Electrifying the brain: tdcs en de invloed op zelfwaardegevoelens na kritiek bij gezonde proefpersonen

Electrifying the brain: tdcs en de invloed op zelfwaardegevoelens na kritiek bij gezonde proefpersonen Sara De Witte Promotor: Prof. Dr. Rudi De Raedt Begeleider: Jonathan Remue Academiejaar 2013-2014 Examenperiode tweede semester Proefschrift ingediend tot het behalen van de academische graad van Master in de Psychologische wetenschappen, afstudeerrichting klinische psychologie

Voorwoord Dankzij mijn masterproef kreeg ik de kans om mee te werken aan een zeer fascinerend onderzoek, wat voor mij een boeiende, uitdagende en vooral zeer leerrijke ervaring werd. Als eerste wil ik daarom mijn promotor Prof. Dr. Rudi De Raedt bedanken voor het openstellen van het onderwerp en de mogelijkheden die het mij bood. Verder ben ik ook mijn begeleider Jonathan Remue dankbaar voor de uitleg en tips die hij mij gegeven heeft. Voor het onderzoek brachten we vele uren door in het UZGent, graag had ik dan ook Jonathan, Romain en Chris bedankt voor hun gezelschap en de leuke momenten tijdens het scannen. Ik heb veel van jullie kunnen bijleren en ik was dan ook blij dat ik een deel van jullie team mocht zijn, bedankt voor de kansen en het vertrouwen dat jullie mij hebben gegeven! Graag had ik ook mijn oma bedankt voor het ontwikkelen van de elastieke banden waarmee de patchen van het tdcs toestel op hun plaats konden worden gehouden. Mijn dank gaat ook uit naar mijn zus, ouders en vrienden voor hun morele steun, het nalezen van mijn masterproef of het enthousiast deelnemen als proefpersoon. Eveneens wil ik Marie-Anne Vanderhasselt bedanken voor haar hulp bij het opstarten van het onderzoek en het delen van haar expertise. En dan last but not least ben ik alle proefpersonen dankbaar voor hun inzet, zonder hun was dit onderzoek onmogelijk geweest.

Abstract Onderstaand onderzoek wil de effecten van transcraniële direct current stumulatie (tdcs) op emotionele informatieverwerkingsprocessen exploreren bij gezonde proefpersonen. Om dit te realiseren werd het effect van tdcs versus sham onderzocht op de reactie ten opzichte van kritiek aan de hand van impliciete en expliciete maten van zelfwaardegevoelens. Voor het onderzoek werden vierendertig gezonde rechtshandige vrouwen tussen achttien en dertig jaar geselecteerd. Er werd aan de proefpersonen gevraagd om tweemaal met een tussenpauze van een week naar het UZGent te komen. Hierbij doorliepen ze twee keer hetzelfde protocol met enig verschil dat ze ad random één keer effectief stimulatie kregen en eenmaal sham. De anode werd gepositioneerd op de linker dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC). De kathode werd contralateraal over het supraorbitaal gebied geplaatst. Tijdens de procedure werd de emotionele toestand van proefpersonen verschillende keren nagegaan met behulp van de Self referent Thinking vragenlijst (SRT; Nilly Mor, ongepubliceerd) en visuele schalen. Na het toedienen van tdcs of sham kregen de proefpersonen kritiekfragmenten te horen. Achteraf werd het effect hiervan op hun zelfbeeld nagegaan aan de hand van een implicit relational assessment procedure (IRAP) (Barnes-Holmes et al., 2010) en een expliciete meting van het ideale en actuele zelf. Er werd geen hoofdeffect van stimulatie op zelfbeeld gevonden. Er was een discrepantie tussen het ideale en actuele zelfbeeld na stimulatie, dit was echter niet significant. Het actuele impliciete zelfbeeld van de proefpersonen was in beide condities lager dan het ideale impliciete zelfbeeld en veranderd nauwelijks over de tijd. Er was een onderscheid tussen het actuele en ideale zelfbeeld. De impliciete en expliciete maten om het zelfbeeld te onderzoeken bleken verschillende constructen te meten.

Inhoudstabel Wanneer aandachtsprocessen mislopen... 1 Zelfwaarde... 5 Zelfwaarde en kritiek... 9 Prefrontale cortex... 10 tdcs... 11 tdcs en de prefrontale cortex... 12 Hypothesen... 14 Methode... 15 Proefpersonen... 15 Vragenlijsten... 16 IRAP... 18 tdcs... 19 fmri... 19 Procedure... 20 Resultaten... 22 Voorbereiding van de data... 22 Effect van tdcs op VAS... 22 Effect van tdcs op zelfgerelateerd denken... 23 Effect van tdcs op Impliciete maten: IRAP... 23 Effect van tdcs op Expliciete maten... 24 Correlatie tussen expliciete en impliciete maten... 24 Invloed van vragenlijsten op het effect van tdcs op Impliciete maten: IRAP... 25 Discussie... 25 Referentielijst... 28 Bijlagen... 39 Bijlage 1... 39 Bijlage 2... 42

1 Veel psychologische termen zoals depressie, hebben tegenwoordig hun weg gevonden naar het dagelijks taalgebruik van mensen. Depressie wordt in de volksmond gebruikt om een brede waaier aan ervaringen en gevoelens te beschrijven zoals verdriet, frustratie, lusteloosheid of teleurstelling (Hammen & Watkins, 2011). De klinische definiëring van de term depressie verschilt echter van een alledaagse down periode die mensen beschrijven wanneer ze geconfronteerd worden met vervelende gebeurtenissen. Een depressie is vaak intenser, van langere duur en heeft een grote impact op het algemeen dagelijks handelen en presteren (Hammen & Watkins, 2011; DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). Depressie wordt gekenmerkt door afwijkende emotionele informatieverwerkingsprocessen (e.g., Gotlib & Joormann, 2010). Er bestaan individuele verschillen in de mate waarin mensen in staat zijn om hun aandacht te richten (Gotlib & Joormann, 2010; De Raedt & Koster, 2010). Bij depressieve mensen zie je bijvoorbeeld een ontregeling van hun aandachtscontrole, wat hun gevoeliger maakt voor de ontwikkeling van negatieve gedachten en een verhoogde stress response (Gotlib & Joormann, 2010; De Raedt & Koster, 2010). Ondanks het feit dat er goede behandelmogelijkheden bestaan (Getlin, 2009; Hollon & Dimidjian, 2009), is er nog steeds een grote kans op herval. Ongeveer de helft van de personen die geconfronteerd wordt met een depressieve episode hervalt binnen de twee jaar (Boland & Keller, 2002; Alonso et al., 2004). Onderzoek heeft aangetoond dat herval een soort van litteken achterlaat op de stressweerbaarheid van mensen. Het aantal depressieve episodes die iemand doormaakt, is gerelateerd aan de kans om opnieuw te hervallen (Solomon et al., 2000; Kessing, Hansen, Andersen, & Angst, 2004). Hoe meer episodes iemand meegemaakt heeft, hoe groter de kans op herval wordt en hoe gemakkelijker ook mildere stressoren een depressie kunnen uitlokken (Monroe & Harkness, 2005). Dit toont aan dat het voorkomen van herval een belangrijke taak is voor toekomstige therapeutische interventies (De Raedt & Koster, 2010). Op basis van onderstaande studie willen we meer te weten komen over informatieverwerkingsprocessen bij gezonde proefpersonen in de hoop dat hier iets uit geleerd kan worden over wanneer het misloopt. Hopelijk biedt deze kennis in de toekomst handvaten voor behandeling en draagt het bij tot een beter begrip van de onderliggende mechanismes van deze veelvoorkomende psychopathologie (WHO; World Mental Health Survey Consortium, 2004; Goodwin, Jacobi, Bittner, & Wittchen, 2006). Wanneer aandachtsprocessen mislopen Het cognitief model van Beck (1967) behoort tot één van de meest invloedrijke benaderingen binnen de cognitieve theorievorming rond depressie. Beck onderscheidt binnen zijn theorie drie cognitieve patronen die een belangrijke rol spelen bij mensen die een verhoogd

2 risico lopen om een depressie te ontwikkelen: de cognitieve triade, dysfunctionele informatieverwerking en negatieve zelfschema s. De cognitieve triade verwijst naar de negatieve verwachting en interpretatie van informatie omtrent het zelf, de wereld en de toekomst. Daarnaast gaan depressieve mensen selectief aandacht geven aan negatieve informatie en gaan ze dit overgeneraliseren, terwijl men alternatieve positieve informatie nauwelijks aandacht geeft (Clark, Beck & Alford, 1999). Onderzoek bevestigt dat depressieve mensen moeite hebben om hun aandacht weg te richten van negatieve informatie eenmaal deze zich binnen hun aandachtsveld bevindt (Gotlib & Joormann, 2010; voor een overzicht zie De Raedt & Koster, 2010). Personen met een familiale voorgeschiedenis van depressie geven vaker dan een controlegroep aandacht aan negatieve stimuli (Joormann, Talbot & Gotlib, 2007). Daarnaast vertonen proefpersonen met een familiale voorgeschiedenis uit het onderzoek eveneens geen protectieve bias naar positieve informatie, wat wel terug te vinden was bij de controlegroep. Deze fouten binnen de informatieverwerking gebeuren niet bewust of intentioneel, maar gebeuren eerder spontaan en automatisch (Young, 1994; Beck, 2008). Naast de cognitieve triade en dysfunctionele informatieverwerking hebben depressieve mensen volgens Beck ook te kampen met negatieve zelfschema s (Beck, 2008). In het geheugen zitten representaties die een soort mentale filter vormen waardoor de selectie, interpretatie en herinnering van informatie wordt beïnvloed (Beck,1967; Beck, 2008). Om de informatieverwerking vlotter en efficiënter te maken, kunnen we onze aandacht alleen richten op de informatie die belangrijk is in plaats van alle beschikbare informatie te verwerken. De gaten in de informatie die zijn ontstaan door onze selectie gaan we dan opvullen met gegevens die we halen uit onze schema s. Een schema is een soort van draaiboek dat gaat voorspellen wat er zou moeten komen aan de hand van wat we verwachten op basis van ervaring (Beck, 2008; Hammen & Watkins, 2011). Depressie wordt gekarakteriseerd door maladaptieve schema s die onder andere verlies en falen inhouden (Beck, 2008). Door de activatie van deze schema s wordt de informatieverwerking gekleurd en gestuurd. Mensen geven vooral aandacht aan datgene wat binnen hun schema past (Beck, 2008). Hierdoor gaan mensen met een depressie vooral gericht zijn op alles wat misloopt in hun leven. De maladaptieve schema s die mensen hebben blijven op de achtergrond tot op het moment dat ze geactiveerd worden door iets in de omgeving (Beck,1967; Beck, 2008; Hammen & Watkins, 2011). Om de verhoogde cognitieve reactiviteit van depressieve mensen te verklaren en om te begrijpen waarom mensen steeds gevoeliger worden voor de stimuli in hun omgeving waardoor ze steeds meer vatbaar worden voor het ontwikkelen van een depressieve episode, stelde Teasdale (1988) als aanvulling op de theorie van Beck (1967) de differentiële activatie hypothese voor. Deze is geïnspireerd op het associatieve netwerkmodel van Bower (1981).

3 Teasdale gaat ervan uit dat depressie ernstiger en hardnekkiger wordt met iedere episode omwille van de herhaling. Hoe vaker een pad bewandeld wordt hoe gemakkelijker het geactiveerd wordt, waardoor depressieve mensen een steeds gemakkelijkere toegang krijgen tot negatieve gedachtepatronen (Teasdale, 1988). Er zijn verschillende studies die evidentie vonden voor de diffentiële activatie hypothese. Zo werd er onder andere aangetoond dat mensen die in het verleden werden geconfronteerd met een depressie vaker dan andere mensen, dysfunctionele attitudes rapporteren en meer cognitieve biasen vertonen. Ze vertonen eveneens een verlaagde positieve bias nadat een negatieve stemming wordt geïntroduceerd (Scher, Ingram & Segal, 2005). Cognitieve reactiviteit kan helpen om herval binnen een groep van voorheen depressieve patiënten te voorspellen (Segal, Gemar & Williams, 1999). Onderzoek toont aan dat herval en slechte responcen op behandeling gemedieert wordt door negatieve gedachten (Beevers, Wells & Miller, 2007). Wanneer je dit combineert met de obeservatie dat de kans op herval toeneemt met het aantal depressieve episodes die iemand meemaakt (Solomon et al., 2000; Kessing, Hansen, Andersen, & Angst, 2004), kan dit gezien worden als evidentie voor de differentiële activatie hypothese waarbij er sprake is van een groeiende cognitieve kwetsbaarheid (De Raedt & Koster, 2010). Hoewel de differentiële activatie hypothese kan verklaren waarom mensen steeds gevoeliger worden voor een negatieve gemoedstoestand of stress, kan het niet verklaren waarom depressieve mensen hun aandacht niet kunnen weg richten van negatieve gedachtepatronen, waardoor ze in een ruminatieproces terecht komen. Ruminatie wordt gekenmerkt door het herhaaldelijk en langdurig denken over of herkauwen van negatieve gevoelens of gedachten (Martin & Tesser, 1996; Hammen & Watkins, 2011). Dit zorgt ervoor dat negatieve emoties langer aanwezig blijven, dat men ondertussen niet kan nadenken over adaptieve oplossingen voor negatieve gevoelens of problemen, dat de motivatie zakt en dat er een verhoogde selectieve focus is op negatieve interpretaties (Hammen & Watkins, 2011). Onderzoek toonde aan dat wanneer men ging rumineren in plaats van afleiding zoeken, wanneer men geconfronteerd wordt met negatieve gebeurtenissen, dit leidt tot een verhoogde kans op dysforie, er minder kans was op oplossingsgericht gedrag en dat men meer negatief ging denken over zichzelf (Nolen-Hoeksema, 1991; Nolen-Hoeksema, Morrow & Fredrickson, 1993; Lyubomirsky, et al., 1999; Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008). Om dit te verklaren voegden Sheppard en Teasdale (2000) nog een tweede luik toe aan de verklaring van disfunctionele gedachten die depressie kenmerken. Mensen krijgen over de episodes heen niet enkel steeds gemakkelijker toegang tot maladaptieve schema s, ze hebben ook een verlaagde metacognitieve monitoring, wat inhoudt dat de mogelijkheid om gedachten en gevoelens te sturen, voorspellen, plannen of evalueren afneemt. Hierdoor blijft men in een negatieve gedachtenspiraal vastzitten. Er werd

4 aangetoond dat depressieve proefpersonen, in vergelijking met gezonde proefpersonen, zowel een gemakkelijkere toegang tot negatieve schema s als een verlaagde metacognitieve monitoring vertoonden (Shappard & Teasdale, 2004). Remissie bij depressie hangt samen met verbeterde meatacognitieve vaardigheden. De toegankelijkheid van schema s echter blijft tijdens remissie nog steeds hoger dan bij niet eerder depressieve individuen (Shappard & Teasdale, 2004). In recent onderzoek werd op neuronaal niveau evidentie gevonden voor een verlaagde metacognitieve monitoring (Kühn, Vanderhasselt, De Raedt & Gallinat, 2012). Hierbij toonde de resultaten een negatieve samenhang aan tussen ruminatie en het volume van de grijze hersencellen in verschillende hersengebieden die samenhangen met cognitieve controle processen, inhibitie van gedachten en geheugen. Verschillende studies hebben aangetoond dat ruminatie en cognitieve reactiviteit belangrijke cognitieve kwetsbaarheden zijn die een rol spelen in het ontstaan en in stand houden van depressie (Nolen-Hoeksema, 2000; Spasojevic & Allow, 2001; Mor & Winquist, 2002; Nolen-Hoeksema, Wisco & Lyubomirsky, 2008; De Raedt & Koster, 2010). Joormann en haar collega s (2006) toonden aan dat de gewoonte om aandacht te geven aan negatieve informatie bij depressieve personen samenhangt met rumineren. Dit rumineren is gerelateerd aan een verminderd vermogen om cognitieve inhibitie processsen uit te voeren, waardoor negatieve informatie niet kan worden onderdrukt (De Lissnyder, Koster, Derakshan & De Raedt, 2010; De Raedt & Koster, 2010). Verschillende studies gaan er daarom vanuit dat het onvermogen om zich weg te richten van negatieve informatie of dit te onderdrukken, een onderliggend mechanisme is van rumineren (Joorman, 2004; Hertel, 2007; Banich et al., 2009; De Lissnyder, Koster, Derakshan & De Raedt, 2010; De Raedt & Koster, 2010; Vanderhasselt, Kuehn & De Raedt, 2011). Dit probleem met cognitieve inhibitie lijkt een belangrijke rol te spelen in het regelen van emoties (Joorman, 2010). Cognitieve inhibitie heeft namelijk als gevolg dat negatieve informatie sneller en gemakkelijker in het werkgeheugen terecht komt. En eenmaal de negatieve informatie in het werkgeheugen zit verdwijnt het daar maar moeilijk, waardoor mensen gaan rumineren (Joormann, Yoon, & Zetsche, 2007; Joorman, 2010). Naast bovenstaande theorieën over aandacht en depressie wezen verschillende onderzoekers ook op het feit dat depressieve mensen zich bevinden in een verhoogde staat van zelfbewustzijn (Ingram, 1990; Pyszczynski & Greenberg, 1987). Volgens de self-focused attention theorieën hebben depressieve mensen hun aandacht naar binnen gericht waarbij ze hun negatieve gewaarwordingen gaan uitvergroten waardoor negatieve gevoelens een belangrijkere betekenis krijgen. Pyszczynski en Greenberg (1987) en Ingram (1990) beweren dat een verhoogde focus op het zelf het negatief affect vergroot. Mensen hebben meer zelfkritiek wat er voor zorgt dat ze meer negatieve gevolgen op hun gedrag verwachten en zich richten op

5 ongewenste resultaten. Hierdoor gaan mensen minder sociaal contact opzoeken of minder adaptief gedrag stellen, waardoor ze minder positieve ervaringen opdoen en komen vast te zitten in een vicieuze cirkel. Meta-analyses vinden evidentie voor deze hypothesen (Mor & Winsquist, 2002). Zelfwaarde Als het gaat over zichzelf zijn mensen zelden objectieve observatoren, maar zijn ze veeleer emotioneel en uit op de bescherming van hun zelfwaardering (McCabe & Toman, 2000; Joormann, Talbot & Gotlib, 2007). Zelfwaardering is de affectieve component van het zelf en verwijst naar de positieve en negatieve evaluaties die mensen maken over zichzelf (Coopersmith, 1967; Rosenberg, 1986). Sommige mensen hebben een hogere zelfwaardering dan anderen en dit kan een invloed hebben op de algemene zelfbeleving. Onderzoek toont aan dat niet-depressieve mensen de neiging hebben om zich weg te richten van negatieve informatie en zich te focussen op positieve dingen (McCabe & Toman, 2000; Scher, Ingram & Segal, 2005; Joormann, Talbot & Gotlib, 2007; Gotlib & Joormann, 2010). Bovendien maken nietdepressieve mensen, in tegenstelling tot depressieve mensen, ook gebruik van zelfbeschermende attributies wat de zelfwaardering ten goede komt (Zuckerman, 1979; Taylor & Brown, 1988; Dunning, Meyerowitz & Hozberg, 1989; Joormann, Talbot & Gotlib, 2007). Meerdere onderzoekers uit verschillende stromingen (Freud, 1961; Maslow, 1954; Baumeister & Leary, 2000; Pyszczynski, Greenberg, Solomon, Arndt & Schimel, 2004) beschouwen het verlangen naar een positief zelfbeeld en de behoefte aan zelfwaardering als een belangrijk en universeel aspect van het mens-zijn. Verschillende onderzoekers maakten ook de link tussen een positieve zelfwaardering en verschillende adaptieve processen (Roberts, Gotlib & Kassel, 1996; Trzesniewski, Donnellan & Robins, 2003; Pyszczynski, Greenberg, Solomon, Arndt & Schimel, 2004). Volgens de cognitieve theorieën van depressie hebben depressieve mensen, zoals eerder aangegeven, een lage zelfwaardering (e.g., Beck, 2008). Men gaat ervan uit dat dit te wijten is aan negatieve zelfschema s die ervoor zorgen dat mensen informatie over zichzelf automatisch slecht gaan inschatten waardoor ze verstrikt raken in een vicieuze cirkel van zelfhinderend gedrag (Clark, Beck & Alford, 1999; Roberts & Monroe, 1994; Beck, 2008). Door de negatieve inschatting die ze maken over zichzelf en hun capaciteiten beginnen ze aan een nieuwe opdracht met een negatieve ingesteldheid. Hierdoor wordt de kans op een ongewenst resultaat groter en zijn ze niet in staat om te geloven in hun eigen positieve kanten (Josephs et al., 2003). Als ze dan inderdaad falen geven ze zichzelf de schuld, waardoor hun geloof in zichzelf nog verder kan afnemen (Brown & Dutton, 1995) en hun zelfwaardering nog lager wordt. Wanneer mensen

6 genezen van hun depressie gaat men ervan uit dat deze negatieve zelfschema s latent toch nog aanwezig zijn, en weer naar boven kunnen komen wanneer men geconfronteerd wordt met een negatieve stemming of een stressvolle levensgebeurtenis (Teasdale, 1983; Haaga, Dyck, & Ernst, 1991; Young, 1994; Shappard & Teasdale, 2004; Beck, 2008). Verschillende studies tonen aan dat het hebben van een laag zelfbeeld vaak samengaat met het ontwikkelen van een depressie (Brown, Andrews, Harris, Adler & Bridge, 1986; Taylor & Brown, 1988, Shappard & Teasdale, 2004; Beck, 2008). Ondanks het feit dat er een sterke link is gevonden tussen een lage zelfwaardering en het ontwikkelen van emotionele problemen, kan men niet met zekerheid zeggen hoe men dit moet interpreteren. Een lage zelfwaardering kan het gevolg zijn van depressie, maar het kan evengoed een kwetsbaarheidsfactor zijn voor het ontwikkelen van een depressieve episode. Daarnaast is het ook mogelijk dat een lage zelfwaardering het gevolg is van depressie of dat het gewoon een symptoom is van depressie zonder causaal belang (Rhode, Lewinsohn & Seeley, 1990; Shahar & Davidson, 2003; Roberts,2006; O Brien, Bartoletti & Leitzel, 2006). Recent is er in de sociale psychologie een discussie ontstaan waarbij men een onderscheid maakt tussen impliciete en expliciete maten van attitudes (Gawronski & Bodenhausen, 2006). In traditionele onderzoeken omtrent de relatie tussen depressie en zelfwaardering maakt men klassiek gebruik van expliciete meetinstrumenten, waarbij via zelfrapportage gekeken wordt naar de bewuste zelfgerelateerde attitudes. De laatste tijd komt er echter kritiek op deze manier van meten (Gawronski & Bodenhausen, 2006; De Raedt, Schacht, Franck & Houwer, 2006). Het gebruik van expliciete maten voor het meten van zelfwaardering kan ervoor zorgen dat mensen beïnvloed worden door de vraagkenmerken die onderzoekers gebruiken. Ook de sociale wenselijkheid en zelfpresentatie kunnen een belangrijke rol spelen (De Raedt, Schacht, Franck & Houwer, 2006). Daarbij komt dat cognitieve modellen van depressie stellen dat schemata voor mensen niet bewust waarneembaar zijn, omdat ze eerder spontaan en automatisch dan bewust of intentioneel worden geactiveerd (Beck, 1967; Young, 1994; Clark et al., 1999, Beck, 2008). Daarom is er een nieuwe methode ontwikkeld om te kijken naar onbewuste zelfwaardering bij mensen. Deze taak noemt men een impliciete maat van zelfwaardering, waarbij wordt gekeken naar de automatische evaluatie van het zelf (Greenwald & Banaji, 1995). Onderzoek toonde aan dat impliciete en expliciete maten van attitudes verschillende concepten zijn en ander gedrag voorspellen (Conner & Barret, 2005; Greenwald & Farnham, 2000; Rudman, 2004). Zo zouden impliciete maten van zelfwaardering beter zijn dan expliciete maten in het voorspellen van iemands spontane en affectieve reacties (Bosson, Swann, & Pennebaker, 2000). De impliciete attitudes van mensen kunnen het best begrepen worden als automatische affectieve reacties die het gevolg zijn van particuliere associaties in ons geheugen. Expliciete

7 attitudes daarentegen zijn het resultaat zijn van een afwegingsproces waarin associaties gemaakt worden tussen verschillende delen van ons geheugen en er gekeken wordt naar de bevestiging van opvattingen en overtuigingen (Gawronski & Bodenhausen, 2006). Tegen de verwachtingen van de klassieke visie op zelfwaardering en depressie in werd er in onderzoek aangetoond dat depressieve patiënten beschikken over een positief impliciet zelfwaardegevoel (Gemar, Segal, Sagrati & Kennedy, 2001; De Raedt, Schacht, Franck & Houwer, 2006; Franck, De Raedt & Houwer, 2007). Wanneer men huidig depressieve proefpersonen ging vergelijken met voorheen depressieve proefpersonen en niet-depressieve proefpersonen, dan rapporteerden de huidig depressieve proefpersonen een lager expliciet zelfwaardegevoel dan de twee andere groepen. Maar wanneer men ging kijken naar het impliciet zelfwaardegevoel gemeten met IAT kon men geen onderscheid maken tussen de drie groepen (De Raedt, Schacht, Franck & Houwer, 2006). Gemar en zijn collega s (2001) gingen het zelfbeeld van voorheen depressieve en niet-depressieve proefpersonen vergelijken voor en na het introduceren van een negatieve stemmingsinductie. Hierbij vonden ze een daling in het impliciet zelfbeeld van beide groepen. Ondanks deze daling, kan er bij beide groepen nog steeds gesproken worden over positieve impliciete zelfwaardegevoelens. Resultaten tonen echter wel een grotere daling aan van het impliciet zelfwaardegevoel bij voorheen depressieve proefpersonen, in vergelijking met niet-depressieve proefpersonen. Franck en zijn collega s (2008) vonden gelijkaardige resultaten. Onderzoek van Franck en zijn collega s (2007) toont aan dat impliciete maten (IAT) van zelfwaardering een betere voorspeller zijn van depressieve symptomen dan expliciete maten. Om de rol van impliciete maten van zelfwaardering in depressie te onderzoeken, bekeken ze de predictieve validiteit van expliciete zelfwaardegevoelens, impliciete zelfwaardegevoelens en de interactie tussen beide voor het voorspellen van toekomstige depressieve symptomen. Hiervoor gingen ze de expliciete en impliciete zelfwaardegevoelens na bij zowel niet-depressieve als voorheen depressieve proefpersonen op twee meetmomenten, met een tussenpauze van zes maanden. Overeenkomstig met vorig onderzoek, vonden ze dat het oorspronkelijk niveau van depressieve klachten op meetmoment één de grootste voorspeller is van depressieve symptomen op meetmoment twee. Echter wanneer men ging controleren voor initiële symptomen van depressie, vond men dat impliciete maten maar niet expliciete maten van zelfwaardegevoelens een significante voorspeller zijn voor toekomstige depressieve symptomen. Dit suggereert dat een initieel hogere niveau van impliciete zelfwaardering geassocieerd kan worden met een grotere kans op depressieve symptomen later.

8 Als verklaring voor het feit dat depressieve proefpersonen net als niet-depressieve proefpersonen beschikken over een positieve zelfwaardering (gemeten met impliciete maten) vermoeden De Raedt en zijn collega s (2006) dat het mogelijk is dat impliciete maten iets anders meten bij depressieve en niet-depressieve proefpersonen. Verwacht wordt dat impliciete maten bij depressieve proefpersonen niet reflecteren op de actuele zelfwaardegevoelens, maar op de ideale zelfwaardegevoelens (De Raedt, Schacht, Franck & Houwer, 2006; Remue et al., 2013). Het ideale zelf kan bekeken worden als de representatie van attributies die een persoon graag zou hebben. Het is een stimulans voor toekomstig gedrag en bepaalt wat we gaan doen of laten. Het fungeert eveneens als een referentiekader voor het actuele zelf (Zenter & Renaud, 2007). Recent onderzoek (Remue et al., 2013) trachtte bovenstaande hypothese te toetsen en ging na of er een onderscheid kan gemaakt worden tussen de actuele en ideale zelfwaardering bij dysphore en niet-dysphore proefpersonen. Dysphore proefpersonen vertonen een meer sombere of prikkelbare stemming die overeenkomt met een hogere score op de Beck Depression Inventory, (BDI-II-NL, Beck et al., 1996, Nederlandse vertaling door Van Der Does, 2002). Aangezien dysphore proefpersonen vatbaarder zijn voor het ontwikkelen van depressie kan verondersteld worden dat zij klinisch analoog zijn met depressieve proefpersonen (Ingram & Siegle, 2009). Omdat impliciete associatie testen (IAT; Greenwald et al., 2000; Greenwald et al., 2003) en nog andere impliciete maten om zelfwaardering te meten enkel rekening houden met associatie tussen het zelf en positief of negatief kunnen ze geen onderscheid maken tussen het ideale en actuele zelf. Bij IAT wordt de mate van associatie tussen begrippen (bijvoorbeeld rond het zelf) en de evaluatie (positief of negatief) hiervan nagaan. In het midden van het computerscherm staat een stimulus (bijvoorbeeld: sympathiek, gierig, knap, ). Onderaan het scherm staan twee antwoordmogelijkheden (bijvoorbeeld positief of negatief). Hierbij is het de hoofdgedachte dat het gemakkelijker is om te reageren wanneer de items overeen komen met de persoonlijke attitudes van personen. Er worden verschillende categorieën afgenomen en vervolgens worden de reactietijden vergeleken. De IAT score is gebaseerd op hoelang een persoon er gemiddeld over doet om één categorie te doorlopen in vergelijking met een andere categorie (Greenwald et al., 2000; Greenwald et al., 2003). Om de unilaterale benadering van IAT tegemoet te komen gebruikten Remue en collega s (2013) dezelfde associaties tussen het zelf en positief of negatief, maar voegden ze daar verschillende proposities, aan toe waardoor het mogelijk werd om een onderscheid te maken tussen actuele en ideale zelfwaardegevoelens. Deze methode noemt men een implicit relational assessment procedure (IRAP). Hiervoor baseerde Remue en zijn collega s (2013) zich op een reeds bestaande procedure van Barnes- Holmes en collega s (2010) om proposities achter associaties na te gaan en maakten hier een variant op om zelfwaardering te meten. Om het actuele zelf te meten ging men een combinatie

9 maken van ik ben + positief of negatief, terwijl men bij het ideale zelf ging kijken naar de associatie tussen ik wil zijn + positief of negatief. Resultaten tonen aan dat dysphore proefpersonen een meer positieve ideale zelfwaardering hebben en een minder positieve actuele zelfwaardering, terwijl het omgekeerde werd gevonden bij niet-dysphore proefpersonen. Dit suggereert dat impliciete maten daadwerkelijk iets anders meten bij depressieve en nietdepressieve proefpersonen, wat kan verklaren waarom er geen verschil werd gevonden in voorgaande studies tussen het impliciete zelfbeeld van depressieve en niet-depressieve proefpersonen. Het is ook belangrijk voor ogen te houden dat een gevoel van eigenwaarde geen op zichzelf staande stabiele karaktertrek is. Onderzoek toont aan dat zelfwaardegevoelens variëren afhankelijk van succes, mislukking, veranderingen in financiële toestand, sociale contacten en andere levensdomeinen (Heatherton & Polivy, 1991). Personen verschillen niet alleen inzake hun niveau van zelfwaardering, maar ook wat betreft de stabiliteit van de zelfwaardering. Sommigen hebben een wisselende zelfwaardering terwijl anderen eerder een stabiel niveau kunnen handhaven (Hayes, Harris & Carver, 2004; Franck & De Raedt, 2007). Zelfwaarde en kritiek Hoewel niemand graag kritiek krijgt, kan het krijgen van kritiek voor sommige mensen extra belastend zijn (Hooley, Siegle & Gruber, 2012). Mensen die in hun leven geconfronteerd zijn geweest met een depressieve episode, hebben een grotere kans om te hervallen wanneer hun omgeving meer kritisch is ten aanzien van hen (Hooley, Orley & Teasdale, 1986; Hooley & Teasdale, 1989; Vaughn & Leff, 1976; Kwon, Lee & Bifulco, 2006). Hooley en haar collega s (1989) gingen het effect van expressed emotion, huwelijkssatisfactie en gepercipieerde kritiek na op de kans om te hervallen bij depressie. Expressed emotion kan men zien als kritische bemerkingen, vijandige opmerkingen of overbetrokkenheid van de directe omgeving, wat in dit onderzoek beoordeeld werd door een clinicus aan de hand van een interview. De huwelijkssatisfactie en de gepercipieerde kritiek, die conceptueel gerelateerd zijn aan expressed emotion, werden gemeten met behulp van vragenlijsten. Wanneer men kijkt naar de predictieve waarde van deze drie variabelen, dan vindt men dat de gepercipieerde kritiek de beste voorspeller van herval is. Mensen die hervallen geven in vergelijking met mensen die niet hervallen significant vaker aan dat hun partner kritisch is. Algemeen kunnen we besluiten dat het niveau van gepercipieerde kritiek het meest belangrijke element van expressed emotion is, en dat het de kans op herval aanzienlijk doet toenemen. Onderzoek bevestigt dat het valide is om bij depressieve patiënten te peilen naar hun perceptie over hoe kritisch hun familie en directe omgeving is ten aanzien van hen (Hooley & Parker, 2006).

10 Ondanks het feit dat meerdere onderzoeken, zoals hierboven (Hooley, Orley & Teasdale, 1986; Hooley & Teasdale, 1989; Vaughn & Leff, 1976; Kwon, Lee & Bifulco, 2006; Hooley & Parker, 2006; Hooley, Siegle & Gruber, 2012), een associatie vinden tussen kritiek en een verhoogde kans op herval is het nog onduidelijk waar dit effect vandaan komt. Wanneer men voorheen depressieve proefpersonen en niet-depressieve proefpersonen gaat blootstellen aan kritiek en lof van hun moeder dan zien we dat er neuronale verschillen zijn in de manier waarop proefpersonen reageren op deze gebeurtenis (Hooley et al., 2005). Hoewel de proefpersonen niet verschillen in hun reactie op lof, is er wel een verschil te merken in hun reactie op kritiek. Terwijl niet-depressieve proefpersonen een verhoogde activiteit vertonen in hun dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC), vertonen voorheen depressieve proefpersonen daarentegen een verlaagde activiteit. De DLPFC is een hersengebied dat geassocieerd wordt met zelfgerelateerd denken, rumineren, cognitieve controle en gedachteonderdrukking (Hooker et al., 2010; Kross et al., 2009; Putman & McSweeney, 2008). Een verhoogde activatie van de DLPFC zorgt ervoor dat men zich makkelijker van negatieve informatie kan weg richten. De verhoogde activiteit in de DLPFC van niet-depressieve proefpersonen zorgt ervoor dat de impact van negatieve gebeurtenissen, zoals het krijgen van kritiek, op het emotioneel functioneren beter geregeld kan worden. Depressieve proefpersonen daarentegen zullen door de verlaagde activatie van de DLPFC meer moeite hebben om hun gedachte te onderdrukken en ze zullen zich moeilijker kunnen weg richten van de negatieve informatie die ze te horen kregen tijdens de kritiek. De resultaten van het onderzoek van Hooley en haar collega s (2005) tonen aan dat hoewel de proefpersonen volledig symptoom vrij zijn, ze nog steeds anders reageren op het krijgen van kritiek waardoor dit een grotere impact heeft op hun stemming. Deze bevindingen werden gerepliceerd in gelijkaardig onderzoek (Hooley, Siegle & Gruber, 2012). Hierbij ging men eveneens kijken naar de invloed van kritiek op het neuronaal functioneren van mensen die hun omgeving als kritisch ervaren en mensen die dit niet doen. Mensen die hoog scoren op gepercipieerde kritiek toonden een verhoogde activiteit in hersenregio s die betrokken zijn bij emotieregulatie, wat inhoudt dat ze een verhoogde activatie van de amygdala vertoonden en een verlaagde activatie in de DLPFC. Prefrontale cortex Personen die een letsel oplopen in de prefrontale cortex of het slachtoffer zijn van een beroerte in dit hersengebied vertonen een veel grotere kans op het ontwikkelen van een depressie (Hammen & Watkins, 2011). Dit zie je ook bij mensen die lijden aan een neurologische ziekte zoals parkinson, epilepsie, huntington of alzheimer waarbij er corticale of subcorticale atrofie optreedt, de kans dat ze te maken krijgen met een depressie is significant hoger dan in de algemene populatie (Sheline, 2003). Daarom wordt er naar voor geschoven dat

11 abnormaliteiten en disfuncties in neuronale gebieden een belangrijke rol kunnen spelen in de symptomatologie van depressie (Sheline,2003; Davidson et al., 2002). Afwijkingen binnen de prefrontale cortex hangen meer dan welk ander hersendeel ook samen met depressie (Davidson et al., 1999). De dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) is geassocieerd met een groot aantal cognitieve functies zoals selectieve aandacht, werkgeheugen en empathie en speelt eveneens een belangrijke rol in het verwerken en reguleren van emotioneel beladen reacties (Cerqueira et al., 2008). Wanneer mensen geconfronteerd worden met een negatieve stemming en een poging ondernemen om dit te onderdrukken gaat dit samen met een verhoogde activatie van de DLPFC (Levesque et al., 2003). Hierbij zien we dat er een lateralisatie is bij het verwerken van emotionele stimuli. De linkse DLPFC is geassocieerd met het parasympathische zenuwstelsel, de verwerking van positieve emoties en toenaderingsgedrag, terwijl de rechtse DLPFC geassocieerd is met het sympathische zenuwstelsel, de verwerking van negatieve emoties en vermijdingsgedrag (Davidson & Erwin, 1999; Cerqueira et al., 2008). Dit komt overeen met de bevinding dat stemmings- en angststoornissen samen gaan met een verlaagde activiteit van de linkse DLPFC (Davidson et al., 2002). Naast een verlaagde activiteit van de DLPFC is er bij mensen die lijden aan depressie ook een verminderde activatie van de anterieure cingulaire cortex (Drevets, 1998; Davidson et al., 2002). De anterieure cingulaire cortex (ACC) is volgens verschillende studies een brug tussen aandacht en emoties, en kan gekoppeld worden aan selectieve aandacht (Devinsky et al., 1995; Thayer & Lane, 2000). De ACC vormt namelijk een verbinding tussen de ventrale anterieure cingulaire cortex (vacc) en de dorsale anterieure cingulaire cortex (dacc) en integreert op deze manier emotionele verwerking met aandachtscontrole. De dacc speelt een belangrijke rol in motivatie en gefocuste aandacht en gaat de omgeving scannen op zoek naar conflicten. Vervolgens gaat hij een signaal doorgeven aan de DLPFC om te zeggen waarop er aandacht moet worden gericht terwijl de vacc gaat instaan voor de verdeling van energiebronnen. Onderzoek toont aan dat de DLPFC een belangrijke rol speelt in het vervullen van een top-down regulatie van aandacht (Vanderhasselt et al., 2006). Een disfunctionele werking van de DLPFC kan leiden tot een verminderd vermogen om zich weg te richten van opdringerige emotionele informatie (Davidson et al., 2002). Verder merken we dat mensen die lijden aan depressie een verhoogde activatie van de amygdala vertonen (Davidson et al., 2002) wat vaak samengaat met een negatieve stemming (LeDoux, 2000). tdcs Om de causale relatie tussen corticaal functioneren en emotieregulatie of andere specifieke stressrespons te achterhalen is er een manipulatie nodig. Een manier om dit te doen is door gebruik te maken van transcraniële direct current stimulatie (tdcs). tdcs is een vorm van

12 hersenstimulatie waarbij men gebruik maakt van een zwakke stroom die doorgegeven wordt aan de hersenen via twee elektroden (anode en kathode) die op het hoofd geplaatst worden. De electrische stroom is hierbij direct, wat inhoudt dat de stroom in één richting vloeit van de anode naar de kathode, waardoor een statisch elektrisch veld ontstaat. De directe stroom verandert de prikkelbaarheid van de neuronen. Naast de locatie van de elektronen, speelt ook de keuze waar men de anode en kathode plaatst een belangrijke rol. Op neuronaal gebied zien we dat anodale stimulatie een depolarisatie veroorzaakt die leidt tot een stijging in prikkelbaarheid (Brunoni et al., 2011). Een cathodale stimulatie daarentegen veroorzaakt een hyperpolarisatie die leidt tot een daling in prikkelbaarheid van het neuron (Nitsche et al., 2008; Brunoni et al., 2011). De verandering in de prikkelbaarheid van de neuronen als gevolg van tdcs, kan blijven duren tot een uur na het einde van de stimulatie. tdcs en de prefrontale cortex Ondanks het feit dat de farmacologische behandeling van depressie de laatste jaren vooruit gegaan is, vertoont 20% van depressieve patiënten nog steeds geen verbetering na twee jaar trouw medicatiegebruik (Rush et al, 2006). Daarom is het nodig dat er ook andere behandelmogelijkheden voor depressie ontwikkeld worden. Er zijn belovende resultaten gevonden voor alternatieve behandelwijzen voor medicatieresistente patiënten, zoals diepe hersenstimulatie (Kennedy & Giacobbe, 2007). Recent kregen ook niet invasieve hersenstimulatie technieken, zoals repetitieve transcraniële magnetische hersenstimulatie (rtms) en transcraniële direct current stumulatie (tdcs), een plaats binnen de behandeling van depressie. Binnen deze vormen van behandelingen wordt er vaak gebruik gemaakt van prefrontale hersenstimulatie. Er is herhaaldelijk gevonden dat de prefrontale cortex van mensen die lijden aan depressie abnormaal functioneert (Davidson et al., 1999; Davidson et al., 2002; Harrison, 2002; Grimm et al., 2008; Koolschijn et al., 2009). Er is onder andere een hypoactiviteit in de linker DLPFC en een hyperactiviteit in de rechter DLPFC. Verschillende studies suggereren dat deze ongelijke activiteit tussen de linker en de rechter dorsolaterale prefrontale cortex een belangrijke factor speelt binnen depressie (e.g. Grimm et al., 2008). Dit zie je terug komen bij mensen die schade oplopen aan de DLPFC. Beschadiging aan de linker DLPFC gaat vaak samen met een negatieve stemming, terwijl schade aan de rechter DLPFC euforie kan veroorzaken (Belyi, 1987; Robinson & Lipsey, 1985). Zowel het stimuleren van de linker DLPFC als het inhiberen van de rechter DLPFC hebben in rtms studies belovende resultaten opgeleverd, die gekoppeld kunnen worden aan depressieve symptomen (Speer et al., 2000).

13 Verschillende studies tonen aan dat er een verband is tussen de DLPFC en aandachtsprocessen (De Raedt & Koster, 2010; Vanderhasselt, De Raedt, Leyaman & Baeken, 2010). In onderzoek vroeg men aan proefpersonen om hun aandacht te richten op visuele stimuli, terwijl er eveneens afleidende auditieve stimuli aanwezig waren. Het stimuleren van de linker DLPFC met rtms zorgde voor een verhoging van de prestatie op de taak waaraan bewust aandacht werd gegeven, terwijl de prestatie op de andere taak gelijk bleef na stimulatie. Dit doet vermoeden dat de linker DLPFC een rol speelt in het actief endogeen voorbereiden van een specifieke taak in de aanwezigheid van afleiding (Vanderhasselt, De Raedt, Leyman & Baeken, 2010). De rol van de linker DLPFC in aandachtsprocessen werd ook teruggevonden in ander onderzoek. Er is een interactie tussen het lymbisch systeem en de prefrontale cortex. Een verlaagde activatie in de DLPFC gaat vaak samen met een verhoogde activatie in de amygdala (Gold & Chrousos, 2002; Banks et al., 2007; Drevets et al., 2008 ; De Raedt en Koster, 2010; Britton et al., 2011; Quide et al., 2012). Dit kan gezien worden als een falen van de top-down regulatie van de prefrontale cortex, wat zich gedragsmatig uit in een verminderd vermogen om negatieve emoties te reguleren en een onvermogen om de aandacht weg te richten van onaangename stimuli. Om dit verband causaal te testen gingen De Raedt en zijn collega s (2010) met behulp van hoge frequentie rtms de werking van de DLPFC manipuleren zodat men het effect hiervan kon nagaan op aandachtsprocessen. Ze vonden dat het stimuleren van de rechter DLPFC resulteerde in een verslechterd vermogen om de aandacht weg te richten van boze gezichten en dat dit samenging met een verhoogde activatie van de rechter amygdala. Stimulatie van de linker DLPFC daarentegen ging samen met een verminderde aandacht voor de boze gezichten. Dit suggereert dat het stimuleren van de linker DLPFC een verbetering van de top-down processen inhoudt, wat zou kunnen leiden tot een verbetering van de emotionele toestand. De prefrontale cortex speelt eveneens een rol in het cognitief functioneren van mensen (Damasio, 2000; Cerqueira et al., 2008; Putman & McSweeney, 2008; Kross et al., 2009; Hooker et al., 2010). Onderzoek toont aan dat het uitvoeren van taken die gerelateerd zijn aan het werkgeheugen samengaan met een verhoogde activatie van de DLPFC (D Esposito et al., 1998; Mottaghy et al, 2000). Het werkgeheugen wordt gebruikt voor het tijdelijk opslaan en manipuleren van informatie, wat nodig is om ingewikkelde taken uit te voeren, zoals het begrijpen van taal, leren en redeneren. Wanneer men de linker DLPFC anodaal stimuleert met tdcs dan leidt dit tot een verbeterd functioneren van het werkgeheugen (Fregni et al., 2005). Fregni en zijn collega s onderwierpen proefpersonen aan drie condities. In een eerste conditie werd de anode geplaatst op de linker DLPFC terwijl de kathode werd geplaatst op de orbitofrontale cortex. In de tweede conditie werden de elektroden in een omgekeerde positie

14 geplaatst en in de derde conditie werd de anode geplaatst op de primaire motor cortex. Tijdens de stimulatie liet men de proefpersonen een werkgeheugentaak uitvoeren. Alleen de anodale stimulatie van de DLPFC, maar niet kathodale stimulatie van DLPFC of anodale stimulatie van primaire motorcortex, zorgde voor een verhoogde accuraatheid op de taakprestatie in vergelijking met sham. Dezelfde resultaten werden gevonden in een gelijkaardig onderzoek (Andrews et al., 2011). De prestaties van proefpersonen op cognitieve taken, waarbij het werkgeheugen werd aangesproken, gingen erop vooruit na anodale stimulatie van de linker DLPFC. Recent onderzoek suggereert dat de hypothalamus-hypofyse-bijnieras en de sympatische bijniermerg-as beïnvloed worden door de DLPFC (e.g., Brunoni, Vanderhasselt, Boggio, Fregni, Dantas, Mill, Lotufo & Bensenor, 2013). Wanneer men gezonde proefpersonen bifrontaal stimuleert met tdcs, resulteert anodale stimulatie in een verlaagd niveau van cortisol levels in het bloed. Anodale tdcs stimulatie van de DLPFC resulteert eveneens in een verhoogde activiteit van het centraal zenuwstelsel tijdens het bekijken van negatieve stimuli in vergelijking met sham of een conditie waarbij men neutrale stimuli te zien kreeg. Er werd ook een associatie gevonden tussen hogere emotiescores, een hogere activatie van het centraal zenuwstelsel en lagere cortisol levels tijdens anodale stimulatie van prefrontale cortex. Ander onderzoek toonde aan dat stimulatie van de DLPFC met tdcs ervoor zorgt dat de hartslagvariabiliteit, wat gezien kan worden als een parameter voor emotionele verwerking en stress, verhoogt (Marques et al., 2010). Wat zou suggeren dat stimulatie van de DLPFC met tdcs zorgt voor een verlaagde lichamelijke reactie op stress. Hypothesen In deze studie wordt de invloed van tdcs versus sham op zelfwaardegevoelens nagegaan na het horen van kritiek. Er zijn individuele verschillen op te merken in de reacties van mensen op stressvolle situaties. Hooley en haar collega s (2005) vonden neuronale verschillen tussen proefpersonen wanneer ze geconfronteerd werden met kritiek. Terwijl gezonde proefpersonen een verhoogde activiteit vertoonden in hun DLPFC, vertoonden voorheen depressieve proefpersonen daarentegen een verlaagde activiteit in dit hersengebied wanneer ze geconfronteerd werden met kritiek. De DLPFC is een hersendeel dat regelmatig gerelateerd wordt aan het verwerken en reguleren van emotioneel beladen reacties (Putman & McSweeney, 2008; Kross et al., 2009; Hooker et al., 2010). Een verlaagde activatie van de frontale hersenregio s, zoals men ziet bij depressieve mensen, wordt geassocieerd met een verminderde onderdrukking van subcorticale gebieden, wat resulteert in een verhoogde activatie van de amygdala die hierdoor sneller reageert op stress uit de omgeving (De Raedt & Koster, 2010;

15 Drevets et al., 2008 ; Britton et al., 2011; Quide et al., 2012). Dit kan gezien worden als een falen van de top-down regulatie van de prefrontale cortex, wat zich gedragsmatig uit in een verminderd vermogen om negatieve emoties te reguleren en een onvermogen om de aandacht weg te richten van onaangename stimuli. Deze cognitieve inhibitie problemen, waarbij negatieve informatie moeilijk genegeerd of onderdrukt wordt, kan er voor zorgen dat mensen vast geraken in rumineren (Joorman, 2010; De Raedt & Koster, 2010). Een verhoogde activatie van de linker DLPFC zou ervoor kunnen zorgen dat men zich makkelijker van negatieve informatie, zoals het horen van kritiek, kan weg richten. Met andere woorden een verhoogde activiteit in de linker DLPFC zou er dus voor kunnen zorgen dat de impact van negatieve gebeurtenissen op het emotioneel functioneren beter geregeld kunnen worden. In dit onderzoek verwachten we concreet dat de kritiekfragmenten een negatieve gemoedstoestand zullen veroorzaken en stress oproepen. Dit kan nagegaan worden met de visuele schalen die meerdere malen gedurende het protocol worden afgenomen. Hierbij kan verwacht worden dat proefpersonen bozer of neerslachtiger zijn na het horen van kritiek. In de sham conditie verwachten we dat proefpersonen meer moeite zullen hebben om de negatieve informatie over henzelf te onderdrukken en dat dit zal leiden tot een minder goed zelfbeeld gemeten met impliciete en expliciete maten voor zelfwaardegevoelens. Wanneer linker DLPFC bij proefpersonen echter anodaal gestimuleerd wordt, verwachten we dat dit zal leiden tot een verbeterd vermogen om de kritiek te onderdrukken, wat zou resulteren in een positiever zelfbeeld in vergelijking met de sham conditie. Dit houdt in dat de proefpersonen zowel op de IRAP taak als op de expliciete meting van het zelfbeeld een hogere score zullen behalen na stimulatie in vergelijking met sham. Verder verwachten we net als voorgaand onderzoek een onderscheid te vinden tussen de impliciete en expliciete maten gebruikt voor het meten van zelfwaardegevoelens (Greenwald & Farnham, 2000; Rudman, 2004; Conner & Barret, 2005; De Raedt, Schacht, Franck & Houwer, 2006; Franck, De Raedt & Houwer, 2007; Remue et al., 2013; Remue et al., in press). We verwachten ook mogelijks een moderend effect van gepercipieerde kritiek, rumineren (gemeten met de Self referent Thinking vragenlijst; SRT en de Ruminative Response Scale; RRS) en relativerend vermogen (gemten met de Acceptance and Action Questionnaire; AAQ) op het effect van tdcs op zelfwaarde gevoelens na het horen van kritiek. Methode Proefpersonen Voor het onderzoek werden vierendertig rechtshandige vrouwelijke proefpersonen tussen 18 en 30 jaar gerekruteerd (M= 22,53; SD= 2,034). De proefpersonen werden na screening, voor deelname uitgenodigd naar het universitair ziekenshuis in Gent. Deze proefpersonen

16 werden gerecruteerd in het kader van een grotere studie naar neurocognitieve effecten van tdcs. Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het UZGent. De exclusie criteria hierbij waren: (1) een huidige vorm van of geschiedenis van psychopathologie. (2) een geschiedenis van neurologische aandoeningen inclusief het verlies van bewust voor langer dan vijf minuten. (3) middelen misbruik zoals drugs en alcohol. (4) een BDI-II score hoger dan dertien (dit is de cut-off score voor een milde depressie, Beck et al., 1996). Om dit te beoordelen werd aan proefpersonen voor deelname gevraagd drie vragenlijsten in te vullen. Één van de vragenlijsten was een uitgebreide checklist die specifiek ontworpen werd om te controleren of het veilig is voor proefpersonen om onder een fmri toestel te gaan door bijvoorbeeld na te gaan of proefpersonen metalen implanten hadden. Een tweede vragenlijst peilde naar de handvoorkeur van de proefpersonen. Een andere vragenlijst peilde naar een specifieke set van criteria zoals de medische geschiedenis van proefpersonen, alcholgebruik, drugsgebruik, familiale geschiedenis van mentale gezondheidsproblemen en depressiekenmeken, wat later ook werd beoordeeld aan de hand van de BDI score van proefpersonen. Vragenlijsten Beck Depression Inventory, second edition (BDI-II-NL, Beck et al., 1996, Nederlandse vertaling door Van Der Does, 2002). De BDI-II-NL is een zelfrapportage vragenlijst bestaande uit 21 items, die gebruikt wordt om de aanwezigheid en ernst van eventuele depressieve symptomen te meten. Bij elke vraag wordt aan de personen gevraagd de uitspraak aan te duiden die het best bij hun past. Hierbij wordt er gekeken naar de ervaring van symptomen over een tijdsspanne van twee weken. Deze vragenlijst werd afgenomen om eventuele depressieve symptomen bij proefpersonen op te sporen, wat een exclusiecriteria is voor deelname aan het onderzoek. Rosenberg self-esteem scale (RSES; Rosenberg, 1965; Nederlandse vertaling door Franck, De Raedt, Barbez & Rosseel, 2008). De RSES is een zelfrapportage vragenlijst die bestaat uit 10 items die peilen naar de globale zelfwaardegevoelens of zelfacceptatie. Bij iedere uitspraak moeten de proefpersonen aangeven inhoevere dit voor hun van toepassing is, de antwoordmogelijkheden zijn helemaal akkoord, akkoord, niet akkoord en helemaal niet akkoord. Proefpersonen krijgen deze vragenlijst na de eerste sessie mee naar huis. De bedoeling van de vragenlijst is om eveneens het expliciete zelfbeeld van proefpersonen na te gaan. Aangezien deze vragenlijst een traitvragenlijst is, maakt het moment van afname in theorie niet veel verschil. Visual Analogue Scale (VAS). De proefpersonen kunnen hun huidige emotionele toestand weergeven op een lijnstuk waarbij links geassocieerd is met helemaal niet akkoord en

17 recht met helemaal akkoord. Omdat de proefpersonen onder een fmri scanner liggen tijdens de afnames van de VAS wordt hun gevraagd om een score te geven tussen nul en tien, waarbij de proefleider hun antwoord vervolgens op papier noteerde. De VAS was onderverdeeld in subschalen voor moe, krachtig, boos, gespannen, depressief en opgewekt. Deze vragenlijst werd gedurende het hele protocol verschillende malen afgenomen om zo schommeling in de emotionele toestand bij proefpersonen door heen het hele proces te observeren. Er wordt verwacht dat proefpersonen meer negatieve emoties ervaren na het horen van de kritiektaak en dat deze negatieve emoties beter gereguleerd worden na het toedienen van tdcs, wat zou resulteren in een een lagere score op de VAS en in vergelijking met sham. Self referent Thinking (SRT; Nilly Mor, ongepubliceerd). Is een vragenlijst die bestaat uit 11 items die peilen naar zelffocus en ruminatie op het moment van afname. Deze vragenlijst werd gedurende het protocol meerdere keren afgenomen om de evolutie van rumineren en zelfgerelateerd denken na te gaan. Er wordt verwacht dat het horen van kritiek de score van de SRT zal doen stijgen. Hierbij is de hypothese dat het krijgen van tdcs zou helpen om beter om te gaan met negatieve gebeurtenissen wat zou resulteren in een lagere score op de SRT in vergelijking met sham. Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-II- NL; Bond, Hayes, Baer, Carpenter, Guenole, Orcutt, Waltz & Zettle, 2011; Nederlandse vertaling door Maneesriwongul en Dixon, 2004). De AAQ-II telt 10 items die telkens op een schaal van 1 tot 7 worden gescoord. De minimumscore is dus 10 en de maximumscore 70. Hoe hoger de totaalscore, hoe hoger de acceptatie en hoe minder experiëntiële vermijding. Een hoger score op de AAQ-II suggereert een grotere psychologische flexibiliteit. Perceived Criticism (Hooley, 2012). De gepercipieerde kritiek werd gemeten met de vraag Hoe kritisch is men over het algemeen ten opzichte van jou? Hierbij konden de proefpersonen een score aanduiden tussen nul en tien, waarbij nul gelijk staat met totaal niet kritisch en tien heel erg kritisch is. Deze vragenlijst werd afgenomen omdat onderzoek van Hooley en haar collega s (2005; 2012) aantoonde dat personen die hier hoog op scoren, een hogere stress responce vertonen bij het horen van kritiek. Ruminative Response Scale (RRS-NL-EXT; Nolen-Hoeksema, 1991; Nederlandse vertaling door Raes & Hermans, 2007). De RRS is een zelfrapportage vragenlijst omtrent ruminatie. De Nederlandse versie bestaat uit 22 items die peilen naar wat men doet wanneer men zich droevig, triest, neerslachtig of depressief voelt. Bij iedere uitspraak moeten proefpersonen aangeven hoe vaak ze dit doen gaande van bijna nooit tot bijna altijd. De proefpersonen kregen deze vragenlijst na de eerste sessie mee.

18 Expliciete meting van het ideaal zelf en acuteel zelf. De proefpersonen krijgen een vragenlijst met twee keer 12 items, waarbij ze eerst moeten zeggen in welke mate ze de 12 eigenschappen bezitten en daarna moeten ze weergeven hoe graag ze de 12 eigenschappen zouden bezitten. Deze vragenlijsten vormen een expliciete versie van de IRAP-taak. Deze vragenlijst werd twee maal afgenomen op het einde van het protocol. Deze vragenlijst is een expliciete meting van de zelfwaardering, waardoor het de mogelijkheid biedt om het effect van tdcs te meten op zelfwaarding gemeten via zowel met een impliciete als expliciete methode. IRAP Na het beluisteren van kritiekfragmenten, werd er bij de proefpersonen in alternerende volgorde gekeken naar het actueel zelfbeeld en het ideaal zelfbeeld aan de hand van IRAP (zie bijlage 1). Iedere IRAP bevat minstens twee en maximum zes oefenblokken gevolgd door een vaste set van zes testblokken. Ieder blok bevat vierentwintig trials die een van twee zelfgerelateerde stimuli bevat in de vorm van ik ben of ik ben niet. Deze zelfgerelateerde stimuli worden samen aangeboden twee types doelstimuli namelijk positieve of negatieve woorden. Hierbij krijgen de proefpersonen de mogelijkheid om twee antwoorden te geven, namelijk juist of fout. Binnen de IRAP taak ontstaan op die manier vier verschillende trialtypes: zelf-positief, zelf-niet positief, zelf-negatief en zelf- niet negatief. Figuur 1. Uitzicht computerscherm tijdens het afleggen van de IRAP taak. Voor het starten van de IRAP taak kregen de proefpersonen te horen dat ze de doelstimuli moest categoriseren aan de hand een regel. Voor de start van elk blok werd aan de proef personen telkens te antwoorden alsof zelf-negatief of zelf-positief waren. Als de proefpersonen in bovenstaand voorbeeld (zie figuur 1) in een zelf-positieve blok zaten, dan zouden ze juist moeten antwoorden. Indien ze in een zelf-negatieve blok zouden zitten zou het correcte antwoord fout zijn. Er werd aan de proefpersonen gevraagd om op elke trial zo snel en accuraat mogelijk te antwoorden. Wanneer proefpersonen een fout antwoord geven, verschijnt er een rode 'X' centraal op het scherm. Om deze rode 'X' te laten verdwijnen moeten ze zo snel

19 mogelijk alsnog het juiste antwoord geven. Na elke blok krijgen proefpersonen feedback over hun prestaties. De Irap taak begint met oefenblokken. Tijdens de oefenblokken moesten de proefpersonen aan twee voorwaarden voldoen om te kunnen voortgaan naar de testblokken. Proefpersonen moesten minstens tachtig percent van de stimuli correct beantwoorden en ze moesten hierbij een gemiddelde snelheid van minsten 2000 milliseconde behalen. De IRAP procedure om het actuele en ideale zelf te meten is nagenoeg identiek. Enkel de zelfgerelateerde stimuli ik ben of ik ben niet werden vervangen door ik wil zijn of ik wil niet zijn. tdcs tdcs (neuroconn, Grenzhammer, Duitsland). Voor het onderzoek werd gebruik gemaakt van een MR compatibel toestel. De proefpersonen kregen gedurende 20 minuten stimulatie. Hierbij werd er 30 seconden fade in en fade out voorzien, waarbij 1,5 miliampère het maximum van de stimulatie was. Zowel bij tdscs als sham wordt er gebruik gemaakt van twee elektroden die op het hoofd geplaatst worden. De anode werd ter hoogte van de linker DLPFC cortex bevestigt, wat bij tdcs (maar niet bij sham) een depolarisatie veroorzaakt binnen dit gebied, wat leidt tot een stijging van de prikkelbaarheid. De kathode werd geplaatst op de rechter OFC. Tijdens de sham sessie werden eveneens 30 seconden fade in en onmiddellijk weer fade out voorzien, waarbij 1,5 miliampère het maximum van de stimulatie was. Onderzoek toonde aan dat deze kortdurende stimulatie geen effect heeft. Echter het zorgt ervoor dat proefpersonen stimulatie en sham niet kunnen onderscheiden omdat ze bij beide in het begin een zeker lichamelijke sensatie gewaarworden. Bij beide gaat deze sensatie over. Bij tdcs door gewenning en bij sham omdat er geen stimulatie is. Navraag bij de proefpersonen bevestigde dat ze geen onderscheid konden maken tussen tdcs en sham. fmri De functional magnetic resonance imaging (fmri) scanning procedure. De beelden werden verzameld met een 3T magnetom Trio MRI scanner systheem (Siemens Medical Systems, Erlangen, Duitsland). De fmri werd gebruikt om een structurele scan te maken van de hersenen. Hierdoor kon bekeken worden waar de tdcs patches moesten worden bevestigd.

20 Procedure Figuur 2. Verloop van het onderzoek. Het beschreven onderzoek maakt deel uit van een groter onderzoek naar neurocognitieve effecten van tdcs. Na screening werden de participanten tweemaal met een tussenpauze van een week uitgenodigd naar het universitair ziekenhuis van Gent. Voor deelname werd aan geïnteresseerde proefpersonen gevraagd drie vragenlijsten in te vullen. Hierbij werd er gekeken naar een huidige vorm van of een geschiedenis van psychopathologie. We bekeken eveneens de medische geschiedenis van proefpersonen en gingen hun handvoorkeur na. De proefpersonen doorliepen nagenoeg tweemaal hetzelfde protocol (zie figuur 2). Het grote verschil tussen de twee metingen is dat proefpersonen ad random eenmaal effectief tdcs kregen en dat de andere keer sham werd gebruikt. Dus indien de proefpersoon tijdens sessie één tdcs kreeg, dan zal dezelfde proefpersoon tijdens sessie twee sham krijgen en omgekeerd. Iedereen kreeg dus zowel tdcs als sham. Vijftien proefpersonen kreeg tijdens de eerste sessie tdcs en kregen de tweede sessie sham. Bij de andere negentien proefpersonen verliep dit in omgekeerde volgorde. Specifiek voor de eerste sessie was dat proefpersonen bij aankomst uitleg kregen over de opzet van de studie en wat hun te wachten stond. Hierna werd hun gevraagd een informed consent te tekenen. Vervolgens werd enkel tijdens de eerste sessie de Perceived Criticism vragenlijst afgenomen, hierbij werd nagegaan hoe kritisch de proefpersonen relevante personen ten aanzien van hun vinden. Dan mochten de proefpersonen een eerste keer onder het fmri toestel en werd er een functionele scan gemaakt. Aan de hand van de beelden die hiermee bekomen werden kon de DLPFC en OFC via neuronavigatie worden gelokaliseerd. Eenmaal de DLPFC en de OFC gelokaliseerd waren, konden de tdcs patches op de juiste plaats worden aangebracht. De anode werd bevestigd ter hoogte van de DLPFC en de kathode ter hoogte van de orbitofrontale cortex. De scan uit de eerste sessie werd tijdens de tweede sessie opnieuw gebruikt voor de localisatie van de hersendelen. Hierdoor was een functionele scan tijdens de tweede sessie overbodig. Het

21 volgende deel van het protocol is met uitzondering van het type stimulatie (tdcs versus sham) volledig hetzelfde tijdens sessie één als sessie twee. De proefpersonen werden terug in de fmri geplaatst en de eerste VAS werd afgenomen. De VAS was onderverdeeld in subschalen voor moe, krachtig, boos, gespannen, depressief en opgewekt. Aangezien de proefpersonen onder de scanner lagen werd de VAS via een computerscherm voor de proefpersonen geprojecteerd. De proefpersonen diende voor iedere subschaal aan te geven in welke mate ze dat gevoel ervaarde door een score te geven van nul tot en met tien. Hierbij betekende nul dat ze de emotie helemaal niet ervaarde en betekende tien dat ze de emotie heel erg ervaarde. De proefleider noteerde vervolgens het antwoord van de proefpersoon. Hierna volgde de eerste resting state, hierbij wordt de hersenactiviteit van proefpersonen in rust nagegaan. Proefpersonen dienen in deze periode niets te doen en er vindt geen manipulatie plaats. Deze periode geeft een baseline van het functioneren van proefpersonen en duurt ongeveer twaalf minuten. Vervolgens werd de eerst SRT vragenlijst afgenomen om het rumineren bij proefpersonen na te gaan. De proefpersonen kregen de antwoordmogelijkheden op een scherm geprojecteerd. De antwoordmogelijkheden hierbij gingen van één gelijk aan helemaal niet akkoord tot zeven helemaal akkoord. De proefleider las de verschillende vragen voor en de proefpersoon kon dan antwoorden in welke mate ze vonden dat de stelling bij hun paste. De proefleider noteerde vervolgens hun antwoorden. Na de eerste SRT werd een tweede VAS reeks afgenomen. Vervolgens was gedurende twintig minuten de tdcs stimulatie of sham. Alle proefpersonen krijgen in ad random volgorde de ene week stimulatie en de andere week sham. Na de stimulatie of sham volgt de derde VAS reeks gevolgd door een tweede periode waarin de resting state wordt nagegaan. Op het einde van de tweede resting state werd de tweede SRT vragenlijst afgenomen. Vervolgens krijgen de proefpersonen geluidsfragmenten te horen (zie bijlage 2). De geluidsfragmenten bestaan uit twee neutrale, twee positieve, twee neutrale en twee negatieve fragmenten waartussen telkens dertig seconde pauze voorzien is. Na afloop van de geluidsfragmenten werd een vierde VAS reeks afgenomen. Dit werd gevolgd door een derde resting state. Na afloop van de derde resting state werd een derde keer de SRT vragenlijst afgenomen gevolgd door de vijfde VAS reeks. Hierna werden de proefpersonen van onder het fmri toestel gehaald. Eenmaal de proefpersonen uit de scanner zijn wordt hun gevraagd om nog eens naar de audiofragmenten met (enkel) kritiek te luisteren. Dit wordt gedaan om opnieuw een negatief affect op te roepen, zodanig dat het effect hiervan op zelfbeeld duidelijk wordt. Dit is nodig omdat er enig tijd is tussen de eerste maal dat proefpersonen de kritiekfragmenten beluisterde en de afname van de IRAP taak. Daarna moeten de proefpersonen twee IRAP computertaken (Impliciete Relational Assessment Procedure) uitvoeren. Vervolgens vindt er eveneens een impliciete meting van het actuele en ideale zelfbeeld plaatst. Na afloop

22 wordt er nog een zesde en laatste gevraagd om een VAS reeks in te vullen. Na de eerste sessie krijgen de proefpersonen een bundel vragenlijsten mee naar huis en wordt hun gevraagd deze tegen de tweede sessie in te vullen. Deze bundel bevat de BDI, RSES, RRS, AAQ, ERQ en CERQ. Er werdt eveneens bloed afgenomen bij de proefpersonen. De proefpersonen kregen na het beïndigen van het protocol een vergoeding van 80 euro. Voorbereiding van de data Resultaten De volgorde van de IRAP taken werd gecontrabalanceerd, hierbij werden er geen hoofd- of interactieeffecten gevonden. Alle vierendertig proefpersonen doorliepen minstens één IRAP taak, drie proefpersonen slaagde er niet in om de criteria rond accuraatheid (minimum 80% correcte antwoorden) of snelheid (gemiddeld binnen 2000 ms antwoorden) te behalen, en werden daarom uitgesloten uit het onderzoek. Effect van tdcs op VAS Voor de analyse werd een 2(Condition; tdcs vs. sham) x 6(Time; t1, t2, t3, t4, t5, t6 VAS) repeated measures MANOVA gekozen, met de VAS schalen ( moe, krachtig, boos, gespannen, depressief en opgewekt ) als multiple afhankelijke variabelen. Er werd een significant hoofdeffect gevonden voor tijd, F(30, 642) = 4.608, p <.01. Er was geen hoofdeffect van stimulatie, F(6, 22) = 1.502, p =.224, en er werd ook geen interactieeffect gevonden, F(30, 642) =.936, p =.566. VAS Pre tdcs Post tdcs Pre sham Post sham Moe 3.5 (1.4) 4.6 (1.9) 3.6 (2.1) 4.2 (2.4) Krachtig 4.7 (2.1) 4.0 (2.3) 4.3 (2.0) 4.0 (1.8) Boos 0.4 (0.8) 0.4 (0.8) 0.3 (0.6) 0.3 (0.6) Gespannen 2.2 (1.8) 2.8 (2.3) 2.6 (1.9) 2.6 (2.1) Depressief 0.5 (1.0) 0.5 (0.9) 0.4 (0.8) 0.3 (0.6) Opgewekt 4.8 (2.1) 4.5 (2.3) 5.0 (2.1) 4.6 (2.0) Tabel 1. Gemiddelde en standaardafwijking VAS voor pre-post, sham-tdcs. Omdat er een significant effect gevonden werd op het multivariaat niveau voor tijd werd bij dit onderdeel gekeken naar de univariate effecten. Er werd een effect gevonden van tijd op de VAS krachtig en opgewekt, moe, boos en gespannen. Er werd geen effect gevonden van tijd op depressie. Om het effect van de kritiekfragmenten op de emotionele toestand van proefpersoenen na te gaan werd eveneens een analyse 2(Condition; tdcs vs. sham) x 2(Time; t3 vs. t4) repeated measures MANOVA uigevoerd, met de VAS schalen ( moe, krachtig, boos, gespannen, depressief en opgewekt ) als multiple afhankelijke variabelen. Hierdoor kon nagaan worden of de kritiekfragmenten er effectief in slaagde om een negatieve

23 gemoedstoestand op te roepen. Hierbij is er eveneens een hoofdeffect van tijd, F(6, 22) = 5.539, p <.01, maar is er geen hooofdeffect van Conditie of interactie. De VAS boos, F(1, 27) = 4.723, p <.01, en depressie, F(1, 27) = 5.642, p <.05, stijgen beiden significant na het horen van de kritiek fragmenten. De VAS opgewekt, F(1, 27) = 4.096, p <.05, daalt significant. Dit suggereert dat de kritiektaak de beoogde effecten in stemming veroorzaakt. Figuur 3. Grafiek Conditie (tdcs versus sham) * Time (t3, t4) voor de VAS boos, depressief en opgewekt. Effect van tdcs op zelfgerelateerd denken Hiervoor werd een 2(Condition; tdcs vs. sham) x 3(Time; t1, t2, t3 SRT) repeated measures ANOVA gekozen. Er werd geen significant hoofdeffect gevonden voor Conditie, F(1, 27) = 1.007, p=.309, noch voor tijd, F(2, 26) =.561, p =.577. Er waren ook geen interactieeffecten, F(2, 26) =.902, p=.418. Dit houdt in dat er geen effect van stimulatie op zelfgerelateerd denken aanwezig is. Pre tdcs Post tdcs Pre sham Post sham SRT 37.1 (8.6) 36.5 (9.7) 35.2 (11.2) 36.3 (9.9) Tabel 2. Gemiddelde en standaardafwijking SRT voor pre-post, sham-tdcs. Effect van tdcs op Impliciete maten: IRAP De IRAP data werden getransformeerd naar D-IRAP scores. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een aanpassing in de D algoritmes gebaseerd op het werk van Greenwald en zijn collega s (2003; Barnes-Holmes et al, 2010). Voor elke IRAP taak werd een algemene D-IRAP score berekent, één voor het actuele zelfbeeld en één voor het ideale zelfbeeld. Deze waarden werden zo berekend dat hoge scores overeen komen met een hoger level voor ideaal of actueel zelfbeeld. Voor de analyse werd een 2(Condition; tdcs vs. sham) x 2(IRAP type; Actueel vs. Ideal) repeated measures ANOVA gekozen. Hierbij werd een significant hoofdeffect gevonden voor IRAP-type (actueel vs. Ideaal), F(1, 30) = 8.495, p <.01. Er werd geen hoofdeffect