De behandeling van posttraumatische stress bij kinderen

De behandeling van posttraumatische stress bij kinderen Een vergelijking van de effectiviteit en efficiëntie van cognitieve- gedragstherapie en eye-movement desensitisation and reprocessing Anne-Floor Dijxhoorn Studentnummer: 5661374 Begeleider: Saskia van der Oord Datum: 28 juni 2009 Aantal woorden: 5547

Samenvatting Wanneer PTSS niet adequaat wordt behandeld kan de aandoening het leven van het kind langdurig nadelig beïnvloeden. In dit literatuuroverzicht is een vergelijking gemaakt tussen CGT en EMDR en de mate van effectiviteit en efficiëntie van deze methoden. Dit is gedaan aan de hand van onderzoeken die effectiviteit van CGT en EMDR onderzochten. Er is gebleken dat beide therapieën effectief zijn in het behandelen van PTSS, zowel na het meemaken van eenmalig als meermalig trauma. Wel suggereren de resultaten dat EMDR een efficiëntere behandeling is. Dit uit zich in minder en kortere sessies in EMDR dan bij CGT. Aangezien er onvoldoende studies zijn kan er echter nog niet worden geconcludeerd dat EMDR in de behandeling van PTSS bij kinderen sneller tot verbeteringen leidt dan CGT. 2

1. Inhoudsopgave 1. Inhoudsopgave 3 2. Posttraumatische stress bij kinderen en mogelijke behandelmethoden 4 3. De effectiviteit van CGT als behandeling voor PTSS 6 4. De effectiviteit van EMDR in de behandeling van PTSS bij kinderen 10 5. De effectiviteit en efficiëntie van CGT vergeleken met EMDR 12 6. Conclusie 14 7. Literatuurlijst 16 3

2. Posttraumatische stress bij kinderen en mogelijke behandelmethoden Lange tijd werd posttraumatisch stressstoornis (PTSS) gezien als een diagnose die alleen bij volwassenen kon worden gesteld. Onderzoek van Terr (1979) naar een groep gekidnapte kinderen bracht hier verandering in. Zij toonde aan dat ook kinderen symptomen van PTSS vertonen, zoals het terugkomen van angsten of handelingen die plaatsvonden tijdens de kidnapping en angstige dromen (die de kinderen zich later niet konden herinneren). Uit het onderzoek bleek verder dat de kinderen geen flashbacks hadden, maar wel aspecten van het trauma naspeelden. Deze leeftijdsspecifieke symptomen van PTSS zijn nu opgenomen in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, 4th ed., American Psychiatric Association (APA), 1994) als criteria voor de PTSS diagnose. Tegenwoordig is het alom geaccepteerd dat kinderen PTSS kunnen ontwikkelen na het meemaken van één of meerdere traumatische ervaringen. Wanneer PTSS niet wordt behandeld, leidt dit bij ongeveer één derde van de adolescenten, die een traumatische ervaring hebben meegemaakt, tot een chronische vorm van PTSS (Yule, Bolton, Udwin, Boyle, O Ryan, & Nurrish, 2000). Het is dan ook van belang dat passende behandeling wordt geboden aan deze kinderen. Om te voldoen aan de DSM-IV (1994) criteria voor PTSS moet een kind zijn blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis. Daarnaast moet het kind symptomen uit één van de volgende drie symptomenclusters vertonen: herbeleving, vermijding en hyperarousal. Deze symptomen kunnen op verschillende manieren worden geuit. Herbeleving kan zich bij jonge kinderen uiten in herhaald spel, waarbij aspecten van het trauma naar voren komen. Ook kunnen zij enge dromen hebben, zonder dat ze de inhoud van de dromen herkennen of kan er heropvoering van het trauma optreden. De symptomen van vermijding zijn onder andere pogingen tot het vermijden van gedachten, gevoelens en gesprekken die geassocieerd worden met het trauma, pogingen tot het vermijden van activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen aan het trauma oproepen en het niet in staat zijn tot het herinneren van bepaalde aspecten van het trauma. Hyperarousal symptomen kenmerken zich onder andere door moeilijk in slaap komen of in slaap blijven, geïrriteerdheid of woede-uitbarstingen en moeite met concentratie. Er is sprake van PTSS wanneer de symptomen zich langer dan een maand voordoen en zorgen voor een beperking in het dagelijks functioneren van het kind. In dit literatuuroverzicht zal onderscheid worden gemaakt tussen PTSS als gevolg van eenmalig en meermalig trauma. Er is sprake van eenmalig trauma wanneer één enkele gebeurtenis aanleiding is voor het ontwikkelen van PTSS. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld het slachtoffer zijn van een orkaan of aardbeving. Er wordt van meermalig trauma gesproken wanneer meerdere of herhaalde traumatische gebeurtenissen leiden tot het ontwikkelen van PTSS, zoals seksueel of fysiek misbruik. Een van de meest onderzochte therapieën voor het behandelen van PTSS bij kinderen is cognitieve gedragstherapie (CGT) (Harvey, Bryant & Tarrier, 2003). De CGT kent vele vormen maar bestaat over het algemeen uit de volgende componenten: psycho-educatie, exposure, cognitieve herstructurering en angstmanagementtraining. Bij de meeste CGT behandelingen wordt in één van de eerste sessies psycho-educatie gegeven. Hierbij wordt de cliënt verteld wat normale symptomen zijn na het ervaren van een traumatische gebeurtenis. Ook wordt besproken hoe de symptomen zullen worden behandeld in de loop van de behandeling. Exposure vindt plaats door de cliënt bloot te stellen aan de herinneringen aan de traumatische gebeurtenis. Dit kan bijvoorbeeld door inbeelding (imaginal exposure) waarbij de cliënt met PTSS het trauma in gedachte terug 4

moet halen of door middel van in vivo exposure. Hierbij vindt stapsgewijze blootstelling plaats aan door de cliënt gevreesde, traumagerelateerde stimuli. Cognitieve herstructurering houdt in dat de patiënt wordt geleerd om negatieve automatische gedachten te herkennen en te evalueren. Ook komen de overtuigingen van de patiënt over het trauma, zichzelf en de wereld om haar heen aan bod. Het doel van de angstmanagementtraining is om de patiënt vaardigheden te leren waardoor hij/zij het gevoel ervaart de angst de baas te zijn. Deze vier behandelcomponenten kunnen door elkaar en tijdens eenzelfde sessie gebruikt worden. Het aantal en de duur van de sessies verschilt per studie. Echter, over het algemeen bestaat de CGT behandeling voor eenmalig trauma uit 9 tot 12 sessie met een duur van 60 tot 90 minuten (Harvey et al., 2003). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) is een therapie voor de behandeling van onder andere PTSS (De Roos & Beer, 2003). Volgens Shapiro, grondlegger van de EMDR methode, worden traumatische herinneringen niet normaal verwerkt. In tegenstelling tot normale herinneringen, waarbij de persoon zelf de controle heeft of hij/zij de herinnering op wil halen of niet, hebben de traumatische herinneringen de controle over de persoon door middel van flashbacks, herbeleving en nachtmerries (Oras, Cancela de Ezpeleta & Ahmad, 2004). Er wordt gedacht dat EMDR de traumatische herinnering neutraliseert door de informatie opnieuw te verwerken, zodat de persoon controle krijgt over de traumatische herinneringen (Oras et al., 2004). Gedurende de EMDR sessies wordt de cliënt gevraagd aan te geven hoe vervelend het is om aan de traumatische gebeurtenis te denken. Vervolgens moet de cliënt weer aan de gebeurtenis denken terwijl er verschillende vormen van bilaterale stimulatie worden toegepast. Een voorbeeld van bilaterale stimulatie is wanneer de cliënt met de ogen de hand van de therapeut volgt die van links naar rechts beweegt (Chemtob, Nakashima & Carlson, 2002a). Shapiro hypothetiseert dat de bilaterale stimulatie die in EMDR wordt gebruikt een psychosociaal mechanisme opwekt dat op haar beurt het informatieverwerkingingssysteem activeert (Shapiro, 1995). De precieze werking is echter nog onduidelijk. Voor de toepassing van EMDR op kinderen moet de behandeling worden afgestemd op de ontwikkelingsfase van het kind. Hierbij worden de vragen eenvoudig geformuleerd en wordt er veelal gebruik gemaakt van visuele middelen. De bilaterale stimulatie door middel van de oogbewegingen kan bijvoorbeeld worden vervangen door bilaterale geluidtapes waarbij beurtelings het linker-en rechteroor wordt gestimuleerd (De Roos & Beer, 2003). Hoewel bij volwassenen CGT en EMDR een goede methode is gebleken voor het behandelen van PTSS is hierover bij kinderen nog veel onduidelijk (Wilson, Becker & Tinker, 1995; King et al., 2000). In dit literatuuroverzicht zal worden onderzocht welke therapie effectiever en efficiënter is in de behandeling van PTSS bij kinderen: CGT of EMDR. Om deze vraag te beantwoorden wordt eerst de effectiviteit van CGT besproken. Vervolgens zal hetzelfde worden gedaan voor EMDR. Als laatste zal er een vergelijking worden gemaakt van de effectiviteit en efficiëntie van de twee behandelingmethoden. 5

3. De effectiviteit van cognitieve gedragstherapie als behandeling voor PTSS Na het succesvol toepassen van cognitieve-gedrags interventies voor de behandeling van PTSS bij volwassenen is de methode aangepast voor de behandeling van kinderen (King et al., 2000). Om CGT en EMDR met elkaar te kunnen vergelijken zal eerst de effectiviteit van beide behandelmethoden moeten worden beschreven. In deze paragraaf zal aan de hand van verschillende artikelen de effectiviteit van CGT voor de behandeling van kinderen met PTSS worden besproken. Hierbij zal eerst worden gekeken naar de effectiviteit van CGT bij PTSS als gevolg van het meemaken van een eenmalig trauma. Vervolgens zal ook de effectiviteit in de behandeling van meermalig trauma worden besproken. Daarnaast zal bij het bespreken van de studies onderscheid worden gemaakt tussen studies die CGT vergeleken met een wachtlijstconditie (WLC) en studies die CGT vergeleken met andere vormen van behandeling. De effectiviteit van CGT vergeleken met een WLC Om de effectiviteit van individuele CGT vast te stellen deden Smith, Yule, Perrin, Tranah, Dalgleish en Clark (2007) een randomized controlled (RCT) onderzoek waarbij zij tien wekelijkse individuele CGT sessies vergeleken met een wachtlijstconditie (WLC). Aan het onderzoek deden 24 participanten mee die tussen 8 en 18 jaar oud waren en de diagnose PTSS hadden als gevolg van het meemaken van verschillende eenmalige traumatische gebeurtenissen. Behandelcomponenten waren onder andere psycho-educatie, exposure, cognitieve herstructurering en het bezoeken van de plek waar de traumatische gebeurtenis plaatsvond. Uit deze studie bleek dat, nadat de kinderen in de CGT conditie behandeling hadden ondergaan, zowel in de CGT conditie als in de WLC kinderen significant minder PTSS symptomen vertoonden, echter de CGT was significant effectiever dan de WLC. Waar in de WLC aan het eind van de wachtperiode 5 van de 12 participanten niet meer voldeed aan de PTSS criteria was dit in de CGT groep voor 11 van de 12 participanten het geval. Dit effect was ook bij 6 maanden follow-up nog aanwezig. De resultaten suggereren dat CGT leidt tot een significante afname van PTSS symptomen en dat deze verbeteringen ook van blijvende aard zijn. Uit de studie van Smith et al. (2007) blijkt dat individuele CGT tot een significant grotere verbetering van PTSS symptomen leidt ten opzichte van een WLC. Chembtob, Nakashima en Hamadam (2002b) onderzochten of er een verschil in effectiviteit is tussen CGT die individueel of in groepsverband wordt toegepast. In het onderzoek van Chemtob et al. (2002b) werden 214 kinderen tussen 6 en 12 jaar oud, die twee jaar eerder slachtoffer waren van een orkaan, at random ingedeeld in één van drie cohorten die achtereenvolgens met de behandeling begonnen. De cohorten die later begonnen werden als wachtlijstconditie (WLC) gezien. Binnen elk cohort werden de participanten at random toegewezen aan individuele- of groepsbehandeling. In beide condities ontvingen de kinderen vier wekelijkse CGT sessies waarbij er aandacht werd besteed aan rouwen om verliezen, het uiten van traumagerelateerde woede, closure en exposure. Uit de self-report vragenlijst bleek bij nameting en follow-up dat er een significante vermindering in PTSS symptomen was opgetreden. Uit de beoordeling door een clinicus bleek dat de behandelde kinderen significant lager scoorden op traumasymptomen dan de kinderen uit een later (nog onbehandeld) cohort. De onderzoekers concludeerden dat de interventie effectief is in het behandelen van PTSS symptomen. Hierbij werd er geen verschil gevonden in de effectiviteit van individuele en groepsbehandeling. 6

Uit de studie van Chemtob et al. (2002b) blijkt dat groepsbehandeling in de CGT geen superieure effecten heeft boven individuele behandelingen in het verminderen van PTSS bij kinderen. Een ander aspect waar aandacht aan moet worden besteed bij het onderzoeken van de effectiviteit van CGT is het verschil in effectiviteit van CGT bij het meemaken van een eenmalig of een meermalig trauma. In de hiervoor besproken onderzoeken is gekeken naar PTSS als gevolg van het meemaken van eenmalig trauma. Het is de vraag of het positieve effect van CGT ook aanwezig is in de behandeling van PTSS als gevolg van het meemaken van meermalig trauma. Dit zal in de volgende artikelen aan bod komen. De effectiviteit van CGT voor de behandeling van PTSS symptomen bij kinderen na het meemaken van eenmalig of meermalig trauma onderzochten Stein et al. (2003) aan de hand van een vergelijking tussen CGT en een WLC. De kinderen waren zowel getuige van geweld, als slachtoffer van de directe ervaring van gewelddadige gebeurtenissen, zoals slaan, mishandeling, mesaanvallen en schietpartijen. Uit de selfreport vragenlijst bleek dat alle 126 scholieren die meededen aan het onderzoek een substantieel niveau hadden van blootstelling aan geweld en voldeden aan de criteria voor PTSS. De behandeling bestond uit 10 groepssessies die meestal één keer in de week plaatsvonden. In de sessie kwam onder andere psycho-educatie, relaxatietraining en exposure aan bod. Drie maanden na het begin van de behandeling van de CGT groep, begon de wachtlijstgroep met de behandeling. Bij de meting na drie maanden hadden de scholieren in de CGT groep significant minder PTSS symptomen dan de scholieren in wachtlijstgroep. De resultaten toonden aan dat 86 procent van de scholieren in de CGT groep lager scoorden op de PTSS symptomen dan mag worden verwacht wanneer zij geen behandeling zouden hebben ondergaan. Zes maanden na het begin van de studie vond een follow-up plaats voor beide groepen. Bij deze meting werden er geen verschillen meer gevonden tussen beide groepen en bleek dat er in de CGT groep een behoud van het effect van CGT was ten opzichte van de nameting. Ook King et al. (2000) onderzochten de effectiviteit van CGT bij kinderen met PTSS als gevolg van het meemaken van meerdere traumatische ervaringen. Hierbij onderzochten zij of er een verschil in effectiviteit is tussen individuele therapie en familietherapie. De 36 kinderen die meededen aan het onderzoek van King et al. (2000) waren tussen 5 en 17 jaar oud en slachtoffer van seksueel misbruik. De participanten werden at random aan één van drie groepen toegewezen: (1) WLC, (2) individuele CGT en (3) familie CGT. De behandeling bestond uit 20 wekelijkse therapiesessies van 50 minuten. Bij de individuele therapie werd tijdens de sessies aandacht besteed aan het trainen van coping vaardigheden zoals relaxatietraining, cognitieve therapie en exposure. Ouders ondergingen in deze conditie geen enkele vorm van therapie. Bij de familie CGT was de moeder aanwezig bij de sessies. Naast het trainen van de coping vaardigheden van het kind werd er ook aandacht besteed aan de communicatie tussen de ouder en het kind zoals het voorkomen van vermijding van misbruikgerelateerde discussies. Een kanttekening die gemaakt kan worden bij dit onderzoek is dat de resultaten van individuele CGT en familie CGT werden samengenomen. Hierdoor kunnen geen duidelijke uitspraken worden gedaan over de invloed van individuele CGT. Echter, aangezien er geen significante verschillen zijn gevonden tussen beide condities zou men ervan uit kunnen gaan dat de percentages ook representatief zijn voor de individuele CGT groep. Uit de resultaten van het onderzoek is gebleken dat er significante verschillen waren bij de nameting tussen de behandelde kinderen en kinderen in de WLC, waarbij de behandelde kinderen minder PTSS symptomen vertoonden dan de 7

niet-behandelde kinderen. Bij follow-up, die na 12 weken plaatsvond, had nog 33 procent van de kinderen in de behandelgroep een diagnose van PTSS. Dit is significant minder dan de 80 procent van de kinderen in de WLC die op dat moment nog voldeden aan de PTSS criteria. Conclusie van de onderzoekers is dat de behandeling, in vergelijking tot geen behandeling, zeker voordelig is voor seksueel misbruikte kinderen. De effectiviteit van CGT vergeleken met andere vormen van behandeling Uit de hierboven besproken artikelen (Smith et al., 2007; Chemtob et al., 2002b; Stein et al., 2003; King et al., 2000) kan worden opgemaakt dat CGT tot betere resultaten leidt dan in een WLC. Er kunnen echter geen uitspraken worden gedaan wat betreft superioriteit van CGT boven andere therapievormen waarin het leren van goede verwerkingsstrategieën voor zowel het kind als de ouder centraal staan Cohen, Deblinger, Mannarino en Steer (2004) onderzochten de effectiviteit van CGT ten opzichte van Child Centered Therapy (CCT). CCT is een behandeling waarbij de therapeut actief luistert, empatisch reageert, de cliënt aanspoort om over gevoelens te praten en gelooft in het kunnen van het kind en de ouders om positieve verwerkingsstrategieën te ontwikkelen (Cohen et al., 2004). De 82 kinderen die deelnamen aan het onderzoek van Cohen et al. (2004) waren tussen 8 en 14 jaar oud. De participanten werden at random toegewezen aan een 12 wekelijkse CGT of CCT conditie. Beide individuele sessies duurden 45 minuten. Naast de gebruikelijke elementen van CGT bevatte deze behandeling ook drie gezamenlijke ouder-kind sessies en parent management skills. Uit de resultaten is gebleken dat van de kinderen die de CGT behandeling ondergingen bij de nameting slechts 21 procent nog voldeed aan de criteria voor de PTSS diagnose. De kinderen in deze conditie hadden een significant lagere score op de nameting dan de kinderen die de CCT ondergingen. Voor deze laatste groep gold dat nog 46 procent de diagnose PTSS kreeg bij de nameting. Conclusie van de onderzoekers is dat kinderen die CGT ondergingen een significant betere vooruitgang vertoonden dan kinderen in de CCT conditie op de meting van PTSS symptomen en dat de studie bewijs levert voor de effectiviteit van een korte CGT in de behandeling van seksueel misbruikte kinderen met PTSS. Cohen, Mannarino en Knudsen (2005) onderzochten ook de effectiviteit van CGT in vergelijking tot een andere therapie, in dit geval de Non-directive Supportive Therapy (NST). Dit is een kind-ouder gerichte therapie met aparte sessies voor het kind en de ouder. Onderdelen van de therapie zijn te vergelijken met de CCT. Ook hier is sprake van actief luisteren door de therapeut, accurate empatische reactie, aanmoediging om over gevoelens te praten en overtuiging van de therapeut dat kind en ouder in staat zijn om positieve verwerkingsstrategieën te ontwikkelen. Zowel kinderen die eenmalig, als kinderen die meermalig seksueel misbruik hadden meegemaakt werden in het onderzoek van Cohen et al. (2005) at random bij één van beide therapievormen ingedeeld. Zowel de kinderen, tussen 8 en 15 jaar oud, als hun verzorgers ontvingen 12 wekelijkse individuele sessies van 45 minuten. In de CGT kwam naast exposure onder andere het leren van stressinoculatie technieken en cognitieve verwerking aan bod. Van de 49 kinderen die de behandeling hebben afgerond vertoonden de kinderen in de CGT conditie zowel bij de nameting als bij de 12 maanden follow-up een significant grotere verbetering in PTSS symptomen dan de kinderen in de NST conditie. De onderzoekers concludeerden hieruit dat CGT beter werkt dan NST in het bereiken van langdurige verbeteringen in het reduceren van PTSS symptomen. Een kanttekening die bij dit onderzoek gemaakt kan worden is dat er geen onderscheid werd gemaakt in de resultaten tussen het meemaken van een eenmalig en meermalig trauma. 8

Aan de hand van de hiervoor besproken onderzoeken kan worden gesteld dat CGT leidt tot een significante reductie van PTSS symptomen bij kinderen. Dit is niet alleen het geval bij PTSS als gevolg van het meemaken van een eenmalig trauma (Smith et al., 2007; Chemtob et al., 2002b) maar ook bij PTSS als gevolg van het meemaken van meermalig trauma (Stein et al., 2003; King, 2000). Tevens is uit het onderzoek van Chemtob et al. (2002b) gebleken dat er geen verschil is in effectiviteit van CGT wanneer het individueel of in groepsverband wordt gegeven. Als laatste kan worden gesteld dat CGT zowel ten opzichte van een wachtlijstconditie (Smith et al., 2007; Chemtob et al., 2002b; Stein et al., 2003; King, 2000) als ten opzichte van CCT (Cohen et al., 2004) en NST (Cohen et al., 2005) leidt tot betere resultaten bij de behandeling van PTSS bij kinderen. 9

4. De effectiviteit van EMDR in de behandeling van PTSS bij kinderen EMDR is een relatief nieuwe behandeling waarbij er sprake is van bilaterale stimulatie tijdens het verwerken van de traumatische herinnering door de patiënt (Oras et al., 2004). Wat de precieze werking is van EMDR is nog niet duidelijk. Hoewel bij volwassenen de effectiviteit van EMDR in de behandeling van PTSS is aangetoond zijn de behandeleffecten bij kinderen vrij onbekend (Oras et al.). Hier zal in deze paragraaf verder op in worden gegaan. Ook hier zal onderscheid worden gemaakt in de effectiviteit van EMDR na het meemaken van een eenmalig en meermalig trauma. Eerst zullen de ongecontroleerde studies worden besproken, vervolgens zal er worden gekeken naar studies die EMDR met een wachtlijstconditie vergelijken. De effectiviteit van EMDR: een ongecontroleerd onderzoek De 22 kinderen die meededen aan het ongecontroleerde onderzoek van Fernandez (2007) naar de effectiviteit van EMDR waren tussen 7 en 11 jaar oud. De kinderen hadden een eenmalig trauma (aardbeving) meegemaakt. Tijdens de behandeling kregen zij gemiddeld 6.5 sessies van 30 tot 90 minuten die volgens het EMDR protocol, opgesteld door Shapiro (2001, aangehaald in Fernandez, 2007), werden uitgevoerd. Het onderzoek bestond uit drie verschillende meetmomenten: (1) één maand, (2) drie maanden, en (3) één jaar na de aardbeving. In de periode direct na het trauma vond er geen reductie plaats in het aantal kinderen met PTSS. Echter, na het tweede behandelmoment begon dit aantal af te nemen. Uiteindelijk verminderde het aantal kinderen met een PTSS diagnose van 61 procent van de kinderen aan het begin van het onderzoek tot 9 procent bij de laatste nameting. Na één jaar hadden slechts drie van de oorspronkelijke 22 kinderen een PTSS diagnose. Fernandez concludeert hieruit dat EMDR een effectieve interventie is voor het behandelen van kinderen na de ervaring van een traumatische gebeurtenis. Ook Oras et al. (2003) onderzochten door middel van een ongecontroleerd design de effectiviteit van EMDR in de behandeling van PTSS. Zij deden dit echter niet na het meemaken van eenmalig, maar als gevolg van het meemaken meermalig trauma. De effectiviteit van EMDR werd in het onderzoek van Oras et al. (2003) onderzocht bij 13 kinderen tussen 8 en 16 jaar oud die gevlucht waren uit hun thuisland en in afwachting waren van een verblijfsvergunning. De behandeling bestond uit één tot zes EMDR sessies. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de PTSS symptomen van de kinderen significant verminderd waren aan het eind van de behandeling ten opzichte van de voormeting. Hierbij werden de meeste verbeteringen gevonden in de symptoomcluster herbeleving en de minste verbeteringen in de symptoomcluster vermijding. Het onderzoek suggereert een positief effect van EMDR op kinderen met PTSS als gevolg van het meemaken van meermalig trauma. Ondanks de positieve resultaten van de onderzoeken van Fernandez (2007) en Oras et al. (2003) kunnen er weinig conclusies aan worden verbonden door het ontbreken van een wachtlijstconditie. Uit de onderzoeken is gebleken dat er een duidelijke afname was van PTSS symptomen na de EMDR behandeling, er kan op basis van deze onderzoeken echter niet worden gesteld of dit effect het gevolg is van de EMDR of dat dit toe te schrijven is aan het verstrijken van tijd. De effectiviteit van EMDR vergeleken met een wachtlijstconditie In de onderzoeken van Ahmad, Larsson en Sundelin-Wahlsten (2007) en Chemtob et al. (2002a) werd de effectiviteit van EMDR onderzocht in vergelijking met een wachtlijstconditie. 10

De 32 kinderen die deelnamen aan het onderzoek van Chemtob et al. (2002a) waren tussen 6 en 12 jaar oud en hadden een enkele traumatische gebeurtenis meegemaakt. De kinderen werden at random toegewezen aan de EMDR conditie (groep 1) of aan de WLC (groep 2). Een maand na aanvang van de behandeling van groep 1 onderging groep 2 behandeling waarop een nameting volgde. Beide groepen kregen na 6 maanden een follow-up meting. De resultaten laten een significante vermindering in PTSS symptomen zien tussen de voor- en nameting voor beide condities. Voor groep 1 was dit gemiddeld 54,93 procent en voor groep 2 was dit 42,92 procent. Deze vermindering zette zich voort tot de follow-up. Van de 32 kinderen die deelnamen aan het onderzoek voldeden 18 kinderen (56,3 procent) bij follow-up niet meer aan de PTSS criteria. De conclusie van de onderzoekers is dat de kinderen na drie behandelsessies een grote vermindering in PTSS symptomen vertoonden. Ook Ahmad et al. (2007) onderzochten de effectiviteit van EMDR in vergelijking met een wachtlijstconditie. De kinderen in dit onderzoek hadden echter niet allemaal PTSS als gevolg van het meemaken van een eenmalige traumatische gebeurtenis maar ook als gevolg van het meemaken van meermalig trauma. De 33 kinderen die deelnamen aan het onderzoek van Ahmad et al. (2007) waren tussen 6 en 16 jaar oud en hadden PTSS als gevolg van verschillende traumatische gebeurtenissen. De participanten werden at random toegewezen aan een van beide condities. De kinderen kregen gemiddeld 5.9 wekelijkse sessies van maximaal 45 minuten, deze sessies werden zoveel als mogelijk alleen met het kind uitgevoerd. Uit de nameting twee maanden na het beëindigen van de behandeling bleek dat de totale PTSS score van kinderen in de EMDR conditie aanmerkelijk lager was dan die van kinderen in de WLC. De onderzoekers concludeerden hieruit dat kinderen die EMDR ondergaan significant verbeteren ten opzichte van kinderen in de WLC. Volgens de onderzoekers lijkt EMDR vooral effect te hebben door het verminderen van de herbelevingsymptomen, een belangrijke factor in het ontstaan van PTSS (Ahmad et al.). Opmerkelijk is dat de hyperarousal symptomen van PTSS geen significante verbeteringen vertonen. Dit zou volgens de onderzoekers verklaard kunnen worden door de comorbiditeit van syndromen met hyperarousal symptomen. Uit de hierboven besproken onderzoeken kan worden opgemaakt dat EMDR bij kinderen leidt tot een significante verbetering van PTSS symptomen. Dit was niet alleen het geval bij kinderen die een eenmalig trauma hadden meegemaakt (Fernandez, 2007; Chemtob et al., 2002a) maar ook na het meemaken van meermalig trauma (Oras et al., 2003). 11

5. De effectiviteit en efficiëntie van CGT vergeleken met EMDR Om de effectiviteit van CGT en EMDR met elkaar te vergelijken is het nodig beide behandelingen in een studie te vergelijken. In de huidige literatuur bestaat slechts één onderzoek waarin dit is gebeurd (Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Oliaee Zand & Dolatabadi, 2004). De effectiviteit van CGT versus EMDR werd door Jaberghaderi et al. (2004) onderzocht onder Iraanse meisjes die seksueel misbruikt waren. De 14 meisjes die aan het onderzoek meededen (12 en 13 jaar oud) werden at random aan een van beide behandelmethoden toegewezen. De PTSS symptomen werden gemeten aan de hand van een selfreport vragenlijsten en een vragenlijst ingevuld door de ouders van de meisjes. In de CGT conditie lag de focus van de therapie op het leren van vaardigheden en exposure. In de EMDR conditie was er minder aandacht voor het aanleren van vaardigheden en was de focus voor het identificeren van de traumatische herinnering minder strikt. Het gemiddelde aantal sessies was in de CGT 11.6 en voor de EMDR groep 6.1 sessies. De resultaten van de selfreport vragenlijst liet een significante verbetering zien in PTSS scores voor de EMDR groep maar niet voor de CGT groep. De resultaten van de vragenlijst ingevuld door de ouders liet echter wel voor beide groepen significante verbeteringen zien. De vooruitgang werd ook gemeten door te kijken of de kinderen bij de nameting nog in de klinische range van PTSS vielen. Bij de voormeting was dit voor alle meisjes het geval, gemeten op basis van de self-report vragenlijst. Bij de nameting waren drie van de EMDR deelnemers en twee van de CGT deelnemers verschoven naar de normale range. Voor de vragenlijst die door de ouders was ingevuld gold dat vijf van de zeven meisjes uit beide groepen een score in de klinische range hadden. Bij de nameting waren vier van de vijf EMDR deelnemers en drie van de vijf CGT deelnemers verschoven naar de normale range. De conclusie van de onderzoekers was dat zowel CGT als EMDR effectief bleken in het reduceren van PTSS symptomen. Wel bleek EMDR effectiever in het bereiken van deze resultaten. Om de effectiviteit van CGT en EMDR nog meer met elkaar te vergelijken zullen de besproken onderzoeken vergeleken worden in het percentage van participanten dat verbeterd is na CGT dan wel EMDR behandeling. Daarnaast zal ook gekeken worden of er een verschil is in de follow-up resultaten van beide therapieën. Percentage van verbetering In de behandeling van PTSS als gevolg van het meemaken van een eenmalig trauma werden met CGT en EMDR vergelijkbare resultaten gevonden wat betreft verbetering van PTSS symptomen. Smith et al. (2007) concludeerden dat bij de nameting slechts acht procent van de participanten die CGT hadden ondergaan nog aan PTSS leed. Voor EMDR bleek bij de laatste nameting in het onderzoek van Fernandez (2007) dat slechts negen procent nog de diagnose PTSS kreeg. De onderzoeken naar de effectiviteit van CGT en EMDR bij de behandeling van PTSS als gevolg van het meemaken van meermalig trauma leiden tot minder goede resultaten. In de onderzoeken van King et al. (2000) en Cohen et al. (2004) werd CGT toegepast op seksueel misbruikte kinderen. Uit deze onderzoeken bleek bij de nameting dat respectievelijk 40 en 21 procent van de participanten nog PTSS had. Chemtob et al. (2002a) vonden dat na EMDR nog 43,7 procent van de participanten PTSS had. Deze resultaten suggereren dat beide therapievormen eenzelfde effect hebben op de behandeling van PTSS als gevolg van het meemaken van eenmalig en meermalig trauma. 12

Blijvend effect van behandeling Uit follow-up metingen is gebleken dat zowel CGT als EMDR goede blijvende effecten hebben. Voor CGT geldt dat er bij follow-up verbeteringen werden gevonden ten opzichte van de nameting, deze verbeteringen bleken echter in geen van de onderzoeken significant (Chemtob et al., 2002b; King et al., 2000; Smith et al., 2007). In het onderzoek van Smith et al. werd er bij de nameting bij 1 kind nog PTSS symptomen geconstateerd, bij de follow-up was ook dit kind vrij van PTSS. Ook na EMDR was er een verbetering in PTSS symptomen opgetreden bij follow-up ten opzichte van de nameting, zo bleek uit het onderzoek van Chemtob et al. (2002a). Deze verbetering was wederom niet significant. Tot nu toe is er voornamelijk gekeken naar het verschil in effectiviteit tussen CGT en EMDR. Een efficiënte behandeling is echter ook van belang. Om de efficiëntie van beide behandelmethoden te bepalen en te vergelijken zullen het aantal en de duur van de sessies besproken worden. Aantal en duur van de sessies In de besproken onderzoeken naar de effectiviteit van CGT viel het aantal sessies binnen een range van 4 en 20. Daarbij duurden de sessies meestal zo n 45 minuten. Voor EMDR gold in de besproken onderzoeken een range van 1 tot 8 sessies. Dit is beduidend minder dan wat binnen de CGT gebruikelijk is. Over de duur van de EMDR sessies is minder bekend. In het onderzoek van Ahmad et al. (2007) werden de sessies echter beperkt tot 45 minuten. Ook in het onderzoek van Jaberghaderi et al. (2004) ging men uit van sessies van 45 minuten voor zowel de CGT als de EMDR behandeling. Hierbij is gebleken dat de CGT sessies de volle 45 minuten nodig hadden terwijl bij EMDR een sessie van 30 minuten vaak al voldoende was. Dit suggereert dat het mogelijk zou kunnen zijn dat EMDR minder lange sessies behoeft dan CGT. Zowel CGT als EMDR leiden tot een significante afname van PTSS symptomen en hebben een blijvend positief effect. Met voorzichtigheid kan worden gesteld dat er bij EMDR sprake is van minder sessies voor de cliënten dan bij CGT het geval is. Dit suggereert dat EMDR niet zo zeer effectiever maar wel efficiënter is in de behandeling van PTSS bij kinderen. Er zijn echter nog te weinig vergelijkende studies gedaan om hier conclusies over te trekken. 13

6. Conclusie In dit literatuuroverzicht is beschreven welke therapie effectiever en/of efficiënter is in de behandeling van PTSS bij kinderen: CGT of EMDR. Naar aanleiding van de besproken artikelen kan worden gesteld dat er geen duidelijk verschil is in effectiviteit tussen CGT en EMDR. Beide therapievormen bereikten goede resultaten bij de behandeling van PTSS bij kinderen. Dit was zowel voor het meemaken van een eenmalig als meermalig trauma het geval. Wel suggereren de uitkomsten van de onderzoeken dat EMDR efficiënter is. Met EMDR werd met een kleiner aantal sessies, die over het algemeen qua duur korter waren dan bij CGT, een zelfde effect bereikt als met CGT. Er zijn echter enkele kanttekeningen die bij de besproken onderzoeken gemaakt kunnen worden. Ten eerste was het aantal proefpersonen in de EDMR onderzoeken aanmerkelijk kleiner dan in de CGT onderzoeken. Hierdoor moeten de resultaten van de EMDR onderzoeken met enige voorzichtigheid bekeken worden en zijn ze slechter te generaliseren naar de algehele populatie dan de uitkomsten van de CGT onderzoeken. Ten tweede zijn in de onderzoeken verschillende methoden gebruikt voor het vaststellen van PTSS, dit zou kunnen leiden tot verschillende onderzoeksuitkomsten. Als laatste kanttekening is er het verschil in de inhoud van behandeling. Met name binnen de CGT werd niet in alle onderzoeken hetzelfde protocol gebruikt in de behandeling van PTSS. Waar de onderzoeken van Smith et al. (2007) en Stein et al. (2003) de nadruk legden op exposure werd in het onderzoek van Chemtob et al. (2002b) veel tijd besteed aan het uitten van trauma-gerelateerde woede. Ondanks deze tekortkomingen kan toch worden gesteld dat zowel CGT als EMDR tot goede resultaten leidt in de behandeling van PTSS bij kinderen. De onderzoeken naar de effectiviteit van CGT werden uitgevoerd in Groot Brittannië (Smith et al., 2007), de Verenigde Staten (Chemtob et al., 2002b; Stein et al., 2003; Cohen et al, 2004; Cohen et al, 2005) en Australië (King et al., 2000). Ook de onderzoeken naar de effectiviteit van EMDR werden in verschillende landen gedaan, te weten Italië (Fernandez, 2007), de Verenigde Staten (Chemtob et al., 2002a) en Zweden (Ahmad et al., 2007). Hierdoor kan worden geconcludeerd dat de gevonden resultaten niet cultuurgebonden zijn en kunnen worden gegeneraliseerd over een brede populatie. Het is wenselijk om bij een eventueel volgend onderzoek de effectiviteit en efficiëntie van CGT en EMDR direct met elkaar te vergelijken. Tot op heden is zo n vergelijking slechts gemaakt in een onderzoek van Jagerghaderi et al. (2004), hier deden echter maar weinig kinderen aan mee. Uit hun onderzoek is gebleken dat zowel CGT als EMDR effectief is in de behandeling van PTSS. EMDR lijkt hierbij iets efficiënter te zijn dan CGT. Op basis van één onderzoek kunnen echter geen conclusies worden getrokken. Voor toekomstige onderzoeken zou het interessant kunnen zijn te kijken of er een verschil is in de invloed van CGT en EMDR op de verschillende symptoomclusters en te onderzoeken op welke clusters de meeste vooruitgang wordt geboekt door de beide therapieën. Daarnaast zou onderzocht kunnen worden of er een verschil is in het effect van CGT en EMDR bij jonge en oudere kinderen. Meer kennis over de effecten van beide therapieën op de symptoomclusters en leeftijd kan bijdragen tot een meer weloverwogen keuze bij het bepalen van de meest geschikte therapie. Wanneer PTSS niet adequaat wordt behandeld kan dit zich ontwikkelen tot een chronische aandoening (Yule et al., 2000). Om dit te voorkomen is het van belang te weten welke therapie het meest effectief en efficiënt is in de behandeling van PTSS bij 14

kinderen en voor welk land welke behandeling het meest geschikt is. Door middel van een goede interventie kan worden voorkomen dat PTSS chronische vormen aanneemt en zo het leven van het kind langdurig negatief blijft beïnvloeden. 15

7. Literatuurlijst Ahmad, A., Larsson, B., & Sundelin-Wahlsten, V. (2007). EMDR treatment for children with PTSD: Results of a randomized controlled trial. Nordic Journal of Psychiatry, 61, 349-354. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed.). Washington DC: Author. Chemtob, C.M., Nakashima, J., & Carlson, J.G. (2002a). Brief treatment for elementary school children with disaster-related posttraumatic stress disorder: A field study. Journal of Clinical Psychology, 58, 99-112. Chemtob, C.M., Nakashima, J.P., & Hamada, R.S. (2002b). Psychosocial intervention for postdisaster trauma symptoms in elementary school children. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 156, 211-216. Cohen, J.A., Deblinger, E., Mannarino, A.P., & Steer, R. (2004). A multi-site, randomized controlled trial for children with abuse-related PTSD symptoms. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 393-402. De Roos, C. & Beer, R. (2003). EMDR bij kinderen en adolescenten, de klinische praktijk. Kind en Adolescent Praktijk, 1, 12-18. Dyregrov, A. & Yule, W. (2006). A review of PTSD in children. Child and Adolescent Mental Health, 11, 176-184. Fernandez, I. (2007). EMDR as treatment of post-traumatic reactions: A field study on child victims of an earthquake. Educational & Child Psychology, 24, 65-72. Harvey, A. G., Bryant, R. A., & Tarrier, N. (2003). Cognitive behaviour therapy for posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 23, 501-522. Jaberghaderi, N., Greenwald, R., Rubin, A., Oliaee Zand, S., & Dolatabadi, S. (2004). A comparison of CBT and EMDR for sexually-abused Iranian girls. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 358-368. King, N.J., Tonge, B.J., Mullen, P., Myerson, N., Heyne, D., Rollings, S., et al. (2000). Treating sexually abused children with posttraumatic stress symptoms: A randomized clinical trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1347-1355. Oras, R., Cancela de Ezpelata, S., & Ahmad, A. (2004). Treatment of traumatized refugee children with eye movement desensitization and reprocessing in a psychodynamic context. Nordic Journal of Psychiatry, 58, 199-203. Salmon, K., & Bryant, R.A. (2002). Postraumatic stress disorder in children. The influence of developmental factors. Clinical Psychology Review, 22, 163-188. 16

Shapiro, F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: basic principles, protocols and procedures. New York: The Guilford Press. Smith, P., Yule, W., Perrin, S., Tranah, T., Dalgleish, T., & Clark, D.M. (2007). Cognitivebehavioral therapy for PTSD in children and adolescents: A preliminary randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1051-1061. Stein, B.D., Jaycox, L. H., Kataoka, S.H., Wong, M., Tu, W., Elliot, M.N., et al. (2003). A mental health intervention for schoolchildren exposed to violence: A randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 290, 603-611. Wilson, S.A., Becker, L.A., & Tinker, R.H. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment for psychologically traumatized individuals. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 928-937. Yule, W., Bolton, D., Udwin, O., Boyle, S., O Ryan, D., & Nurrish, J. (2000). The longterm psychological effects of a disaster experienced in adolescence: I: the incidence and course of PTSD. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 503-511. 17