KLACHTENREGISTRATIEFORMULIER STICHTING EYKENBURG 1. KLACHT 1. Welk bedrijfsonderdeel van Zorg en Welzijn Huize Eykenburg Stichting Eykenburg betreft Zorg en Welzijn Het Zamen de klacht? Facilitair Bedrijf Algemeen Beheer 2. Woonsituatie cliënt intramuraal wijk 1 3. Klager cliënt (wettelijk) vertegenwoordiger persoon aangewezen door cliënt zaakwaarnemer nabestaande Vanaf hier wordt met klager bedoeld degene op wie de klacht betrekking heeft, de cliënt van Stichting Eykenburg die gebruik maakt of heeft gemaakt van de diensten van Stichting Eykenburg 4. Naam cliënt 5. Geboortedatum cliënt 6. Geslacht man / vrouw 2 7. Opnamedatum 3 8. Ontslagdatum 4 9. Datum ontstaan klacht 10. Aard van de klacht verzorging 5 verpleging (psycho-sociale) begeleiding welzijn (sociaal-culturele zorg) huisvesting voeding (maaltijdvoorziening) huishoudelijke verzorging technische dienstverlening was- en linnenverzorging administratie communicatie en informatie bejegening 1 2 3 4 5 Indien van toepassing. Indien van toepassing.
anders, namelijk 1. KLACHT (vervolg) 11. Over wie wordt geklaagd? de heer / mevrouw 6 functie: 12. Is er sprake van letsel bij materieel de klager? fysiek aan personen niet van toepassing 7 2. INDIENEN VAN DE KLACHT 1. Bij wie is de klacht een medewerker 8 ingediend? een leidinggevende 9 de Raad van Bestuur de vertrouwenspersoon Huize Eykenburg de vertrouwenspersoon Het Zamen klachtencommissie 2. Datum van indiening klacht 3. Wijze van indiening van mondeling / schriftelijk 10 klacht 3. BEMIDDELING VAN DE KLACHT DOOR DE LEIDINGGEVENDE 1. Datum bespreking klacht met cliënt en de medewerker waarover geklaagd wordt 6 7 8 9 Een leidinggevende is een coördinator (Zorg en Welzijn, Bedrijfsbureau en Facilitair bedrijf/dienstverlening. Bedrijf), het hoofd van een afdeling (Algemeen Beheer), een manager of de Raad van Bestuur. 10
2. Uitkomst bespreking klacht met cliënt en medewerker hier of indien onvoldoende ruimte op een apart verslag dat is bijgevoegd 3. BEMIDDELING VAN DE KLACHT DOOR DE LEIDINGGEVENDE (vervolg) 3. Datum verzending schriftelijk verslag van de bemiddeling aan de cliënt, de medewerker waarover geklaagd wordt en de secretaris van de klachtencommissie 4. BEHANDELING VAN DE KLACHT DOOR DE VERTROUWENSPERSOON 1. Datum bemiddeling klacht met cliënt en de medewerker waarover geklaagd wordt 2. Uitkomst bemiddeling met hier of indien onvoldoende ruimte op een apart verslag dat is cliënt en medewerker bijgevoegd 3. Datum verzending schriftelijk verslag van de klachtenbehandeling aan de cliënt, de medewerker waarover geklaagd wordt en de secretaris van de klachtencommissie
5. BEHANDELING VAN DE KLACHT DOOR DE KLACHTENCOMMISSIE 1. Datum ontvangst schriftelijke klacht 2. Datum verzending schriftelijke bevestiging van klacht aan cliënt (conform reglement 4.9, punt 1a) 3. Is de klacht ontvankelijk? ja 11 nee (actie conform reglement 4.8, punt 3) deels, namelijk 5. BEHANDELING VAN DE KLACHT DOOR DE KLACHTENCOMMISSIE (vervolg) 4. Is er bemiddeld? ja (voor uitkomst zie 4 (leidinggevende) of 5 (vertrouwenspersoon)) nee (verder met vraag 5) 5. Zo nee, waarom niet? 12 6. Datum hoorzitting 7. Aanwezigheid klachtencommissie 13 cliënt medewerker 8. Aard oordeeling ongegrond 14 gegrondheid van de klacht gegrond deels gegrond/deels ongegrond anders, namelijk 9. Datum oordeel commissie 10. Aanbevelingen door ja / nee 15 commissie aan zorgaanbieder? Zo ja, korte omschrijving 11 12 13 14 15
11. Datum verzending oordeel en eventueel aanbevelingen aan de cliënt, de medewerker waarover geklaagd wordt en de zorgaanbieder 6. MAATREGELEN DOOR ZORGAANBIEDER 1. Datum verzending schriftelijke mededeling over wel of niet te nemen maatregelen aan de cliënt, de medewerker, de vertrouwenspersoon (indien betrokken bij bemiddeling) en de klachtencommissie 2. Maatregelen? ja / nee 16 3. Zo ja, korte omschrijving 7. INSPECTIE (in te vullen door secretaris van klachtencommissie) 1. Is de klacht gemeld aan ja (verder met vraag 2) 17 de inspectie? nee 2. Datum melding aan inspectie 3. Wie heeft gemeld? 4. Bij welke inspectie? 5. Contactpersoon? 6. Is correspondentie ja / nee 18 beschikbaar? 7. Is de klacht in ja (verder met vraag 8) 19 behandeling bij de inspectie? nee 8. Datum inbehandelingname 9. Datum schriftelijke bevestiging door inspectie 16 17 18 19
10. Beslissing inspectie 11. Datum beslissing inspectie Het volledig ingevulde klachtenregistratieformulier kunt u in bijgevoegde enveloppe (postzegel niet nodig) verzenden naar: Stichting Eykenburg t.a.v. Secretaris Klachtencommissie Antwoordnummer 61010 2506 VB Den Haag