AANVRAAG Delta Lloyd Xclusief: Woonverzekeringen Delta Lloyd Schadeverzekering NV woonhuis inboedel kostbaarheden aansprakelijkheid particulieren (AVP) NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indicatief AANVRAGER man vrouw Naam en voorletters Adres Postcode en plaatsnaam Telefoon Nationaliteit Geboortedatum: Ingangsdatum woonhuis: inboedel: kostbaarheden: AVP: Contractduur 1 jaar (standaard) Betalingswijze jaar halfjaar kwartaal maand (3% toeslag) (5% toeslag) (7% toeslag) Wenst u premiebetaling via automatische incasso ja* ALGEMENE GEGEVENS WOONHUIS * Pleeg hierover eerst overleg met uw assurantie-adviseur, omdat er in veel gevallen al een afspraak met hem/haar bestaat over de wijze waarop de premie wordt geïncasseerd. Het gaat hier om gegevens van het pand dat u als woonhuis (of tweede huis) wilt verzekeren, en/of waarin zich de te verzekeren inboedel en/of kostbaarheden bevinden U hoeft deze gegevens niet te verstrekken als alleen een AVP wordt aangevraagd. Het pand is een Bestemming vrijstaande woning twee-onder-een kap woning flatwoning / appartement recreatiewoning woonboerderij monumentaal of grachtenpand tussenwoning hoekwoning anders, namelijk: eigen bewoning verhuur aan alleenstaande of gezin/samenwonenden eigen bewoning en verhuur aan één huurder (alleenstaande of gezin/samenwonenden) eigen bewoning en kantoor/praktijk kamerverhuur eigen gebruik + incidenteel particulier verhuur aan derden anders, namelijk: Bouwaard muren steen steen/hout hout overig B 01.2.28-0907 Postbus 145 1/6 6800 LP Arnhem www.deltalloyd.nl
Bouwaard daken hard riet kunstriet overig Is het pand tegen inbraak beveiligd ja Zo ja, voldoet de beveiliging aan een BORG klasse raad- ja, klasse: borg 1 (Bs) pleeg hiervoor het in uw bezit zijnde BORG certificaat; borg 2 (Bs + Es) kopie hiervan meesturen borg 3 (Bs + En) borg 4 (Bs + Ez) Zo niet, graag (andere) wijze van beveiliging omschrijven Is een kluis aanwezig ja Zo ja, graag opgave van merk, type en waardeberging VRAGEN VOOR WOONHUISVERZEKERING Adres woonhuis ( straat, huisnummer, postcode en plaats) hetzelfde als ingevuld bij Aanvrager ander adres: Waarde woonhuis (grondslag voor de premie) herbouwwaarde incl. fundering Vastgesteld op basis van taxatierapport van datum: berekening door tussenpersoon stichtingskosten incl. meerwerk etc. bij nieuwbouw toe te passen Is sprake van permanente bewoning ja Wilt u 10 % Extra vergoeding meeverzekeren ja VRAGEN VOOR INBOEDELVERZEKERING Adres ( straat, huisnummer, postcode en plaats) van het pand waarin de inboedel zich bevindt hetzelfde als ingevuld bij Aanvrager ander adres: Bent u eigenaar of huurder van dit pand eigenaar huurder Waarde inboedel (grondslag voor de premie) Waarde inboedel vastgesteld op basis van taxatierapport van datum: inventarisatielijst taxatierapport voor bijzondere, waardevolle zaken, zaken, en geschat maximum overige inboedel: 150.000.- 200.000,- 250.000,- (bij hogere waarde is taxatie vereist ) inboedelwaardemeter (zie blad 5 van deze aanvraag) Wilt u de dekking Glas meeverzekeren* ja * Als ook het woonhuis Xclusief is verzekerd, is daarmee al in de glasdekking voorzien VRAGEN VOOR KOSTBAARHEDENVERZEKERING Te verzekeren voorwerpen Houdt u er rekening mee dat Kostbaarheden alleen in combinatie met Inboedel verzekeren kan worden de te verzekeren voorwerpen ieder afzonderlijk in een taxatierapport beschreven moeten zijn Omschrijving en waarde van elk afzonderlijk voorwerp als- mede de basis ervan, te weten de aankoopnota of een taxatierapport met datum, vermelden zo nodig via bijlage 2/6 B 01.2.28 AANVRAAG DELTA LLOYD XCLUSIEF: WOONVERZEKERINGEN
In de categorie Kunst & Antiek In de categorie Lijfsieraden In de categorie Instrumenten In de categorie Computer (computerapparatuur in huis) In de categorie Laptop (mobiele computerapparatuur, ook buiten de woning in gebruik) NB Bij schade, verlies of diefstal dient u de aankoopnota en/of het taxatierapport van elk afzonderlijk voorwerp te overleggen. VRAGEN VOOR AVP Aansprakelijkheid particulieren met 2.500.000,- verzekerd bedrag Voor welke hoedanigheid wilt u de verzekering alleenstaande gezin / samenwonend Wilt u het jagersrisico meeverzekeren ja Zo ja, graag opgave van naam, voorletter(s) en geboortedatum van de te verzekeren jager(s) ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) EERDERE VERZEKERING Bent u of is één van de andere belanghebbenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met een weigering, een opzegging of acceptatie onder beperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelichten Heeft u ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd, eerder schade geleden. Zo ja, hoe vaak en tot welke bedrag STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. ja ja ja Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. 3/6 B 01.2.28 AANVRAAG DELTA LLOYD XCLUSIEF: WOONVERZEKERINGEN
BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. ONDERTEKENING Machtiging Door dit hokje aan te kruisen geeft u aan dat uw handtekening tevens betrekking heeft op een machtiging voor automatische incasso van de premie. In dat geval ook uw bank/gironummer opgeven. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Wanr het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid). Bij deze stichting werkt de Ombudsman Financiële Dienstverlening. Hij probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er een Geschillencommissie die een bindend advies kan geven. Adres: KiFiD, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. (www.kifid.nl) Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het Klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter. Bank-/gironummer: PLAATS DATUM HANDTEKENING AANVRAGER 4/6 B 01.2.28 AANVRAAG DELTA LLOYD XCLUSIEF: WOONVERZEKERINGEN
INBOEDELWAARDEMETER Lees vooral eerst de Toelichting waardemeters 1 TYPE WOONHUIS Punten bejaarden, verzorgings-verpleeghuis* 20 * Indien het gaat om een inboedel in een woning behorende tot een bejaarden, verzorgings- of een verpleeghuis kunnen de vragen onder 2 t/m 6 worden overgeslagen. Het subtotaal inboedelwaarde kan direct worden berekend. 2 LEEFTIJD HOOFDKOSTWINNER Punten 30 jaar en jonger 3 31 t/m 40 jaar 5 41 t/m 45 jaar 11 46 t/m 50 jaar 16 51 t/m 60 jaar 23 61 t/m 70 jaar 20 71 jaar en ouder 18 Totaal aantal punten 2 3 SAMENSTELLING HUISHOUDEN alleenstaande zonder inwonende kinderen 3 alleenstaande met inwonende kinderen 6 echtpaar/samenwonenden, zonder inwonende kinderen 16 echtpaar/samenwonenden, met inwonende kinderen 18 5 WOZ-WAARDE WONING Punten (geldt alleen voor koopwoningen) tot en met 110.000,- 15 110.001,- t/m 210.000,- 18 210.001,- t/m 270.000,- 21 270.001,- t/m 320.000,- 26 320.001,- t/m 370.000,- 34 370.001,- t/m 430.000,- 42 430.001,- t/m 600.000,- 52 Totaal aantal punten 5 6 GESCHAT HUURDERSBELANG (geldt alleen voor huurwoningen) 0,- 6 t/m 2.500,- 10 2.501,- t/m 4.000,- 16 meer dan 4.000,- 20 Totaal aantal punten 3 4 NETTO MAANDINKOMEN HUISHOUDEN tot en met 1.100,- 0 1.101,- t/m 1.600,- 2 1.601,- t/m 2.100,- 4 2.101,- t/m 2.600,- 7 2.601,- t/m 3.100,- 11 3.101,- t/m 3.600,- 14 meer dan 3.600,- 16 Totaal aantal punten 6 Totaal aantal punten 1 t/m 6 puntentotaal x 1.155,- SUBTOTAAL INBOEDELWAARDE (A) Totaal aantal punten 4 7 EVENTUELE BIJTELLING VOOR KOSTBARE ZAKEN EN/OF EXTRA DEKKING IN BIJGEBOUWEN (zie toelichting) bezit u meer dan 5.000,- aan audiovisuele ja en computer- apparatuur. Zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan kunst en antiek ja zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan lijfsieraden ja zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan instrumenten ja zo ja welk bedrag boven 5.000,- bezit u meer dan 5.000,- aan bijzondere ja verzamelingen zo ja welk bedrag boven 5.000,- wilt u meer dan 5000,- dekking ja voor inboedel in bijgebouwen zo ja welk bedrag boven 5000,- NB: diefstal uit bijgebouwen is uitsluitend verzekerd na braak Waarde extra mee te verzekeren bedragen (B) Waarde inboedel incl. extra mee te verzekeren bedragen (A+B) 5/6 B 01.2.28 AANVRAAG DELTA LLOYD XCLUSIEF: WOONVERZEKERINGEN
TOELICHTING Waardegarantie en Inboedelwaardemeter WAARDEGARANTIE Een Woonhuis- of Inboedelverzekering met waardegarantie geeft u de zekerheid dat u bij schade niet te maken krijgt met onderverzekering. Om voor waardegarantie in aanmerking te komen, gelden enkele spelregels. Die spelregels zijn afgestemd op het bijzondere karakter van uw Wonen Xclusief verzekering en dat betekent dat wij een betrouwbare waardevaststelling van uw te verzekeren huis en/of inboedel verlangen. En dat kan het best gebeuren aan de hand van een taxatie door een deskundige. Bij de Inboedelverzekering bieden wij u ook nog een paar andere mogelijkheden. Deze zijn aangegeven op het aanvraagformulier. Een daarvan is het gebruik van Inboedelwaardemeter. U moet zich echter wel realiseren dat de Inboedelwaardemeter alleen maar bruikbaar is wanr de waarde van de inboedel niet meer bedraagt dan 100.000 euro. Ook mag de WOZ waarde van de woning waarin de te verzekeren inboedel zich bevindt, niet meer zijn dan 600.000 euro. Maar zelfs als die belemmerigen in uw geval niet van toepassing zijn, vindt u het misschien wel prettiger om voor de waardevaststelling een andere methode toe te passen. Uw tussenpersoon zal u op dat punt graag adviseren. INBOEDELWAARDEMETER De inboedelwaardemeter gaat uit van een zestal vragen waaraan een puntensysteem is gekoppeld. Elk antwoord levert een aantal punten op en het totaal aantal punten wordt vervolgens vermenigvuldigd met een vast bedrag. VERZEKERDE BEDRAGEN VOOR BEPAALDE RUBRIEKEN KOSTBARE ZAKEN De werking van de Inboedelwaardemeter is gebaseerd op een standaard verzekerd bedrag ( 5.000,-) voor de hierna aangegeven rubrieken kostbare zaken en voor de dekking in bijgebouwen. Per rubriek kunt u een extra bedrag verzekeren. Alle extra bedragen worden opgeteld bij de waarde die als subtotaal van de Inboedelwaardemeter is berekend. Aldus wordt bereikt dat u over de extra bedragen ook premie betaalt. Op de polis worden de bedragen vermeld die na bijverzekeren voor de verschillende rubrieken als (totaal) verzekerde bedrag gelden. Er kan daarover bij schade dan geen misverstand bestaan. Hieronder vindt u de betreffende rubrieken kostbare zaken omschreven. Audiovisuele- en computerappartuur Alle soorten beeld-, geluids-, zend-/ontvangstapparatuur en computerapparatuur, met inbegrip van de daarbij gebruikelijke randapparatuur en overige hulpmiddelen zoals platen, banden, cassettes, disks, boxen, monitoren, schrijf- en afdrukeenheden. De software hoort er niet bij, tenzij deze als standaardpakket zonder aanpassing(en) verkrijgbaar is. Kunst en antiek Kunst: schilderijen, etsen, zeefdrukken, litho s e.d., en andere kunstvoorwerpen zoals bijvoorbeeld sculpturen; alles voor zover deze een zeldzaamheidswaarde hebben. Antiek: voorwerpen met antiquarische waarde, met uitzondering van antiek meubilair, want dat behoort tot de standaard inboedel. Lijfsieraden Sieraden, inclusief horloges, die zijn vervaardigd om op of aan het lichaam te worden gedragen en die geheel of ten dele bestaan uit (edel)metaal, gesteente, mineraal, ivoor, parels en (bloed)koraal of andere dergelijke stoffen. Instrumenten Muziekinstrumenten en/of foto-, film- en videocamera s, inclusief bijbehorende apparatuur en toebehoren. Bijzondere verzamelingen Een verzameling van bijvoorbeeld munten-, postzegels-, kristal-/zilverwerk en speelgoed. HUURDERSBELANG De Inboedelwaardemeter vraagt naar de waarde van het zogenaamde huurdersbelang. Deze vraag heeft alleen betekenis als u huurder bent van de woning waarin de inboedel zich bevindt. Om vast te stellen wat de geschatte waarde van uw huurdersbelang is, moet u in ieder geval weten wat hieronder is te verstaan. Als huurdersbelang geldt het voor uw rekening in de woning aangebrachte: metsel-, schilder, behang-, witwerk, betimmering verbeteringen als beveiligingsinstallaties, rolluiken, centrale verwarming terreinafscheidingen, schuttingen en schuren/schuurtjes deze laatste alleen als ze niet-zakelijk in gebruik zijn. 6/6 B 01.2.28 AANVRAAG DELTA LLOYD XCLUSIEF: WOONVERZEKERINGEN