15.2 Acute pijn extremiteit

36-Chirurgie 15.2 01-06-2005 10:31 Pagina 281 15.2 Acute pijn extremiteit C.H.A. Wittens 281 Een 35-jarige vrouw meldt zich op de afdeling spoedeisende hulp met een pijnlijk gezwollen linkerbeen. Zij vertelt dat zij in verband met een pijnlijke enkel twee dagen rust had genomen. Wat zou u nog meer willen weten? Specifieke anamnese De patiënte vertelt dat de klachten een dag geleden begonnen zijn met een wat pijnlijke gezwollen kuit en dat sinds vanochtend het hele been pijnlijk is. Het been is ook duidelijk dikker. Zij kan er bijna niet op lopen, maar heeft ook nog last van haar verzwikte linkerenkel. In verband met die verzwikking heeft zij twee dagen met een kussen onder de kuit op de bank gezeten en zo weinig mogelijk gelopen. De patiënte heeft deze klachten nooit eerder gehad, is nooit geopereerd geweest, heeft geen ziekten of spataderen en gebruikt naast de pil geen medicijnen. Zij heeft nooit een trombosebeen gehad. Haar zusje heeft tijdens een zwangerschap wel een trombosebeen gehad. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? geen kleurverschil is. Bij palpatie is er een duidelijk pitting oedeem aanwezig, zonder verdere afwijkingen. Dorsoflexie van de enkel veroorzaakt pijn in de kuit en in de enkel. De perifere pulsaties zijn aanwezig. Bij onderzoek van de buik vindt u geen afwijkingen. Auscultatie van hart en longen levert eveneens geen afwijkingen op. Beschouwing specifiek lichamelijk onderzoek Helaas is het lichamelijk onderzoek bij een diepe veneuze trombose volledig aspecifiek. De kans op een juiste diagnose, zowel positief als negatief, varieert rond 50% en is dus nagenoeg niet van belang. Het onderzoek bepaalt wel de ernst van de circulatoire problemen zoals die kunnen ontstaan bij een phlegmasia caerulea of alba dolens ten gevolge van een volledige afsluiting van de veneuze outflow, en sluit eventuele diagnosen uit de differentiële diagnose uit. Probleemlijst Actueel probleem: enkelzijdig oedemateus pijnlijk been na trauma en immobilisatie. Wat is uw differentiële diagnose? Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek valt op dat het linkerbeen dikker is dan het rechterbeen en dat er

36-Chirurgie 15.2 01-06-2005 10:31 Pagina 282 282 15.2 ACUTE PIJN EXTREMITEIT Differentiële diagnose Acuut pijnlijk gezwollen been Differentiële diagnose veneuze trombose scheur in de m. gastrocnemius (zweepslag) geruptureerde Baker-cyste kuithematoom lymfe-oedeem compressie (c.q. obstructie) van venen en/of lymfebanen in het kleine bekken pathologische femurfractuur oppervlakkige tromboflebitis artritis van de knie haemarthros in de knie tendinitis van de achillespees cardiaal of nefrotisch oedeem sarcoom arterioveneuze fistel entrapment van de v. poplitea Münchhausen-syndroom Beschouwing differentiële diagnose Een gezwollen pijnlijk been kan door vele afwijkingen worden veroorzaakt. De lijst van differentiële diagnosen is zeker niet compleet, maar bevat de meest voorkomende oorzaken. Belangrijk is dat men zich realiseert wat de pathofysiologie van een gezwollen been is. Zo zal een belemmering van de veneuze of lymfatische afvoer leiden tot een zwelling van het been. Hierbij moet men bedenken dat er intra- en extraluminale factoren bij betrokken kunnen zijn. Intraluminale veneuze problematiek zal in de meeste gevallen berusten op een oude of verse thrombus. Intraluminale tumoren als oorzaak zijn eveneens beschreven maar zijn extreem zeldzaam. Bij symmetrische pathologie kan bijvoorbeeld een Grawitz-tumor met doorgroei in de v. cava inferior als oorzaak worden geduid. Intraluminale lymfatische problematiek is meestal gebaseerd op lymfatische metastasen bij perifeer gelegen tumoren, bijvoorbeeld een gemetastaseerd melanoom. Hypo- dan wel aplasie van het lymfatische stelsel komt ook voor, evenals be- schadigingen door chirurgisch handelen, bijvoorbeeld door multipele operaties in de lies in verband met recidiverende varicosis. Extraluminale factoren kunnen allerlei perifere dan wel abdominale tumoren zijn die de venen en/of de lymfebanen stenoseren of obstrueren. De meest voorkomende oorzaak van compressie van de v. cava inferior en/of de v. iliaca is de zwangerschap. Daarnaast kunnen allerlei benigne en maligne aandoeningen een dergelijke compressie veroorzaken. Ook algemene circulatoire problemen zoals een slechte hartpompfunctie kunnen oedeem veroorzaken, evenals hematologische factoren zoals een nefrotisch syndroom met een eiwittekort in de circulatie. Bij deze algemene circulatoire en hematologische oorzaken van perifeer oedeem strekt het oedeem zich natuurlijk over beide extremiteiten uit. Slechts in zeer uitzonderlijke gevallen presenteert het zich asymmetrisch als gevolg van bijkomende pathologie. Naast deze circulatoire oorzaken moet men rekening houden met inflammatoire oorzaken, waarbij een ontsteking aan knie- en heupgewrichten berucht is. Ook een erysipelas kan zich atypisch presenteren. Een diepe veneuze trombose ontstaat volgens Virchow ten gevolge van een van de volgende factoren of door een combinatie van deze factoren: stasis van bloed; vaatwandschade; hypercoagulabiliteit. De belangrijkste oorzaak moet worden gezocht in stasis van bloed. Zoals in tabel 15.2.1 is aangegeven zijn veel risicofactoren voor het ontstaan van diepe veneuze trombose terug te voeren tot deze oorzaak. Alle vormen van intra- en extraluminale stenosering of obstructie van de venen veroorzaken stasis, evenals immobiliteit, waarbij de kuitpomp die verantwoordelijk is voor een adequate flow door de diepe aderen van het been niet functioneert. In tabel 15.2.1 worden de aan stasis gerelateerde factoren genoemd: beroep, lange reizen, operatie, zwangerschap, trauma, immobilisatie en bedrust. Operaties en traumata

36-Chirurgie 15.2 01-06-2005 10:31 Pagina 283 15.2 ACUTE PIJN EXTREMITEIT 283 Tabel 15.2.1 Risicofactoren voor diepe veneuze trombose Tabel 15.2.2 Oorzaken van hypercoagulabiliteit leeftijd ras beroep lange reizen operatie (type en lengte) zwangerschap trauma immobilisatie bedrust maligniteit eerder doorgemaakte diepe veneuze trombose varices overgewicht orale contraceptiva decompensatio cordis congenitale veneuze afwijkingen (Klippel-Trenaunay-syndroom) vasculitis (Behçet-syndroom) zijn voor een derde van alle gevallen van diepe veneuze trombose verantwoordelijk. Een beschadiging van het endotheel kan door activatie van de stollingscascade een thrombus veroorzaken en vervolgens een trombosebeen. In tegenstelling tot de arteriële problematiek, waarbij door een atheromateuze plaqueruptuur een thrombus ontstaat, is bij een diepe veneuze trombose een endotheelbeschadiging als oorzaak zeldzaam. Daarentegen zal door een ander potentieel probleem, namelijk hypercoagulabiliteit, wel frequent een thrombus ontstaan, meestal in combinatie met een trage flow of volledige stasis. Tabel 15.2.2 geeft een overzicht van afwijkingen die hypercoagulabiliteit veroorzaken en van de incidentie waarin deze voorkomen. Omdat het diagnosticeren van deze afwijkingen therapeutische consequenties heeft, wordt steeds vaker aanbevolen op deze factoren te screenen bij een geobjectiveerde diepe veneuze trombose. incidentie (%) antitrombine-iii-deficiëntie 0,05 proteïne-c-deficiëntie 0,2 proteïne-s-deficiëntie < 0,2 factor-v-leiden 5,0 hyperhomocysteïnemie 0,0003 antifosfolipiden? Diepe veneuze trombose komt veel vaker voor dan dat ze wordt gedetecteerd. Ongeveer een derde van alle trombosebenen wordt gediagnosticeerd en behandeld. Twee derde verloopt dus subklinisch, maar daarbij kan wel een van de belangrijkste complicaties ontstaan, namelijk een longembolie. In West-Europa komen 50 tot 150 trombosebenen per 100.000 inwoners per jaar voor. Een gemiddeld ziekenhuis in Nederland heeft een adherentie van ongeveer 150.000 inwoners en zal dus per jaar tussen de 75 en 225 patiënten met een trombosebeen behandelen. In tabel 15.2.1 zijn ook factoren genoemd die niet terug te voeren zijn op pathofysiologische mechanismen. Zo zijn leeftijd, ras en overgewicht alleen bekend als epidemiologische informatie; bij kinderen, Japanners en magere mensen ontstaat nagenoeg nooit een trombose. In de beschreven casus zijn er factoren die voor en tegen een trombosebeen pleiten. De patiënte heeft een trauma doorgemaakt, hetgeen mogelijk een hematoom in de kuitspier tot gevolg heeft gehad, met secundair daaraan een ontstekingsreactie en mechanische obstructie en vervolgens pijn en zwelling. De patiënte heeft vervolgens rust genomen met een kussen onder de kuit, waardoor een progressieve stasis ontstond en mogelijk een oorzaak was voor het ontwikkelen van een trombosebeen. Het feit dat het linkerbeen gezwollen is, zou de suggestie kunnen wekken dat een partiële obstructie van de v. iliaca communis heeft bijgedragen aan het ontstaan van een diepe veneuze trombose, door compressie van de rechter a. iliaca die hier de vene kruist. Deze stenosering veroorzaakt op zichzelf nagenoeg nooit problemen, maar

36-Chirurgie 15.2 01-06-2005 10:31 Pagina 284 284 15.2 ACUTE PIJN EXTREMITEIT wordt wel geduid als een potentiële oorzaak voor trombose van de bekkenvenen. Na een adequate lysis van een thrombus bij een bekkenvenentrombose aan de linkerzijde wordt namelijk in ongeveer 15% van de gevallen een stenose in de v. iliaca communis gevonden. Het feit dat de patiënte de pil gebruikt kan duiden op een hypercoagulopathie, evenals de informatie dat haar zus een trombose heeft doorgemaakt. Diepe veneuze trombose Symptomen pijnlijk, gezwollen been Diepe veneuze trombose Lichamelijk onderzoek Figuur 15.2.1 Flebogram van de v. femoralis superficialis waarin een forse thrombus zichtbaar is. pijnlijk been pitting oedeem pijn bij dorsoflexie normale perifere pulsaties A B Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Aanvullende diagnostiek De gouden standaard voor het aantonen of uitsluiten van diepe veneuze trombose was flebografie (figuur 15.2.1). Sinds de invoering van echografie, met of zonder dopplerapplicatie, wordt flebografie echter vrijwel niet meer toegepast. Het principe van ultrageluidsonderzoek is dat een normale vene volledig samendrukbaar is, waarbij het lumen volledig verdwijnt. Bij een trombose in de vene kan het lumen echter niet worden gecompimeerd (figuur 15.2.2). Deze informatie kan vervolgens met doppleranalyse worden bevestigd, waarbij wel of geen flow in het gevisualiseerde segment wordt gedetecteerd. Aldus worden de kuitvenen, de v. poplitea, de vv. femorales en de vv. iliacae gecontroleerd. C Figuur 15.2.2 A Afbeelding van een arterie (A) en een vene (V) zonder compressie. B Afbeelding van een arterie (A) en een vene (V) met compressie. De vene kan niet worden samengedrukt en is dus getromboseerd. C Dwarse doorsnede van afbeelding A. D Dwarse doorsnede van afbeelding B. Daarnaast kan gericht bloedonderzoek worden uitgevoerd om een diepe veneuze trombose aan te tonen. Het bepalen van het D-dimeergehalte is op dit moment het onderzoek van keuze. Er zijn echter verschillende methoden die niet alle dezelfde sensibiliteit en specificiteit hebben; de ELISA-bepaling is de betrouwbaarste. Worden D

36-Chirurgie 15.2 01-06-2005 10:31 Pagina 285 15.2 ACUTE PIJN EXTREMITEIT 285 D-dimeren in het bloed gevonden, dan is de kans op het bestaan van een intraluminale trombose ergens in het lichaam groter dan 80%. Is de bepaling negatief, dan is de kans vrijwel nul. Vooral de negatieve uitslag is bruikbaar bij screening. Kan men geen echografie laten uitvoeren, dan kan deze bepaling helpen een trombose uit te sluiten. Is de bepaling positief, dan moet vervolgens een echo worden gemaakt. Er zijn nog vele andere onderzoeksmogelijkheden, zoals isotopenonderzoek, plethysmografie en thermografie, die in de dagelijkse praktijk echter nauwelijks meer worden gebruikt. Ten slotte moet gezien de leeftijd van de patiënte en omdat zij een zus heeft die al een trombose heeft doorgemaakt ook worden gezocht naar een hypercoagulabiliteit. In tabel 15.2.2 is aangegeven waarop gescreend moet worden. Als met behulp van echografie de diagnose trombosebeen niet kan worden bevestigd, moet natuurlijk door middel van gericht aanvullend onderzoek een andere oorzaak worden aangetoond dan wel uitgesloten. Bij onze patiënte wordt een diepe veneuze trombose aangetoond in de v. poplitea en de v. femoralis superficialis tot de origo van de v. saphena magna. Diepe veneuze trombose Aanvullende diagnostiek flebografie ultrageluidsonderzoek (isotopenonderzoek) (plethysmografie) (thermografie) hematologisch onderzoek (o.a. D-dimeren) Welke behandeling stelt u voor? anticoagulantia gedurende zes maanden, waarvoor aanvankelijk frequent de trombosedienst moet worden bezocht. De complicaties van de behandeling zijn vooral afhankelijk van het succesvol instellen van het anticoagulantianiveau; een te laag niveau heeft als potentieel gevolg dat de thrombus minder goed verdwijnt en een te scherpe instelling heeft als risico bloedingscomplicaties, met als ernstigste complicatie een hersenbloeding. Daarnaast moet de patiënte een steunkous klasse 2 tot onder de knie dragen om de kuitpompfunctie te optimaliseren. Als er binnen een à twee jaar een diepe veneuze insufficiëntie is ontstaan, luidt het advies deze steunkous levenslang te blijven dragen. De prognose is afhankelijk van het feit of een dergelijke diepe veneuze insufficiëntie daadwerkelijk aanwezig is. Is dat het geval, dan kunnen zich varices, huidkleurveranderingen en in het uiterste geval een veneus ulcus cruris (5%) ontwikkelen. De kans hierop is afhankelijk van de discipline van de patiënte om van s morgens vroeg tot s avonds laat een steunkous te dragen. Na een doorgemaakte diepe veneuze trombose bestaat er kans op een recidief, hetgeen tevens afhankelijk is van het al dan niet ontdekken van een hypercoagulabiliteit. Een dergelijke hypercoagulabiliteit is bij onze patiënte niet gebleken uit het bloedmonster dat werd afgenomen voordat met de heparinetherapie werd begonnen. Diepe veneuze trombose Behandeling heparine orale anticoagulantia steunkousen trombolyse trombectomie Behandeling De diagnose, behandeling, complicaties en prognose worden met de patiënte besproken. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van heparine gedurende één week, gevolgd door orale Beschouwing behandeling De behandeling van een diepe veneuze trombose is in Nederland gestandaardiseerd, zowel de behandeling door de huisarts als door de medisch specialist. De therapie bestaat uit het geven van heparine gedurende één week, gevolgd orale

36-Chirurgie 15.2 01-06-2005 10:31 Pagina 286 286 15.2 ACUTE PIJN EXTREMITEIT anticoagulantia gedurende zes maanden. Wat betreft het gebruik van heparine zijn er recent aanzienlijke veranderingen doorgevoerd. Aanvankelijk moest de heparine intraveneus worden toegediend in een dosering waarbij de APTT ongeveer 2 tot 2,5 maal verlengd moest zijn. Tijdens het verblijf in het ziekenhuis werd de patiënt ingesteld op orale anticoagulantia en vervolgens ontslagen. Uit angst voor het ontstaan van een longembolie werd de patiënt ook geïmmobiliseerd. Deze aanpak is door de komst van laagmoleculair-gewicht-heparine (LMWH: low molecular weight heparin) veranderd in een ambulante behandeling, waarbij de patiënten afhankelijk van het gekozen middel met een of twee dagelijkse subcutane injecties in een bepaalde dosering worden behandeld. Het grote voordeel van LMWH is dat de farmacologische werking niet afhankelijk is van de 2 of 2,5 maal verlengde APTT, maar dat die uitsluitend afhankelijk is van het gewicht van de patiënt. De dosering wordt dus bepaald op basis van het lichaamsgewicht en verdere controles zijn niet nodig, waardoor een ambulante behandeling mogelijk is. Deze ambulante behandeling kon slechts worden geïntroduceerd nadat het oude adagium over immobilisatie was afgeschaft. Er is namelijk nooit aangetoond dat direct mobiliseren tot het ontstaan van embolieën zou leiden. Momenteel worden patiënten dus door verpleegkundigen van de thuiszorg meestal eenmaal per dag thuis subcutaan geïnjecteerd en worden zij onmiddellijk gemobiliseerd waarbij steunkousen worden gebruikt. Ook wordt via de trombosediensten direct ambulant met de orale antistolling begonnen, zodat na een week de subcutane injecties achterwege kunnen blijven. Deze antistolling wordt na zes maanden gestaakt en op basis van een bloedmonster, dat voor het begin van de behandeling of enkele weken na de behandeling is afgenomen, wordt een verdere medicamenteuze therapie ingesteld in overleg met een hematoloog. Van deze behandeling wordt slechts afgeweken bij een ernstig bedreigde circulatie van het been zoals bij een totale occlusie van de veneuze circulatie, bekend als een phlegmasia caerulea dolens of phlegmasia alba dolens, met als ernstigste uiting veneus gangreen. In zo n geval moet de circulatie tussen de v. femoralis profunda en de v. cava inferior worden hersteld. Dit gebeurt via een embolectomie, met als belangrijkste risico een dodelijke longembolie. Als er geen gangreen is, kan eventueel voor een trombolyse worden gekozen. De resultaten van deze behandelingen van deze ernstige vormen van trombose zijn matig tot slecht met een forse mortaliteit, zodat altijd een afweging moet worden gemaakt tussen het redden van been of van de patiënt. Naast deze standaardbehandeling zijn er nieuwe ontwikkelingen te verwachten die enerzijds tot doel hebben een eenvoudiger medicamenteuze behandeling te realiseren en anderzijds door actief ingrijpen de thrombus te verwijderen. De thrombus zal namelijk rekanaliseren met als gevolg een volledige destructie van de veneuze kleppen. Als deze kleppen beschadigd zijn zal door de chronische veneuze insufficiëntie uiteindelijk een veneuze hypertensie ontstaan, waarna zich alle stadia van een chronisch veneuze insufficiëntie, vanaf varices tot een ulcus cruris venosum, manifesteren. Door de stolsels chirurgisch dan wel trombolytisch te verwijderen, blijven de kleppen intact en kan de kans op het ontstaan van een chronische veneuze insufficiëntie worden verkleind. Op medicamenteus gebied kan via een verdere verkleining van het werkzame deel van het heparinemolecuul een dosering van eenmaal per week worden gerealiseerd. Dit zou inhouden dat een verdere behandeling met orale anticoagulantia niet meer nodig is en dat de heparine kan worden gecontinueerd tot een half jaar na de trombose. Dit heeft als belangrijkste voordeel dat de toch aanzienlijke risico s op bloedingen door het gebruik van orale anticoagulantia worden weggenomen; het is bekend dat deze medicatie slechts in 50% van de gevallen in een adequate dosis wordt gegeven. Uiteindelijk zal een orale vorm van heparine beschikbaar komen en zal de behandeling verder worden vereenvoudigd. Beloop De patiënte is een half jaar zonder verdere complicaties behandeld. Na een jaar ontwikkelt zij

36-Chirurgie 15.2 01-06-2005 10:31 Pagina 287 15.2 ACUTE PIJN EXTREMITEIT 287 echter in toenemende mate varices aan het linkerbeen. Deze worden niet chirurgisch behandeld in verband met de eveneens ontstane diepe veneuze insufficiëntie die met een steunkous moet worden behandeld. Omdat ook een deel van de v. femoralis superficialis nog geoblitereerd is, zou het zelfs een kunstfout zijn om het oppervlakkige veneuze systeem te saneren. Na twee jaar is er wel een volledige rekanalisatie ontstaan en zou chirurgie overwogen kunnen worden, maar gezien de grote kans op het opnieuw ontstaan van oppervlakkige varices bij een bestaande diepe veneuze insufficiëntie wordt besloten niet te opereren. Mochten ondanks het trouw dragen van steunkousen klasse 2 of 3 huidveranderingen ontstaan, dan kan sanering van het oppervlakkige veneuze systeem met of zonder perforantectomie worden overwogen. Kernpunten Zonder aanvullend onderzoek kan de diagnose diepe veneuze trombose niet met zekerheid worden gesteld. Als de D-dimeerbepaling positief is, moet echografisch onderzoek worden verricht. De behandeling is in principe conservatief ambulant met heparine en orale anticoagulantia. Mobilisatie is geïndiceerd.

36-Chirurgie 15.2 01-06-2005 10:31 Pagina 288