op endogene risicofactoren, te weten obesitas, hypertensie, dyslipidemia, diabetes en systemische inflammatie. Obesitas, lichaamsvetverdeling en sociaaleconomische status Tijdens het lichamelijk onderzoek dat onderdeel was van de AGM 2004 zijn lichaamslengte en gewicht, en middel- en heupomtrek gemeten en de Body Mass Index (BMI, kg/m 2 ) en waist-to-hip ratio berekend. Op basis van deze gegevens werd het vóórkomen van overgewicht en de lichaamsvetverdeling onder Turkse en Marokkaanse migranten bestudeerd (hoofdstuk 4). Daarbij is het effect van een aantal sociaaleconomische factoren op de prevalentie van obesitas onder deze groepen onderzocht. Uit de resultaten bleek dat overgewicht (BMI 25 kg/m 2 ) vaker voorkwam onder Turkse (72%) en Marokkaanse vrouwen (64%) en Turkse mannen (61%) dan onder Nederlandse mannen (44%) en vrouwen (45%). maar niet onder Marokkaanse mannen (). De obesitas (BMI 30 kg/m 2 ) prevalentie was ruim twee keer zo hoog onder Turkse en Marokkaanse vrouwen dan onder Nederlandse vrouwen. De verschillen in BMI konden voor een groot deel worden verklaard door verschillen in opleidingsniveau en, onder mannen, werkloosheid. Toch konden niet alle etnische verschillen verklaard worden door sociaaleconomische verschillen. De samenhang tussen BMI en middelomtrek leek anders te zijn in de verschillende etnische groepen. Onder vrouwen kwam abdominale obesitas vaker voor in de Turkse en Marokkaanse dan in de Nederlandse groep. Turkse en Marokkaanse vrouwen met een lagere BMI hadden echter een hogere middelomtrek, terwijl migrantenvrouwen met een relatief hoge BMI een lagere middelomtrek hadden dan Nederlandse vrouwen. Hetzelfde patroon was onder Turkse vrouwen bovendien te zien voor de waist-to-hip ratio. Onder Turkse mannen kwam overgewicht vaker voor dan onder Nederlandse, toch hadden zij geen hogere middelomtrek of waist-to-hip ratio dan Nederlandse mannen. Sterker nog, als rekening werd gehouden met hun relatief hoge BMI, hadden zij een lagere middelomtrek en waist-to-hip ratio, wat erop duidt dat Turkse mannen een gunstigere vetverdeling hadden met minder abdominaal vet dan Nederlandse mannen. Desalniettemin is de prevalentie van overgewicht hoger onder Turkse en Marokkaanse migranten vergeleken met de Nederlandse populatie, met name onder vrouwen. Gezien het effect dat sociaaleconomische status heeft op etnische verschillen in BMI, is het van belang dat gericht op het verminderen 195. SAMENVATTING
van etnische verschillen in het vóórkomen van obesitas, gezondheidsbevordering mede gericht is op het verminderen van sociaaleconomische verschillen..196 Hypertensie: prevalentie, bewustzijn en behandeling Het lichamelijk onderzoek van de AGM 2004 omvatte ook het (in duplo) meten van de systolische en diastolische bloeddruk (hoofdstuk 5). Uit deze metingen bleek dat de prevalentie van hypertensie aanzienlijk lager was onder Turkse (mannen 26% en vrouwen 22%) en Marokkaanse (mannen 26% en vrouwen 20%) dan Nederlandse individuen (mannen 49% en vrouwen 35%). Deze etnische verschillen werden alleen bij Turkse vrouwen minder als werd gecorrigeerd voor leeftijd. In alle andere groepen bleven etnische verschillen zichtbaar. Alleen Marokkaanse vrouwen met hypertensie waren zich minder vaak bewust van en werden ook minder vaak behandeld voor deze aandoening dan Nederlandse vrouwen. Er werden geen verschillen gevonden tussen etnische groepen in beheersing van hypertensie, dat wil zeggen dat behandeling ook daadwerkelijk resulteerde in een gezonde bloeddruk, dit gold zowel voor mannen als vrouwen. De lagere prevalentie van hypertensie onder Marokkaanse mannen draagt mogelijk bij aan de lagere hart- en vaatziekten mortaliteit die in eerder Nederlands onderzoek werd gevonden in deze groep. Het verschil in risico op sterfte door hart- en vaatziekten tussen Marokkaanse mannen en vrouwen zou veroorzaakt kunnen worden door de lagere mate van diagnosticering en behandeling van hypertensie onder Marokkaanse vrouwen. Strategieën die zich richten op het verbeteren van het opsporen en behandelen van hypertensie onder Marokkaanse vrouwen, kunnen mogelijk bijdragen aan het verkleinen van het verschil in hart- en vaatziekten mortaliteit tussen Marokkaanse mannen en vrouwen in Nederland. Dyslipidemie: totaal en high-density lipoprotein cholesterol Het serum dat tijdens het lichamelijk onderzoek werd verzameld is gebruikt om niet-nuchtere bloedwaarden van totaal en HDL cholesterol te bepalen (hoofdstuk 6). Tijdens het gezondheidsinterview werd informatie verzameld omtrent leefstijl, het in het verleden voorkomen van hypercholesterolemie en demografische achtergrond. Uit de resultaten bleek dat het totaal cholesterolgehalte gemiddeld lager was, en hiermee ook de prevalentie van hypercholes-
terolemie in de Marokkaanse (mannen: 4.7 mmol/l; vrouwen: 4.9 mmol/l) en Turkse (mannen/vrouwen: 5.0 mmol/l) dan de Nederlandse (mannen: 5.5 mmol/l; vrouwen: 5.4 mmol/l) etnische groep. De gemiddelde HDL cholesterol waarden waren echter ook relatief laag onder deze migrantengroepen. De totaal/hdl cholesterol ratio was met name ongunstig onder de Turkse etnische groep. Ondanks het feit dat het totaal cholesterolgehalte gemiddeld relatief laag is onder Turkse en Marokkaanse migranten wordt een deel van dit voordeel teniet gedaan door de eveneens lage HDL cholesterol niveaus. Dit resulteert in een ongunstige totaal/hdl cholesterol ratio, met name in de Turkse populatie. Factoren die een belangrijke rol spelen in het verklaren van deze etnische verschillen zijn de relatief hoge BMI en hoge frequentie van alcohol onthouding in deze migranten groepen. Diabetes Niet-nuchtere glucose en geglycoliseerd hemoglobine (HbA 1c ) waarden in het bloeden zelfgerapporteerde gegevens over het voorkomen van diabetes en het gebruik van bloedsuikerverlagende medicatie uit de AGM 2004, werden gebruikt om te bepalen of respondenten diabetes hadden (hoofdstuk 7). Op basis van deze data werden etnische verschillen in de prevalentie van diabetes in de Amsterdamse populatie geanalyseerd. De resultaten lieten zien dat de diabetes prevalentie significant hoger was onder Turkse (5.6%) en Marokkaanse (8.0%) dan onder Nederlandse personen (3.1%). Na correctie voor leeftijdsverschillen werden de etnische verschillen nog groter. Het vaker voorkomen van diabetes onder Turkse en Marokkaanse migranten kon slechts gedeeltelijk worden verklaard door een lagere sociaaleconomische status en een hogere prevalentie van obesitas. Het verschil tussen Nederlandse en Marokkaanse individuen bleef significant zelfs na correctie voor verschillende risicofactoren. Vergeleken met de Nederlandse populatie, is de gemiddelde leeftijd waarop diabetes zich voor het eerst voordoet een en twee decennia jonger in respectievelijk de Turkse en Marokkaanse groep. Vooral in de Marokkaanse etnische groep zou diabetes screening op een jongere leeftijd (<45 jaar) moeten starten dan de huidige richtlijnen aanbevelen. 197. SAMENVATTING
FiguUR 1 Prevalentie van risicofactoren voor hart- en vaatziekten onder Nederlandse, Marokkaanse en Turkse etnische groepen MANNEN obesitas hypercholesterolemie hypertensie laag HDL cholesterol diabetes* verhoogd CRP VROUWEN obesitas hypercholesterolemie hypertensie laag HDL cholesterol diabetes*.198 verhoogd CRP Nederlands Marokkaans Turks prevalentie cijfers gestratificeerd naar geslacht (18+ j), met uitzondering van *totale niet-gestratificeerde prevalentie (18-70 j) diabetes, zelfgerapporteerde diabetes met gebruik van bloedsuikerverlagende medicatie / niet-nuchtere glucose waarde >11,0 mmol/l + HbA 1c >48 mmol/mol; verhoogd CRP, 3 mg/l CRP <10 mg/l; hypercholesterolemie, zelfgerapporteerd hoog cholesterol met gebruik van cholesterolverlagende medicatie of totaal cholesterol 6.5 mmol/l; hypertensie, systolische bloeddruk 140 mmhg of diastolische bloeddruk 90 mmhg; Laag HDL cholesterol, HDL cholesterol <1.0 mmol (mannen)/ <1.2 mmol/l (vrouwen); obesitas, BMI 30 kg/m 2.
C-reactive protein: laag systemisch ontstekingsniveau C-reactive protein (CRP) is een gevoelige, niet-specifieke systemische marker voor ontsteking en weefselschade in het menselijk lichaam. Het is een relatief nieuwe risicofactor voor hart- en vaatziekten die onafhankelijk is geassocieerd met het voorkomen van hart- en vaatziekten en traditionele risicofactoren voor harten vaatziekten (HVZ). Het rest serum van het bloed dat tijdens de AGM 2004 werd verzameld is gebruikt om high-sensitive CRP te bepalen (hoofdstuk 8). CRP niveaus, na exclusie van acute ontstekingen, bleken hoger te zijn onder Turkse migranten (mannen: 2.1 mg/l; vrouwen: 2,9 mg/l) en Marokkaanse vrouwen (2,9 mg/l) dan de Nederlanders (mannen: 1.7 mg/l; vrouwen: 2,3 mg/l). Bekende CRP determinanten, zoals geslacht, leeftijd, BMI en roken konden de etnische verschillen in gemiddelde CRP niveaus niet verklaren. Hoog HVZ risico CRP waarden (3 mg/l CRP 10 mg/l) kwamen eveneens vaker voor in deze groepen. Traditionele risicofactoren voor hart- en vaatziekten waren verantwoordelijk voor een groot deel van de etnische verschillen in hoog HVZ risico CRP waarden onder mannen, maar niet onder vrouwen. De conclusie luidt dat de hoge CRP niveaus in deze etnische groepen, Turkse en Marokkaanse migranten, met name vrouwen, voor een hoger risico op toekomstige cardiovasculaire aandoeningen stellen. Er is echter meer onderzoek nodig om inzicht te krijgen in de exacte rol van CRP in etnische verschillen in hart- en vaatziekten risico. Discussie en conclusie Gezien het gebrek aan studies op het gebied van hart- en vaatziekten risico onder Turkse en Marokkaanse migranten groepen in Europa, levert deze studie waardevolle informatie omtrent een aantal belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten onder deze etnische groepen. De belangrijkste bevindingen van deze studie wijzen in de richting van een ogenschijnlijk paradoxaal cardiovasculair risicopatroon in de Turkse en Marokkaanse etnische groep vergeleken met de Nederlandse etnische groep (Figuur 1). Aan de ene kant is de prevalentie van overgewicht en obesitas hoog onder Turkse mannen en alarmerend hoog onder vrouwen met een Turkse en Marokkaanse etnische achtergrond. Gezien de sterke associatie tussen obesitas en diabetes, is het feit dat de diabetes prevalentie eveneens hoger is in de Turkse en Marokkaanse etnische groep niet verrassend. 199. SAMENVATTING
.200 De prevalentie van een laag niveau van systemische ontsteking, zoals dat blijkt uit verhoogde CRP niveaus is eveneens relatief hoog onder Turkse en Marokkaanse migranten vergeleken met Nederlanders. Aan de andere kant is de prevalentie van hypertensie lager in de Turkse en Marokkaanse etnische groep en komt een verhoogd cholesterol ook minder vaak voor. Het HDL cholesterol is echter ook vaker verlaagd vergeleken met de Nederlandse etnische groep. De combinatie van lichamelijk onderzoek en gezondheidsinterviews heeft geleid tot het verzamelen van een aanzienlijke hoeveelheid objectieve informatie over een aantal belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten, die als aanvulling kan dienen voor zelfgerapporteerde gegevens. Ondanks het feit dat het niet mogelijk was om bloed in een nuchtere staat te verzamelen of om herhaalde metingen uit te voeren, is er een waardevolle hoeveelheid aan informatie over obesitas en lichaamsvetverdeling, hypertensie, dyslipidemie, diabetes en systemische ontsteking onder deze migrantengroepen verzameld. Het bereiken van deze etnische minderheidsgroepen in epidemiologisch onderzoek is niet eenvoudig,. De respons (45%) is daarom in onze ogen acceptabel. Daarbij komt dat de respons redelijk gelijk verdeeld is over de etnische groepen en de absolute aantallen in iedere etnische groep aanzienlijk zijn. Het onverwachte, paradoxale cardiovasculaire risicoprofiel onder Turkse en Marokkaanse migranten vraagt dringend om meer onderzoek naar cardiovasculair risico onder deze belangrijke etnische minderheidsgroepen. Toekomstig onderzoek zou een sterke focus moeten hebben op het bevorderen van de respons onder Turkse en Marokkaanse etnische groepen en data zou via objectieve methoden verzameld moeten worden. In meer praktische zin, zou de nadruk moeten liggen op het ontwikkelen van cultuurspecifieke preventie strategieën gericht op het verminderen van cardiovasculair risico, waarbij rekening wordt gehouden met de kennelijke etnische verschillen in cardiovasculaire risicoprofielen. De alarmerende prevalentie van overgewicht in deze groepen vraagt om onmiddellijke actie. Er is dringen behoefte aan gezondheidsbevorderende strategieën, wederom cultuurspecifiek, gericht op de preventie van obesitas en toekomstige cardiovasculaire aandoeningen.