Soestdijkseweg Zuid 173 3721 AB Bilthoven Postbus 300 3720 AH Bilthoven T (030) 228 94 11 F (030) 228 94 57 info@debilt.nl www.debilt.nl In te vullen door de gemeente: ZAAKNUMMER: AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015-2016 Beschikking het gevraagde toekennen / het gevraagde afwijzen vergoeding openbaar vervoer (declaratie september/januari) vergoeding vervoerskosten fiets (max. 2 x enkel) / auto (max 2 x enkel per dag) Afstand enkele reis woning / school is..km x per kilometer per dag geen drempelbijdrage / eigen bijdrage op grond van inkomen of schooltype eigen bijdrage openbaar vervoer 318,- eigen bijdrage aangepast vervoer 516,- aangepast vervoer m.i.v vervoer gemeld per e-mail bij vervoerder d.d. Wij verzoeken u, voordat u dit formulier invult, de toelichting te lezen. Let op: onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot vertraging bij de behandeling van de aanvraag. Wij kunnen uw aanvraag alleen in behandeling nemen als u: alle aankruisvakjes die van toepassing zijn aankruist,het formulier volledig invult, het formulier ondertekend is, en alle verplichte bijlagen meestuurt. 1 Gegevens aanvrager Achternaam: Voorletters Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats : Telefoonnummer(s), waar u overdag bereikbaar bent: E-mail adres: Burger Service Nummer IBAN t.n.v. vader moeder pleegouder anders, namelijk 2 Gegevens leerling Achternaam: Geslacht: jongen meisje Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Burger Service Nummer: Woonadres van de leerling: Postcode en woonplaats: 3 Datum ingang vervoer/vergoeding: 4 Gegevens van de school(locatie) waar de leerling naar toe gaat Naam van de school: Richting van de school: (indien van toepassing: verklaring 1 invullen) Adres van de school: Postcode en plaats van de school: Telefoonnummer (tien cijfers): De enkele reisafstand tussen woning en school bedraagt kilometer (gemeten met de ANWB routeplanner, kortste route)
Verklaring 1: Richting van het onderwijs De vergoeding van de vervoerskosten wordt gebaseerd op de locatie van de dichtstbijzijnde toegankelijke school. Indien u bezwaar heeft tegen de richting van het onderwijs op die school en u wilt de leerling naar een verderaf gelegen school sturen dan zult u dat moeten motiveren Dat kunt u, indien van toepassing hieronder doen. 4a Soort onderwijs: Basisonderwijs Speciale school voor basisonderwijs (SBO) Speciaal Onderwijs of Voortgezet Speciaal Onderwijs Regulier voorgezet onderwijs 4b Schooltijden Ma-di-do en vrijdag Woensdag Anders nl. van: uur tot uur van: uur tot uur van: uur tot uur 5 Aanvraag betreft: dagelijks vervoer rolstoelvervoer ja nee indien ja, opklapbaar: ja nee weekendvervoer stagevervoer locatie stage (adres): dag(en) stage : 6 Soort vervoer 6a Fiets Kan de leerling met de fiets naar school? ja u ontvangt een fietsvergoeding (ga verder naar de ondertekening) ja maar de leerling heeft begeleiding nodig vanwege: de leerling is jonger dan negen jaar (ga verder naar vraag 6d) Een lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap heeft (geef een toelichting) nee, omdat: fietsen is vanwege de afstand onmogelijk (geef een toelichting) de leerling door een lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap heeft (geef een toelichting) Toelichting
6b Openbaar vervoer Kan de leerling met het openbaar vervoer naar school reizen? ja (ga door naar vraag 7) ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig vanwege: de leerling is jonger dan negen jaar (ga naar vraag 6d) openbaar vervoer ontbreekt (voeg bewijsstukken toe) Een lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap (geef een toelichting) nee, omdat: de leerling een lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap heeft. (geef een toelichting) Toelichting 6c Aangepast vervoer Waarom is aangepast vervoer noodzakelijk? De lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap van de leerling vereist aangepast vervoer. Indien u aangepast vervoer aanvraagt dient u verklaring 2 in te vullen. Geef hierin aan wat de aard is van de Beperking van de leerling. Voeg een deskundigheidsverklaring, eventueel aangevuld met een medische verklaring toe ter onderbouwing. Hebben wij recent deze gegevens ontvangen, dan kunt u dat hier ook aangeven. Verklaring 2: Openbaar vervoer ontbreekt (bewijsstukken toevoegen). De leerling is met het openbaar vervoer (enkele reis), meer dan anderhalf uur onderweg, terwijl de reistijd met aangepast vervoer met 50% of minder kan worden teruggebracht (bewijsstukken toevoegen). 6d Eigen vervoer Wenst u de leerling zelf te vervoeren? Nee Ja, en het totaal aantal te vervoeren leerlingen binnen het eigen gezin is: Bent u bereid ook andere leerlingen te vervoeren? nee ja U regelt dat de leerling door een andere ouder/kennis/familie naar school wordt gebracht 7 Eigen bijdrage Deze vraag moet u alleen invullen als de leerling een school voor basisonderwijs (BO) of speciaal basisonderwijs (SBO) bezoekt. Wanneer uw kind een basisschool of een school voor speciaal basisonderwijs bezoekt en u over het jaar 2013 als ouder(s)/verzorger(s) een gecorrigeerd verzamelinkomen had van meer dan 24.750,- dan moet u een drempelbedrag betalen. U hoeft deze bijdrage niet te betalen als u kunt aantonen dat uw gecorrigeerd verzamelinkomen over 2013 onder de inkomens- grens van 24.750,- is gebleven. Dit doet u door een IB-60
formulier 2013 van de Belastingdienst, tel. 0800-0543 van u en uw (huidige) partner bij te voegen. Was het gecorrigeerde verzamelinkomen over 2013 lager dan 24.750,-? ja, nee ik heb een IB-60 formulier van mij (en huidige partner) over 2013 bijgevoegd en vraag ontheffing voor betaling van het drempelbedrag. Wanneer u geen IB-60 formulier bijvoegt nemen wij aan dat uw inkomen hoger is en moet u het drempelbedrag betalen. Ik heb een IB-60 formulier van mij (en huidige partner) over 2013 bijgevoegd. Zijn er opmerkingen die bij de beoordeling van de aanvraag in aanmerking dienen te worden genomen: Door ondertekening van dit aanvraagformulier geeft u de gemeente De Bilt toestemming de gegevens van de leerling, van u (en die van uw partner) in de GBA(Gemeentelijke Basis Administratie) te controleren en voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan andere deskundigen, die de gemeente adviseren op het gebied van het leerlingenvervoer, evenals aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. Verder verklaart u hiermee het aanvraagformulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: Plaats: Handtekening: Ik heb de volgende bijlagen bijgevoegd: een IB-60 formulier over 2013 Belastingdienst een uitdraai van de OV-site www.9292ov.nl) toelaatbaarheids verklaring van de Commissie van Onderzoek