AAN DE SLAG MET EEN PRAKTIJKASSISTENT(E): OPSTELLEN VAN EEN TAKENLIJST EN UITWERKEN VAN PROCEDURES

INTERUNIVERSITAIR CENTRUM VOOR HUISARTSENOPLEIDING AAN DE SLAG MET EEN PRAKTIJKASSISTENT(E): OPSTELLEN VAN EEN TAKENLIJST EN UITWERKEN VAN PROCEDURES Scriptie voorgedragen tot het behalen van de graad van Master in de Huisartsgeneeskunde Academiejaar 2009-2010 Katholieke Universiteit Leuven DR. FIEN GEERAERT PROMOTOR : PROF. DR. J. GOEDHUYS CO-PROMOTOR: DR. D. GROUWELS PRAKTIJKOPLEIDER: DR. P. JUTTEN

Samenvatting Context: Huisartsen steken heel wat tijd in administratieve taken waardoor ze minder tijd hebben voor hun patiënten en privé-leven. Deze taken zouden zij dan ook graag delegeren naar ondersteunende krachten. Nu de overheid via Impulseo een tegemoetkoming geeft voor de financiering van praktijkassistentie, wordt verwacht dat veel praktijken in de nabije toekomst een praktijkassistent(e) zullen inschakelen. Aan deze samenwerking gaat echter heel wat voorbereiding en organisatie vooraf. Onderzoeksvraag: 1. Een terreinverkennende studie rond praktijkassistentie in de huisartsgeneeskunde in Vlaanderen: Waarom en hoe werven huisartsenpraktijken een praktijkassistente aan? Welke opvattingen hebben huisartsen rond taakdelegatie naar een praktijkassistente? Hoe zien zij praktijkassistentie evolueren in de toekomst? 2. Kwaliteitsmanagement in de huisartsgeneeskunde: In welke mate zijn procedures reeds geïmplementeerd in de huisartsenpraktijk? Methode: Ter voorbereiding van het eigenlijke onderzoeksproject werd een verkennende literatuurstudie in verband met praktijkassistentie en taakdelegatie in de huisartsgeneeskunde (in België, Nederland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten) verricht. Hierna gebeurde er een kwalitatief onderzoek op basis van een semi-gestructureerd interview bij 15 Vlaamse huisartsenpraktijken met één of meerdere praktijkassistentes. In elke praktijk werd één arts en één assistente afzonderlijk bevraagd. Resultaten: Het storende telefoonverkeer en de administratieve overlast blijken momenteel de belangrijkste redenen om een praktijkassistente aan te werven. Huisartsen hechten bij deze aanwerving vooral belang aan zelfstandigheid en goede administratieve en communicatieve vaardigheden. Medische voorkennis blijkt geen vereiste, maar wordt wel als een meerwaarde ervaren. Alle huisartsen uit het onderzoek waren het helemaal of gedeeltelijk eens met volgende stellingen: taakdelegatie vermindert de werkbelasting van de huisarts, taakdelegatie bespaart de huisarts tijd, taakdelegatie doet de voldoening in het werk van de huisarts toenemen en taakdelegatie leidt tot een betere taakverdeling tussen huisarts en assistente. De meeste artsen vinden dat simpele medisch-technische taken door een assistente kunnen uitgevoerd worden, maar weinig bevraagde assistentes verrichten momenteel dergelijke taken. In de toekomst wensen veel artsen graag een volledige dagpermanentie en zouden ze ook meer taken willen delegeren. Tijdsgebrek van de assistente en financiële factoren belemmeren dit echter. Bij het aanwerven van een nieuwe assistente zouden de meeste artsen iemand met een specifieke opleiding verkiezen, op voorwaarde dat de loonkosten niet te hoog zijn. Vier praktijken uit deze studie hebben al een uitgewerkt procedureboek en acht praktijken zijn hiermee bezig of plannen dit in de nabije toekomst. Alle bevraagden erkennen dat procedures zorgen voor een vlotte en efficiënte samenwerking in praktijken met een groot aantal hulpverleners en ondersteunend personeel. Het grootste nadeel aan procedures blijkt de tijdsinvestering te zijn die nodig is om de procedures uit te werken en om ze actueel te houden. Conclusie en discussie: In de toekomst wensen veel huisartsen hun praktijkassistentie uit te breiden. Er moeten oplossingen gezocht worden om dit financieel mogelijk te maken. Er is zeker vraag naar een opleiding voor praktijkassistentes, al lijkt de nood naar degelijke bijscholing groter. Veel huisartsen geven aan weinig kennis te hebben over kwaliteitsmanagement en procedures. Meer aandacht hiervoor tijdens de huisartsenopleiding en bijscholingsmomenten hierrond zijn wenselijk. 2

Inhoudstafel Samenvatting...2 Dankwoord...5 Waarom gekozen voor dit thema?...6 Doelstelling en onderzoeksvraag...7 Literatuurstudie...8 1. Dreigend huisartsentekort...8 2. Taakdelegatie en praktijkondersteuning... 10 3. Praktijkondersteuning in andere landen... 11 a. De Verenigde Staten... 12 b. Het Verenigd Koninkrijk... 13 c. Nederland... 13 d. Andere landen... 15 4. Praktijkassistentie in België... 16 5. Opstellen en werken met procedures in de huisartsenpraktijk... 18 6. Besluit... 20 Onderzoeksmethode... 21 1. Literatuuronderzoek... 21 a. België... 21 b. Nederland... 21 c. Verenigde Staten, Verenigd Koninkrijk en andere landen... 21 d. Grijze literatuur... 22 2. Onderzoeksproject... 22 a. Opstellen vragenlijst voor semi-gestructureerd interview... 22 b. Contacteren van praktijken... 22 c. Verloop van de interviews... 23 d. Verwerking van de gegevens... 23 Resultaten... 24 1. Profiel van de praktijken... 24 2. Profiel van de praktijkassistente (PA)... 25 3. Redenen om praktijkassistentie in te schakelen... 26 4. Organisatie en financiering... 27 5. Basisvaardigheden van een PA... 27 6. Taken van de praktijkassistente... 27 a. Onthaal... 27 b. Administratieve taken... 28 c. Stock- en materiaalbeheer... 28 d. Boekhouding en financieel beheer... 29 e. Medisch-technische taken... 29 7. Opvattingen rond taakdelegatie... 31 8. Communicatie met en naar de praktijkassistente (PA)... 32 9. Procedures... 33 a. Opstellen, bewaren en bijwerken van de procedures... 33 b. Voordelen van procedures... 34 c. Nadelen van procedures... 34 10. Praktijkassistentie in de (nabije) toekomst... 35 11. Delegatie van medisch-technische taken... 35 3

12. Opleiding en bijscholing van praktijkassistentes... 36 a. Opleiding praktijkassistentes... 36 b. Bijscholing praktijkassistentes... 37 13. Rol van de overheid... 38 Conclusies en discussie... 39 1. Aanwerving en financiering van praktijkassistentie... 39 2. Opleiding van praktijkassistente... 39 3. Taakdelegatie aan de praktijkassistente... 40 4. Delegatie van medisch-technische taken... 40 5. Procedures... 40 Implementatie in de opleidingspraktijk... 42 Referenties... 43 Bijlage: Opbouw van het semi-gestructureerd interview... 46 Bijlage: Deelnemende praktijken... 48 4

Dankwoord Op deze plaats wil ik iedereen bedanken die op de één of andere manier heeft meegewerkt aan mijn project en geholpen heeft bij het tot stand komen van deze thesis. Eerst en vooral wil ik mijn promotor, Prof. Dr. J. Goedhuys, bedanken voor de informatie, de nuttige tips en het nalezen van de teksten. Daarnaast wil ik in het bijzonder mijn co-promotor, Dr. D. Grouwels, bedanken voor haar uitstekende begeleiding. Zij stuurde dit project in de goede richting en was steeds bereid om advies te geven. Bedankt voor uw enthousiasme, tijd en steun! Ook een woord van dank voor mijn praktijkopleider, Dr. P. Jutten, mag hier zeker niet ontbreken. Bedankt voor de interesse in mijn project, de vele aanmoedigingen en positieve feedback! Vervolgens wens ik ook alle huisartsen en praktijkassistenten die ik mocht interviewen te bedanken. Zonder hen was deze thesis nooit tot stand gekomen. Van deze gelegenheid wil ik ook gebruik maken om mijn ouders even te bedanken. Dankzij hen kon ik deze studies aanvatten en voltooien. Al die jaren bleven ze mij steunen en aanmoedigen. Nog vele anderen uit mijn omgeving verdienen mijn dank. Zeker mijn partner, Ruben, voor de steun en aansporingen als ik het even niet meer zag zitten. Maar ook voor de interesse, hulp en suggesties die hij geboden heeft bij het maken van dit eindwerk. 5

Waarom gekozen voor dit thema? Huisartsen steken heel wat tijd in administratieve taken waardoor ze minder tijd hebben voor hun patiënten en privé-leven. Vroeger hadden huisartsen vaak hulp van hun meewerkende echtgenote, maar dit is steeds minder het geval. Daarom willen veel artsen het onthaal en de administratieve taken delegeren naar een secretaresse of assistente. Nu de overheid via Impulseo II een tegemoetkoming geeft voor de financiering van praktijkassistentie voor huisartsengroeperingen, en in de toekomst dit ook voorzien wordt via Impulseo III voor solo-praktijken, wordt verwacht dat heel wat praktijken in de nabije toekomst een praktijkassistent(e) zullen inschakelen. Aan deze samenwerking gaat echter heel wat voorbereiding en organisatie vooraf. Dit kon ik zelf ondervinden. De praktijk waar ik als HAIO werkzaam ben, vormt namelijk samen met twee andere praktijken uit de omgeving een netwerkpraktijk. In maart 2009 werd een gemeenschappelijk ondersteunend secretariaat met drie praktijkassistentes opgericht. Vooraleer van start kon gegaan worden, werd heel wat vergaderd en overlegd. O.a. over het takenpakket van de assistentes, de praktische organisatie, de telefooncentrale, En ook nu blijft regelmatig overleg nodig om nieuwe afspraken te maken en oude afspraken te evalueren en zo nodig bij te sturen. Door deze ondervindingen in de eigen opleidingspraktijk kreeg ik het idee om mijn masterproef rond het onderwerp van praktijkassistentie in de huisartsgeneeskunde op te bouwen. Ik was benieuwd naar de ervaringen met praktijkassistentie in andere praktijken. Hoe verliep bij hen de aanwerving van een assistente? Hoe zorgen zij voor duidelijke afspraken en voor een vlotte samenwerking? Misschien kunnen praktijken die overwegen een praktijkassistente aan te werven, profiteren van de inspanningen en ervaringen van deze praktijken. 6

Doelstelling en onderzoeksvraag Aangezien praktijkassistentie in de huisartsgeneeskunde in Vlaanderen nog in de kinderschoenen staat en er rond dit thema nog praktisch geen onderzoek werd verricht, was het hoofddoel van dit project vooral het uitvoeren van een terreinverkennende studie. Waarom en hoe werven huisartsenpraktijken een praktijkassistente aan? Welke opvattingen hebben huisartsen rond taakdelegatie naar een praktijkassistente? Hoe zien zij praktijkassistentie evolueren in de toekomst? Kwaliteitsmanagement wordt ook in de huisartsgeneeskunde steeds belangrijker. Procedures vormen een basis voor kwaliteitsverbetering en zorgen voor een vlotte kennisoverdracht naar nieuwe medewerkers. Een tweede doel van dit project was dan ook om na te gaan in welke mate procedures reeds geïmplementeerd zijn in de huisartsenpraktijk. 7

Literatuurstudie Omdat praktijkassistentie in de eerstelijnsgezondheidszorg gezien moet worden in de medisch-maatschappelijke context, wordt in het eerste deel van deze literatuurstudie één van de grootste uitdagingen voor de Belgische huisartsgeneeskunde geschetst, namelijk het dreigende huisartsentekort. In het volgende deel wordt besproken hoe taakdelegatie en praktijkondersteuning een mogelijk antwoord op deze uitdaging kunnen vormen. Vervolgens wordt gekeken welke ervaring er is met praktijkondersteuning in de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk en Nederland. In een vierde deel komen dan de initiatieven in verband met praktijkassistentie in België aan bod. Tenslotte wordt in een laatste deel nagegaan hoe door implementatie van procedures taakdelegatie en kwaliteit van zorg in de huisartsenpraktijk bevorderd kunnen worden. 1. Dreigend huisartsentekort Talrijke studies tonen het belang aan van een goed uitgebouwde eerstelijnsgezondheidszorg waarin de huisarts een centrale plaats heeft. 1,2 Een sterke eerste lijn is essentieel om kwaliteitsvolle en betaalbare gezondheidszorg te bieden aan de bevolking. De huisartsgeneeskunde in België staat echter onder druk door een 3-tal belangrijke maatschappelijke evoluties: de toenemende complexiteit van de zorg, de stijgende uitgaven voor gezondheidszorg en het dreigende tekort aan huisartsen. 3 Het dreigende huisartsentekort wordt enerzijds veroorzaakt door een dalend aantal actieve huisartsen en anderzijds door de vervrouwelijking van het beroep. Het aantal actieve huisartsen daalt doordat de uitstroom uit het beroep groter is dan de instroom van jonge huisartsen. Volgens de gegevens van het RIZIV waren er, in 2005, in België 11799 actieve huisartsen, dat wil zeggen erkende huisartsen met minstens 500 patiëntencontacten per jaar. 35% van deze actieve huisartsen is 55 jaar of ouder. 7% is zelfs de pensioengerechtigde leeftijd van 65 jaar gepasseerd. 4 (Figuur 1) Verwacht wordt dus dat de helft van de huisartsen binnen nu en 10 jaar hun beroepsactiviteit zullen stopzetten. Opvallend is dat ook een aantal jonge huisartsen na enkele jaren uit het beroep stappen. Van Baelen et al. gingen de beroepsactiviteit na van alle artsen die in 1995 aan een Belgische universiteit promoveerden met het bijkomend attest van het eerste jaar huisartsgeneeskunde. 5 5 jaar na afstuderen bleek nog ongeveer 70% als huisarts gevestigd. 8

Significant meer vrouwen (20%) dan mannen (8%) haakten af. In een ander onderzoek gaven één op de tien van 406 bevraagde Belgische vrouwelijk artsen aan dat ze een punt willen zetten achter hun carrière omdat die nauwelijks te verzoenen is met hun privé- en gezinsleven. 6 Het beroep van huisarts wordt door veel geneeskundestudenten als onaantrekkelijk gepercipieerd. 7,8 Velen kiezen een afstudeerrichting in een ander specialisme omdat ze de vergoeding niet in verhouding vinden met de complexe taak van de huisarts en omdat ze vinden dat er als huisarts onvoldoende tijd is om een sociaal en familiaal leven uit te bouwen. 9 In de periode 2004-2006 dienden in Vlaanderen 540 studenten in de richting huisartsgeneeskunde af te studeren om het aantal huisartsen in de toekomst te verzekeren. Slechts 355 studenten studeerden in die periode effectief als huisarts af. Een verschil van 185 studenten of 34%. In diezelfde periode studeerden 836 specialisten af in plaats van het vooropgestelde aantal van 720. 10 Figuur 1: Aantal actieve huisartsen in België in 2005, per geslacht en leeftijdscategorie Actieve huisartsen in België (2005) 3500 3000 2500 2000 1500 M V 1000 500 0 <30j 30-39j 40-49j 50-59j 60-69j 70j Bron: Roberfroid D, Stordeur S, Camberlin C, Voorde C, Vrijens F, Léonard C. Physician workforce supply in Belgium. Current situation and challenges. Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), 2008. De vervrouwelijking van het beroep is een tweede oorzaak van het nakende tekort aan huisartsen. In de leeftijdsgroep jonger dan 40 jaar is meer dan de helft van de huisartsen vrouwelijk. 4 (Figuur 1) Zij kiezen er vaak voor om deeltijds te werken. We zien dat ook meer en meer mannelijke collega s hun werkuren gaan inkrimpen ten voordele van hun sociale en familiale leven. 9 9

De evolutie is dus duidelijk: het werk van een grote groep, voornamelijk mannelijke, artsen die elk een groot aantal uren per week werkten moet in de toekomst gedaan worden door een kleinere groep artsen die bovendien vaak deeltijds werken. Anders georganiseerde en beter ondersteunde huisartsenpraktijken zullen hiervoor nodig zijn. 2. Taakdelegatie en praktijkondersteuning Verschillende strategieën zijn mogelijk om de praktijkorganisatie in overeenstemming te brengen met de hierboven beschreven maatschappelijke evoluties. Het delegeren van 3, 11 taken en introduceren van praktijkassistentie is één van de mogelijkheden. Taakdelegatie naar ondersteunende personeel kan de kwaliteit van zorg en de werkomstandigheden verbeteren. 12,13 Heel wat taken in een huisartsenpraktijk zijn sterk gestandaardiseerd en procedureel gestuurd. Deze taken kunnen gedelegeerd worden op voorwaarde dat er gezorgd wordt voor voldoende opleiding en supervisie. Uit onderzoek blijkt ook dat taakdelegatie zonder kwaliteitsverlies kan gebeuren. 14 Meer zelfs, doordat de arts tijd wint, kan taakdelegatie ervoor zorgen dat huisartsen de kwaliteit van de door hen geleverde zorg kunnen verbeteren. Zo kunnen bijvoorbeeld de opvolging van chronische patiënten volgens wetenschappelijk onderbouwde zorgpaden en de preventieve taken van de huisarts verder uitgebouwd en geoptimaliseerd worden. Praktijkassistentie bestond vroeger meestal uit hulp door de meewerkende echtgenote bij onthaal en administratieve taken. Door maatschappelijke veranderingen zijn er steeds minder echtgenoten die meehelpen in de praktijk. 9 Vandaar de nood in hedendaagse en toekomstige huisartsenpraktijken aan specifiek geschoold ondersteunend personeel. Om taken te delegeren naar ondersteunend personeel moet eerst geïnventariseerd worden welke huisartsgeneeskundige taken er bestaan en moet er een opsplitsing van deze taken gebeuren in delegeerbare taken en kerntaken. De WWVH (Wetenschappelijke Vereniging Vlaamse Huisartsen) bracht in 2001 Het basistakenpakket voor de huisartsenpraktijk uit. 15 Dit basistakenpakket is gebaseerd op de functieomschrijving van de huisarts en bevat het geheel van taken waarvoor huisartsen in Vlaanderen verantwoordelijk zijn. Deze taken worden opgedeeld in enerzijds uitvoerende taken en taken rechtstreeks in verband met het hulpverleningsproces, en anderzijds voorwaardenscheppende en ondersteunende taken. 10

Een onderzoek naar de delegeerbaarheid van huisartsgeneeskundige taken gebeurde in 2006 door Günter Verhelle. Hij verrichtte voor het eerst in Vlaanderen een onderzoek rond de perceptie van taken in de huisartsenpraktijk. 16 Voor dit onderzoek werden 17 huisartsen uit diverse praktijktypes bevraagd. Aan de hand van een checklist, die zowat alle mogelijke taken in een huisartsenpraktijk omvat, werd bij de ondervraagde huisartsen nagegaan welke taken zij als hun kerntaken beschouwen en welke taken ze zouden willen delegeren. Uit de resultaten blijkt dat huisartsen alle taken waarvoor hun professionele expertise is vereist en taken die te maken hebben met coördinatie als hun kerntaken beschouwen. Administratieve taken kunnen volgens bijna alle ondervraagde artsen gedelegeerd worden. Slechts 1 op 3 van de ondervraagde artsen is van mening dat simpele medisch-technische procedures een kerntaak van de huisarts zijn. De anderen zouden dit eventueel willen delegeren aan een verpleegkundige, praktijkassistent of huisarts-in-opleiding. De huisartsen in het onderzoek verwachten dat ze door het delegeren van een aantal taken tijd winnen en zich zo meer op hun kerntaken kunnen concentreren. Delegeren zou de kwaliteit van de zorg naar de patiënten toe moeten verbeteren en de arbeidsvreugde van de huisarts verhogen. De huisartsen merken echter wel op dat er ook niet teveel taken mogen worden gedelegeerd, zodat de continuïteit van de zorg en de persoonsgebonden artspatiëntrelatie gewaarborgd blijven. Uit dit pilootonderzoek blijkt dus dat huisartsen, indien mogelijk, administratieve taken zouden willen overdragen aan een secretaresse en simpele technische onderzoeken aan een verpleegkundige. Deze beide functies combineren in één persoon lijkt ideaal. Op deze manier zou slechts één ondersteunende kracht gefinancierd moeten worden. In Nederland bestaat al veel langer een gelijkaardige functie, namelijk de praktijk- of doktersassistent. De helft van de bevraagde huisartsen in Verhelles onderzoek zagen een praktijkassistent ook als goede oplossing voor praktijkondersteuning in België, maar dan in een aangepaste versie. 3. Praktijkondersteuning in andere landen In het buitenland is er al veel meer ervaring met praktijkondersteuning en praktijkhulp. De verst doorgedreven vorm van taakdelegatie in de eerstelijnsgezondheidszorg zien we onder de vorm van functies zoals nurse practitioners (NP) en physician assistants (PA) in de Verenigde Staten en meer recent ook het Verenigd Koninkrijk en Nederland. 11

a. De Verenigde Staten De bakermat van de NP en PA ligt in de Verenigde Staten (VS). 17,18 Eind jaren vijftig is er in de VS een ernstig tekort aan artsen in de eerste lijn. In 1960 wordt daarom de functie van physician assistant geïntroduceerd. De PA is een algemeen opgeleide gezondheidszorgwerker die onder supervisie van een arts patiëntenzorg doet. Het idee voor de functie komt voort uit de Vietnamoorlog, waar bepaalde soldaten zich snel ontwikkelden op medisch vlak en bekwame helpers werden van de artsen. Een aantal verpleegkundigen in de VS verzet zich echter tegen deze nieuwe functie onder leiding van de artsen. Zij willen gezondheidscentra voor gezinszorg onder leiding van hoogopgeleide verpleegkundigen, de nurse practitioners, oprichten. Zo ontstaan twee nieuwe functies in de eerstelijnsgezondheidszorg in de VS: de PA en de NP. De NP s werken voornamelijk in verlaten gebieden en achterstandbuurten en spitsen zich initieel toe op specifieke populaties in de eerste lijn zoals kinderen, vrouwen en ouderen. Vanaf eind jaren zeventig werken NP s ook in ziekenhuizen. De functie van PA en NP overlappen grotendeels. Zowel PA s als NP s zijn wettelijk bevoegd te diagnosticeren, onderzoeken aan te vragen en behandelingen voor te schrijven. Beiden mogen in de VS ook medicatie voorschrijven. Een PA werkt altijd onder supervisie van een arts, een NP werkt voor medische taken onder supervisie van een arts, maar voor verpleegkundige taken kan ze autonoom werken. Tabel 1 geeft een schematische vergelijking tussen PA en NP. In tabel 2 worden de belangrijkste statistische gegevens in verband met PA en NP in de Verenigde Staten opgesomd. 19,20 Tabel 1: Vergelijking tussen de functies van physician assistant en nurse practitioner Physician Assistant (PA) Nurse Practitioner (NP) Gebonden aan een medisch specialisme Werkt volledig binnen het medische domein Gebonden aan ziekte-gerelateerde patiëntengroepen Verpleegkundige, werkt deels binnen het medische domein Heeft een vooropleiding binnen de gezondheidszorg Verricht medische handelingen gerelateerd aan medische differentiatie/specialisatie De opleiding is gericht op brede kennis binnen de geneeskunde Heeft altijd een verpleegkundige vooropleiding Verricht zowel verpleegkundige als een aantal medische taken gerelateerd aan één of enkele patiëntengroep(en) De opleiding is gericht op meer specifieke medische kennis met betrekking tot patiëntencategorieën Werkt altijd onder supervisie van een arts Werkt voor medische taken onder supervisie van een arts, voor de overige taken autonoom Bron: Bruurs M, Van den Brink G, Spenkelink-Schut G, Verboon E, Holdrinet R. Het ijs is gebroken: ervaringen met physician assistant stemmen hoopvol. Medisch contact 2005: 443-446. 12

Tabel 2: Statistische gegevens over physician assistants en nurse practitioners in de VS (2010) Physician Nurse Assistant Practitioner Aantal actieve PA/NP 75.000 125.000 Aantal afstuderenden 4.500 8.000 per jaar Gemiddelde leeftijd 41 jaar 48 jaar Percentage vrouwen 65% 94% Percentage werkzaam in eerste lijn 50% 90% Duur van de opleiding 27 maanden (20-36 maanden) 26 maanden (15-36 maanden) Bronnen: American Academy of Physician Assistants, American Academy of Nurse Practitioners b. Het Verenigd Koninkrijk Begin jaren tachtig verschijnt de NP ook in het Verenigd Koninkrijk (VK). 17 Ook daar is er in die periode een ernstig tekort in de gezondheidsvoorzieningen in de eerste lijn. De NP is een verpleegkundige met een bijkomende opleiding. De titel Nurse Practitioner is echter tot nu toe onbeschermd in het VK, waardoor de opleiding van de verschillende NP s erg variabel is. 21 De NP neemt heel wat procedureel gestuurde taken van de arts over. Ook het geven van gezondheidsvoorlichting en het uitvoeren van het eerste consult en de daaropvolgende behandeling bij milde courante aandoeningen behoren tot hun takenpakket. 3,22 Sinds 1998 zijn NP s in het VK ook bevoegd om (een beperkt aantal soorten) medicatie voor te schrijven. 23 NP s in het VK zijn gemiddeld 46 jaar oud en het betreft overwegend vrouwen. Tweederde is werkzaam in de eerste lijn, een kwart in een ziekenhuis. 24 Bij het begin van deze eeuw ontstond in het VK het idee om de functie van PA, zoals die in de VS bestaat, over te nemen als mogelijke oplossing voor het artsentekort in de eerste lijn. 25 Kort daarna werd een proefproject opgestart met PA s die hun opleiding in de VS gekregen hadden. Deze PA s werden Medical Care Practitioners (MCP) genoemd. 26 De ervaringen waren overwegend positief en sinds 2005 worden in vier universiteiten in het VK een 3-jaar durende opleiding tot PA aangeboden. c. Nederland In Nederland bestaat sinds de tweede helft van de vorige eeuw het beroep van praktijkassistent. Deze functie ontstond vanuit de basisopleiding medisch secretariaat. Aanvankelijk werkten de praktijkassistentes vooral als receptioniste en 13

administratief medewerker. In de loop der jaren is hun functie echter meer geprofessionaliseerd en zijn zij ook medisch-technische, voorlichtings- en organisatorische taken gaan opnemen. 27 Vooral op het medisch-technische vlak zijn hun taken in de periode 1987-2001 sterk uitgebreid. (Figuur 2) De helft van de assistentes hield in 2001 ook zelfstandig spreekuur. 12 Vandaag is de praktijkassistente in Nederland de rechterhand van de huisarts en is ze niet meer weg te denken uit de huisartsenpraktijk. 13 Figuur 2: Evolutie van medisch-technische taken uitgevoerd door Nederlandse assistenten Bron: Van den Berg M, Kolthof D, de Bakker D, van der Zee J. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. De werkbelasting van huisartsen. Utrecht: NIVEL, 2004. Intussen deden in Nederland nog andere ondersteunende krachten hun intrede in de huisartsenpraktijken. Sinds 1999 zijn er ook praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk (POH) aan de slag. POH s zijn praktijkassistenten of praktijkverpleegkundigen die een extra opleiding hebben gevolgd. Ze zijn gericht op de opvolging en behandeling van chronische zieken en oudere patiënten. 28 POH s zijn verbonden aan meerdere huisartsenpraktijken en houden op vaste tijdstippen raadplegingen in verband met chronische ziektes zoals diabetes, COPD en astma. 14

Meer recent kwamen daar nog de nurse practitioners (NP) en physician assistants (PA) bij. De NP s zijn gericht op de diagnostiek en behandeling van zogenaamde kleine kwalen. 28 Zij zijn vooral actief binnen het gebied van NKO, dermatologie, het bewegingsapparaat en urologie/gynaecologie. De NP is een verpleegkundige met een bijkomende opleiding in Advanced Nursing Practice. De functie van NP en PA overlappen grotendeels. De PA wordt intensiever en breder opgeleid in diagnostiek en behandeling dan de NP. Meer dan 90% van de NP s en PA s zijn werkzaam in ziekenhuizen en instellingen, slechts een beperkt aantal is werkzaam in de huisartsenpraktijk. In tabel 3 wordt een schematische vergelijking gemaakt tussen de functies van POH, NP en PA in Nederland. 29 Tabel 3: Kenmerken van praktijkondersteuner, nurse practitioner en physician assistant in de Nederlandse huisartsengeneeskunde Praktijkondersteuner Nurse practitioner Physician assistant Toelatingseisen opleiding Praktijkassistent of verpleegkundige Verpleegkundige + ervaring Opleidingsduur 870 uur 1830 uur 4200 uur Werkplek tijdens opleiding huisartsenpraktijk huisartsenpraktijk + enkele korte ziekenhuisstages Doelgroep Taak, in volgorde van prioriteit chronisch zieken (met name diabetes, hypertensie en COPD) zorg patiënten met alledaagse huisartsgeneeskun dige klachten 1. Zorg 2. Diagnostiek 3. Behandeling Verpleegkundige of paramedicus + ervaring huisartsenpraktijk + ziekenhuisstages in alle 'grote' domeinen bijna alle patiënten 1. Diagnostiek 2. Behandeling 3. Zorg Samengevatte taak 'care' 'care en cure' 'cure en care' Uitvoering taak (altijd onder supervisie van huisarts) geprotocolleerd, uitvoering van afgesproken beleid geprotocolleerde behandeling van kleine klachten + verpleegkundige interventies Beschikbaar sinds 2002 2006 2007 Bron: Zwart S, Filippo M. Verzet LHV en NHG tegen nieuwe functie in de eerste lijn berust op koudwatervrees. Huisarts Wet 2006;49:631-4. alle klachten, geen sprake van focus op bepaalde klachten of patiëntengroepen d. Andere landen Verschillende andere landen, met een artsentekort in de eerstelijnsgezondheidszorg, namen het Amerikaanse model van de PA/NP intussen over. 30,31 NP s en PA s kunnen immers sneller opgeleid worden dan artsen en kunnen snel ingezet worden in gebieden waar de noden het hoogst zijn. 32 Ze zijn ook goedkoper dan artsen, maar hun patiëntencontacten duren wel langer. Uit verschillende studies blijkt ook dat de 15

kwaliteit van zorg geleverd door NP/PA evenwaardig is aan die van artsen. 14 Patiënten blijken erg tevreden te zijn over de zorg die ze krijgen van NP s en PA s. 32 Artsen hebben initieel vaak bedenkingen bij de taakdelegatie naar NP s en PA s. 33 Nederlandse artsen bijvoorbeeld vrezen dat de zorg versnippert en de afstand tussen patiënt en arts vergroot. Onderzoek ontkracht deze tegenwerpingen echter. 29 Het delegeren van bepaalde medische taken aan een NP/PA draagt juist bij aan de persoonsgerichtheid en continuïteit van de huisartsenzorg. Noodzakelijke voorwaarden hiervoor zijn echter een duidelijke taakafbakening, het werken met vaste procedures en een adequate supervisie door de arts. 4. Praktijkassistentie in België De Belgische overheid zet de laatste jaren in op het versterken van de huisartsgeneeskunde en de eerstelijnsgezondheidszorg. Eén van de ontwikkelde maatregelen is het aanbieden van een financiële tussenkomst voor praktijkondersteuning. Sinds 2008 is het Impulseo II -mechanisme van kracht waarbij de overheid gedeeltelijk tussenkomt in de loonkost van ondersteunende krachten in de huisartspraktijk. 34 Dit geldt momenteel enkel voor duo- en groepspraktijken, maar uitbreiding naar solopraktijken wordt overwogen. In het eerste jaar werden 313 aanvragen voor tegemoetkoming ingediend. 234 dossiers zijn afkomstig van Vlaamse huisartsen, 57 van Waalse huisartsen en slechts 22 komen uit Brussel. 35 De implementatie van het Impulseo II -mechanisme brengt met zich mee dat men een grote toename in de vraag tot inschakeling van praktijkassistenten kan voorzien. In de eerste helft van 2009 namen huisartsenpraktijken, vooral groepspraktijken, 625 mensen aan voor administratieve hulp en andere taken. 36 Naast nascholing en training van de mensen die momenteel de functie uitoefenen, is er ook nood aan een voorbereidende opleiding voor de functie van praktijkassistent in de eerstelijnsgezondheidszorg. In Vlaanderen stelde de Sociaal-Economische Raad van Vlaanderen (SERV), in samenwerking met Domus Medica en het Interuniversitair Samenwerkingsverband Huisartsenopleiding, een beroepscompetentieprofiel op. 37 In dit profiel, dat nog niet gepubliceerd werd, wordt het beroep van praktijkassistent in de eerstelijnsgezondheidszorg omschreven. Volgens de definitie omvat dit de ondersteuning bij de organisatie, voorbereiding, uitvoering en afronding van de zorgverlening binnen de eerstelijnsgezondheidszorg in al zijn mogelijke praktijkvormen zodat de huisarts en 16

andere eerstelijnszorgverstrekkers de individuele consultaties en overige interventies efficiënter kunnen uitvoeren en zich kunnen focussen op hun kerntaken. In het profiel wordt ook het gemiddelde takenpakket van de praktijkassistent beschreven. Afhankelijk van de plaats van tewerkstelling kan een engere of ruimere invulling van het takenpakket aan bod komen. De grootte van de praktijk, de visie van de huisarts op de taakverdeling, de interesses van de praktijkassistent zelf en de regionale afspraken en gebruiken kunnen hierbij een rol spelen. Tenslotte beschrijft het profiel de benodigde competenties voor een praktijkassistent. Deze negen competenties zijn: het omgaan met patiënten, het uitvoeren van geprotocolleerde uitvoerende handelingen in aanwezigheid van de huisarts, plannen en organiseren, het voeren van administratie, het bieden van logistieke ondersteuning, samenwerken, het ontwikkelen van de professionele rol en de eigen deskundigheid, het werken op een hygiënische, veilige en milieubewuste manier, en het opvolgen van de boekhouding en de financiën. Per competentie worden de onderliggende noodzakelijke kennis, attitudes en sleutelvaardigheden in detail besproken. Het was oorspronkelijk de bedoeling om op basis van dit beroepscompetentieprofiel reeds in 2009 een specifieke opleiding tot praktijkassistent in de eerstelijnsgezondheidszorg in te richten. Dit werd echter uitgesteld op uitdrukkelijke vraag van de Federatie voor Vrije en Intellectuele Beroepen (FIVB). 38 De Belgische Vereniging van Artsensyndicaten (BVAS) is ontevreden met de huidige invulling van het beroep. 39 De BVAS ziet het onder andere helemaal niet zitten om een administratieve praktijkassistent ook medische handelingen te laten uitvoeren. Bovendien zeggen zij ook geen signalen van huisartsen te krijgen dat deze hiervoor vragende partij zijn. Verder stuit het de BVAS ook tegen de borst dat over de nieuwe taakinvulling geen contact werd genomen met de Nationale Raad van Verpleegkunde en de Nationale Raad voor Paramedische beroepen. Voor het nieuwe beroepsprofiel zouden immers wijzigingen in het federale KB nr 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen nodig zijn. Wegens de onenigheid binnen de sector zelf besliste de SERV daarom in maart 2009 om de ontwikkelingsactiviteiten van het beroepscompetentieprofiel tijdelijk stop te zetten. Intussen wordt met de betrokken beroepsorganisaties gezocht naar een consensus voor alle praktijkassistentieberoepen (over alle medische beroepen heen) met respect voor het KB nr 78. 38 17

Sinds oktober 2009 is er wel een proefproject uitgaande van de Brusselse Welzijns- en Gezondheidsraad van start gegaan. 40 Er werd gekozen voor een opleiding die zich focust op de noden in de Brusselse praktijken, namelijk de grote administratieve last en de meertaligheid in de hoofdstad. De opleiding bestaat uit drie delen: een administratief luik, een paramedisch luik en een individuele beroepsopleiding. Het eerste luik focust op de kerntaken van de praktijkassistent, zijnde onthaal en administratie. In het paramedische luik komt medische informatie aan bod die belangrijk is voor een assistent in een huisartsenpraktijk zoals de organisatie van de gezondheidszorg in België, hygiëne en omgang met patiënten. Het uitvoeren van medisch-technische taken maakt hier geen deel van uit. Het derde en laatste deel van de opleiding is een stage op de toekomstige werkplaats. Vanaf mei 2010 zouden deze assistenten aan de slag kunnen gaan. 5. Opstellen en werken met procedures in de huisartsenpraktijk Door de groeiende samenwerking tussen huisartsen en het aanwerven van ondersteunend personeel wordt de organisatie van huisartsenpraktijken steeds complexer. Een huisartsenpraktijk kan vergeleken worden met een klein bedrijfje en heeft dus ook sturing en planning nodig. Om met een groep mensen te kunnen samenwerken is er een duidelijke taakverdeling en gestructureerd overleg nodig. Er moeten duidelijke afspraken gemaakt worden over de verantwoordelijkheid en bevoegdheid van alle medewerkers. Procedures kunnen een hulpmiddel zijn om deze afspraken niet te vergeten of om taken zoals gepland uit te voeren. Deze procedures leggen dan deze taken en afspraken formeel vast. Om procedures te kunnen opstellen moet men eerst een analyse maken van de onderliggende processen. Een proces is een aaneenschakeling van activiteiten, die in een bepaalde volgorde worden uitgevoerd, om een beoogd resultaat te bekomen. 41 In de huisartsenpraktijk kunnen drie types van processen onderscheiden worden: het kernproces, de ondersteunende processen en de sturende processen. 42 (Figuur 3) 18

Figuur 3: Soorten processen in de huisartsenpraktijk Bron: Grouwels D, Seuntjens L, Vanden Bussche P. Dokteren met kwaliteit. Antwerpen: Standaard Uitgeverij; 2008. De kernopdracht in de huisartspraktijk is de begeleiding en behandeling van de patiënt. Oriëntatie, onderzoek, diagnose en behandeling vormen zo het kernproces. Sommige processen binnen het kernproces kunnen gedelegeerd worden. Dit kan indien het gaat om overwegend routinematige processen die gestandaardiseerd kunnen worden. Een aantal simpele medisch-technische taken (o.a. het afnemen van een EKG, uitvoeren van spirometrie) kunnen gestandaardiseerd en dus gedelegeerd worden. Daarnaast zijn er een aantal activiteiten in de huisartsenpraktijk die het kernproces ondersteunen. (o.a. het onthaal van patiënten, de administratieve taken, de boekhouding). Dit zijn ondersteunende processen. Ze worden meestal gedelegeerd aan een praktijkassistente. Tenslotte zijn er nog de sturende processen. Dit zijn de activiteiten die te maken hebben met het besturen en managen van de huisartsenpraktijk. Meestal worden deze taken door de huisarts zelf uitgevoerd. In grotere praktijken wordt soms een coördinator aangesteld. De goede werking van de huisartsenpraktijk berust op het samenhangend geheel van al deze processen. Goed procesmanagement is hiervoor noodzakelijk. Een procedure beschrijft voor een proces of een onderdeel van een proces de verschillende stappen en legt tevens de verantwoordelijkheden van alle betrokkenen vast. Procedures bevorderen het vlotte verloop van processen. Ze bepalen in belangrijke mate de kwaliteit van het resultaat van elk afzonderlijk proces, maar ook van de huisartsenpraktijk als 19

geheel. Het uitschrijven van procedures maakt de werking van de praktijk concreet zichtbaar, zowel binnen de eigen organisatie als naar de buitenwereld toe. Procedures zorgen voor een vlotte kennisoverdracht naar nieuwe medewerkers en bevorderen de teamwerking. Tenslotte vormen procedures de basis voor kwaliteitsverbetering. 40 Kwaliteitsmanagement zal ook in de huisartsenpraktijk in toenemende mate aan belang winnen. Het opstellen van procedures is hier een essentieel onderdeel in. Procedures blijken bovendien de taakdelegatie naar medewerkers efficiënter te doen verlopen. 6. Besluit Uit de literatuur blijkt dus dat praktijkassistentie één van de mogelijke oplossingen is om de uitdagingen, die de Belgische huisartsgeneeskunde in de toekomst te wachten staan, het hoofd te bieden. In de Verenigde staten, het Verenigd Koninkrijk, Nederland en andere landen zijn al verschillende ondersteunende krachten werkzaam in de eerste lijn. Hier in België worden momenteel de eerste stapjes op het gebied van praktijkassistentie gezet. Via Impuseo II kunnen huisartsenpraktijken een tegemoetkoming krijgen in de loonkosten van een administratieve ondersteunende kracht. Ook over een specifieke opleiding tot Praktijkassistent in de eerstelijnsgezondheidszorg wordt nagedacht. Onenigheid tussen de verschillende beroepsgroepen over de concrete invulling houdt deze opleiding momenteel echter tegen. Verder blijkt uit de literatuur dat kwaliteitsmanagement ook in de huisartsgeneeskunde aan belang wint. Het uitwerken van procedures speelt hierbij een belangrijke rol. Procedures kunnen tevens nuttige hulpmiddelen zijn om taakdelegatie efficiënter te doen verlopen. Hoe verliep de aanwerving van de praktijkassistente bij Vlaamse praktijken waar deze reeds werkzaam zijn? Welke taken vervult de assistente er? Hoe zien deze praktijken praktijkassistentie in de toekomst evolueren? Maken zij gebruik van procedures? Op deze vragen wil het onderzoeksdeel van deze scriptie een antwoord proberen te geven. 20