Servicecentrum PGB Vragenlijst familieverhouding Verzoek tot beoordeling verzekeringsplicht Op basis van dit formulier beoordeelt de Belastingdienst of de zorgverlener verzekeringsplichtig is voor de Ziektewet, de Werkloosheidswet en de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen. Daarvoor is van belang wat de arbeidsrelatie is tussen de budgethouder en het familielid dat de zorg verleent. 1 De budgethouder burgerservicenummer geboortedatum dag-maand-ar man vrouw klantnummer Servicecentrum PGB 2 De zorgverlener burgerservicenummer Wat is de familierelatie tussen de budgethouder en de zorgverlener 3 De vertegenwoordiger Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. geboortedatum dag-maand-ar man vrouw U vult het adres van de vertegenwoordiger alleen in als dit anders is dan van de budgethouder. straat en huisnummer postcode en woonplaats telefoon(overdag) mobiel 0442NT/0114 volgende
Vragenlijst familieverhouding 2 van 5 Wat is uw relatie tot de budgethouder de budgethouder is jonger dan 18 ar. Ik ben dus verantwoordelijk als ouder voogd ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder en de gemachtigde moeten hun handtekening zetten bij de ondertekening. Ik ben benoemd tot: bewindvoerder curator mentor 4 Werkzaamheden Zijn er schriftelijke of mondelinge afspraken over de werkzaamheden mondeling schriftelijk (kopie bijsluiten) Aan welke voorschriften/ afspraken moet de zorgverlener zich houden Op welk adres worden de werkzaamheden verricht straat en huisnummer postcode en plaats Waaruit bestaan de werkzaamheden Zijn hiervoor ook speciale vaardigheden vereist, bijvoorbeeld voor medische verzorging Bezit de zorgverlener deze vaardigheden en waaruit blijkt dit (ervaring of diploma s) Controleert u of de kwaliteit en voortgang van de werkzaam heden naar uw wens is Zo, hoe controleert u dat
Vragenlijst familieverhouding 3 van 5 Spreekt u met de zorgverlener over de kwaliteit en de voortgang van de werkzaamheden Zo, hoe vaak Welke onderwerpen komen ter sprake Worden de uitkomsten van de gesprekken op papier gezet Welke maatregelen mt u als u niet tevreden bent over het functioneren van de zorgverlener Heeft zich dat al eens voorgedaan Zo, welke van de maatregelen heeft u toen genomen Heeft de zorgverlener de vrijheid om zonder bericht weg te blijven, later te komen en eerder weg te gaan, in overleg, er zijn vaste werktijden. Afwijking daarvan wordt vooraf besproken Voor welke periode zijn de werkzaamheden aangegaan van tot dag-maand-ar dag-maand-ar Op hoeveel dagen per week en uren per dag worden de werkzaamheden in de regel verricht Wat doet u als de zorgverlener niet komt werken, bijvoorbeeld vanwege ziekte of vakantie dagen per week uren per dag ik red mezelf (geen vervanging) ik schakel iemand anders in met vergelijkbare kwaliteiten de zorgverlener zorgt er voor dat er iemand anders komt. Ik heb daar geen invloed op
Vragenlijst familieverhouding 4 van 5 5 Vergoedingen Welk soort vergoeding ontvangt de zorgverlener salaris inkomsten van derden, namelijk van loon in natura (bijvoorbeeld vrij wonen, kost en inwoning, kleding etc.) Wat is de hoogte van deze vergoeding per uur per maand per ar Betaalt u het loon tijdens ziekte door Laat u dit afhangen van het feit of u een vergoeding krijgt voor de loondoorbetaling bij ziekte Bestaat er recht op vakantiedagen Welke afgesproken onkosten ver goeding(en) ontvangt de zorgverlener naast de bovenvermelde vergoeding Heeft de zorgverlener elders ontslag genomen om de zorgverlening op zich te nemen Werd u voordat er sprake was van een PGB ook al door de zorgverlener verzorgd geen reiskosten verblijfkosten Zo, gedurende welke periode was de zorgverlener toen werkzaam van tot dag-maand-ar dag-maand-ar Op hoeveel dagen per week en uren per dag was de zorgverlener toen werkzaam dagen per week uren per dag Waaruit bestond toen de vergoeding aan de zorgverlener en door wie werd deze betaald
Vragenlijst familieverhouding 5 van 5 6 Opmerkingen ruimte voor eventuele op- en/of aanmerkingen 7 Ondertekening datum dag-maand-ar handtekening budgethouder en/ of vertegenwoordiger Als u vragen heeft, kunt u bellen met het Servicecentrum PGB: 030-264 82 00 Postadres: Postbus 8038, 3503 RA Utrecht E-mail: pgb@svb.nl Internet: www.svb.nl/pgb