M Nr. 11, mei 2005 YONET Nieuwsbrief neuromusculaire ziekten Vereniging Spierziekten Nederland DERMATOMYOSITIS, POLYMYOSITIS EN SPORADISCHE INCLUSION BODY MYOSITIS: EEN NIEUWE CBO RICHTLIJN Frans GI Jennekens, Haske van Veenendaal, Anja MC Horemans en Frank HJ van den Hoogen 1) Onlangs heeft het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van myositis uitgebracht. Onderstaand artikel biedt een samenvatting van deze richtlijn. INLEIDING Dermatomyositis (DM), polymyositis (PM) en niet erfelijke, sporadische inclusion body myositis (sibm) zijn ziekten van dwarsgestreepte spieren ( myositis betekent spierontsteking, inclusion body verwijst naar een afwijking die onder de microscoop zichtbaar is). Ze hebben spierontsteking en spierzwakte gemeen, maar ze verschillen in behandelbaarheid. Algemeen wordt aangenomen dat DM en PM berusten op stoornissen in het afweersysteem tegen schadelijke invloeden. De oorzaak van sibm is niet bekend. DM, PM en sibm zijn zeldzame ziekten, zogenaamde weesziekten. DM komt voor op alle leeftijden, PM ontstaat vrijwel alleen bij volwassenen. sibm is een ziekte van de middelbare leeftijd of ouder en treft mannen tweemaal meer dan vrouwen. sibm wordt geacht de op oudere leeftijd meest voorkomende primaire spierziekte te zijn. Dat DM, PM en sibm van elkaar verschillen, blijkt ook uit de aandoeningen waaraan ze geassocieerd voorkomen: reumatoïde arthritis en daaraan verwante ziekten (inflammatoire bindweefsel ziekten, of IBZ), kanker en longaandoeningen, zie tabel.
CBO RICHTLIJN Richtlijnen die tot stand komen volgens de regels van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO zijn zoveel mogelijk gebaseerd op bewijs verkregen uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Het niveau van de bewijskracht kan variëren van optimaal (1), tot mening van deskundigen (4). Het literatuuronderzoek over de drie myositiden heeft geleid tot 47 conclusies. Voor geen enkele conclusie is het niveau van de bewijskracht maximaal en slechts bij zeven conclusies wordt niveau 2 bereikt. Vooral de bewijskracht van de 11 conclusies over de behandeling van DM en PM (gemiddeld niveau 3,4) laat te wensen over. De aanbevelingen van de richtlijn steunen enerzijds op de 47 conclusies en anderzijds op afwegingen van de multidisciplinaire werkgroep die de richtlijn heeft opgesteld. Om een zo groot mogelijk draagvlak te verwerven zijn de aanbevelingen besproken met deskundigen van andere disciplines, met andere hulpverleners en met patiënten. Diagnostiek en behandeling van myositis zullen door de aanbevelingen in de nieuwe richtlijn veranderen: De diagnostiek kan op minder ingrijpende wijze geschieden dan tot nu toe gebruikelijk. De richtlijn bevat een protocol voor het screenen van patiënten met DM op kwaadaardige aandoeningen. De richtlijn definieert activiteit van myositis en spierschade door myositis en biedt criteria voor myositisactiviteit. Deze criteria zijn bruikbaar voor de beoordeling van het effect van behandeling. Er zijn geen aanwijzingen dat het herstel van myositis wordt bevorderd door rust, eerder is een actieve levensstijl aan te bevelen, voorzover de algemene toestand dit althans toelaat. VERSCHILLEN IN ZIEKTEVERSCHIJNSELEN (TABEL) DM begint als regel met huidafwijkingen: roodblauwe, soms bleke, niet-schilferende, in wisselende mate verheven plekken op gewrichtsknokkels, vooral van de handen; opgezette, roodblauwe oogleden; rode verkleuring van het gelaat, van de schouders en van de strekzijde van de ledematen. De huidaandoening geeft aanleiding tot jeuk. PM en sibm laten de huid ongemoeid. De spierzwakte van DM en PM ontstaat in weken tot maanden en gaat vaak gepaard met pijn bij spierinspanning. De spierzwakte van sibm ontstaat in maanden tot jaren en gaat niet gepaard met spierpijn. Bij DM en PM doet zwakte zich vooral voor in de spieren van de schouders en bovenarmen, de bovenbenen, de hals en de keel. Er is geen verschil tussen rechts en links. Bij sibm ontstaat spierzwakte aan de bovenbenen, in de keel, aan de onderarmen of de onderbenen. Ook spieren in het gelaat kunnen slap worden. De zwakte aan de ledematen is vaak verschillend tussen links en rechts. DM bij kinderen (juveniele DM of JDM) kan aanleiding geven tot onderhuidse afzettingen van kalk; dat belemmert de bewegingen en is pijnlijk. Ook kan er bewegingsbeperking ontstaan in gewrichten: de gewrichten komen vast te zitten, dat wil zeggen, er ontstaan contracturen. Kinderen hebben vaak gewrichtspijn (arthritis), zweertjes van het mondslijmvlies, tandvleesontsteking en een enkele keer een maagbloeding. Bij DM van volwassenen is er een verhoogde kans op kanker (gestandaardiseerde incidentieratio 4,3), misschien is dat ook zo bij PM. Over kanker bij sibm zijn nog weinig gegevens. Tot veertig procent van de mensen met PM heeft of krijgt een inflammatoire bindweefselziekte (IBZ); bij DM is de kans op dit soort ziekten ook verhoogd, maar minder dan bij PM. Over de associatie van sibm met IBZ zijn nog te weinig gegevens beschikbaar voor een conclusie. Mensen met PM en DM hebben een verhoogde kans op een chronische ontsteking van het longweefsel (interstitiële longziekte of ILD). Ook kunnen er afwijkingen ontstaan in de hartspier maar dat geeft bijna nooit aanleiding tot ziekteverschijnselen. 2) HET STELLEN VAN DE DIAGNOSE De bij DM met het oog zichtbare huidafwijkingen zijn soms zo karakteristiek dat nader onderzoek niet nodig is en de diagnose zonder meer kan worden gesteld. Zijn de huidafwijkingen minder karakteristiek, dan zal microscopisch onderzoek van huid, of van spier, nodig zijn. Het afnemen van een stukje huid is een veel kleinere ingreep dan het uitnemen van een stukje spier en verdient daarom de voorkeur. Geeft dat onvoldoende zekerheid dan is een spierbiopt nodig. Om de kans op het vinden van voor de diagnose belangrijke afwijkingen in het spierbiopt zo groot mogelijk te maken, dient aan het nemen ervan zo mogelijk beeldanalyse met behulp van MRI (magnetic resonance imaging) of CT(computer tomography) vooraf te gaan. 2 mei 2005
Tabel: dermatomyositis, polymyositis, sporadische inclusion body myositis DM PM sibm Leeftijden Alle Volwassenen Middelbaar en ouder Geslacht JDM meisjes> jongens Mannen>vrouwen Aetiologie Stoornis in Stoornis in Onbekend afweersysteem afweersysteem Huidafwijkingen Gezwollen, rood- Geen Geen blauwe oogleden; rode verkleuring van gelaat, strekzijde ledematen; roodblauwe of bleke, niet-schilferende, verheven plekken op gewrichtsknokkels Spierzwakte Symmetrisch, proximaal Symmetrisch, proximaal Asymmetrisch aan de ledematen, halsbuigers, ledematen, halsbuigers, ledematen: kniestrekkers, slikspieren slikspieren vingertopbuigers, voetheffers. Symmetrisch van gelaatspieren. Keelspieren. Geassocieerde ziekten Maligniteiten. Bij IBZ. Verhoogd risico op Verhoogd risico op IBZ? uitzondering IBZ. Soms maligniteit? Soms ILD. ILD. Zeer zelden Zelden hartaandoening hartaandoening IBZ: inflammatoire bindweefselziekte. ILD: interstitiële longziekte. Ontstaat bij iemand met een IBZ in een periode van weken tot maanden symmetrische spierzwakte met pijn aan schouders, bovenarmen of bovenbenen, dan kan dat bijna niet anders dan PM zijn. Het uitnemen van spierweefsel is dan niet nodig. Als IBZ ontbreekt moet wel een spierbiopt worden genomen teneinde vast te stellen dat er ontsteking is. Voor de diagnose sibm is het uitnemen en onder de microscoop onderzoeken van spierweefsel altijd nodig. Zelfs de geringste twijfel over deze diagnose moet worden weggenomen, juist omdat een curatieve (genezende) behandeling niet beschikbaar is. SCREENING OP GEASSOCIEERDE ZIEKTEN Vanwege verhoogd risico op een kwaadaardig proces behoeven patiënten met DM, zodra de diagnose gesteld is en jaarlijks gedurende de drie volgende jaren, screening op kanker. De richtlijn bevat een protocol waarin de beste manier van screening wordt beschreven. Ook bij patiënten met PM en sibm is verhoogde waakzaamheid ten aanzien van eventuele maligniteiten gewenst, maar voor de noodzaak tot regelmatige screening volgens protocol zijn naar het oordeel van de richtlijn nu nog onvoldoende gronden. BEHANDELING Het effect van de behandeling wordt afgemeten aan de activiteit van het ziekteproces en aan de schade aan de aangedane organen. De term activiteit duidt op de dynamiek, de heftigheid van een ziekteproces. Van schade wordt gesproken bij onherstelbare structuurafwijkingen. De criteria voor activiteit van myositis en voor schade van spieren zijn weergegeven in het kader. De spierkracht wordt bij volwassenen gemeten volgens de MRCmei 2005 3
schaal en bij kinderen met de childhood myositis assessment scale of CMAS. Zie de richtlijn voor een volledige weergave van deze schalen. Goede behandeling impliceert aandacht voor psychosociale factoren. CRITERIA VOOR ACTIVITEIT EN SCHADE ACTIVITEIT VAN MYOSITIS Progressie van spierzwakte wijst op activiteit van myositis, althans als spierzwakte door behandeling met prednison* of andere oorzaken is uitgesloten. Omgekeerd wijst vermindering van spierzwakte op vermindering van ziekteactiviteit. Stijging van CK**-activiteit in het serum bij drie opeenvolgende metingen wijst op ziekteactiviteit; de werkgroep is overeengekomen dat de tijd tussen de metingen tenminste één week moet bedragen. Omgekeerd wijst daling van CK-activiteit gedurende drie achtereenvolgende metingen op vermindering van ziekteactiviteit. Aanhoudend verhoogde CK-activiteit gedurende drie achtereenvolgende metingen kan wijzen op ziekteactiviteit; de werkgroep is overeengekomen dat de tijd tussen de metingen tenminste een week moet zijn. Een normale CK sluit ziekteactiviteit niet uit. SCHADE BIJ MYOSITIS Er is spierschade wanneer vervetting van een spier wordt vastgesteld door beeldvormend onderzoek (MRI of CT). Het is aannemelijk dat spierschade bestaat wanneer atrofie en spierzwakte aanwezig blijven zonder dat ziekteactiviteit kan worden aangetoond; de werkgroep is overeengekomen dat dit gedurende tenminste zes maanden het geval moet zijn. * Behandeling met prednison remt ongewenste afweerprocessen. Dat is gunstig bij ziekten als DM en PM. Het kan echter tevens spierweefsel beschadigen en daardoor spierzwakte veroorzaken. **CK (creatine kinase) in serum: CK is een enzym dat in spierweefsel voorkomt. Bij aantasting van spierweefsel lekt het uit naar de bloedbaan. CURATIEVE BEHANDELING VAN DM, JDM EN PM Curatieve behandeling, dat wil zeggen tot genezing leidende therapie, is mogelijk bij DM en PM. Zoals in de inleiding al gesteld, berust de behandeling momenteel grotendeels op ervaring en niet op grondig onderzoek en pleegt in de literatuur geen onderscheid tussen DM en PM te worden gemaakt. Bij sibm is een curatieve behandeling nog niet gevonden. De richtlijn beveelt uitdrukkelijk aan curatieve behandeling bij sibm niet toch maar te proberen, gezien de bijwerkingen van de beschikbare middelen. Zeker bij kinderen is een snelle aanvang van curatieve behandeling na debuut van de ziekte zeer wenselijk, ter voorkoming van het ontstaan van onderhuidse verkalkingen. In het stroomdiagram betreffende de medicamenteuze behandeling van DM en PM (Richtlijn, pag. 12) wordt prednison als eerste genoemd; bij kinderen dient soms een iets hogere dosering (tot 2 mgr/kg/dag) te worden aangehouden dan bij volwassenen (1-1,5 mgr/kg/dag). Wat betreft het effect van prednison zijn er vijf mogelijkheden. Neemt de activiteit van het ziekteproces af, dan kan na ongeveer een maand begonnen worden met zeer geleidelijke verlaging van de dosering prednison. Neemt de activiteit wel af, maar niet voldoende, dan is toevoeging van een immunosuppressivum zoals methotrexaat of azathioprine gebruikelijk. Volgt na aanvankelijke verbetering tijdens de verlaging van de dosering prednison of beëindiging van prednisonmedicatie een terugval, dat wil zeggen neemt de ziekteactiviteit toe, dan is instellen op zo laag mogelijke dosering prednison, zo nodig in combinatie met methotrexaat of azathioprine, vereist. Ontstaan er door de behandeling met prednison onacceptabele bijwerkingen, dan is verlagen van de prednisondosering of eventueel staken van de prednisondosering en toevoegen van methotrexaat of azathioprine noodzakelijk. Volgt ondanks de behandeling met prednison verdere toename van spierzwakte, dan is intraveneuze toediening van methylprednisolon of immunoglobulinen aangewezen. Blijft drie maanden na aanvang van de behandeling met prednison verbetering uit, dan zal de diagnose moeten worden heroverwogen. Het langdurig gebruik van prednison kan diverse bijwerkingen tot gevolg hebben, o.a. spierzwakte en botontkalking en daardoor botbreuken. Voor informatie over deze en andere bijwerkingen, zie het Farmacotherapeutisch Kompas, www.fk.cvz.nl. Men is algemeen van oordeel dat bij DM de aangedane huid bescherming tegen zonlicht behoeft. Als de huidafwijkingen gering zijn, valt behandeling met hydroxychloroquine te proberen. Ernstige huidafwijkingen worden op dezelfde wijze als myositis behandeld. 4 mei 2005
SYMPTOMATISCHE BEHANDELING Onderzoek naar het effect van rust op de ziekteactiviteit is niet verricht; aanwijzingen dat rust herstelbevorderend werkt ontbreken. Er zijn verschillende kleine, meestal niet gecontroleerde studies naar het effect van spieroefeningen bij actieve en stationaire vormen van myositis. De beschikbare literatuur wijst niet op schade door oefeningen. Eerder is er een positief effect op spierfunctie en spierkracht. De richtlijn acht een actieve levensstijl raadzaam. Spierpijn tijdens of na spieractiviteit zou een signaal kunnen zijn om het kalmer aan te doen. De gevolgen van afnemende bewegingsmogelijkheden, bijvoorbeeld ten gevolge van sibm, dienen opgevangen te worden zoals bij andere spierziekten. Onvoldoende ademhaling door spierzwakte is een zeer uitzonderlijke complicatie die behandeld wordt met ademhalingsondersteuning, precies zoals bij andere spierziekten. Kalkneerslagen bij DM dienen zo mogelijk te worden voorkomen door snelle diagnostiek en behandeling. Eenmaal bestaande kalkneerslagen zijn niet makkelijk weg te krijgen. Spontane regressie komt wel eens voor. Bij enkele patiënten is een gunstig effect beschreven van diltiazem, maar zekerheid over effectieve medicatie ontbreekt volledig. Chirurgische verwijdering van kalkneerslagen wordt vaak gevolgd door recidief. Als gevolg van het ontbreken van relevante literatuur bevat de richtlijn geen advies over de preventie of behandeling van contracturen. Spierpijn, jeuk en zweertjes worden behandeld zoals algemeen gebruikelijk. Ervaringsdeskundigen benadrukken het belang van specifieke aandacht voor de psychosociale problematiek. Het omgaan met lichamelijke achteruitgang is een psychosociaal aandachtspunt bij sibm. Bij DM en PM vragen factoren als het hebben van een niet direct zichtbare aandoening en het wisselend ziektebeloop (met bijbehorende schommelingen van lichamelijk welbevinden en wisselende vermoeidheid) de aandacht. TOEKOMSTVERWACHTING (PROGNOSE) Het herstel van behandelde patiënten varieert bij zowel DM als PM van snel tot langzaam. Terugval na aanvankelijke verbetering komt vooral in de eerste twee jaren na het debuut van deze ziekten veel voor. Bij patiënten met DM heeft het verhoogde risico op maligniteiten een ongunstig effect op de prognose. De prognose van PM wordt in ongunstige zin beïnvloed door de associatie met inflammatoire bindweefselziekte (IBZ). Accurate cijfers over de invloed van interstitiële longziekte (ILD) op de prognose ontbreken. Er zijn aanwijzingen dat myositis en zwangerschap elkaar ongunstig beïnvloeden. De sterfte van patiënten met DM en PM is waarschijnlijk iets verhoogd, maar betrouwbare cijfers daarover zijn niet beschikbaar. De sterfte van kinderen met JDM is gering. Het uiteindelijke functioneren van kinderen met DM wordt voor een belangrijk deel bepaald door de aanwezigheid van kalkneerslagen. Voorzover bekend, is het natuurlijke ziektebeloop bij sibm langzaam progressief. Factoren die het beloop van sibm beïnvloeden zijn niet bekend. DE ZORG VOOR PATIËNTEN MET DM, PM EN sibm DM, PM en in mindere mate sibm zijn complexe aandoeningen, die multidisciplinaire behandeling en begeleiding vergen. Bij DM van volwassenen zijn vooral de dermatoloog, de reumatoloog of internist en de neuroloog betrokken; bij JDM zijn dat de kinderarts of kinderreumatoloog, de dermatoloog en de kinderneuroloog. De eerste verantwoordelijkheid voor de behandeling en begeleiding van PM berust bij de neuroloog en de reumatoloog, voor sibm bij de neuroloog en de revalidatiearts. Revalidatiebehandeling is gewenst in geval van langdurige of blijvende functiestoormissen (veelal krachtvermindering en soms ook pijn en contracturen) en als daardoor vragen optreden rond het verrichten van activiteiten en het participeren in de maatschappij. Dit betekent in de praktijk dat vrijwel alle patiënten met sibm te eniger tijd verwijzing behoeven. Aangezien myositiden zeer zeldzaam zijn, zullen slechts weinig hulpverleners ervaring opdoen met deze ziekten. De aanbevelingen in de richtlijn kunnen tot op zekere hoogte compenseren voor het gebrek aan ervaring. Toch kunnen er dermate complexe zorgvragen voorkomen, dat er behoefte aan advies ontstaat. In die gevallen is het aan te bevelen om patiënten te verwijzen naar gespecialiseerde centra. De Spierziekten Informatielijn van de Vereniging Spierziekten Nederland heeft een actueel overzicht van neurologische teams en revalidatieteams gespecialiseerd in deze problematiek. mei 2005 5
LITERATUUR Richtlijn Dermatomyositis, Polymyositis en sporadische Inclusion Body Myositis bij volwassenen en kinderen. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2005; www.cbo.nl. 1) Prof dr FGI Jennekens, dr AMC Horemans, drs H van Veenendaal en dr FHJ van den Hoogen zijn bereikbaar via het adres van de VSN, Lt.Gen. van Heutszlaan 6, 3743 JN Baarn. Drs van Veenendaal is adviseur CBO. Dr Horemans is beleidsmedewerker VSN. Dr van den Hoogen, reumatoloog, was tot voor kort medisch adviseur van de VSN-diagnosegroep myositis. Prof Jennekens was voorzitter van de werkgroep myositis, dr van den Hoogen, dr Horemans en drs van Veenendaal waren lid. Overige leden van de werkgroep myositis waren: prof dr JWJ Bijlsma, reumatoloog; dr RH Boerman, neuroloog; drs IFM de Coo, kinderneuroloog; prof dr BGM van Engelen, neuroloog; dr DNH Enomoto, dermatoloog; dr JE Hoogendijk, neuroloog; Prof dr CGM Kallenberg, internist; dr JM van Laar, reumatoloog; prof dr MM Lammens, neuropatholoog; prof dr E Lindeman, revalidatiearts; dr WHJP Linsssen, neuroloog; mw J Piron-van Herk ervaringsdeskundige; dr MA de Rie, dermatoloog; drs IN Snoeck-Streef, kinderarts; prof dr M de Visser, neuroloog; drs A van Royen-Kerkhof, kinderarts; prof dr AR Wintzen, neuroloog; dr K Rosenbrand, arts, senior adviseur CBO. 2) VSN-leden melden incidenteel slikstoornissen en vertraagde passage van het voedsel door de slokdarm, soms zelfs door maag en darmen. Aangezien er vooralsnog geen wetenschappelijke onderbouwing voor dit ervaringsfeit is, wordt dit element niet genoemd in de richtlijn. VSN OP INTERNET Uitgebreide informatie over behandeling van spierziekten vindt u op de VSN-site: www.vsn.nl/hulpverleners; zie ook op www.vsn.nl/spierziekten. U vindt hier ook de voorgaande afleveringen van Myonet. Spierziekteninformatielijn: 0900-5480480 (10 ct. per minuut), ma-vr 10.00-16.00 uur. AANBOD VOOR LEDEN De VSN heeft een groot aanbod voor leden met myositis, voor hun huisgenoten en familie. Mondelinge en schriftelijke voorlichting en advisering. Ondersteuning bij het aanvragen van hulpmiddelen en voorzieningen. Onderling contact. Ook is er een landelijke diagnosewerkgroep. De medisch adviseur bij deze werkgroep is dr J.E. Hoogendijk, neuroloog Universitair Medisch Centrum Utrecht. De VSN heeft leden met de volgende diagnoses: Amyotrofische laterale sclerose Arthrogryposis multiplex congenita Ataxie van Friedreich Becker spierdystrofie Carnitinedeficiëntie Central core disease CIAP Congenitale spierdystrofie Duchenne spierdystrofie Myotone dystrofie Facioscapulohumerale dystrofie (FSHD) Guillain-Barré Syndroom Erfelijke neuropathieën Lateraal sclerose Limb Girdle spierdystrofie Metabole myopathieën Mitochondriële myopathie Myasthenia gravis Myositis Nemaline myopathie Oogspierziekten Postpoliosyndroom Spinale musculaire atrofie Ziekte van Pompe En vele andere ziektebeelden Ook familie en nabestaanden kunnen lid worden. COLOFON Myonet is een uitgave van de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN), Lt. Gen. Van Heutszlaan 6, 3743 JN Baarn, tel. 035 5480480, fax 035 5480499, e-mail: vsn@vsn.nl. Myonet wordt gratis verspreid onder professionele hulpverleners die in hun dagelijkse praktijk te maken hebben met de behandeling van mensen met een spierziekte. De VSN wil via Myonet een bijdrage leveren aan de kennisuitwisseling over de behandeling van neuromusculaire ziekten. Overname van artikelen is slechts toegestaan na toestemming van de uitgever. Schriftelijke verzoeken om op de verzendlijst geplaatst te worden kunt u richten aan het bureau van de VSN, t.a.v. de afdeling communicatie. ISSN 1383-8423 6 mei 2005