Procedure klachten en suggesties patiënten Rijndam

Zie ook document: Toepassing door: Rijndam Revalidatie Procedure klachten en suggesties patiënten Rijndam Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 1 van 13

Inhoudsopgave 1 Doel document... 3 2 Toepassingsgebied /situatie... 3 3 Begripsbepaling... 3 4 Uitvoerenden... 4 4.1 Bevoegdheden en verantwoordelijkheden... 4 4.2 Privacy... 4 5 Werkwijze klachtenbehandeling... 5 5.1 Algemeen... 5 5.2 Aanmelden van de klacht... 5 5.3 Werkwijze klachtenproces... 5 5.4 Werkwijze suggesties (vragen en complimenten)... 8 6 Rapportage en melding... 8 6.1 Periodieke terugkoppeling... 9 6.2 Kwaliteitsregistraties... 9 6.3 Jaarverslag... 9 6.4 Incidenten en calamiteiten... 9 6.5 Melden aan Inspectie (door klachtencommissie)... 9 BIJLAGE 1: Referenties... 10 BIJLAGE 2: klachtenformulier... 11 Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 2 van 13

1 Doel document Zorgdragen voor een eenduidig beleid en het organiseren van de logistiek rondom de afhandeling van klachten conform een pdca cyclus. 2 Toepassingsgebied /situatie De klachtenprocedure patiënten is van toepassing op geheel Rijndam en op alle zorg en dienstverlening die onder verantwoordelijkheid van Rijndam plaatsvindt, ongeacht de locatie. Wanneer er een klacht t.a.v. Rijndam of een medewerker van Rijndam ingediend wordt via de klachtenprocedure van de zorginstelling waar wij actief zijn, dan dient dit altijd direct door de manager kenbaar gemaakt te worden aan de klachtenfunctionaris van Rijndam. Vanaf dat moment zal op basis van de samenwerkingsovereenkomst gekeken worden via welke klachtenprocedure deze wordt opgepakt. Uitgangspunt van Rijndam is om klachten zoveel mogelijk in gezamenlijkheid op te pakken en op deze manier zo min mogelijk loketten voor de patiënt te creëren. Indien de klacht personen, diensten, functies of voorzieningen betreft van mensen/instellingen buiten Rijndam, maar die worden ingezet/ingehuurd ten behoeve van de behandeling/dienstverlening aan patiënten in Rijndam (bijv. consulentschappen, kapper, orthopedisch schoenmaker, maar ook gebouw en voorzieningen van bijvoorbeeld algemene ziekenhuizen waar Rijndam gevestigd is) is er tenminste een indirecte kwaliteits-verantwoordelijkheid voor de klacht (voortvloeiend uit de gedeeltelijke selectie van Rijndam van deze personen, diensten, functies en voorzieningen). Vanuit deze verantwoordelijkheid en tevens als service naar de patiënt, wordt de klacht in eerste instantie in behandeling genomen door Rijndam. De verantwoordelijke wordt wel altijd geïnformeerd over de klacht. Gezamenlijk zal gekeken worden naar de verdere afhandeling. Uitgangspunt van Rijndam is om klachten zoveel mogelijk in gezamenlijkheid op te pakken en op deze manier zo min mogelijk loketten voor de patiënt te creëren. Het feit dat Rijndam de klacht in behandeling neemt, betekent niet dat Rijndam ook (juridisch) aansprakelijk is. 3 Begripsbepaling klacht: uiting van onvrede over de zorg- en dienstverlening onder verantwoordelijkheid van Rijndam Revalidatie 1. suggestie: vrijblijvende tip van een patiënt of een bezoeker van Rijndam om iets in de behandeling of de organisatie te verbeteren. klager: degene die de onvrede tot uiting brengt; dit kan zijn een patiënt van Rijndam of namens deze diens partner, ouders, wettelijk vertegenwoordiger of kinderen, dan wel gebruikers van faciliteiten en andere bezoekers van Rijndam Revalidatie. Klagers worden in principe geacht ofwel namens zichzelf te klagen, ofwel met toestemming en in nauw overleg met degene over wiens behandeling of bejegening de onvrede is ontstaan. Als klagers niet in staat zijn een klacht in te dienen of ze zien er erg tegenop, dan kunnen ze een vertegenwoordiger aanwijzen. Iemand die namens klager handelt en klacht indient. Anonieme klachten worden niet in behandeling genomen. aangeklaagde: de instelling zelf dan wel een ieder over wie geklaagd wordt en die binnen Rijndam zorg of diensten verleent. instelling: Rijndam Revalidatie. klachtencommissie (patiënten): Commissie ingesteld door Raad van Bestuur van Rijndam die beoordeelt of klachten van patiënten gegrond zijn. De commissie bestaat uit een externe voorzitter en een combinatie van interne- en externe leden. klachtbehandeling: verzamelbegrip voor alle handelingen, procedures en instanties die betrekking hebben op de omgang met klachten. 1 Iedere uiting van onvrede wordt volgens deze definitie gezien als een klacht. Maar niet iedere uiting van onvrede leidt ook tot het indienen van een formele klacht en het opstarten van een klachtenprocedure (incl inzet klachtenfunctionaris of klachtencie.). Uiteraard worden de meeste uitingen van onvrede op de afdeling, al werkend opgelost zonder een formele procedure te staten. Het is uiteindelijk aan de indiener (patiënt/bezoeker) om te bepalen of er sprake is van een formele klacht en daarmee een klachtenprocedure op te straten. Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 3 van 13

klachtenbemiddeling: methode om met de inzet van een neutraal en onpartijdig optredend persoon, in casu de klachtenfunctionaris, een conflict of bestaande onvrede van de klager tot oplossing te brengen. klachtenfunctionaris: medewerker van Rijndam Revalidatie, die specifiek belast is met de opvang en bemiddeling van klachten. klachtenformulier: een standaardformulier waarop de klager zijn klacht kan beschrijven en indienen. servicekaart: een kaart waarop een patiënt of betrokkene een vraag, suggestie of compliment kan noteren. service-bus: de postbus van het RSB die patiënten en betrokkenen kunnen gebruiken voor servicekaarten en andere post voor het RSB. 4 Uitvoerenden 4.1 Bevoegdheden en verantwoordelijkheden Medewerker: medewerkers zijn verantwoordelijk voor het melden en verwijzen van klachten. Waar passend en mogelijk (zie werkwijze) zijn zij tevens verantwoordelijk voor directe/eerste behandeling van klachten. Leidinggevende: de eindverantwoordelijke van de afdeling waar de klacht betrekking op heeft. Klachten welke binnenkomen via de klachtenfunctionaris (en dus niet binnen de afdeling opgelost wordt) zullen in eerste instantie teruggelegd worden bij de leidinggevende van een afdeling. Wanneer een klacht gericht is op één of meerdere individuen (in dienst van Rijndam) wordt de leidinggevende door de klachtenfunctionaris geïnformeerd. Gezamenlijk zal de verdere inzet van de klachtenfunctionaris bepaald worden. (Hierbij worden de wensen van de klager meegenomen.) Ook indien de klacht relevante personen/organisaties/diensten betreft buiten de eigen afdeling of buiten Rijndam (zie boven) neemt de leidinggevende in eerste instantie verantwoordelijkheid voor het proces van klachtbehandeling. Leidinggevende is tevens verantwoordelijk voor het melden van de opvolging en afronding van klachten (welke via de klachtenfunctionaris zijn binnengekomen) aan de klachtenfunctionaris. Wanneer er in het proces gebruik wordt gemaakt van schriftelijke communicatie dan dient de klachtenfunctionaris hier altijd een kopie/cc van te ontvangen. Klachtenfunctionaris: medewerker binnen Rijndam die specifiek belast is met de opvang en bemiddeling bij klachten. De klachtenfunctionaris is bereikbaar via het RSB (= Revalidatie Service Bureau, locatie Westersingel). Klachtencommissie: is bij een door een klager schriftelijke of via de e-mail ingediende klacht, en indien de klacht ontvankelijk wordt geacht, verantwoordelijk voor beoordeling van de gegrondheid van de klacht (zie verder regeling klachtencommissie). 4.2 Privacy Rijndam committeert zich aan de door de wet vastgestelde geheimhoudingsplicht van klachtencommissies, zorgaanbieders en klachtenfunctionarissen. Dit betekent dat: Alle betrokken medewerkers van Rijndam de geheimhoudingsplicht volgen Tot de persoon herleidbare klachtgegevens 5 jaar na de afsluiting van de klachtafhandeling worden bewaard. Bij een verwacht vervolg of heropening van een klacht is de zorgaanbieder bevoegd de bewaartermijn van een dossier te verlengen Er geen aantekeningen in het patiëntendossier gemaakt worden t.a.v. de ingediende klachten. Klachtencorrespondentie wordt altijd gescheiden bewaard van het medisch dossier. (tenzij klager en Rijndam overeengekomen zijn dat het wenselijk is dit in het dossier mee te nemen. Hiervoor dient de patiënt schriftelijk toestemming te verlenen. De zorgverlener inzicht heeft tot dat deel van het klachtendossier waarin de over de instelling (of medewerker) vastgelegde gegevens staan. Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 4 van 13

Daarnaast vraagt Rijndam een ieder die betrokken is bij het indienen van de klacht (intern en extern) zorgvuldig om te gaan met de privacy van beide partijen. 5 Werkwijze klachtenbehandeling 5.1 Algemeen Voor het omgaan met klachten worden drie niveaus onderscheiden: 1. klachtenopvang en -behandeling op de afdeling door de medewerker of de leidinggevende 2. klachtenopvang en bemiddeling door de klachtenfunctionaris; 3. klachtenbehandeling door de klachtencommissie. Afhankelijk van de aard van de klacht kunnen deze drie fasen opeenvolgend doorlopen worden. Dit is het geval wanneer actie op lager niveau niet leidt tot het (door de klager) gewenste resultaat. Uitgangspunt is dat altijd eerst op het niveau van de afdeling wordt getracht de klacht af te handelen. De klager kan zich altijd op eigen initiatief tot een hoger niveau richten dwz: de klager kan de klacht altijd direct naar klachtenfunctionaris of naar de klachtencommissie sturen. 5.2 Aanmelden van de klacht Het aanmelden van een klacht gebeurt bij voorkeur schriftelijk via het klachtenformulier (zie bijlage 2). Het klachtenformulier is te verkrijgen via: de balies van Rijndam op onze eigen vestigingen folderrekken binnen de locaties het revalidatieservicebureau op de Westersingel via www.rijndam.nl Het klachtenformulier wordt op verzoek uitgereikt in een retourenvelop wat voorzien is van een adresetiket met antwoordnummer. Daarnaast is het formulier tin te vullen of te downloaden (als PDF) via de site rijndam.nl. Het formulier kan op verschillende manieren aangeboden worden, namelijk: Afgeven bij de afsprakenbalie (in een gesloten envelop) Per post In beide gevallen dient de envelop voorzien te zijn van: Rijndam Revalidatie Revalidatie servicebureau t.a.v. klachtenfunctionaris Rijndam Postbus 23181 3001 KD Rotterdam De patiënt kan eventueel ook mondeling/telefonisch/per e-mail contact opnemen met de klachtenfunctionaris. 5.3 Werkwijze klachtenproces 1. klachtenopvang en -behandeling op de afdeling door de medewerker of de leidinggevende Indien een klacht wordt gemeld bij een medewerker van de afdeling, of direct bij de leidinggevende wordt, afhankelijk van de aard van de klacht en de omstandigheden, eerst geprobeerd om de klacht direct, samen met de klager, op te lossen. Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 5 van 13

Elke klacht dient besproken te worden binnen de resultaat verantwoordelijke eenheid of stafdienst (afhankelijk wie de klacht ontvangen heeft en aan wie deze gericht is). Hierbij is aandacht voor analyse, maatregel, evaluatie of effectiviteit conform de kwaliteitscirkel. Klachten en bijbehorende afhandeling worden in notulen vastgelegd. Wanneer de afhandeling van klachten niet naar tevredenheid van de klager gebeurd, heeft deze de mogelijkheid een klacht in te dienen bij de klachtenfunctionaris of klachtencommissie. 2. klachtenopvang en bemiddeling door de klachtenfunctionaris; Klachtenfunctionaris a. neemt (wanneer nodig) contact op met klager en/of leidinggevende en/of beklaagde (indien klacht direct door de klager is ingediend wordt altijd ook gevraagd of de klacht al besproken is met beklaagde en/of leidinggevende van de afdeling) b. legt de klacht schriftelijk vast c. bepaalt welke inzet van klachtenfunctionaris verder noodzakelijk is d. brengt klager en leidinggevende op de hoogte van de verdere acties. e. De klachtenfunctionaris kan ondersteuning bieden aan de klager bij indienen van een klacht bij klachtencommissie. f. De klager krijgt altijd terugkoppeling over de klachtafhandeling van (afh. van de betrokkenen en de gevolgde stappen) leidinggevende of de klachtenfunctionaris De volgende acties kunnen afhankelijk van aard en voorgeschiedenis klacht - door klachtenfunctionaris worden ondernomen: a. terug of doorverwijzing van de klacht/klager naar de leidinggevende b. bemiddelingsactie, dit in overleg met klager, leidinggevende en beklaagde c. doorverwijzing van klacht/klager naar de klachtencommissie Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 6 van 13

Alle ingediende klachten worden centraal geregistreerd ten behoeve van de periodieke terugkoppeling, kwaliteitsregistratie en jaarrapportages (zie 6.4 punt 8). De betreffende functionarissen melden hiertoe de klacht, de klachtafhandeling en genomen maatregelen aan de klachtenfunctionaris. Klachten worden niet geregistreerd in het patiëntendossier. (Artikel 7: 454 lid 1 Wgbo). Bij afwezigheid van de klachtenfunctionaris kan men zich in eerste instantie richten tot een medewerker van het Revalidatie Service Bureau. Deze zorgt voor het verder opvolgen van de procedure. 5.3.1 Tijdpad Aangezien klachten kunnen variëren in complexiteit en de klachtenfunctionaris te maken heeft met de reactietermijn van patiënten kan Rijndam zich enkel committeren aan reactietermijnen, maar niet aan vaste duur voor de behandeling van een klacht. Indienen klacht -> Binnen 4 werkdagen een reactie naar klager (de voorkeur gaat hier in eerste instantie uit naar persoonlijk contact (mondeling of telefonisch) ivm de mogelijkheid om verdere informatie te verkrijgen, dan wel de klager de ruimte te geven om aanvullende vragen te stellen). Dit gesprek dient wel gedocumenteerd te worden. Afronden klacht -> Binnen 7 werkdagen na afhandeling van de klacht ontvangt de klager een schriftelijke bevestiging. Doorgeven klacht -> wanneer na behandeling van de klacht door de klachtenfunctionaris de klacht niet naar tevredenheid is afgerond ontvangt de klager binnen 5 werkdagen een schriftelijke bevestiging van de klachtenfunctionaris dat de klacht niet naar tevredenheid is afgerond en dat de klager zich desgewenst kan wenden tot de klachtencommissie. De klachtenfunctionaris kan daarbij ondersteuning bieden bij het formuleren en indienen van de klacht. (n.b.) een klacht kan niet buiten de uitdrukkelijke wens van de klager worden ingediend bij de klachtencommissie.) Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 7 van 13

Klachtencommissie -> De klager ontvangt binnen 2 weken na ontvangst van de klacht een schriftelijke ontvangstbevestiging. In deze bevestiging wordt tevens de nagestreefde datum van afhandeling van de klacht vermeld waarbij als regel een termijn van 6 weken wordt gehanteerd. Indien de behandeling niet binnen de aangegeven termijn kan worden voltooid, wordt daarvan met opgaaf van redenen aan de klager mededeling gedaan. Tot de persoon herleidbare klachtgegevens worden tot maximaal 5 jaar na de klachtafhandeling bewaard. Alle overige afspraken tav tijdspad en reactietermijnen worden in overleg tussen de klager en de klachtenfunctionaris vastgesteld en opgenomen in het klachtenoverzicht van de klachtenfunctionaris. Werkwijze klachtencommissie De klachtencommissie doet onderzoek naar de aanleiding van de klacht. Dit mondt uit in een objectiverende uitspraak over de gegrondheid van deze klacht (naar beide partijen). Aan de uitspraak is eventueel een advies aan de directie verbonden. De klachtenfunctionaris is geen lid van de klachtencommissie. Dit vanwege de gewenste onafhankelijk rol bij opvang en bemiddeling. Wel kan de klachtenfunctionaris de klager ondersteunen bij het indienen van een klacht bij de klachtencommissie. De klager heeft de mogelijkheid om de klacht direct rechtstreeks in te dienen bij de klachtencommissie of namens hem te laten indienen. Ook klachten die niet door of namens de patiënt zijn ingediend (het omgaan met patiëntenvertegenwoordigers, de bejegening van familieleden etc.) kunnen door de commissie in behandeling worden genomen. De commissie zal dit doen wanneer in een dergelijke klacht de kwaliteit van de zorg in het geding is. De op schrift gestelde klacht kan worden opgestuurd naar de ambtelijk secretaris van de klachtencommissie. Ook voor informatie over de klachtencommissie kan contact worden opgenomen met de ambtelijk secretaris. De werkwijze van de klachtencommissie is beschreven in het 'Klachtreglement patiënten Rijndam'. 5.4 Werkwijze suggesties (vragen en complimenten) Patiënten (bezoekers, gebruikers) van Rijndam kunnen suggesties indienen. Dit zijn tips van een patiënt, betrokkene of een bezoeker van Rijndam om iets in de behandeling of de organisatie te verbeteren. 1. Suggesties worden net als klachten - bij voorkeur eerst (mondeling) gemeld aan, besproken met, betrokken medewerkers of leidinggevende van de afdeling. De suggestie wordt behandeld door medewerker of anders door de leidinggevende (de leidinggevende neemt hiervoor zonodig contact op met personen/diensten buiten de afdeling). 2. Suggesties kunnen altijd ook worden ingediend via de zogenaamde servicekaarten (zie bijlage 2) die beschikbaar zijn bij de servicebussen. 3. Servicebussen worden minimaal 2 x per week leeggemaakt door een door de facilitair verantwoordelijke van de desbetreffende locatie aangestelde verantwoordelijke of anders door een medewerker van het RSB (bijv. publieke hal locatie WS). Servicekaarten worden afgeleverd bij / verstuurd naar bij de leiding van de betreffende afdeling. De leiding draagt zorg voor de behandeling van suggesties en vragen. 4. Waar passend en mogelijk 2 wordt de afhandeling van suggesties (door de leiding) teruggekoppeld naar de indiener. Veelal zullen mondelinge suggesties ook mondeling worden teruggekoppeld. 5. Suggesties ingediend via de servicekaarten 3 worden centraal geregistreerd om trend te signaleren en ze mee te nemen in de rapportages (zie procedure klachten 7.1 en 7.2) 6. De servicekaarten kunnen door patiënten/bezoekers ook worden gebruikt om vragen te stellen en om complimenten te maken. Complimenten worden doorgestuurd aan de betreffende leidinggevende. Vragen worden in eerste instantie beantwoord door het RSB tenzij deze medisch inhoudelijk zijn. 6 Rapportage en melding 2 Suggesties kunnen bijv. anoniem zijn 3 Het is praktisch niet haalbaar om álle suggesties bijv. ook de meer alledaagse mondelinge suggesties op de afdelingen centraal te registreren. Indien naar oordeel van de leidinggevende een suggestie registratie behoeft kan er altijd nog een servicekaart worden ingediend. Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 8 van 13

6.1 Periodieke terugkoppeling Klachten welke behandeld worden door de klachtenfunctionaris (complimenten en suggesties) worden centraal (digitaal) geregistreerd op een afgeschermd gedeelte van de L-schijf. Per klacht wordt er een nummer aangemaakt. Dit nummer correspondeert zowel met de registratie in het klachtenoverzicht als met de onderliggende documentatie per klacht. (Documentatie die niet digitaal aangeleverd is wordt ingescand). Vastgelegd worden: de aard van klacht, de functionaris (veelal de leidinggevende van de betreffende organisatie-eenheid) aan wie de klacht is gemeld/doorgegeven, eventuele inzet van de klachtenfunctionaris (bemiddeling) en de klachtencommissie, de bijbehorende documentatie, de uitkomst van de klachtafhandeling en de genomen maatregelen. Tot de persoon herleidbare klachtgegevens worden tot maximaal 5 jaar na de afsluiting van de klachtafhandeling bewaard. Algemene gegevens tav de klacht worden langer bewaard in verband met het signaleren van eventuele structurele issues. Klachten onder behandeling van de klachtenfunctionaris worden gescheiden van de klachten van de klachtencommissie gearchiveerd. Ook voor deze klachten geldt dat tot de persoon herleidbare klachtgegevens tot maximaal 5 jaar na de afsluiting van de klachtafhandeling bewaard worden. Algemene gegevens tav de klacht worden langer bewaard in verband met het signaleren van eventuele structurele issues. 6.2 Kwaliteitsregistraties Jaarrapportage over klachten wordt opgenomen in de geïntegreerde versie van de jaarlijkse kwaliteitsrapportages Rijndam. Het gaat hier om een samenvattend verslag over aantallen en de conclusies en (beleids-)maatregelen op hoofdlijnen. 6.3 Jaarverslag Rijndam is verplicht om jaarlijks voor 1 juni van ieder jaar een openbaar klachtenjaarverslag uit te brengen over het voorafgaande kalenderjaar. Dit jaarverslag kan worden gekoppeld aan het jaardocument. 6.4 Incidenten en calamiteiten Elk incident dat heeft geleid tot of had kunnen leiden tot schade aan de patiënt of medewerker wordt gemeld via respectievelijk een MIP (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg) of MIM (Melding Incidenten Medewerkers). Incidenten worden gemeld conform de procedure ''melding incidenten en calamiteiten Rijndam' en de procedure 'melding incidenten medewerkers'. 6.5 Melden aan Inspectie (door klachtencommissie) Volgens de klachtenrichtlijn gezondheidszorg meldt een klachtencommissie een zogenoemde ernstige klacht aan de inspectie. Dit is aan de orde als een zorgaanbieder ondanks herhaald aandringen van de klachtencommissie nalaat om aanbevelingen van de commissie te realiseren en daardoor een situatie ontstaat of wordt gecontinueerd die een ernstige en structurele bedreiging inhoudt voor de kwaliteit van de zorg. Bij melding aan de inspectie anonimiseert de commissie de gegevens van de klager. De commissie stelt de zorgaanbieder en de beklaagde (als dit een ander is dan de zorgaanbieder) van tevoren op de hoogte van deze melding. Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 9 van 13

BIJLAGE 1: Referenties Klachtenrichtlijn gezondheidszorg. CBO Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 10 van 13

BIJLAGE 2: klachtenformulier Met dit formulier kunt u een klacht indienen over de zorg- of dienstverlening van Rijndam Revalidatie. Het ingevulde formulier kunt u (eventueel met begeleidende schrijven) indienen via: afsprakenbalie (in een gesloten envelop) afgeven, gericht aan: Revalidatie Servicebureau Rijndam (RSB), t.a.v. de klachtenfunctionaris. Of in een gefrankeerde envelop per post verzenden aan: Rijndam Revalidatie Revalidatie Service Bureau t.a.v. de klachtenfunctionaris Postbus 23181 3001 KD Rotterdam Wanneer u ondersteuning wenst of vragen heeft bij het invullen van het klachtenformulier dan kunt u zich wenden tot de klachtenfunctionaris via (010) 241 241 2 1. Invuldatum:... 2. Persoonlijke gegevens van de patiënt: Naam:.... Geboortedatum:.. Adres:.... Postcode:..... Woonplaats:... Telefoonnummer vast:.. mobiel: E-mail adres:.... Behandelafdeling: O kliniek locatie Westersingel, verdieping: 0 locatie Roerdomplaan O 1 O 2 O 3 O kinderafdeling 0 locatie Ringdijk O polikliniek locatie Westersingel 0 locatie Sint Franciscus Gasthuis O locatie Albert Schweitzer Ziekenhuis 0 locatie De Vlij O locatie Beatrixziekenhuis 0 locatie Vlietland Ziekenhuis O locatie Erasmus MC 0 anders, nl 0 locatie IJsselland Ziekenhuis Behandelend revalidatiearts: 3. Als iemand anders namens de patiënt een klacht indient, graag onderstaande gegevens invullen: Naam:.. Geboortedatum: Adres:.. Postcode:... Woonplaats:..... Telefoonnummer vast:.. mobiel:.... E-mail adres:..... Relatie tot de patiënt: O ouder / voogd O echtgeno(o)t(e) / partner O kind O anders, nl.. Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 11 van 13

Is de patiënt het eens met het indienen van de klacht? O Ja O (nog) onbekend O Nee 4. Wat wilt u bereiken met het indienen van de klacht? O overleg/contact met de afdelingsleiding of behandelaar O contact met de klachtenfunctionaris (voor opvang, zoeken naar oplossingen, evt. bemiddeling) O klacht indienen bij klachtencommissie (uitspraak over gegrondheid van een klacht) O anders nl.... 5. De klacht gaat over: O inhoud van de revalidatie / behandeling O organisatie van de revalidatie O bejegening O materialen / middelen / faciliteiten O anders nl:... 6. Datum of periode dat de klacht is ontstaan:... 7. Betrokken medewerker(s) van Rijndam: Naam:..... Functie:... 8. Korte beschrijving van de klacht:............. 9. Toestemming inzage medisch dossier Voor een objectieve klachtenbehandeling kan het wenselijk zijn dat de klachtenfunctionaris of klachtencommissie het medisch dossier van de patiënt inziet. Dit kan alleen met toestemming van de patiënt. Bij een patiënt jonger dan 16 jaar of wilsonbekwame patiënt is toestemming nodig van de wettelijk vertegenwoordiger. O Ik geef toestemming) O Ik geen (nog) geen toestemming (Aankruisen wat van toepassing is) anders nl.... Met onderstaande handtekening geeft u aan dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Handtekening patiënt: Handtekening wettelijk vertegenwoordiger: Datum: Datum:.. Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 12 van 13

BIJLAGE 3: SERVICEKAART Herzieningsdatum: 08-04-2015 Pagina 13 van 13