Procedure Aanvraag van medisch microbiologisch onderzoek versie 8 26 september 2014 wijziging t.o.v. versie 7 mutatienummer: 14/217 3.3 Toegevoegd de tekst: Wanneer van één monster verschillende onderzoeken aangevraagd zijn, waarbij het noodzakelijk is het monster te verdelen, vermeld dan op de deelmonsters de naam, geboortedatum, patiëntennummer en de discipline waar het monster verdeeld is. Zodoende kan herleid worden bij welke discipline het bronmonster zich bevindt. Eigenaar: Dhr. J. Kliffen, analist bacteriologie Datum: 08 / 09 / 2014 Opstelling: Verificatie: Dhr. I. Smeets, kwaliteitsfunctionaris Dhr. M. van de Cruijs, coördinator serologie Dhr. M. Smeets, afdelingshoofd Mevr. T. Rompen, kwaliteitsfunctionaris 08 / 09 / 2014 08 / 09 / 2014 08 / 09 / 2014 09 / 09 / 2014 Autorisatie: Dr. F. Stals, 09 / 09 / 2014 medisch manager Distributielijst Opberg-systeem: Datum uitgifte: Datum inname: KM elektronische kopie: \ kfmm \ KM \ 09 Aanvraag en.. /.. / 2014.. /.. / 20.. afname van lichaamsmateriaal DIS http://infoland/portal/skin/default.aspx?categoryid=515 Ik wil zoeken in alles: vul in [007135] \ kies [zoeken].. /.. / 2014.. /.. / 20.. internet http://www.atriummc.nl/instructiesaanvrager.9347.0.html.. /.. / 2014.. /.. / 20.. Controledatum: 25 september 2016 Blz. 1 van 9
INHOUD 1 ALGEMEEN 1.1 Doel 1.2 Principe 1.3 Begrippen en afkortingen 1.4 Toepassingsgebied 1.5 Samenhangende documenten 1.6 Benodigdheden 1.7 Veiligheid 2 SCHEMATISCHE VOORSTELLING 3 UITVOERING 3.1 Het laboratorium, de onderzoeken 3.2 Het aanvraagformulier 3.3 Afname patiëntenmateriaal 3.4 Transport 3.5 Cito-onderzoek 3.6 Het onderzoek 3.7 Rapportage 3.8 Archivering 4 BEVOEGDHEDEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN 5 KWALITEITSBORGING 6 LITERATUUR Controledatum: 25 september 2016 Blz. 2 van 9
1 ALGEMEEN 1.1 Doel Dit protocol verstrekt de aanvrager de noodzakelijke gegevens om een aanvraag voor medisch microbiologisch onderzoek in te dienen. Tevens is in dit protocol de wijze waarop de afdeling Medische Microbiologie de uitslag rapporteert, beschreven. Het resultaat van medisch microbiologisch onderzoek is behalve van de te verrichten analyses ook afhankelijk van - de afnametechniek, - het opvangmateriaal c.q. het transportmedium, - de bewaarcondities van het monster, - het transport naar de afdeling Medische Microbiologie, - de monsteridentificatie, - de verstrekte klinische gegevens. 1.2 Principe N.v.t. 1.3 Begrippen en afkortingen aanvrager een arts, een keuringsarts, een verloskundige of een consulent van de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie, die een verzoek indient voor medisch microbiologisch onderzoek bacteriologie laboratorium voor bacteriologie, mycologie en parasitologie, behorend tot de afdeling Medische Microbiologie van het Atrium Medisch Centrum te Heerlen GGD Gemeentelijke Geneeskundige Dienst IUI intra uterine inseminatie MedView elektronisch archief van het Atrium Medisch Centrum Parkstad. PCR laboratorium voor moleculaire diagnostiek, behorend tot de afdeling Medische Microbiologie van het Atrium Medisch Centrum te Heerlen serologie laboratorium voor serologie, behorend tot de afdeling Medische Microbiologie van het Atrium Medisch Centrum te Heerlen 1.4 Toepassingsgebied Alle afdelingen, diensten, praktijken, instellingen, etc. waar activiteiten verricht worden m.b.t. de aanvraag van medisch microbiologisch onderzoek. Met de activiteiten zijn bedoeld: - de aanvraag, - de monsterafname, - de monsteropslag, - het monstertransport. 1.5 Samenhangende documenten Z09/01/FO/A0001 Formulier: Aanvraag Bacteriologie, Mycologie, Parasitologie en Tuberculose Z09/01/FO/A0002 Formulier: Aanvraag Serologie, Virologie en Moleculaire Diagnostiek Z09/01/FO/A0033 Formulier: Aanvraagformulier voor sperma opwerken t.b.v. IUI Z09/01/FO/A0037 Formulier: Aanvraagformulier voor semencontrole na vasectomie Z09/01/OV/A0018.1 Overzicht: Adressen, openingstijden en bereikbaarheid Z09/01/OV/A0018.3 Overzicht: Afname patiëntenmateriaal Z09/01/OV/A0018.2 Overzicht: Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie Z09/01/OV/A0018.4 Overzicht: Opvangmateriaal Z09/01/OV/A0018.5 Overzicht: Transport onderzoeken Z09/01/IN/O0006 Veiligheidsinstructie: Veiligheid en hygiëne afd. Medische Microbiologie Controledatum: 25 september 2016 Blz. 3 van 9
1.6 Benodigdheden Opvangmateriaal, transportmedia, etc.: zie overzicht Afname patiëntenmateriaal (Z09/01/OV/A0018.3). 1.7 Veiligheid - Patiëntenmateriaal wordt afgenomen c.q. opgevangen in een schone gesloten container. Lekkende containers en containers besmeurd met patiëntenmateriaal worden niet voor onderzoek in behandeling genomen. - Neem tevens de veiligheidsmaatregelen in acht zoals beschreven in veiligheidsinstructie Veiligheid en hygiëne afd. Medische Microbiologie (Z09/01/IN/O0006). 2 SCHEMATISCHE VOORSTELLING de aanvraag voor cito-onderzoek zie 3.5 3.2 invullen aanvraagformulier Zie ook overzicht: - Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie Z09/01/OV/A0018.2 3.3 materiaalafname en opslag Zie ook overzicht: - Afname patiëntenmateriaal Z09/01/OV/A0018.3 - Opvangmateriaal Z09/01/OV/A0018.4 3.4 Zie ook overzicht: - Adressen, openingstijden en bereikbaarheid Z09/01/OV/A0018.1 transport - Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie Z09/01/OV/A0018.2 - Afname patiëntenmateriaal Z09/01/OV/A0018.3 - Opvangmateriaal Z09/01/OV/A0018.4 - Transport onderzoeken Z09/01/OV/A0018.5 3.6 onderzoek Zie ook overzicht: - Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie Z09/01/OV/A0018.2 3.7 rapportage Zie ook overzicht: - Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie Z09/01/OV/A0018.2 3.8 archivering einde Controledatum: 25 september 2016 Blz. 4 van 9
3 UITVOERING 3.1 Het laboratorium, de onderzoeken De afdeling Medische Microbiologie van het Atrium Medisch Centrum Parkstad te Heerlen beschikt over een bacteriologisch, een laboratorium voor moleculaire diagnostiek en een serologisch laboratorium ook wel bacteriologie, PCR en serologie genoemd. Het bacteriologisch laboratorium verricht: - bacteriologisch onderzoek, - mycologisch onderzoek, - parasitologisch onderzoek en - tuberculose onderzoek. Het serologisch laboratorium verricht: - auto-immuundiagnostiek, - infectie-serologie c.q. bacterie-serologie, virus-serologie en serologie m.b.t. andere organismen, - semenonderzoek, - onderzoek t.b.v. pre- en postnatale screening. Het laboratorium voor moleculaire diagnostiek verricht: - onderzoek m.b.v. moleculaire diagnostiek Het overzicht Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie (Z09/01/OV/A0018.2) vermeldt de onderzoeken die door de afdeling Medische Microbiologie verricht worden. Het overzicht geeft aan welke onderzoeken aangevraagd kunnen worden en welke onderzoeken aan de aanvraag toegevoegd worden n.a.v. de medische gegevens of n.a.v. het resultaat. Het overzicht bevat eveneens een scala aan onderzoeken die niet door de afdeling Medische Microbiologie verricht worden. De afdeling draagt er echter zorg voor dat deze onderzoeken worden doorgezonden naar andere laboratoria. De onderzoeken worden verricht aan de hand van onderzoeksprotocollen en werkinstructies. 3.2 Het aanvraagformulier De Medische Microbiologie beschikt over de volgende aanvraagformulieren: - Aanvraag Bacteriologie, Mycologie, Parasitologie en Tuberculose (Z09/01/FO/A0001), - Aanvraag Serologie, Virologie en Moleculaire Diagnostiek (Z09/01/FO/A0002). - Aanvraagformulier voor sperma opwerken t.b.v. IUI (Z09/01/FO/A0033). - Aanvraagformulier voor semencontrole na vasectomie (Z09/01/FO/A0037). De aanvrager kiest het juiste formulier en vult de volgende gegevens in: - De patiëntengegevens: - De naam, het geslacht en de geboortedatum. - Het identificatienummer en/of het BSN-nummer of, indien het een keuring betreft, het keuringsnummer. In beide gevallen betreft het een zeven-cijferig nummer eventueel aangevuld met een drie-cijferig episodenummer verstrekt door de patiëntenadministratie van het Atrium Medisch Centrum Parkstad. Indien het identificatienummer niet bekend is, vult de aanvrager ook het adres en de verzekeringsgegevens van de patiënt in. - De klinische gegevens c.q. de reden van inzenden. - De aanvragersgegevens: - De naam - De code Alleen bij een intramurale aanvraag - Eventueel de discipline - Het adres Alleen bij een extramurale aanvraag - Indien van toepassing: de instelling Controledatum: 25 september 2016 Blz. 5 van 9
- De onderzoeksgegevens: - De materiaalsoort. (Dit is niet van toepassing voor serologisch onderzoek uit bloed.) - De herkomst van het materiaal. Dit is uiteraard niet van toepassing indien de herkomst blijkt uit de materiaalsoort (b.v. urine, feces, sputum, e.d.). - Het gewenste onderzoek. Het overzicht Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie (Z09/01/OV/A0018.2) vermeldt de onderzoeken die door de afdeling Medische Microbiologie verricht worden. Niet alle onderzoeken staan op de aanvraagformulieren vermeld. Deze kunnen handmatig bijgeschreven worden. De analist van de afdeling Medische Microbiologie is bevoegd om aan de aanvraag onderzoeken toe te voegen of weg te laten indien de materiaalsoort, de klinische gegevens en/of de te volgen onderzoeksprotocollen daar aanleiding toe geven. - Cito-onderzoek: - Het woord cito. - Het telefoon- of seinnummer van de arts aan wie de uitslag moet worden doorgebeld. - Zie 3.5 voor meer informatie betreffende cito-onderzoek. N.B.: voor grootschalig screeningsonderzoek (b.v. MRSA) kan, in overleg met de afd. Medische Microbiologie, het aanvraagformulier vervangen worden door een lijst waarmee meerdere onderzoeken van verschillende patiënten gelijktijdig worden aangevraagd. 3.3 Afname patiëntenmateriaal De aanvrager draagt zorg voor de afname c.q. opvang van het patiëntenmateriaal. Hij maakt daartoe eventueel gebruik van de bloedafnamedienst van de discipline Klinische Chemie / Hematologie. De wijze van afname c.q. opvang is beschreven in het overzicht Afname patiëntenmateriaal (Z09/01/OV/A0018.3) voor zover dit geen specialistisch handelen betreft (zoals b.v. bij de afname van een punctaat, liquor, protected brush, etc.). In dit overzicht staat eveneens welk opvangmateriaal gebruikt dient te worden. In het overzicht Opvangmateriaal (Z09/01/OV/A0018.4) staat vermeld waar het opvangmateriaal verkrijgbaar is. Om verwisseling van monsters te voorkomen voorziet de aanvrager het genomen monster minstens van de patiëntennaam en -geboortedatum. Indien hij van dezelfde patiënt van meerdere monsters onderzoeken aanvraagt, voorziet hij elk monster afzonderlijk van nadere specificaties (b.v. een nummer, de afnametijd, de herkomst van het materiaal, etc.). Het verdient aanbeveling (in sommige gevallen is het zelfs noodzakelijk) dat het monster meteen naar het loket Materiaalafgifte laboratoria (route 169) wordt gebracht. Indien dit echter niet meteen mogelijk is, dient het monster onder de juiste condities bewaard te worden. Deze condities staan vermeld in het overzicht Afname patiëntenmateriaal (Z09/01/OV/A0018.3). Wanneer van één monster verschillende onderzoeken aangevraagd zijn, waarbij het noodzakelijk is het monster te verdelen, vermeld dan op de deelmonsters de naam, geboortedatum, patiëntennummer en de discipline waar het monster verdeeld is. Zodoende kan herleid worden bij welke discipline het bronmonster zich bevindt. 3.4 Transport De aanvrager draagt er zorg voor dat het monster en het aanvraagformulier zo spoedig mogelijk wordt ingeleverd aan het loket Materiaalafgifte laboratoria van het Atrium Medisch Centrum Parkstad te Heerlen (2 de verdieping), d.w.z.: binnen normale werktijden: - afgeven aan het loket Materiaalafgifte laboratoria op de 2 e verdieping indien het een serologisch, bacteriologisch, mycologisch of parasitologisch onderzoek betreft, - in uitzonderlijke gevallen en alleen na overleg met een analist van de afdeling Medische Microbiologie wordt gebruik gemaakt van de buizenpost. Controledatum: 25 september 2016 Blz. 6 van 9
buiten normale werktijden: - plaatsen in de koelkast of stoof op de gang tegenover het loket Materiaalafgifte laboratoria op de 2e verdieping: - het aanvraagformulier deponeren in de daarvoor bestemde brievenbus, - het monster, afhankelijk van de gewenste bewaarcondities, plaatsen in de daarvoor bestemde koelkast (4 C) of broedstoof (37 C) (de bewaarcondities staan vermeld in het overzicht Afname patiëntenmateriaal (Z09/01/OV/A0018.3)). cito-onderzoek: - zie 3.5. De normale werktijden, als ook het adres en de bewegwijzering, staan vermeld in het overzicht Adressen,openingstijden en bereikbaarheid (Z09/01/OV/A0018.1). Het monster en het aanvraagformulier kan ook op andere verzamelpunten dan bovengenoemde worden ingeleverd. In het overzicht Transport onderzoeken (Z09/01/OV/A0018.5) staan deze verzamelpunten vermeld alsook de wijze en tijden waarop het transport naar de afdeling Medische Microbiologie geregeld is. Het monster en het aanvraagformulier kan eventueel per post aan de afdeling Medische Microbiologie gezonden worden. De langere verzendtijd heeft echter veelal een negatieve invloed op de onderzoeksresultaten! Bij verzending per post dient deugdelijke verpakking gebruikt te worden. Bij vloeibare materialen dient tussen een dubbele verpakking een absorberende stof te zijn aangebracht die bij lekkage of breuk de volledige inhoud kan absorberen. In het overzicht Opvangmateriaal (Z09/01/OV/A0018.4) staat vermeld waar adequate verzendpakjes verkrijgbaar zijn. 3.5 Cito-onderzoek Cito-onderzoek wordt uitsluitend verricht indien de uitslag snel bekend moet zijn i.v.m. medische urgentie en/of in te stellen therapie. Een onderzoek waarvan het resultaat negatief beïnvloed wordt indien het niet meteen in behandeling wordt genomen, wordt eveneens als cito-onderzoek in behandeling genomen. Het overzicht Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie (Z09/01/OV/A0018.2) vermeldt of een onderzoek al dan niet voor cito in aanmerking kan komen. De aanvrager schrijft bij een cito-onderzoek duidelijk cito op het aanvraagformulier en vermeldt tevens het seinnummer of telefoonnummer waarop de uitslag doorgebeld moet worden. Verder vult hij het formulier in zoals in 3.2 is beschreven. Hij draagt er zorg voor dat het monster en het aanvraagformulier zo spoedig mogelijk worden ingeleverd aan het loket Matriaalafgifte laboratoria op de 2 e verdieping van het Atrium Medisch Centrum Parkstad te Heerlen, tijdens de normale werktijden meldt hij het cito-onderzoek mondeling bij afgifte aan het loket d.w.z.: binnen normale werktijden: - aan het loket Materiaalafgifte laboratoria indien het een serologisch, bacteriologisch, mycologisch of parasitologisch onderzoek betreft, buiten normale werktijden: - plaatsen in de koelkast of stoof op de gang tegenover het loket Materiaalafgifte laboratoria op de 2e verdieping. - het aanvraagformulier deponeren in de daarvoor bestemde brievenbus, - het monster, afhankelijk van de gewenste bewaarcondities, plaatsen in de daarvoor bestemde koelkast (4 C) of broedstoof (37 C) (de bewaarcondities staan vermeld in het overzicht Afname patiëntenmateriaal (Z09/01/OV/A0018.3)). Buiten de normale werktijden roept hij de dienstdoende analist op via de telefooncentrale van het Atrium Medisch Centrum Parkstad locatie Heerlen. Indien hij hierbij gebruik maakt van de in het overzicht Transport onderzoeken (Z09/01/OV/A0018.5) genoemde transportregelingen, dient hij met de genoemde transporttijden rekening te houden. Controledatum: 25 september 2016 Blz. 7 van 9
3.6 Het onderzoek De analist van de afdeling Medische Microbiologie verricht het aangevraagde onderzoek volgens geautoriseerde onderzoeksprotocollen en werkinstructies. Hij is bevoegd om n.a.v. deze onderzoeksprotocollen of werkinstructies, onderzoeken toe te voegen of weg te laten. Criteria die hierbij een rol spelen zijn de materiaalsoort, de klinische gegevens en/of de (tussen)resultaten. In het overzicht Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie (Z09/01/OV/A0018.2) is globaal aangegeven welke vervolgonderzoeken in welke situatie verricht worden. 3.7 Rapportage Alle uitslagen worden schriftelijk aan de aanvrager gerapporteerd zodra het gehele onderzoek is afgerond. *) Van onderzoeken die niet binnen 14 dagen zijn afgerond, wordt een voorlopig bericht gerapporteerd. Het overzicht Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie (Z09/01/OV/A0018.2) vermeldt de te verwachten onderzoeksduur c.q. de termijn waarop de uitslag bekend zal zijn. De resultaten van cito-onderzoeken worden aan de aanvrager telefonisch doorgegeven zodra de resultaten bekend zijn. Definitieve en voorlopige resultaten die klinisch van groot belang zijn, worden telefonisch doorgegeven aan de behandelend arts of, indien van toepassing, de verpleegafdeling of de instelling waar de patiënt behandeld wordt. Het overzicht Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie (Z09/01/OV/A0018.2) geeft aan welke resultaten hiervoor in aanmerking komen. De consulenten Hygiëne en Infectiepreventie van het Atrium zijn bevoegd om alle uitslagen van onderzoeken van klinische patiënten in te zien. Positieve resultaten van onderzoeken op infectieziekten worden doorgegeven aan de GGD. N.B.: Een uitslag wordt nooit doorgegeven aan de patiënt zelf, noch schriftelijk, noch telefonisch. *) Sommige inzenders, m.n. een aantal klinische afdelingen, ontvangen (op eigen verzoek) geen schriftelijke rapportage. Zij maken uitsluitend gebruik van het archiefsysteem MedView (zie 3.8). 3.8 Archivering Alle uitslagen, alsook alle gegevens met betrekking tot het verloop van het onderzoek, worden elektronisch opgeslagen in het laboratorium informatiesysteem voor onbepaalde tijd. Daarnaast worden de uitslagen, zodra deze schriftelijk aan de aanvrager gerapporteerd worden, elektronisch opgeslagen in het archiefsysteem MedView van het Atrium. Hier zijn deze rechtstreeks beschikbaar voor daartoe bevoegde personen. 4 BEVOEGDHEDEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN - De medisch manager van de afdeling Medische Microbiologie is verantwoordelijk voor de juiste informatie in dit document alsook in de genoemde overzichten. - De aanvrager is verantwoordelijk voor: - de monsterafname, - de monsteropslag voordat het onderzoek door een medewerker van de afdeling Medische Microbiologie in ontvangst genomen is, - het monstertransport, tenzij in het overzicht Transport onderzoeken (Z09/01/OV/A0018.5) anders staat vermeld. - de correcte aanmelding en afgifte van een cito onderzoek - De analist van de afdeling Medische Microbiologie is verantwoordelijk voor het onderzoek, tenzij in de van toepassing zijnde onderzoeksprotocollen of werkinstructies anders staat vermeld. Controledatum: 25 september 2016 Blz. 8 van 9
5 KWALITEITSBORGING De kwaliteitsfunctionaris werkt de overzichten Onderzoeken afdeling Medische Microbiologie (Z09/01/OV/A0018.2), Afname patiëntenmateriaal (Z09/01/OV/A0018.3) en Opvangmateriaal (Z09/01/OV/A0018.4) regelmatig bij aan de hand van geautoriseerde documenten. De bijgewerkte overzichten worden minstens één maal per twee jaar geautoriseerd door de medisch manager. 6 LITERATUUR N.v.t. Controledatum: 25 september 2016 Blz. 9 van 9