Stad Holland, een dijk van een zorgverzekeraar Publieksversie Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2012-2013 SH ALG-CON-RIS_2012-2013_v1
Helena Bernie Gezondheid = 2
Inhoud 1. Inleiding 4 1.1 Aanleiding 4 1.2 Leeswijzer 4 2. Wettelijk kader materiële controle en controlemethoden 5 2.1 Inleiding 5 2.2 Verplichting controle op daadwerkelijke levering 5 2.3 Uitvoeren algemene risicoanalyse en algemeen controleplan 5 2.4 Verstrekken persoons- en gezondheidsgegevens 5 2.5 Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) 6 3. Uitvoering controles Stad Holland 6 3.1 Reikwijdte materiële controle 8 3.2 Uitvoering van de materiële controle 8 3.2.1 Functionele eenheid 8 3.2.2 Vaststellen controledoel 8 3.2.3 Uitvoeren algemene risicoanalyse 8 3.2.4 Vaststellen controleplan 9 3.2.5 Uitvoeren materiële controle 10 3.2.6 Specifieke risicoanalyse 10 3.2.7 Aankondiging en motiveren detailcontrole 10 3.2.8 Inzet detailcontrole 11 3.2.9 Detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier bij zorgaanbieder 11 3.2.10 Detailcontrole met inzage in het inhoudelijke medisch dossier bij zorgaanbieder 11 3.2.11 Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole 11 3.2.12 Bepalen gevolgen van controle uitkomsten 11 4. Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden 12 5. Samenvatting onderzoeken 13 3
1. Inleiding Conform wet- en regelgeving is Stad Holland gehouden om voorafgaand aan materiële controles een (algemeen) controlejaarplan op te stellen. Middels deze publieksversie willen wij u informeren over de totstandkoming van dit plan en de uitvoering van de controles. 1.1 Aanleiding De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) stelt dat een zorgverzekeraar alleen die prestaties mag vergoeden die daadwerkelijk geleverd zijn. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft daartoe materiele controle gericht op de feitelijke levering van zorg verplicht gesteld in het kader van de verevening. Op grond van wet- en regelgeving (met name art. 7.6, leden 1 en 2, Regeling Zorgverzekering) is Stad Holland Zorgverzekeraar (hierna te noemen Stad Holland) gehouden om voorafgaand aan materiële controle een algemeen controleplan op te stellen. De gehanteerde nauwkeurigheidseis (tolerantie) voor een goedkeuring van de accountant is aangescherpt van 95% naar 97%. Deze percentages worden conform de NZa als denkrichting gehanteerd. Om aan deze nauwkeurigheidstolerantie te kunnen voldoen is het van belang de formele en materiele controles volgens een gestructureerde wijze vorm te geven. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft hiertoe een protocol opgesteld waarin de uitgangspunten voor de uitvoering van materiële controles worden weergegeven. Stad Holland hanteert het protocol van ZN als uitgangspunt en heeft een verdieping gemaakt door het opstellen van het algemene controleplan. In dit algemene controleplan worden zowel de objecten van materiële controle als de in te zetten algemene controle-instrumenten beschreven. Het plan richt zich op de vraag hoe de zorgverzekeraar onderzoek gaat doen, wanneer hij detailcontrole moet uitvoeren en geeft informatie over de relevante wet- en regelgeving. Het algemene controleplan beschrijft hoe Stad Holland uitvoering geeft aan het tegengaan van ondoelmatige zorg en onrechtmatige declaraties en heeft betrekking op Stad Holland Zorgverzekeraar. 1.2 Leeswijzer De wettelijke kaders vormen de basis voor het algemene controleplan. Dienaangaande wordt in hoofdstuk 2 het wettelijk kader uiteengezet. In hoofdstuk 3 wordt vervolgens ingegaan op de uitvoering van controles en het bijbehorende stappenplan. Hoofdstuk 4 beschrijft ten slotte de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden rondom de uitvoering van controles. 4
2. Wettelijk kader materiële controle en controlemethoden 2.1 Inleiding Stad Holland voert de materiële controle uit conform de vigerende wet- en regelgeving. In dit hoofdstuk wordt de relevante wet- en regelgeving besproken in relatie tot het controleren op daadwerkelijke levering en het verstrekken van persoons- en gezondheidsgegevens. De meest relevante wetten zijn de Regeling Zorgverzekering, de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Tot slot wordt de rol van de NZa besproken die er op toeziet of zorgverzekeraars de zorgverzekeringswet rechtmatig uitvoeren. 2.2 verplichting controle op daadwerkelijke levering Artikel 35 Wmg verbiedt de zorgverzekeraar een tarief te betalen of aan derden te vergoeden als: dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50 is vastgesteld; dat niet ligt binnen de tariefruimte die op grond van artikel 50 voor de betrokken prestatie is vastgesteld; voor een prestatie geen prestatiebeschrijving op grond van artikel 50 is vastgesteld; voor een prestatie waarvoor een andere prestatiebeschrijving wordt gehanteerd dan op grond van artikel 50 is vastgesteld; anders dan op de wijze die overeenkomstig met de WMG is vastgesteld. Uit bovenstaande wettekst volgt dat een zorgverzekeraar alleen mag betalen als de gedeclareerde prestatie ook daadwerkelijk geleverd is. Hiertoe worden formele en materiele controles uitgevoerd. 2.3 Uitvoeren algemene risicoanalyse en algemeen controleplan Conform artikel 7.6 van de Regeling zorgverzekering voert Stad Holland een algemene risicoanalyse en een algemeen controleplan uit op basis van gegevens waarover deze in verband met de uitvoering van de zorgverzekering beschikt. In het algemeen controleplan worden de objecten van materiele controle en de in te zetten controle-instrumenten opgenomen. Het naar aanleiding van de algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet niet in de inzet van het controle-instrument detailcontrole. Detailcontrole kan alleen worden uitgevoerd als er van een ander dan de zorgverzekeraar afkomstige of uit de uitgevoerde controle voortvloeiende aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat er sprake is van onvoldoende zekerheid. 2.4 verstrekken persoons- en gezondheidsgegevens Stad Holland mag gebruik maken van persoonsgegevens die Stad Holland in het kader van declaratieverkeer reeds ontvangen heeft. In Artikel 87 lid 2 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) staat beschreven dat een zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg of andere diensten, heeft verleend overeenkomstig artikel 11 van de Zvw, Stad Holland de persoonsgegevens verstrekt, die voor de zorgverzekeraar noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Zvw. Hieronder vallen ook persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens. In artikel 7.1 van de regeling zorgverzekering wordt daarnaast uiteengezet dat bovengenoemde gegevens door de zorgverzekeraar gebruikt mogen worden voor het verrichten van formele dan wel materiele controles. 5
De zorgverzekeraar mag volgens artikel 7.5 verzekerden met gebruikmaking van persoonsgegevens waarover hij in verband met de uitvoering van de zorgverzekering reeds beschikt enquêteformulieren zenden om onderzoek te doen of de in rekening gebrachte zorg daadwerkelijk is verleend, of naar de door die verzekerden ervaren kwaliteit van de verzekerde zorg die een zorgaanbieder verleent of heeft verleend. Wanneer het voor uitvoering van de controle noodzakelijk is om meer informatie op te vragen dan is de zorgaanbieder volgens artikel 7.4 van de regeling zorgverzekering verplicht zijn medewerking te verlenen aan de materiële controle. De zorgaanbieder is op grond van artikel 87 Zvw, ondanks het beroepsgeheim, verplicht om de noodzakelijke persoons- en gezondheidsgegevens aan de zorgverzekeraar te verstrekken. De zorgverzekeraar is verplicht tot geheimhouding. Zowel voor de materiële controle als de detailcontrole is geen toestemming vereist van verzekerden. Het gebruikmaken van persoonsgegevens gebeurt onder de verantwoordelijkheid van de adviserend geneeskundige. 2.5 Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) De NZa is volgens artikel 16 van de Wmg belast met het toezicht op de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld. De NZa maakt, onverminderd haar bevoegdheid tot eigen onderzoek, bij de uitoefening van haar taken, zoals genoemd in artikel 16, zoveel mogelijk gebruik van de resultaten van door anderen verrichte controles. Stad Holland verstrekt desgevraagd aan de NZa de informatie over de uitgevoerde werkzaamheden die met de controle zijn bereikt en licht haar volledig in over de resultaten van de controle. Dat gebeurt door het overleggen van rapporten of op een andere door de zorgautoriteit aan te geven wijze. Op basis van artikel 83 van de Wmg kan de NZa een zorgverzekeraar die niet aan het bij of krachtens de Zorgverzekeringswet geregelde voldoet, een last onder dwangsom opleggen. Een van de door de NZa uitgevoerde onderzoeken naar rechtmatige uitvoering van de zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars is het jaarlijks doen van onderzoek naar de juistheid van de vereveningsopgaven die zorgverzekeraars indienen. In de jaarstaat Zvw, onderdeel A, zijn onder meer de kosten per prestatie opgenomen. De jaarstaat is voorzien van een accountantsverklaring. Vooraf aan het afgeven van de verklaring moet de externe accountant van de zorgverzekeraar een juistheidsonderzoek met een betrouwbaarheid van 95% en een tolerantie van 97% nauwkeurigheid doen. 3. Uitvoering controles Stad Holland Het uitvoeren van formele en materiele controles kent de volgende doelstellingen: Vaststellen of vergoede prestaties daadwerkelijk geleverd zijn; Monitoren van trends en ontwikkelingen; Signaleren van mogelijke hiaten in wet- en regelgeving en in het huidige beleid, zodat zorginkoopbeleid en/of polisvoorwaarden hierop kunnen worden aangepast; Beheersen zorgkosten; Signaleren van onrechtmatigheden/fraude. Bij de uitvoering van de materiële controle volgt Stad Holland het stappenplan van Zorgverzekeraars Nederland. 6
1. Vaststellen controledoel Signaal (tijdens contoleproces) 2. Uitvoeren Algemene risicoanalyse 3. Vaststellen controledoelen + controleplan Controledoel bereikt 4. Beoordelen AO/IC, accoutantsverklaring, bestuursverklaring zorgaanbieder, logica/verbandcontrole 5. Uitvoeren specifieke risicoanalyse en vaststellen specifiek controledoel 6. Aankondiging en motiveren detailcontrole Controledoel bereikt 7. Gelegenheid geven aan zorgaanbieder ontbrekende informatie aan te leveren 8. Detailcontrole zonder inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder Controledoel bereikt 9. Detailcontrole met inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder/steekproef Controledoel bereikt 10. Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole 11. Bepalen gevolgen van controle uitkomsten Einde 7
3.1 Reikwijdte materiële controle Materiële controle is zowel op de basisverzekering als de aanvullende verzekering (AV) van toepassing. Stad Holland stelt jaarlijks een controleplan vast. Stad Holland neemt de vereiste proportionaliteit en subsidiariteit in acht bij het uitvoeren van de materiële controle. Dit betekent, dat Stad Holland geen zwaarder middel inzet, als dat niet nodig is om het controledoel te bereiken (proportionaliteit), en dat de verwerking van de persoonsgegevens is toegestaan als het controledoel alleen op deze wijze kan worden bereikt (subsidiariteit). 3.2 Uitvoering van de materiële controle 3.2.1 Functionele eenheid De formele en materiële controles en de eventuele detailcontroles worden uitgevoerd door de afdeling Zorg. De betreffende adviserend geneeskundige is eindverantwoordelijk voor de functionele eenheid. Deze functionele eenheid bestaat uit deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid (Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, art. 1.11). De adviserend geneeskundige heeft vanuit zijn professie geheimhoudingsplicht. De medewerkers in de functionele eenheid hebben een afgeleide geheimhoudingsplicht. 3.2.2 Vaststellen controledoel Het doel van materiële controle is het verwerven van voldoende zekerheid dat sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. Stad Holland wil voldoende zekerheid hebben dat de relatie verzekerde prestatie geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief te betalen/vergoeden bedrag er is. Bovendien wil Stad Holland vaststellen dat de geleverde prestatie het meest aangewezen, dus doelmatig is. Bij het vaststellen van het controledoel wordt de soll-positie (geldende norm) bepaald. 3.2.3 Uitvoeren algemene risicoanalyse De algemene risicoanalyse is de basis voor het controleplan. De aanpak van risicoanalyse ten behoeve van materiële controles omvat het stapsgewijs definiëren van verschillende type risico alsmede hun impact. Allereerst worden de interne en externe risico s beschreven. De afdeling Zorg is hiervoor verantwoordelijk, maar maakt bij het opstellen van de algemene risicoanalyse gebruik van de expertise van verschillende afdelingen. Onder andere de afdelingen bijzonder onderzoek, informatiemanagement, declaraties en ICT zijn hierbij nauw betrokken. Het uitvoeren van de algemene risicoanalyse bestaat uit drie stappen: Stap 1: In kaart brengen externe risico s Externe risico s zijn de externe factoren die de realisatie van de doelstellingen van Stad Holland kunnen beïnvloeden. Externe risico s worden vastgesteld in samenwerking tussen de afdelingen Zorg (accounts, medische adviseurs, informatiemanagement), Declaraties en Bijzonder Onderzoek. Bij het in kaart brengen van algemene externe risico s gaat Stad Holland uit van het doel van materiële controles. De hiermee verbonden algemene risico s zijn: Het declareren van onrechtmatig verleende zorg; Het declareren van ondoelmatig verleende zorg; Het niet naleven van contractuele afspraken. 8
Gepast gebruik van zorg is de laatste jaren een aandachtspunt bij NZa. Het gaat hier om een aparte vorm van doelmatige zorg, namelijk of de gedeclareerde zorg voldoet aan de aanvullende wettelijke bepalingen die ten grondslag liggen aan het feit, of en, zo ja, onder welke voorwaarden en wanneer een bepaalde zorg onder de verzekering valt. Stad Holland onderscheidt daarom ongepast gebruik van zorg van algemene niet-doelmatige zorg en beschouwt dit als een afzonderlijk algemeen risico. De algemene risico s zijn voor alle verstrekkingen dezelfde en vormen de basis voor het definiëren van specifieke risico s binnen verstrekkingen. Interne risico s worden voornamelijk vastgesteld in samenwerking tussen de afdelingen ICT, Declaraties, Personeelszaken en Zorg (informatiemanagement, accounts). Stap 2: In kaart brengen interne beheersmaatregelen De interne beheersmaatregelen kunnen met betrekking tot externe risico s onder andere bestaan uit systeemcontroles die op basis van query s geheel door het systeem worden uitgevoerd. Deze worden vastgelegd in de dekkingenboom van het declaratiesysteem. Beheersmaatregelen met betrekking tot interne risico s omvatten o.a. het vaststellen van kwaliteitsbeleid voor ICT welke getoetst wordt door de accountant middels een financiële audit. Het voeren van beleid ten aanzien van de integriteit van medewerkers welke o.a. getoetst wordt middels een verklaring omtrent gedrag betreft eveneens een interne beheersmaatregel ten aanzien van interne risico s. Stap 3: In kaart brengen niet geaccepteerde risico s. Vervolgens wordt bekeken welke risico s door Stad Holland geaccepteerd worden. De focus ligt hierbij op de externe risico s aangezien Stad Holland hier minder beheersmaatregelen kan inzetten. Op basis van de normen die de NZa stelt ten aanzien van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid en op basis van financiële belangen wordt definitief vastgesteld welke risico s geaccepteerd worden. Om een beeld te krijgen van de impact van elk type algemene risico per verstrekking is een analyse uitgevoerd van de hierboven gedefinieerde risico s. De risicoimpact is een samenvattende kenmerk van de kans van het risico,de kans van het opsporen daarvan, en, evenals schadelast van de verstrekking. Op basis hiervan wordt definitief bepaald welke risico s geaccepteerd worden en welke niet geaccepteerd worden. Als resultaat vloeit hieruit een advies per verstrekking van het algemene risico voort, dat wordt meegenomen bij het opstellen van het controleplan. 3.2.4 Vaststellen controleplan Het controleplan vormt de basis voor de uitvoering van de materiële controle ter bereiking van het controledoel (zie 3.2.1). Alvorens het opstellen van het controleplan wordt een soll-positie vastgesteld (de geldende norm) vervolgens wordt gecontroleerd om de ist positie (werkelijkheid op moment van controle) vast te kunnen stellen. Wanneer een grote afwijking ten opzichte van de soll-positie wordt vastgesteld dient nader onderzoek plaats te vinden (zie hiervoor ook stap 5 en verder). Het controleplan wordt vastgesteld op basis van de risico analyse zoals bovenstaand beschreven. Wanneer tussentijds blijkt dat op basis van signalen of klachten in aanvulling van het controleplan extra materiele controles dienen te worden uitgevoerd dan wordt dit alsnog opgenomen in het controleplan. 9
3.2.5 Uitvoeren materiële controle Bij het uitvoeren van de materiele controle worden de volgende instrumenten gebruikt: beoordelen AO/IC, accountantsverklaring en bestuursverklaring zorgaanbieder; Uitvoeren bestandsanalyses; Benchmarking/spiegelinformatie; Uitvoeren cijferanalyse; Analyseren Jaarrekeningen. Stad Holland voert de materiele controles uit conform de algemene en specifieke controleplannen. Indien af wordt geweken van het algemene of specifieke controleplan wordt dit adequaat onderbouwd. Materiele controles worden zoveel als mogelijk uitgevoerd over het verantwoordingsjaar. 3.2.6 Specifieke risicoanalyse Voor elke uitgevoerde materiele controle wordt een foutenevaluatie opgesteld en als uit de bevindingen van de uitvoering van de algemene controle blijkt, dat het controledoel niet is bereikt of er onvoldoende zekerheid bestaat ten aanzien van de rechtmatigheid / doelmatigheid van de geleverde zorg, wordt een specifiek controledoel geformuleerd en een specifieke risicoanalyse uitgevoerd. Dit leidt tot een specifiek controleplan en tot detailcontrole per verstrekking. Ook op basis van externe signalen kan tot detailcontrole worden overgegaan. Bij het opstellen van de specifieke risicoanalyse worden de volgende bronnen ook meegewogen: standpunten van het CVZ; signalen vanuit media en verzekerden; uitkomsten eigen onderzoeken en controles; uitkomsten praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie etc.; informatie vanuit externe bronnen. Per type algemeen risico wordt binnen elke verstrekking de wijze waarop dit risico wordt geconcretiseerd, vastgesteld evenals de subgroep van verzekerden / zorgverleners, waarop het van toepassing is. Dit zijn specifieke risico s. Zij zijn dus afgeleid van algemene risico s en afkomstig van verschillende bronnen, zoals interne kennis op basis van eigen onderzoeken en controles, externe bronnen, gevolgen van nieuwe regelgeving enz. Het definiëren van specifieke risico s gebeurt in goede samenwerking tussen accounthouders, zorginkopers en de specialisten van de afdelingen Declaraties en Bijzonder Onderzoek. De lijst van geïdentificeerde specifieke risico s vormt vervolgens de basis voor de risicomatrix per verstrekking. 3.2.7 Aankondiging en motiveren detailcontrole Stad Holland kondigt de detailcontrole voorafgaand aan de feitelijke controle aan bij de zorgaanbieder. Hierbij meldt Stad Holland aan de zorgaanbieder de aanleiding en het doel van de controle; de wijze waarop de controle zal plaatsvinden; binnen welke termijn de bevindingen kenbaar zullen worden gemaakt (conform het specifiek controleplan) en wat de mogelijke gevolgen zijn (zie stap 11). Indien de omstandigheden daartoe aanleiding geven en indien dat voor de aard van het onderzoek van belang is, kan een controle zonder aankondiging plaatsvinden. 10
Vormen van detailcontrole die Stad Holland inzet in volgorde van ingrijpendheid: gerichte vragen aan zorgaanbieder om met betrekking tot verzekerde ontbrekende informatie aan te leveren; inzicht in administratie zorgaanbieder; inzicht in afsprakenagenda zorgaanbieder; informatie van verzekerde over zorgaanbieder; inzicht in medisch dossier. 3.2.8 Inzet detailcontrole Als door het inzetten van het minst ingrijpende instrument het op voorhand gestelde controledoel niet is gerealiseerd of niet gerealiseerd kan worden, mag een zwaarder instrument ingezet worden door de verzekeraar. De zorgaanbieder wordt ook in de gelegenheid gesteld om ontbrekende informatie aan te leveren. 3.2.9 Detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier bij zorgaanbieder Bij dit instrument wordt gebruikgemaakt van persoonsgegevens waarover Stad Holland niet zelf beschikt. Tot de detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier worden de volgende activiteiten gerekend: het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder; bijvoorbeeld verklaring vragen voor afwijkende kengetallen; het opvragen van administratieve gegevens; het controleren van de afspraken van de verzekerde in het (elektronische) systeem van de zorgaanbieder. 3.2.10 Detailcontrole met inzage in het inhoudelijke medisch dossier bij zorgaanbieder Bij het uitvoeren van detailcontrole moet een zorgaanbieder Stad Holland conform het specifieke controleplan inzage verstrekken in het inhoudelijk medisch dossier. Dat kan in individuele gevallen en steekproefsgewijs plaatsvinden. De detailcontrole vindt plaats onder verantwoordelijkheid van een adviserend geneeskundige. 3.2.11 Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole Stad Holland zal de zorgaanbieder informeren omtrent de uitkomst van de detailcontrole. In het kader van hoor en wederhoor wordt de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld binnen drie weken op de uitkomst van de detailcontrole te reageren. Op basis van de reactie van de zorgaanbieder stelt Stad Holland de definitieve uitkomst van de controle vast en bericht deze aan de zorgaanbieder. 3.2.12 Bepalen gevolgen van controle uitkomsten Indien bij een controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de verzekerde centraal. De gevolgen kunnen zeer divers zijn en bijvoorbeeld uitmonden in een: (werk)afspraak; aanpassing of beëindiging overeenkomst; terugvordering; melding bij Bureau Justitiële Zaken van het Verbond van Verzekeraars; aangifte bij justitie. 11
4. Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden De materiele controles worden uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de afdeling zorg. Er zijn 5 controlecoördinatoren die ieder verantwoordelijk zijn voor verschillende verstrekkingen. Indien nodig vraagt de controleleider extra ondersteuning van de afdeling informatiemanagement bij het uitvoeren van statistische analyses. De controleleiders zijn dusdanig gekozen dat er sprake is van voldoende functiescheiding tussen zorginkoop en de uitvoering van materiele controles. De Adviserend Geneeskundigen spelen een belangrijke rol binnen het uitvoeren van de controles. Enerzijds vanwege het onafhankelijke advies gedurende de materiele controles. Anderzijds dragen zij de verantwoordelijkheid inzake de omgang met gegevens met betrekking tot iemands gezondheid bij de uitvoering van detailcontroles. Daarnaast speelt de afdeling bijzonder onderzoek een belangrijke rol. Indien logica en verbandcontroles of externe signalen leiden tot een verdenking op fraude wordt de afdeling bijzonder onderzoek ingeschakeld. De afdeling bijzonder onderzoek is een onafhankelijke afdeling, die geen banden heeft met Stad Holland, en het fraudeprotocol van het verbond van verzekeraars hanteert. Het management wordt periodiek geïnformeerd over de opzet, voortgang, de resultaten en de vervolgacties van de materiele controles. De afdeling Interne Controle (IC) bewaakt het gehele proces en ziet er op toe dat de controles op de juiste manier worden uitgevoerd. Zie hiervoor ook figuur 1. Zorg Cure Bijzonder Onderzoek Informatiemanagement Controlecoördinator 1 Controlecoördinator 2 Controlecoördinator 3 Controlecoördinator 4 Controlecoördinator 5 Controlecoördinator 6 I C Ziekenhuizen Mondzorg Paramedische zorg Kraamzorg ZBC s ELP Ketenzorg Farmacie Verloskunde Vervoer Figuur 1. Taken en verantwoordelijkheden 12
5. Samenvatting onderzoeken Onderstaande risico s hebben prioriteit voor 2012 Verstrekking MSZ MSZ MSZ MSZ MSZ MSZ MSZ MSZ Omschrijving risico Declaratie/registratie DBC s (ziekenhuizen + ZBC s) Oranje DBC s zonder machtiging/plastische Chirurgie Monitoring machtiging rode DBC s Monitoring declaraties boven marktconforme tarieven (B-segment) Dure intramurale geneesmiddelen Declareren van consult DBC s door instellingen voor medisch specialistische zorg Upcoding DBC s Project intensivering Controle en Toezicht Nza Farmacie Glucosemeters en startpakketten Farmacie Dure verstrekkingen Farmacie Incontinentiemateriaal Farmacie Testmateriaal Farmacie Dubbele afleveringen Farmacie Aanvullende prestatie ANW Farmacie Medicatie bij stoppen met roken Farmacie Artsenverklaring bijlage 2 Farmacie Machtigingen bij dieetpreparaten Farmacie Baxteren als luxe (gepast gebruik) Farmacie Voorschrijven en uitgeven dieetvoeding Farmacie Gebruik dienstapotheek voor gewone geneesmiddelen Consult in combinatie met M&I verrichting Tarief M&I verrichtingen Declareren van prestaties die onderdeel zijn van de keten DBC COPD of keten DBC diabetes Declareren van prestaties die onderdeel zijn van de keten DBC COPD of keten DBC diabetes ECG-Diagnostiek Dubbele declaratie van de POH-somatiek codes Codes die niet zijn opgenomen in de overeenkomst Declareren van plusmodule Plusmodule verzekerdennota s (dubbelen en tarief) Samenloop AWBZ en huisartsenzorg Samenloop van M&I verrichtingen en ziekenhuis DBC Declareren van POH -consulten terwijl er geen POH contract is Variabiliseringsgelden Onterecht betaalde ketenzorg Onterechte declaraties M&I modules en GEZ voor niet ingeschreven patienten Tarief/inzet uren POH S 13
Inzet Doktersassistentie (DA) uren Naleving afspraken van M&Iverrichtingen 13029 en 13031 Niet declareren van medicatie voor COPD patient die in COPD keten zit Voorwaarden intensieve zorg CVRM en Diabetesketenzorg voor 1 verzekerde Aanwezigheid chronische verwijzing Aan huis toeslagen Manuele therapie naar polisvoorwaarden Top van fysiotherapeuten >50 x behandeld in afgelopen jaar Onrechtmatige vergoeding van zorg Extreme afwijkingen ten opzichte van gemiddelden in regio en schil: spiegelinformatie 2010 Codehoppen in verband met chronische lijst a. reuma b. wervelfracturen Manulele therapie bij chronische indicatie Whiplash Meest voorkomende chronische indicaties Kraamzorg Dubbele partusassistentie; Partusassistentie in ziekenhuis door extern kraamzorgbureau in combinatie met poliklinische bevalling. Steunkousen Confectie arm-ortheses Overschrijding diabetestestmateriaal Diabetestestmateriaal zonder insulinegebruik Stomazakken Huidplakken Onrechtmatig kortdurend gebruik incontinentie materiaal Tarieven diabetestestmateriaal Benchmark stomamateriaal Benchmark Prothesen Benchmark Orthopedische schoenen Orthopedische schoenen Bijzondere optische hulpmiddelen Vervoer Vervoer Vervoer Vervoer Km en tarieven gecontracteerde vervoerders Ambulance vervoer tussen ziekenhuizen Besteld spoedeisend vervoer naar huis Controle op een hoger aantal km (>200km) gedeclareerd door Broeders de Vries, VZA International (is geen harde eis, maar richtlijn, geeft aan dat het binnen NL is) 14
Verloskunde Controle eigen bijdrage bevallingskosten verzekerden die bevallen zijn in geboortecentra en durante patu naar het ziekenhuis zijn overgeplaatst Controles die doorlopen uit voorgaande jaren Controle op hoofdbehandelaarschap Controle meerdere DBC s per instelling per verzekerde Controle op aantal verblijfsdagen Monitoring AO/IC verklaring Opknippen DBC s (seriele DBC s) DBC s die max 1 dag openstaan Controle op OHW in het kader van bevoorschotting Controle op noodzakelijkheid verblijf bij inzet van het minnesota model bij verslavingszorg Controle of er sprake is van curatieve in het kader van ZVW bij nieuwe instellingen Controle of de zorg voor depressie conform de richtlijn is gegeven Mondzorg Handmatige invoer vergoeding Mondzorg Benchmark regionale tandartsen Mondzorg Controle verzekerdennota s Mondzorg Controle onrechtmatige vergoeding zorg Mondzorg Controle verhouding eenvoudige (J311)en complexe (J315) extractries Mondzorg Controle ZVW-nota s op AWBZ gerechtigdheid 2011 Mondzorg controle gebruik afgesproken tarieven door gecontracteerde tandartsen Mondzorg Onderzoek naar fluorideapplicatie, gebitsreiniging en vullingen bij jeugd 15
Heeft u nog vragen? Ga naar www.stadholland.nl of neem contact op met een van onze medewerkers van de afdeling Klantenservice. Zij staan u graag te woord. Postbus 295 3100 ag Schiedam t (010) 2 466 480 www.stadholland.nl