K78 Medicamenteuze adviezen Bij eerste optreden van aanhoudende ritmestoornis trachten binnen 48 uur na ontstaan sinusritme te herstellen: chemische dan wel elektrische cardioversie. Bij recidieven na een chemische cardioversie kan dit opnieuw worden toegepast (zie advies onder ritmecontrole). Eerst altijd onderliggend lijden behandelen, zo nodig na elektrische cardioversie. Bij patiënten zonder klachten of waarbij boezemfibrilleren langer dan 48 uur aanwezig is kan gestart worden met het verlagen van de frequentie (frequentie controle). Alle specifieke indicaties en de keuzes voor frequentie- of ritme controle zijn terug te vinden in de tabel op de volgende pagina. Initiële behandeling van atriumfibrilleren Niet-vitale patiënt in principe thuis behandelen, tenzij ritmestoornis korter dan 48 uur bestaat. Behandeling volgens tabel. NB: eerst altijd onderliggend lijden behandelen. Antistolling Antistolling (acenocoumarol) wordt gegeven: indien geen snelle cardioversie wordt toegepast, bij reumatisch hartlijden en hoogrisicopatiënten met niet klepgerelateerd boezemfibrilleren. Bij patiënten met lone boezemfibrilleren én jonger dan 65 jaar wordt acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium gegeven. Als cardioversie onder antistolling geslaagd is, antistolling minimaal 4 weken continueren. Bij het bestaan van risicofactoren voor tromboembolische complicaties dient acenocoumarol levenslang doorgebruikt te worden onafhankelijk van het ritme. Ritme controle Chemische cardioversie met flecaïnide per iv in het ziekenhuis. Chemische cardioversie met flecaïnide per os in de huisartsenpraktijk: alleen na eerder aangetoonde effectiviteit van flecaïnide terwijl de patiënt hiermee geen onderhoudsbehandeling heeft en na overleg met de cardioloog. Alternatieven voor flecaïnide: propafenon of sotalol. Na één of meerdere malen recidief atriumfibrilleren: amiodaron. Frequentie controle Frequentie controle: in eerste instantie een selectieve bètablokker gebruiken (metoprolol of atenolol). Alternatief: verapamil of diltiazem. Keuze voor diltiazem bij comorbiditeit angina pectoris. Bij onvoldoende effect kan eventueel digoxine worden toegevoegd, maar hiervan is weinig effect te verwachten bij inspanning. Bij aanhoudende klachten, ondanks het bereiken van de streefwaarde of bij gebruik van maximale dosering van twee middelen, verwijzen naar de cardioloog. Bij onvoldoende effect van digoxine op de frequentie en bij comorbiditeit hartfalen doorverwijzen naar de cardioloog. Amiodaron wordt bij patiënten, die geen effect vertonen op digoxine, ingezet voor frequentie controle. Aangezien amiodaron ook een chemische cardioversie kan bewerkstellingen is er de hoop dat dit in een aantal gevallen ook zal gebeuren. Lukt dit niet dan volgt elektrische cardioversie. 1
22-01-2004 Tabel: behandeling van atriumfibrilleren Klachten Duur AF Ventrikel Uitlokkend Initiële therapie/ Aanvullend resp>90 moment actie m.b.t. AF Ja <48 uur Ja Lone Flecaïnide Hartfalen Digoxine, evt. Amiodaron Diureticum, ACE remmer Kleplijden Elektrische cardioversie Hypertensie Elektrische Cardioversie Coronairinsufficiëntie Elektrische Cardioversie Staken uitlokkend moment nee Lone Flecaïnide Sick-sinus? Hartfalen Digoxine, evt Amiodaron Diureticum, ACE remmer Kleplijden Electrische cardioversie Hypertensie Electrische cardioversie Coronairinsufficiëntie Cardio Versie Staken uitlokkend moment >48 uur ja Lone Bètablokker Hartfalen Digoxine (Bètablokker) Aortastenose Verwijzen naar cardioloog Bètablokker, digoxine Mitralisinsufficiëntie Bètablokker Mitralisstenose Bètablokker Hypertensie Bètablokker Coronairinsufficiëntie Bètablokker Staken uitlokkend moment Bètablokker nee Primair Sick-sinus? Hartfalen Digoxine Aortastenose Verwijzen naar cardioloog Bètablokker, digoxine Mitralisinsufficiëntie Bètablokker Mitralisstenose Bètablokker Hypertensie Bètablokker Coronairinsufficiëntie Bètablokker Staken uitlokkend moment nee Onbekend ja Primair Bètablokker Hartfalen digoxine (Bètablokker) Diureticum, ACE remmer Aortastenose Verwijzen naar cardioloog Bètablokker, digoxine Mitralisinsufficiëntie Bètablokker Mitralisstenose Bètablokker Hypertensie Bètablokker Coronairinsufficiëntie Bètablokker Staken uitlokkend moment Bètablokker nee Primair Sick-sinus? Hartfalen Diureticum, ACE remmer Aortastenose Verwijzen naar cardioloog Bètablokker, digoxine Mitralisinsufficiëntie Mitralisstenose Bètablokker Hypertensie Coronairinsufficiëntie Hyperthyreoidie Internist Staken uitlokkend moment = Snelle verwijzing naar cardioloog/internist (<48 uur). = Circa 3 weken na starten initiële behandeling consult cardioloog. NB Alle klasse I en III anti-arrhythmica (flecainide, propafenon, sotalol, amiodarone) dienen door een cardioloog gestart te worden. Na instelling op een klasse Ic anti-arrhythmicum (flecaïnide of propafenon) inspanningstest ten einde geledingsvertraging bij inspanning te beoordelen, na instelling op sotalol 24-uurs ritmeregistratie ter beoordeling van maximale QT-tijd. 2
Geneesmiddelen Anti-arrhythmica, klasse Ic Flecaïnide injvlst 10 mg/ml, ampul (15 ml) tablet 50 mg, 100 mg of tambocor CR (1-maal daags!) D: iv: 2 mg/kg lichaamsgewicht (max 150 mg) in 10 minuten toedienen. oraal: 2 dd 50-200 mg. Dosering 2 maal 100 mg per os met een interval van 1 / 2 uur bij chemische conversie. B: Duizeligheid, hoofdpijn, visusstoornissen, paresthesieën, tremor, flushing, misselijkheid en braken, allergische huidreacties. C: Ventriculaire aritmieën, doorgemaakt myocardinfarct, 2 e en 3 e graads AV-block, ernstig of manifest hartfalen, zwangerschap en lactatie, in combinatie met ritonavir of met het combinatiepreparaat lopinavir + ritonavir. V: Amiodaron en propranolol kunnen de plasmaconcentratie verhogen, sotalol kan leiden tot bradycardie en AV-block. Combinatie met andere membraanstabiliserende antiarrhythmica wordt ontraden. Propafenon tablet 150 mg, 300 mg D: 3 dd 150 mg B: Pro-aritmische effecten, anorexie, vol gevoel, braken, obstipatie, wazig zien, duizeligheid, paresthesieën, verdoofd gevoel in de mond. C: Ernstig hartfalen, cardiogene shock, prikkelgeleidingsstoornissen, sick-sinussyndroom, ernstige bradycardie, stoornis in de elektrolytenhuishouding, ernstige obstructieve longaandoeningen, myasthenia gravis, lactatie. V: Lever- en nierfunctiestoornissen, astma en COPD, structureel myocardlijden. Voorzichtigheid geboden in combinatie met anti-arrhythmica, ß-blokkers, Caantagonisten, anti-epileptica. Propafenon kan de plasmaconcentratie van digoxine, metoprolol, propranolol en theofylline verhogen. Rifampicine verlaagt de spiegel van propafenon, de werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt. Anti-arrhythmica, klasse II (Bètablokkers) Atenolol tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg D: 1 dd 25-100 mg B: Verergering van decompensatio cordis, hypotensie, bradycardie, moeheid, extremiteiten, verergering ziekte van Raynaud, bronchospasmen, duizeligheid. C: Ernstige bradycardie, sick-sinussyndroom, AV-block, lactatie. V: Voorzichtigheid is geboden bij nierfunctiestoornissen, 1 e graads AV-block, psoriasis, hyperthyroïdie, de dempende werking van verapamil en diltiazem op het geleidingssysteem van het hart. NSAID s kunnen de antihypertensieve werking van ß-blokkers remmen. Plotseling staken kan leiden tot ernstige aritmieën, verergering van de angina of rebound hypertensie. 3
22-01-2004 Metoprolol tablet 50 mg, 100 mg tablet 100 mg, 200 mg (gereg afgifte) tablet ZOC 50 mg, 100 mg, 200 mg D: 1 dd 50-200 mg. Bij staken behandeling de dosering in 2 weken geleidelijk afbouwen. B: Bronchospasmen, bradycardie, hypotensie, duizeligheid, hartfalen, koude cyanotische extremiteiten, maag-darmstoornissen, moeheid, impotentie veminderd, concentratieen reactievermogen, hoofdpijn. C: Sick-sinussyndroom, 2 e en 3 e graads AV-block, hypotensie, cardiogene shock. V: ß-blokkers kunnen de dempende werking van verapamil en diltiazem op de cardiale functie potentiëren. Verhoogde kans op hypoglycemie in combinatie met orale antidiabetica en insuline. In combinatie met een Ca-antagonist bestaat de kans op hypotensie en hartfalen. Antacida kunnen de absorptie van ß-blokkers verminderen, ß- mimetica en ß-blokkers kunnen elkaars effect antagoneren. Anti-arrhythmica, klasse III Amiodaron injvlst 50 mg/ml, ampul (3 ml) tablet 200 mg D: Amiodaron 300 mg iv in 30 minuten. 4 weken 3 dd 200 mg, daarna wekelijks verlagen tot laagst mogelijke onderhoudsdosis (200 mg) op geleide van amiodaron en desethylamiodaronespiegels (samen 2,0 mg/l). B: Pro-aritmische effecten, anorexie, vol gevoel, braken, obstipatie, wazig zien, duizeligheid, paresthesieën, verdoofd gevoel in de mond. C: Ernstig hartfalen, cardiogene shock, prikkelgeleidingsstoornissen, sick-sinussyndroom, ernstige bradycardie, stoornis in de elektrolytenhuishouding, ernstige obstructieve longaandoeningen, myasthenia gravis, lactatie. V: Lever- en nierfunctiestoornissen, astma en COPD, structureel myocardlijden. Voorzichtigheid geboden in combinatie met anti-arrhythmica, ß-blokkers, Caantagonisten, anti-epileptica. Propafenon kan de plasmaconcentratie van digoxine, metoprolol, propranolol, en theofylline verhogen. Rifampicine verlaagt de spiegel van propafenon, de werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt. Sotalol injvlst 10 mg/ml, ampul (4 ml) tablet 80 mg D: Start 2 dd 40 mg, max 2 dd 80-160 mg. Bij staken behandeling, dosis in 2 weken geleidelijk verlagen. B: Verergering van decompensatio cordis, hypotensie, bradycardie, moeheid, extremiteiten, verergering ziekte van Raynaud, bronchospasmen, duizeligheid. C: Ernstige bradycardie, sick-sinussyndroom, AV-block, decompensatio cordis, lactatie. V: Voorzichtigheid is geboden in combinatie met cisapride, hoge doses terfenadine en halofantrine in verband met QT-verlenging, Insuline en orale antidiabetica kunnen hypoglycemie veroorzaken en de effecten hiervan maskeren. In combinatie met een Ca-antagonist bestaat de kans op hypotensie en hartfalen. Antacida kunnen de absorptie van ß-blokkers verminderen, ß-mimetica en ß-blokkers kunnen elkaars effect antagoneren. 4
Anti-arrythmica, klasse IV (Ca-antagonisten) Diltiazem tablet 120 mg (gereg afgifte) capsule 200 mg, 300 mg (gereg afgifte) D: 1 dd 200-300 mg, 2 dd 120 mg. B: Duizeligheid, asthenie, hoofdpijn, oedeem, opvliegers, palpitaties, moe en pijnlijk gevoel in de benen, bradycardie, mucosa-/huidreacties, dosisafhankelijke vaatverwijding m.n. bij ouderen en maag-darmstoornissen. C: Hartfalen, cardiogene shock, 2 e - of 3 e graads AV-block bij patiënten zonder pacemaker, sick-sinussyndroom, Wolff-Parkinson-White-syndroom met episodes van atriumfibrilleren en -fladderen, ernstige sinusbradycardie, hypotensie, gelijktijdige iv toediening van ß-blokkers, zwangerschap, lactatie. V: Voorzichtigheid geboden bij middelen die cardiodepressief werken of de prikkelvorming of -geleiding remmen, lever- en nierfunctiestoornissen, in combinatie met cimetidine, rifampicine, lithium, stoffen die door CYP3A4 worden afgebroken, ß- blokkers, hartglycosiden, negatief chronotrope middelen. Verapamil tablet 80 mg, 120 mg tablet 120 mg, 180 mg, 240 mg (gereg afgifte) D: Minimaal 3 dd 80 mg. Tablet met gereg afgifte: s morgens 240 mg. Zo nodig toevoegen: 120-240 mg s avonds. B: Prikkelhoest, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, misselijkheid, diarree, asthenie, exantheem, spierkrampen, hypotensie en palpitaties. C: Angio-oedeem in de anamnese, overgevoeligheid voor ACE-remmers, zwangerschap, lactatie. V: In combinatie met kaliumsparende diuretica kan het effect op de kaliumspiegel versterkt worden. NSAID s kunnen het antihypertensief effect van ACE-remmers verminderen. Hartglycosiden Digoxine tablet 0,0625 mg, 0,125 mg, 0,25 mg D: Onderhoudsdosering: 1 dd 0,0625-0,25 mg. Digitalisatiedosering: dag 1: 3 maal 0,25 mg. Dag 2: 2 maal 0,25 mg. O: Ouderen (>70 jaar) laag doseren. Dit middel is veilig gebleken bij zwangerschap. B: Maag-darmstoornissen, moeheid, depressie, zwakheid, rusteloosheid, nachtmerries, persoonlijkheidsveranderingen, hoofdpijn, vertigo, verwardheid, fotofobie, ritmestoornissen, AV-block, visusstoornissen. C: Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, constrictieve pericarditis, AV-block. V: Voorzichtigheid is geboden bij hyper- of hypothyreoïdie, nierfunctiestoornissen. Amiodaron, diuretica, kinidine en verapamil verhogen de kans op toxiciteit van digoxine. 5
22-01-2004 Argumentatie Adviezen zijn gebaseerd op de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) [1]. Indeling De tabel voor initiële behandeling van atriumfibrilleren is gebaseerd op de richtlijnen van de NVVC [1]. Situaties die weinig voorkomen worden niet in de beslisboom opgenomen. De tabel bevat zowel onderdelen van ritme controle als frequentie controle. Beide methoden van aanpak van boezemfibrilleren zijn even effectief en verschillen niet op harde eindpunten. Gekozen wordt voor de behandeling die in de specifieke situatie het best bij de patiënt past [9, 10]. De keuze voor welke behandeling gekozen wordt is op genomen in het schema. Deze keuzen zijn in overeenstemming met de richtlijnen voor huisartsen en cardiologen. Niet medicamenteuze adviezen De werkgroep ziet geen plaats voor niet medicamenteuze adviezen ten aanzien van acute behandeling. Subindicaties, aanvullingen ten aanzien van de behandeling m.b.t. uitlokkend moment Algemeen Onderstaande overwegingen zijn primair gericht op beheersing van de frequentie (streven naar ventrikelfrequentie < 90/min) en niet op conversie naar sinusritme. Hartfalen Amiodaron verhoogt de mortaliteit niet bij hartfalen en kan ingezet kan worden bij atriumfibrilleren in de setting van hartfalen [5, 8]. Ook sotalol kan veilig gegeven worden mits instelling in het ziekenhuis gebeurt met goede controle van de QT-tijd. Deze manier van instellen op sotalol laat een lage mortaliteit zien [13, 14]. Tekenen van hartfalen bij een klachtenvrije patiënt vormt geen indicatie voor spoedverwijzing naar de cardioloog [3]. In eerste instantie frequentiebeheersing met behulp van digoxine naast behandeling van hartfalen zelf (diureticum/ace-remmmer). Nierfunctie en serum kalium concentratie tevoren controleren. Indien acuut hartfalen niet starten met een bètablokker. Na recompensatie digoxine proberen te vervangen door een bètablokker. Valvulair lijden Bij (verdenking op) aortastenose patiënt verwijzen. Mitralisinsufficiëntie afhankelijk van ernst als hartfalen behandelen. Echter meestal kan gewoon een bètablokker als eerste keus voor ritme-controle gestart worden. Dit is echter nooit gerandomiseerd onderzocht maar wel als zodanig opgenomen in de richtlijn atriumfibrilleren van de NVVC (pg 495) [1]. Coronairinsufficiëntie De eerste keus is een bètablokker. Alternatief: verapamil of diltiazem. Hyperthyreoïdie Gekozen wordt voor de niet selectieve bètablokker propranolol. De perifere effecten van T3 en T4 worden tegen gegaan door bètablokkade. Propanolol is de enige bètablokker waarmee voldoende onderzoek is gedaan [15, 16]. 6
Atriumfibrilleren met trage ventrikelrespons (zonder negatief chronotrope medicatie) Overweeg sick-sinussyndroom. Uitlokkend moment (medicament) wegnemen. Indien atriumfibrilleren blijft bestaan bètablokker. Chemische cardioversie Indien eerste aanval: behandeling in ziekenhuis. Recidief: eventueel behandeling in huisartsenpraktijk (starten). Flecaïnide is effectiever dan propafenon [2, 20]. Flecaïnide is veel effectiever dan sotalol bij acute cardioversie [7]. Sotalol daarentegen is veel effectiever voor conversie van een boezemflutter [11]. Chemische cardioversie in ziekenhuis Eerste keus: flecaïnide iv, 2 mg/kg (max 150 mg) in 10 min. toedienen. Deze therapie is in ±90% van de gevallen effectief. Alternatief: sotalol per os, 2 maal 80 mg per os met een interval van 30 min. Contra-indicatie voor flecaïnide: manifest hartfalen en/of manifest coronair lijden. Bij (neiging tot) hartfalen: amiodaron 300 mg i.v. in 30 minuten. Chemische cardioversie met flecaïnide per os in de huisartsenpraktijk Alleen na eerder aangetoonde effectiviteit van flecaïnide terwijl de patiënt hiermee geen onderhoudsbehandeling heeft na overleg met de cardioloog. Deze behandeling per os is in 70% van de gevallen effectief. Dosering 100 mg per os zonodig na een 1 / 2 uur herhalen. Wanneer een oplaaddosis flecaïnide gegeven wordt is de oraal even effectief als intraveneus. Bij de intraveneuze toediening is het effect alleen sneller bereikt [4, 6]. Profylaxe recidief atriumfibrilleren De meest voorkomende doseringen worden genoemd. Eerste keuze flecaïnide, tot 2 dd 100 mg per os (altijd metoprolol of verapamil toevoegen) [12]. Alternatieven: propafenon, 3 dd 150 mg, sotalol, 2 tot 4 dd 80 mg. Na één of meerdere malen recidief atriumfibrilleren: amiodaron, opladen: 3 dd 200 mg per os gedurende 30 dagen, onderhoudsdosering: 200 mg per dag. Amiodaron is laatste keuze in verband met de bijwerkingen. Geneesmiddelen Anti-arrhythmica, klasse Ic Flecaïnide iv alleen indien er geen onderliggend lijden aanwezig is. Flecaïnide is eerste keuze bij profylaxe van recidief atriumfibrilleren [12]. Flecaïnide is het is effectiever dan propafenon en sotalol bij cardioversie [2, 7, 20]. Alternatief voor flecaïnide is propafenon [20, 22, 23]. Anti-arrhythmica, klasse II (Bètablokkers) De voorkeur gaat uit naar metoprolol of atenolol [18]. Anti-arrhythmica, klasse III Amiodaron verhoogt de mortaliteit niet bij hartfalen en kan ingezet kan worden bij atriumfibrilleren in de setting van hartfalen [5, 8]. Amiodaron heeft als nadeel dat het veel bijwerkingen heeft. Vooral de overgevoeligheid voor zonlicht treed op de voorgrond. Sotalol is alternatief voor flecaïnide bij chemische cardioversie en is vooral effectief bij de conversie van boezemflutter [11]. 7
22-01-2004 Anti-arrhythmica, klasse IV (Ca-antagonisten) Het alternatief voor een bètablokker bij frequentiecontrole is een calciumantagonsist (verapamil of diltiazem). Voor frequentiecontrole is verapamil effectiever bevonden dan procaïnamide, propafenon, propranolol, sotalol en amiodaron [21]. Hartglycosiden Bij frequentie controle met verapamil of diltiazem kan digoxine toegevoegd worden. Positieve effecten hiervan zijn in onderzoek waargenomen [17]. Tijdens onderzoek van digoxine ten opzichte van placebo werd duidelijk dat digoxine vooral effect had op de atriumfrequentie en niet op het atriumritme [19]. Antithrombotica Acenocoumarol is effectiever gebleken dan acetylsalicylzuur. Acenocoumarol wordt ingezet bij: Reumatisch hartlijden, niet-klepgerelateerd boezemfibrilleren bij hoogrisico patiënten en bij pericardioversie (vier weken voor tot vier weken na cardioversie). Recente onderzoeken laten een gemiddelde afname zien van het aantal trombo-embolische complicaties van bijna 84% bij de met anticoagulantia behandelde patiënten (INR 1,8-4,2). Ook een relatief lage intensiteit van antistolling bleek effectief (INR 2,5-3,5). Bij patiënten jonger dan 65 jaar is het risico van trombo-embolische complicaties vergelijkbaar met het risico bij gezonde individuen in sinusritme. Geadviseerd wordt acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium voor te schrijven (NHG). Acetylsalicylzuur 80 mg komt overeen met 100 mg carbasalaatcalcium. Zowel acenocoumarol als fenprocoumon zijn even werkzaam en hebben even weinig bijwerkingen. Fenprocoumon heeft als voordeel een iets stabielere instelling echter als nadeel een groter bloedingsrisico. Belangrijk in de keuze is het regionale beleid van de trombosedienst. In de regio Groningen is door de trombosedienst voor acenocoumarol gekozen. De richtlijn wordt hier op afgestemd. 8
Referentielijst 1. Crijns H.J.G.M. e.a., De Nederlandse Richtlijn, Cardiologie 1999; 6, p. 486-511. 2. Commissie Farmaceutische Hulp van het College van zorgverzekeringen, Farmacotherapeutisch Kompas 2003, Amstelveen, CVZ, 2002, p. 339-353. 3. Waldecker B., Atrial fibrillation in myocardial infarction complicated by heart failure: cause or consequence? [editorial; comment], Eur Heart J 1999; 20(10), p. 710-712. 4. Khan I.A., Oral loading single dose flecainide for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation, Int J Cardiol 2003; 87(2-3), p.121-8. 5. Khan I.A., Mehta N.J., Gowda R.M., Amiodarone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation, Int J Cardiol 2003; 89(2-3), p. 239-48. 6. Alp N.J., Bell J.A., Shahi M., Randomised double blind trial of oral versus intravenous flecainide for the cardioversion of acute atrial fibrillation, Heart 2000; 84(1), p. 37-40. 7. Reisinger J., Prospective comparison of flecainide versus sotalol for immediate cardioversion of atrial fibrillation, Am J Cardiol, 1998; 81(12), p. 1450-1554. 8. Chevalier P. e.a., Amiodarone versus placebo and classic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis, J Am Coll Cardiol 2003; 41(2), p. 255-62. 9. Saxonhouse S.J., Curtis A.B., Risks and benefits of rate control versus maintenance of sinus rhythm, Am J Cardiol 2003; 91(6A), p. 27D-32D. 10. Nattel S.C.M.A.J., Rhythm versus rate control for atrial fibrillation management: what recent randomized clinical trials allow us to affirm, 2003; 168(5), p. 572-3. 11. Crijns H.J. e.a., Atrial flutter can be terminated by a class III antiarrhythmic drug but not by a class IC drug, Eur Heart J 1994; 15(10), p. 1403-8. 12. Fuster V. e.a., AHA/ACC/ ESC guidelines for mangement of AF, Eur Heart J 2001; 22, p. 1852-1923. p. 1893. 13. Van Gelder I.C. e.a., Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation, N Engl J Med 2002;347(23), p. 1834-40. 14. Van Gelder I.C. e.a., Chronic atrial fibrillation. Success of serial cardioversion therapy and safety of oral anticoagulation, Arch Intern Med 1996;156(22), p. 2585-92. 15. Aronow W.S., The heart and thyroid disease Clin Geriatr Med 1995; 11(2), p. 219-29. 16. Robayo J.R., Pharmacokinetics in drug therapy. I: Propranolol hydrochloride as adjunct therapy in the treatment of thyrotoxicosis Am J Hosp Pharm 1976; 33(2), p. 169-73. 17. Wattanasuwan N. e.a., Acute ventricular rate control in atrial fibrillation: IV combination of diltiazem and digoxin vs. IV diltiazem alone, Chest 2001; 119(2), p. 502-6. 18. Bosker H.A., van Dijkman P.R.M., Leidraad cardiologie, 2002. 19. Murgatroyd F.D. e.a., Double-blind placebo-controlled trial of digoxin in symptomatic paroxysmal atrial fibrillation, Circulation 1999; 99(21), p. 2765-70. 20. Martinez-Marcos F.J. e.a., Comparison of intravenous flecainide, propafenone, and amiodarone for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm, Am J Cardiol 2000; 86(9), p. 950-3. 21. Yu W.C. e.a., Tachycardia-induced change of atrial refractory period in humans: rate dependency and effects of antiarrhythmic drugs, Circulation 1998; 97(23), p. 2331-7. 22. Ganau G., Lenzi T., Intravenous propafenone for converting recent onset atrial fibrillation in emergency departments: a randomized placebo-controlled multicenter trial. FAPS Investigators Study Group, J Emerg Med 1998; 16(3), p. 383-7. 23. Stroobandt R., Stiels B., Hoebrechts R., Propafenone for conversion and prophylaxis of atrial fibrillation. Propafenone Atrial Fibrillation Trial Investigators, Am J Cardiol 1997; 79(4), p. 418-23. 9