Casus 1 postpartumconsult Postpartumconsultatie V-lijn 3de master geneeskunde Academiejaar 2011-2012 Mevr Van De Velde ( 26-08-77) is een gekende patiënte, met een normale medische voorgeschiedenis. Ze komt langs op postnatale raadpleging. Ze is 7 weken geleden spontaan bevallen van een zoon, Seppe met apgar 9/9/10. Ze kreeg een episiotomie en beviel zonder epidurale verdoving. Er deden zich geen complicaties voor noch perpartum noch postpartum. Ze geeft borstvoeding Rollenspel: patiënte-arts in 2 groepen Instructie rol patiënte Voelt zich over het algemeen vrij goed, heeft hulp van haar ouders voor het huishouden Heeft geen bloedverlies of pijnklachten De borstvoeding is tot nu toe goed gegaan, maar sinds enkele dagen drinkt Seppe frequenter aan de borst en wordt hij s nachts vaker wakker Borsten voelen terug wat pijnlijker en gespannen aan Nog geen seksuele betrekkingen gehad wegens schrik voor de knip Vraagt zich af wanneer ze terug haar maandstonden krijgt Vraagt uitleg over anticonceptie Vraagt zich af waar zij terecht kan voor vaccinaties Seppe Casus 2 postpartumconsult Mevr. Desmet ( 23-10-76) is een gekende patiënte met normale medische voorgeschiedenis. Ze komt langs op postpartumcontrole, 4 weken na haar bevalling. De zwangerschap en bevalling verliepen niet zonder problemen. Ze kreeg een spoedsectio op 32 weken omwille van pre-eclampsie. De baby, een meisje, Lisa, werd opgenomen op neonatale intensieve zorgen en verblijft daar momenteel nog, maar stelt het goed. Ze moet nog steeds moedermelk afkolven, omdat de baby niet wil drinken aan de borst. Na de sectio werden 2 E PC toegediend. Rollenspel: patiënte + arts in 2 groepen Instructies rol patiënte Lisa verblijft nog op neonatologie maar stelt het goed. Lisa moet er echter nog blijven totdat ze 2500g weegt. Patiënte had zich de borstvoeding anders voorgesteld, is ontgoocheld. Voelt zich moe en heeft weinig energie en eetlust. Bovendien wegen de verplaatsingen naar neonatologie zwaar door. Echtgenoot fulltime aan het werk, geen familie in de buurt. Vraag naar mogelijkheden voor ondersteuning. Vraag naar recht op bevallingsverlof. Geen bloedverlies, geen pijnklachten, wonde goed genezen, geen koorts Anamnese Algemeen, gemoedstoestand Postpartum blues versus postpartum depressie Pijn Temperatuur Borstvoeding Mictie Baby Seksuele betrekkingen/anticonceptie Regelgeving bevallingsverlof en ondersteuning in postpartum (kraamhulp, vroedvrouw, K&G, enz) 1
Voorbijgaand Milde, snelle veranderingen van gemoedstoestand Verdriet Geïrriteerd zijn Angst concentratie Slapeloosheid Huilbuien Postpartum blues 40-80% van kraambedvrouwen Piek op vijfde dag postpartum Etiologie Hormonaal? Risicofactoren VG depressie Postpartum blues Psychosociale problemen Verloop Meestal spontaan verbetering binnen 2 weken Kan evolueren naar postpartumdepressie Behandeling Rust Steun Eventueel tijdelijk benzodiazepines conspiracy of silence Puntprevalentie majeure depressie 5-9% Prevalentie postpartumdepressie? Verschillend van studie tot studie Wel duidelijker meer ontstaan van nieuwe episodes van depressie 5 weken postpartum Etiologie Hormonale veranderingen? RISICOFACTOREN Depressie tijdens de zwangerschap (belang antenatale screening!), voorgeschiedenis depressie Psychiatrische stoornis in familie Echtelijk conflict Weinig sociale, emotionele en financiële steun Alleenstaand Ongeplande zwangerschap Slechte relatie met moeder Geen borstvoeding geven Werkloosheid Stressful life event in voorafgaande 12 maanden Veel prenatale raadplegingen, hyperemesis Congenitale malformaties, problemen bij kind Doodgeboorte, miskraam, AAP KLINISCHE MANIFESTATIE Slaapstoornissen Verminderde energie Verminderde eetlust, snel gewichtsverlies Gastro-intestinale problemen Verminderde libido BIJKOMENDE SYMPTOMEN Angst, paniekaanvallen Geïrriteerd zijn, kwaad zijn Schuldgevoelens Gevoel van te falen als moeder Obsessionele preoccupatie met de baby Geen bindingsgevoel hebben met de baby Obsessionele gedachten scary thoughts cave: psychose! 2
SCREENING Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) Alle screening testen zijn goed om afwezigheid van depressie te bepalen, maar minder goed om aanwezigheid van depressie aan te tonen Het is aan te bevelen om tijdens de postpartumconsultatie alle vrouwen te screenen OUTCOME Interferentie met moeder-kind relatie! Mogelijks probleemgedrag bij het kind: Gedragsstoornissen Agressie Aandachtsstoornissen Angst Kan reeds heel vroeg duidelijk worden! (Newport et al 2002) Huwelijksproblemen en depressie van partner Verhoogd risico op latere majeure depressie (puerperaal en niet-puerperaal) Vroege detectie en behandeling verbetert outcome! BEHANDELING Beste resultaten als tegelijkertijd aanpak van Biologische factoren Slaap Farmacotherapie (SSRI, SNRI) Psychologische factoren Individuele therapie Groepstherapie Sociale factoren Familietherapie Sociale interventies Anamnese Algemeen, gemoedstoestand Postpartum blues versus postpartum depressie Pijn Temperatuur Borstvoeding Mictie Baby Seksuele betrekkingen/anticonceptie Regelgeving bevallingsverlof en ondersteuning in postpartum (kraamhulp, vroedvrouw, K&G, enz) Contraceptie Borstvoeding minipil of progesteron-only pill (vb.cerazette, Microlut ) eventueel laag gedoseerde combinatiepil (vb.meliane, Mercilon, Lowette ) koperspiraal of hormoonspiraal (Mirena ) Condoom Flesvoeding Combinatiepil koperspiraal of hormoonspiraal (Mirena ) Condoom Coitus condomatus Efficiëntie: 85% (typisch)- 98% (correct) Reputatie ten onrechte slecht bij geoefend gebruik Contra-indicaties: latexallergie erectiele dysfunctie efficiëntie verminderd door sommige preparaten opgelet voor lange nagels 3
Combinatiepil (COC) Zowel oestrogenen als progesteron Niet aangewezen bij borstvoeding Drie soorten pillen MONOFASISCHE= klassieke pil, eerste keuze elke pil heeft dezelfde samenstelling steeds 21 pillen BIFASISCHE TRIFASISCHE Bij bloedingstoornissen Combinatiepil (COC) Voornaamste bijwerking: VENEUZE trombose Minipil of progesterone only pil (POP) Meest voorkomende indicatie: borstvoeding, roken + leeftijd, tromboserisico Geen absolute contra-indicaties Injecteerbare POP: Depot Brovera (1 injectie om de 3 mnd) Cu-IUD s Werkingsmechanisme Vreemdlichaamreactie: ontstekingsinfiltraat in endometrium en tuba Koperionen verstoren endometriale enzymen Dit interfereert met motiliteit van spermatozoa capacitatieproces blastocystnidatie Meeste vrouwen ovuleren: dus interceptivum, geen abortivum Efficiëntie 0,5-0,8 vrouwen/jaar zwanger Cu-IUD s Hormoonspiraal (Mirena ) Langdurig en sterk menstrueel bloedverlies Onderbuikkrampen en pijn, soms unilateraal Expulsies Perforatie Lost IUD 4
Hormoonspiraal Combineert de voordelen van een pil en spiraal en is daardoor betrouwbaar en geeft weinig bloedingstoornissen PIL Betrouwbaarheid PID bescherming Bescherming endometrium IUD Niet dagelijks aan denken Langere termijn Reversibel Lokale werking Klinisch onderzoek (1) RR, gewicht Sectiolitteken? Vulva Episiotomie, ruptuur Speculumonderzoek Eventueel PAPA, zeker indien laatste PAPA > 2 jaar geleden Vaginaal toucher Slingerpijn? Cervix gesloten? Klinisch onderzoek (2) Eventueel vaginale echografie Borsten Zeker bij vermoeden van placentarest Zeker vóór het plaatsen van een IUD Bloedafname enkel op indicatie Terugkeer van menses Bij borstvoeding Onvoorspelbaar: lactatieamenorroe Bij flesvoeding Meestal na 6-8 weken Postnatale kinesitherapie Vanaf 6 weken postpartum Doel Oefenen buikspieren! Verstevigen bekkenbodemspieren waardoor vermindering evt. incontinentieklachten Anamnese Algemeen, gemoedstoestand Postpartum blues versus postpartum depressie Pijn Temperatuur Borstvoeding Mictie Baby Seksuele betrekkingen/anticonceptie Regelgeving bevallingsverlof en ondersteuning in postpartum (kraamhulp, vroedvrouw, K&G, enz) 5
Arbeidswet: art. 39 t/m 45 Bevallingsverlof = 15 w = RECHT voor de werknemer (bij meerlingen 19 w: 2 w prenataal en 2 w postnataal) 1 w voor de bevalling + 9 w na bevalling = PLICHT 6 w BEVALLING 9 w (min) MOEDERSCHAPSRUST 1 w (min)bevalling 14 w LACTATIEVERLOF Tot 20 w-5 m na bevalling Tot 20 w-5 m na bevalling Sociale regelgeving Lactatieverlof Profylactisch borstvoedingsverlof Bij arbeidsrisico = betaald Tot 5 maanden Borstvoedingsverlof =RECHT, onbezoldigd Vaderschapsverlof = RECHT, 10 dagen Ouderschapsverlof =RECHT tot 12 jaar MOEDERSCHAPSRUST LACTATIEVERLOF Kraamzorg Initiatief mutualiteit en/of dienst voor thuiszorg Kraamverzorgster Verzorging moeder en baby Zorg voor andere kinderen Licht huishoudelijke taken, boodschappen Aanvraag op 6 maanden Tarief berekend op basis van gezamenlijk netto maandinkomen Zelfstandige vroedvrouw Medische begeleiding en verzorging baby en moeder Na verblijf op materniteit Na een poliklinische bevalling Derde betalersysteem, enkel kmvergoeding Kind en Gezin Uitgebreide hulpverlening (zie website) Gratis consultatiemoment voor gezonde kinderen tot de leeftijd van 3 jaar Evolutie en ontwikkeling van het jonge kind Adviezen rond voeding,veiligheid,opvang, Vaccinatie tot de leeftijd van 3 jaar (zie vaccinatieschema) 6