Philosophische Fakultät



Vergelijkbare documenten
Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van jaar

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder

Onderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie).

Prof. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen

CBO richtlijn Licht traumatisch Hoofd-hersenletsel : prospectieve cohort studie bij kinderen

Betreft: Uitnodiging SCORE-onderzoek. Geachte heer/mevrouw,

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar

Informatieformulier MRI onderzoek. Verbetering van MRI scan protocollen

INFORMATIEBRIEF VOOR PATIËNTEN Onderzoek ALS Naasten support

Prof. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van jaar

Patiënten-informatiebrief INCH-trial

Informatie voor proefpersonen over het onderzoek: een evaluatie van een game ontwikkeld voor de revalidatie van pijn patiënten.

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder

Laser flare in de voorste oogkamer als voorspeller van littekenvorming op het netvlies

Een EEG-onderzoek naar de verwerking van gesproken taal bij volwassenen met ASS

informatie voor ouders De Gezonde Basisschool van de toekomst: werkt het?

Hoeveel tijd kost het u? Het invullen van de vragenlijsten zal gemiddeld 5 minuten duren. Het dagboekje invullen kost ongeveer 2 minuten per dag.

Voorspellers van herstel van hielklachten bij jonge sporters

PATIËNTEN INFORMATIE

LIGHT INTENSITY TRIAL (LIPAT)

Onderzoek naar de beste behandeling van epilepsie-achtige hersenactiviteit na reanimatie

Brief over onderzoek van XXXX

de INDEX-studie Geachte mevrouw,

PATIËNTENINFORMATIE TRACING. Registratie van real time continue glucose monitoring in Nederland (TRACING)

Revalidatie & MS Centrum vzw. V. Cuyvers Uitgavedatum: Pagina: 1 van 5

Gezondheidseffecten van palingconsumptie

Informatiebrochure Onderzoek naar leerprocessen Het koppelen van woorden aan objecten

SIMBA. Stimuleren van meer bewegen bij kinderen met astma FASE 2. Versie 2.1 Datum Informatiebrief ouder(s)/verzorger(s) fase 2

Informatie betreffende wetenschappelijk onderzoek getiteld:

Om uit te zoeken of schoenen goed passen bij de voetvorm van ouderen, proberen we tijdens dit onderzoek antwoorden te vinden op de volgende vragen:

Kbs De Griffioen (06IT) - Aanmeldformulier

VUMC PROTOCOL HERSENOBDUCTIE PONSGLIOMEN BIJ KINDEREN INFORMATIE OUDERS

INFORMATIE OVER EEG versie 1.2

Doet u ook mee? Dan maakt u ieder kwartaal kans op een VVV-bon van 25!

Wij stellen het erg op prijs dat u overweegt deel te nemen aan ons onderzoek naar communicatie met patiënten rondom een operatie.

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Psychosociale ondersteuning en faciliteiten in het hoger onderwijs.

Informatiebrief MIRA-onderzoek: MIRena-spiraal versus endometriumablatie in de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies

Patiëntinformatie TES

A nimal A ssisted T herapy

INFORMATIEBRIEF VOOR PARTNERS Onderzoek ALS Naasten support

Proefpersoneninformatie voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek

Onderzoek CATCH. Stoppen met roken. Doe mee met onderzoek van de Universiteit Maastricht. Informatie over het onderzoek

Type darmoperatie voor geperforeerde diverticulitis

PATIËNTINFORMATIE STUDIE NAAR HET EFFECT VAN INTRA ARTERIËLE

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Geachte mevrouw/heer,

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

INFORMATIE OVER NIRS versie 1.2

Informatiebrief SPLENDID II

Bijlage 1 Instructie verpleegkundigen die familieleden en andere naasten om medewerking vragen aan het onderzoek Naasten op de Intensive Care

Ik weet dat mijn gegevens anoniem zullen worden toegevoegd aan een databestand dat voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt wordt.

The Symphony triple A study

Ook al heb je geen klachten, willen we graag dat je de vragenlijst invult.

Zelfstandig omgaan met COPD. - persoonlijke ondersteuning via internet - deelname aan het e-vita COPD platform en wetenschappelijk onderzoek.

The Symphony triple A study

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Informatiebrief deelnemers MIND-TIA: De waarde van een bloedtest bij verdenking op een TIA

Titel van het onderzoek: De rol van de vorming van neutrofiele extracellulaire traps (NETs) in sikkelcelziekte.

Coach2Move Fysiotherapie bij kwetsbare ouderen

INFORMATIE DEELNAME MEDISCH-WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK EN TOESTEMMINGSVERKLARING VOOR DE PROEFPERSOON MET EEN LONGEMBOLIE

Brief over onderzoek van XXXX. Onderzoek: Problemen met pijn bij mensen met XXX. We willen u/je vragen om mee te doen aan een onderzoek voor

The NEMO-1 study. Informatie voor ouders. Neonatal seizure treatment study Studie naar de behandeling van convulsies ( stuipen ) bij baby s

Informatie over het onderzoek: Alertheid en rijvaardigheid. Arousal level and vigilance decrement: a driving experiment

Patiëntgerichte zorg voor mensen met gevorderde kanker of een ernstige chronische aandoening

Additional file 3. 1.Dutch version of the Informed Consent form 2.Dutch version of the Information Statement for participants

onderzoek Invloed van UVB lichttherapie op huid en darmflora.

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Geachte heer, mevrouw,

Inschrijfformulier Stichting Baasis

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek. 16 jaar en ouder.

INFORMATIEBRIEF EN TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR GEZONDE VRIJWILLIGERS

Beste ouders, Welke stappen moeten er gezet worden? (zie bijlage) Hoe gaat dat met die incasso? Vragen?

Informatiebrief voor ouders GODIVA studie: Pilot Longitudinale Profielen

Geachte heer, mevrouw,

INFORMATIEBLAD VOOR PROEFPERSONEN ONDERZOEK VAN TRANSTHYRETINE-GEASSOCICIEERDE AMYLOÏDOSEN (THAOS)

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek


Patiënteninformatieformulier imprint studie

Informatie voor deelnemers aan het onderzoek naar geluksoefeningen

Onderzoek naar de gebruiksvriendelijkheid van de OLVG PIJN app

Patiëntinformatieformulier LOGICA-trial

Informatie betreffende wetenschappelijk onderzoek getiteld:

PATIËNTEN INFORMATIE BRIEF PROSPECTIEVE DATA REGISTRATIE VAN PATIËNTEN MET EEN AANGEBOREN ZELDZAME STOLLINGSAFWIJKING (PRO-RBDD)

INFORMATIE DEELNAME MEDISCH-WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK EN TOESTEMMINGSVERKLARING VOOR DE PROEFPERSOON MET EEN TROMBOSEBEEN

Informatie voor deelnemers aan het onderzoek naar een zelfhulpcursus voor uw veerkracht en welbevinden

Aanmelding psychodiagnostisch onderzoek

Drie-dimensionale echografie voor het verbeteren van cosmetisch resultaat bij borstkanker patiënten; TURACOS trial

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Patiënteninformatiefolder

Model informatiebrief medisch onderwijsonderzoek Met voorbeeldpassages versie juli 2017

<naam> <adres> <postcode en woonplaats> Amsterdam, <datum> Geachte <naam>,

Spoelen of darm verwijderen voor geperforeerde diverticulitis

Transcriptie:

Philosophische Fakultät Universität Tübingen Geschwister-Scholl-Platz 72074 Tübingen Aan: ouder(s)/verzorger(s) leerlingen HAVO Notre Dame des Anges Neuphilogie Seminar für Sprachwissenschaft Quantitative Linguistics Prof. Dr. R. Harald Baayen Alexander von Humboldt Professur Wilhelmstraße 19, Zimmer 3.19 72074 Tübingen Telefon +49 7071 29-73117 Telefax +49 7071 29-5818 harald.baayen@uni-tuebingen.de www.sfs.uni-tuebingen.de/ql Tübingen, 11 maart 2013 Betreft: Toestemming deelname onderzoek van uw kind Geachte ouder(s) / verzorger(s), Aan de Universiteit van Tübingen wordt een onderzoek uitgevoerd naar dialectverschillen in Nederland bij jongeren en de HAVO Notre Dame des Anges wil graag haar medewerking hieraan verlenen. Indien uw kind vloeiend een dialect spreekt, willen we hierbij graag uw toestemming vragen om uw kind te laten meedoen aan dit onderzoek. Informatie over het onderzoek Bij dialectonderzoek wordt normaal gesproken gekeken naar verschillen in de uitspraak van mensen die dialect spreken. In dit onderzoek kijken we echter naar verschillen in de bewegingen van de tong en lippen die zorgen voor de uitspraak. Dit zorgt er voor dat we veel preciezer dialectverschillen kunnen bepalen. Het meten van de bewegingen van de tong en lippen gebeurt door middel van een zogenaamde articulograaf (een NDI Wave System). Deze articulograaf wekt naast het hoofd een klein, niet schadelijk magnetisch veld op waardoor bewegingen van kleine sensoren (ca. 3 mm. groot) binnen dit magnetische veld heel precies geregistreerd kunnen worden. De sensoren zijn niet draadloos, maar iedere sensor is door middel van een heel dun draadje verbonden met de articulograaf. Om de bewegingen van de tong en lippen te registreren bevestigen we drie sensoren op de tong en drie op de lippen. De sensoren worden bevestigd met lijm die ook door tandartsen gebruikt worden in de mond (PeriAcryl 90HV). Deze lijm lost vanzelf op en ook als de sensoren nog vast zitten, kunnen ze pijnloos en zonder veel moeite van de tong en lippen verwijderd worden. Het experiment kan wat ongemak veroorzaken door het vreemde gevoel van de sensoren in de mond, maar is in principe pijnloos. Ook weten we uit ervaring dat deelnemers snel wennen aan dit wat vreemde gevoel, waardoor de uitspraak relatief normaal is. Een idee van het onderzoek kunt u krijgen door het filmpje op de website http://www.ikdoemee.info te bekijken (de deelnemer in het filmpje is één van de onderzoekers). Het onderzoek duurt ongeveer 50 minuten (een lesuur). De eerste 30 minuten van het onderzoek bestaat uit de voorbereiding en het bevestigen van de sensoren. Daarna zal de deelnemer gevraagd worden een serie woorden in het eigen dialect uit te spreken (aan de hand van plaatjes die worden afgebeeld op een computerscherm). Dit deel duurt ongeveer 15 minuten. In het laatste deel van 5 minuten worden de sensoren uit de mond gehaald en dient de deelnemer een korte vragenlijst in te vullen met wat algemene vragen over de achtergrond van de deelnemer. Het

onderzoek wordt uitgevoerd door twee onderzoekers die al veel ervaring hebben met het gebruik van de articulograaf en zelf ook mee hebben gedaan aan verschillende articulografie onderzoeken. Daarnaast is dit onderzoek in maart ook al succesvol uitgevoerd bij ruim 20 leerlingen van een school in Ter Apel. Informatie over deelname Zolang er beschikbare plaatsen zijn kan iedere leerling van de HAVO Notre Dame des Anges die vloeiend een dialect spreekt deelnemen aan het onderzoek. Leerlingen die een pace-maker gebruiken zijn uitgezonderd van deelname. Het magnetische veld van de articulograaf zou de werking van de pace-maker namelijk kunnen beïnvloeden. Het onderzoek wordt uitgevoerd op locatie bij de HAVO Notre Dame des Anges (kamer A14) tussen maandag 8 en vrijdag 12 april 2013. In overleg met de rector van de HAVO Notre Dame des Anges, mevrouw Van Deutekom, is overeengekomen dat leerlingen die deelnemen aan het onderzoek hiervoor een lesuur vrij kunnen krijgen, zolang er op dat lesuur geen toets afgenomen wordt. Er zijn maar een beperkt aantal plaatsen. Daarom is deelname alleen mogelijk wanneer de leerling een blok van 50 minuten heeft gereserveerd. Reservering kan bij de receptie en is alleen mogelijk na inlevering van het toestemmingsformulier van de ouders (als de leerling minderjarig is) en het toestemmingsformulier van de leerling zelf. Deze formulieren kunnen ook bij de receptie worden verkregen of worden gedownload en uitgeprint via de website http://www.ikdoemee.info. Als vergoeding voor deelname ontvangt de leerling na afronding van het onderzoek 10. Een leerling kan maximaal één keer meedoen. Belangrijk om te weten Het is van belang te weten dat u en uw kind het onderzoek op ieder moment en zonder opgaaf van reden kunnen beëindigen. Ook kan na afloop (en tot 24 uur daarna) besloten worden dat de gegevens niet mee mogen worden genomen in het onderzoek. De gegevens die verkregen zijn uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld en kunnen daarom niet bekend gemaakt worden op een individueel identificeerbare manier. De gegevens worden anoniem gerapporteerd en alleen anoniem beschikbaar gesteld aan andere onderzoekers. Voor meer informatie kunt u mij ten alle tijde bellen op 06-14108622 (b.g.g. 0049-17695528031) of mailen naar wieling@gmail.com. Met vriendelijke groet, Dr. Martijn Wieling, Prof.dr. Harald Baayen, Universiteit van Tübingen, Afdeling Kwantitatieve Taalkunde, Duitsland

PHILOSOPHISCHE FAKULTÄT Seminar für Sprachwissenschaft Geïnformeerde toestemming ouder/verzorger articulografie onderzoek Ik verklaar hierbij op voor mij duidelijke wijze te zijn ingelicht over de aard en methode van het onderzoek, zoals beschreven in bijgevoegde informatiebrief. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik verklaar bevoegd te zijn om voor deelname van het kind aan het bedoelde onderzoek te tekenen. Ik stem geheel vrijwillig in met deelname van het onder mijn gezag vallende kind aan dit onderzoek. Ik behoud daarbij het recht deze instemming weer in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden behoef op te geven en besef dat het kind op elk moment mag stoppen met het experiment. Indien de onderzoeksresultaten van het onder mijn gezag vallende kind gebruikt zullen worden in wetenschappelijke publicaties, dan wel op een andere manier openbaar worden gemaakt, zal dit volledig geanonimiseerd gebeuren. De persoonsgegevens van het kind zullen niet door derden worden ingezien zonder mijn uitdrukkelijke toestemming. Als ik nog verdere informatie over het onderzoek zou willen krijgen, nu of in de toekomst, kan ik me wenden tot de onderzoeker Dr. Martijn Wieling (e-mail: wieling@gmail.com, tel: 06-14108622 of 0049-17695528031, adres: Universiteit Tübingen, Wilhelmstraße 19, kamer 3.26, 72074 Tübingen, Duitsland). Aldus getekend te... (plaats) op... 2013 (datum): Voor- en achternaam ouder/verzorger:... Voor- en achternaam kind:... Handtekening ouder/verzorger:... Naam onderzoeker: Martijn Wieling Handtekening onderzoeker: Behorend bij proefpersoonnummer (in te vullen door onderzoeker):...

Philosophische Fakultät Neuphilogie Seminar für Sprachwissenschaft Quantitative Linguistics Universität Tübingen Geschwister-Scholl-Platz 72074 Tübingen Aan: leerlingen van de HAVO Notre Dame des Anges Prof. Dr. R. Harald Baayen Alexander von Humboldt Professur Wilhelmstraße 19, Zimmer 3.19 72074 Tübingen Telefon +49 7071 29-73117 Telefax +49 7071 29-5818 harald.baayen@uni-tuebingen.de www.sfs.uni-tuebingen.de/ql Tübingen, 11 maart 2013 Betreft: Beloning van 10 voor deelname onderzoek Beste leerling, Aan de Universiteit van Tübingen wordt een onderzoek uitgevoerd naar dialectverschillen bij jongeren in Nederland en de HAVO Notre Dame des Anges wil graag haar medewerking hieraan verlenen. Indien je zelf vloeiend een dialect spreekt, willen we je graag vragen om deel te nemen aan dit onderzoek. Indien je jonger bent dan 18 jaar, heb je om mee te mogen doen ook de toestemming nodig van je ouders (via een ondertekend formulier). Informatie over het onderzoek Bij dialectonderzoek wordt normaal gesproken gekeken naar verschillen in de uitspraak van mensen die dialect spreken. In dit onderzoek kijken we echter naar verschillen in de bewegingen van de tong en lippen die zorgen voor de uitspraak. Dit zorgt er voor dat we veel preciezer dialectverschillen kunnen bepalen. Het meten van de bewegingen van de tong en lippen gebeurt door middel van een zogenaamde articulograaf (een NDI Wave System). Deze articulograaf wekt naast het hoofd een klein, niet schadelijk magnetisch veld op waardoor bewegingen van kleine sensoren (ca. 3 mm. groot) binnen dit magnetische veld heel precies geregistreerd kunnen worden. De sensoren zijn niet draadloos, maar iedere sensor is door middel van een heel dun draadje verbonden met de articulograaf. Om de bewegingen van de tong en lippen te registreren bevestigen we drie sensoren op de tong en drie op de lippen. De sensoren worden bevestigd met lijm die ook door tandartsen gebruikt worden in de mond (PeriAcryl 90HV). Deze lijm lost vanzelf op en ook als de sensoren nog vast zitten, kunnen ze pijnloos en zonder veel moeite van de tong en lippen verwijderd worden. Het experiment kan wat ongemakkelijk zijn door het vreemde gevoel van de sensoren in de mond, maar is in principe pijnloos. Ook weten we uit ervaring dat deelnemers snel wennen aan dit wat vreemde gevoel, waardoor de uitspraak relatief normaal is. Een idee van het onderzoek kun je krijgen door het filmpje op de website http://www.ikdoemee.info te bekijken (de deelnemer in het filmpje is een van de onderzoekers). Het onderzoek duurt ongeveer 50 minuten (een lesuur). De eerste 30 minuten van het onderzoek bestaat uit de voorbereiding en het bevestigen van de sensoren. Daarna zal je gevraagd worden een serie woorden in je eigen dialect uit te spreken (aan de hand van plaatjes die worden afgebeeld op een computerscherm). Dit deel duurt ongeveer 15 minuten. In het laatste deel van 5 minuten worden de sensoren uit je mond gehaald en dien je een korte vragenlijst in te vullen met wat

algemene vragen over je achtergrond (zoals waar je gewoond hebt). Het onderzoek wordt uitgevoerd door twee onderzoekers die al veel ervaring hebben met het gebruik van de articulograaf en zelf ook mee hebben gedaan aan verschillende articulografie onderzoeken. Daarnaast is dit onderzoek in maart ook al succesvol uitgevoerd bij ruim 20 leerlingen van een school in Ter Apel. Informatie over deelname Zolang er beschikbare plaatsen zijn en je vloeiend een dialect spreekt kun je meedoen aan het onderzoek. Alleen als je een pace-maker hebt mag je niet meedoen. Het magnetische veld van de articulograaf zou namelijk de werking van de pace-maker kunnen beïnvloeden. Het onderzoek wordt uitgevoerd op locatie bij de HAVO Notre Dame des Anges (kamer A14) tussen maandag 8 en vrijdag 12 april 2013. In overleg met de rector van je school, mevrouw Van Deutekom, is overeengekomen dat wanneer je deelneemt aan het onderzoek, je hiervoor een lesuur vrij kunt krijgen zolang er op dat lesuur geen toets wordt afgenomen. Er zijn maar een beperkt aantal plaatsen, daarom is deelname alleen mogelijk wanneer je een blok van 50 minuten hebt gereserveerd. Reservering kan bij de receptie en is alleen mogelijk na inlevering van het toestemmingsformulier van je ouders (als je jonger dan 18 bent) en je eigen toestemmingsformulier. Deze formulieren kun je bij de receptie krijgen of downloaden en uitprinten via onze website http://www.ikdoemee.info. Als vergoeding voor deelname ontvang je na afloop van het onderzoek 10. Je mag maximaal één keer meedoen. Als je mee wilt doen, raden we je wel aan dit zo snel mogelijk te regelen. Als de beschikbare plaatsen vol zitten kun je namelijk alleen nog op een wachtlijst geplaatst worden en heb je geen garantie meer dat je nog mee kunt doen. Het onderzoek wordt uitgevoerd in kamer A14. Wanneer je je hebt ingeschreven in een bepaald blok dien je precies op dat tijdstip aanwezig te zijn bij de onderzoeksruimte. Belangrijk om te weten Het is van belang te weten dat je het onderzoek op ieder moment en zonder opgaaf van reden kan beëindigen. Ook kun je nog tot 24 uur na het onderzoek besluiten dat we je gegevens niet mogen gebruiken. De gegevens die we verkrijgen uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld en kunnen daarom nooit bekend worden gemaakt op een individueel identificeerbare manier. Wanneer we de gegevens rapporteren (bijvoorbeeld in wetenschappelijke publicaties of aan andere onderzoekers) zal dit altijd anoniem gebeuren. Voor meer informatie kun je mij ten alle tijde bellen op 06-14108622 (b.g.g. 0049-17695528031) of mailen naar wieling@gmail.com. Met vriendelijke groet, Dr. Martijn Wieling, Prof.dr. Harald Baayen, Universiteit van Tübingen, Afdeling Kwantitatieve Taalkunde, Duitsland

PHILOSOPHISCHE FAKULTÄT Seminar für Sprachwissenschaft Geïnformeerde toestemming deelnemer articulografie onderzoek Ik verklaar hiermee dat ik op voor mij duidelijke wijze ben ingelicht over de aard, methode en doel van dit onderzoek, zoals beschreven in de bijgevoegde informatiebrief. Mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik stem geheel vrijwillig in met deelname aan dit onderzoek. Ik behoud daarbij het recht deze instemming weer in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef op te geven. Indien ik op de datum van het onderzoek jonger ben dan 18 jaar, dienen mijn ouders ook toestemming te geven voor mijn deelname. Indien de onderzoeksresultaten gebruikt zullen worden in wetenschappelijke publicaties, dan wel op een andere manier openbaar worden gemaakt, zal dit volledig geanonimiseerd gebeuren. Mijn persoonsgegevens zullen niet door derden worden ingezien zonder mijn uitdrukkelijke toestemming. Als ik nog verdere informatie over het onderzoek zou willen krijgen, nu of in de toekomst, kan ik me wenden tot de onderzoeker Dr. Martijn Wieling (e-mail: wieling@gmail.com, tel: 06-14108622 of 0049-17695528031, adres: Universiteit Tübingen, Wilhelmstraße 19, kamer 3.26, 72074 Tübingen, Duitsland). Aldus getekend te... (plaats) op... 2013 (datum): Voor- en achternaam:... Geboortedatum:... Handtekening:... Naam onderzoeker: Martijn Wieling Handtekening onderzoeker: Proefpersoonnummer (in te vullen door onderzoeker):...