Uiteindelijk kunnen de resultaten van de indicatoren ook een aanzet geven tot het aanpassen of actualiseren van de richtlijn Bloedtransfusie. Het daadwerkelijk invoeren en meten van deze indicatoren valt buiten de verantwoordelijkheid van de indicatoren subwerkgroep. 9.4.5 Uitwerking indicatoren in factsheets In deze paragraaf worden de factsheets van de indicatoren gepresenteerd. Indicator 1. Bloedtransfusiecommissie Relatie tot kwaliteit De kwaliteitswet zorginstellingen vereist verantwoorde zorg te allen tijde voor alle patiënten. Bij het optimaliseren van de kwaliteit van bloedtransfusies spelen effectiviteit en veiligheid een belangrijke rol. In de vigerende richtlijn Bloedtransfusie is geformuleerd aan welke kwaliteitseisen bloedtransfusies dienen te voldoen zodat die veilig en effectief zijn. Het valt onder de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur dat de medische staf van de instelling de kwaliteit van de uitgevoerde bloedtransfusies evalueert. Een lokaal ingestelde bloedtransfusiecommissie heeft daarbij als taak de landelijke richtlijn te vertalen in een lokaal protocol en om de kwaliteit van de bloedtransfusieketen te evalueren en de kwaliteit ervan te garanderen. De data die in evaluaties verzameld worden ten aanzien van de veiligheid en effectiviteit van de bloedtransfusies kunnen in deze bloedtransfusiecommissie besproken worden, inclusief casuïstiek. Een en ander kan leiden tot snelle aanpassing van het lokale protocol. Dit alles zou er toe moeten leiden dat de principes zoals die in de richtlijn zijn verwoord ook daadwerkelijk worden toegepast in de praktijk. Conform de Kwaliteitswet Zorginstellingen dient ieder ziekenhuis over een bloedtransfusiecommissie te beschikken. Aanbevolen wordt dat deze bloedtransfusiecommissie minimaal 4 keer per jaar bijeenkomt. Operationalisatie A. Is er in uw zorginstelling een bloedtransfusiecommissie? Antwoordmogelijkheden: Ja, er is een bloedtransfusiecommissie Nee, er is geen bloedtransfusiecommissie B. Zo ja, hoe vaak is de bloedtransfusiecommissie het afgelopen kalenderjaar bij elkaar gekomen? Antwoordmogelijkheden:. keer Definities Niet van toepassing In- en exclusiecriteria Niet van toepassing Type indicator A. Structuurindicator B. Structuurindicator Kwaliteitsdomein Effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid 464 Richtlijn Bloedtransfusie, 2011
Het doel van de indicator Een bloedtransfusiecommissie kan zorg dragen voor implementatie en borging van de richtlijn. De werkgroep verwacht dan ook een positieve correlatie tussen de aanwezigheid van een actieve Bloedtransfusiecommissie en positieve/goede scores voor de overige indicatoren. Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft De indicator heeft betrekking op de zorginstelling als geheel en op alle specialismen betrokken bij bloedtransfusies. In een bloedtransfusiecommissie dienen bij voorkeur de volgende disciplines en instellingen zitting te hebben: bloedgebruikende disciplines, bloedtransfusielaboratorium, hemovigilantiefunctionaris en hemovigilantiemedewerker, verpleegkundigen en KCD (Klinisch Consultatieve Dienst) arts van Sanquin Bloedvoorziening. Dit betekent dat de belangrijkste specialismen die zich bezig houden met bloedtransfusies vertegenwoordigd dienen te zijn in deze commissie. De werkgroep is van mening dat in elk ziekenhuis een bloedtransfusiecommissie tot taak heeft zorg te dragen voor onder andere protocolontwikkeling, toetsing van de uitvoering van de afspraken aan het beleid, evaluatie van bloedtransfusies en het opstellen van kwaliteitsnormen van een opleidingsplan voor alle betrokken medewerkers in het ziekenhuis en het toetsen hiervan. De Raad van Bestuur heeft hierbij wettelijk een voorwaardenscheppende en toezichthoudende taak. Er is geen vergelijkend onderzoek verricht waaruit afgeleid zou kunnen worden dat een actieve bloedtransfusiecommissie de kwaliteit van bloedtransfusies verbetert. Echter om tot een adequate implementatie en regelmatige evaluatie van de richtlijn te komen in elke zorginstelling lijkt een centrale bloedtransfusiecommissie een voor de hand liggende keuze. Het valt onder de verantwoordelijkheid van de instelling (Raad van Bestuur) en van de medische staf de kwaliteit van de bloedtransfusies te evalueren. Het streven zou moeten zijn dat de kwaliteit van alle in Nederland uitgevoerde bloedtransfusies door een locale commissie geborgd wordt. Mogelijkheden tot verbetering Daar waar geen bloedtransfusiecommissie bestaat (indicator 1A) kan deze ingesteld worden. Daar waar wel een bloedtransfusiecommissie bestaat maar deze minder dan 4 keer per jaar bij elkaar komt kan benchmarking van indicator 1B er toe bijdragen dat de commissie actiever wordt. De werkgroep verwacht dat in de meeste ziekenhuizen een bloedtransfusiecommissie bestaat maar dat deze vaak minder dan 4 keer bij elkaar zal komen. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix Er wordt geen betekenisvolle case-mix problematiek verwacht. Literatuur 1. Wet inzake bloedtransfusie, Kwaliteitswet Zorginstellingen. 2. Sanguis sanus sanat. Veiligheid van bloedverstrekking en bloedgebruik in de Nederlandse ziekenhuizen. Inspectie voor de Gezondheidszorg, oktober 2001. Richtlijn Bloedtransfusie, 2011 465
Indicator 2. Hemovigilantiemedewerker Relatie tot kwaliteit Hemovigilantie is het complex aan maatregelen dat nodig is om inzicht te verkrijgen in de veiligheid en kwaliteit van de bloedtransfusieketen. Hemovigilantie heeft tot doel dit inzicht te verkrijgen om zodoende de kwaliteit van de bloedtransfusieketen en dus van de betreffende zorg te verbeteren. De verantwoordelijkheid voor hemovigilantie berust in principe bij alle te onderscheiden professionals die betrokken zijn bij bloedtransfusie, ieder op zijn of haar eigen gebied. De lokale bloedtransfusiecommissie is verantwoordelijk voor het transfusiebeleid in het ziekenhuis en de kwaliteitscontrole. Vastgelegd dient te zijn wie voor welke schakel van de keten verantwoordelijk is en hoe de terugkoppeling is geregeld. Er dient vastgelegd te worden wie (eind)verantwoordelijk is voor de gegevensverzameling rondom bloedtransfusie en de rapportage van daaraan gerelateerde klachten en afwijkingen. In de vigerende richtlijn Bloedtransfusie wordt aanbevolen om in instellingen waar bloedtransfusies worden gegeven een hemovigilantiemedewerker aan te stellen (zie paragraaf 9.1.3 en Hoofdstuk 7). Operationalisatie A. Is in uw ziekenhuis een hemovigilantiemedewerker werkzaam? Antwoordmogelijkheden: JA/NEE B. Zo ja: hoeveel uren besteedt deze persoon per week aan hemovigilantietaken? Antwoordmogelijkheden:. uur per week Definities Hemovigilantiemedewerker: De TRIP definitie van hemovigilantie is het systematisch monitoren van bijwerkingen en nadelige incidenten in de gehele transfusieketen van donor tot patiënt, en daarnaast alles wat bij kan dragen aan een veiliger en effectiever gebruik van bloedproducten. De definitie van hemovigilantie uit de EU Blood Directive 2002/98/EC is: een geheel van samenhangende surveillanceprocedures met betrekking tot ernstige nadelige of onverwachte incidenten of reacties bij donoren of ontvangers, en de epidemiologische follow-up van bloeddonoren. Een hemovogilantiemedewerker is een persoon die de taak heeft om bovenstaande aspecten tot uitvoering te brengen. In- en exclusiecriteria Niet van toepassing Type indicator A. Structuurindicator B. Structuurindicator Kwaliteitsdomein Veiligheid, doelmatigheid, effectiviteit. Richtlijn Bloedtransfusie, 2011 467
Het doel van de indicator Het doel van de indicator is om vast te stellen of in de instelling een hemovigilantiemedewerker werkzaam is die als taak heeft het complex aan maatregelen dat nodig is om inzicht te verkrijgen in de veiligheid en kwaliteit van de bloedtransfusie keten uit te voeren. Hemovigilantie en de werkzaamheden van een hemovigilantiemedewerker hebben daarmee als doel hier lering uit te trekken om zodoende de kwaliteit van deze zorg te verbeteren. De werkgroep verwacht dan ook een positieve correlatie tussen de tijdsbesteding van een hemovigilantiemedewerker in een instelling en een positieve/goede score bij de overige indicatoren Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft De indicator heeft betrekking op alle afdelingen en andere bedrijfsonderdelen van zorginstellingen die betrokken zijn bij de bloedtransfusieketen in de zorginstelling. De Kwaliteitswet zorginstellingen vereist een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Hiertoe dient de volledige transfusieketen van donor tot patiënt in kaart te zijn gebracht. Sanquin Bloedvoorziening, ziekenhuislaboratoria en klinische afdelingen hebben daarbij ieder een eigen verantwoordelijkheid. De processen dienen goed op elkaar te zijn afgestemd. Er is een wettelijke verplichting alle (ernstige) bijwerkingen van transfusie te melden. De werkgroep is van mening dat een adequaat ziekenhuis-hemovigilantiesysteem en de aanstelling van een hemovigilantiemedewerker belangrijk kunnen bijdragen aan deze systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de Nederlandse bloedtransfusiepraktijk. Mogelijkheden tot verbetering De werkgroep verwacht dat in Nederlandse ziekenhuizen nog niet overal een hemovigilantiemedewerker voor minimaal 8 uur per week werkzaam is. Verwacht wordt dan ook dat er mogelijkheden tot verbetering op dit punt aanwezig zijn. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix De indicator betreft een structuurindicator die niet afhankelijk is van case mix. Controle voor verschillen in demografische en sociaaleconomische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is daarom niet nodig volgens de werkgroep. 468 Richtlijn Bloedtransfusie, 2011
Indicator 3. Operationalisatie: laboratoriuminformatiesysteem. Relatie tot kwaliteit Zonder een elektronisch Ziekenhuis Informatiesysteem en een elektronisch informatiesysteem van het Bloedtransfusielaboratorium is het bemonsteren van procesindicatoren erg veel werk en zal daarom in de praktijk niet of bijna niet gebeuren. De werkgroep is van mening dat procesindicatoren, zoals de indicatoren 5 t/m 7, een uiterst nuttig hupmiddel zijn om de kwaliteit van de bloedtransfusieketen in een ziekenhuis in kaart te brengen en waar nodig te verbeteren. Operationalisatie Welke van de volgende procesindicatoren kunt u met behulp van uw ziekenhuis- cq. (Bloedtransfusie-) laboratoriuminformatie-systeem genereren? Antwoordmogelijkheden Indicator 5: JA/ GEDEELTELIJK/ NEE Indicator 6: JA/ GEDEELTELIJK/ NEE Indicator 7: JA/ GEDEELTELIJK/ NEE Definities In- en exclusiecriteria Type indicator Kwaliteitsdomein Niet van toepassing Niet van toepassing Structuurindicator Effectiviteit, doelmatigheid Het doel van de indicator Het doel van deze indicator is inzicht te krijgen in de mate waarin onderhavige indicatoren uit het ziekenhuis- cq. bloedtransfusielaboratorium informatiesysteem te genereren zijn. Het afgeleide doel is het realiseren van een optimale inrichting van de registratie van gegevens waarbij gericht op kwaliteitsindicatoren gezocht kan worden. Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft Deze indicator heeft betrekking op alle zorginstellingen waar bloedproducten aan patiënten worden toegediend. Zonder een elektronisch Ziekenhuis Informatiesysteem en een elektronisch informatiesysteem van het Bloedtransfusielaboratorium is het bemonsteren van procesindicatoren erg veel werk en zal daarom in de praktijk niet of bijna niet gebeuren. De werkgroep is van mening dat de in de operationalisatie genoemde procesindicatoren een uiterst nuttig hulpmiddel zijn om te kwaliteit van de bloedtransfusieketen in een ziekenhuis in kaart te brengen en waar nodig te verbeteren. Mogelijkheden tot verbetering De werkgroep verwacht dat er in de Nederlandse ziekenhuizen nog veel mogelijkheden tot verbetering zijn op het gebied van optimalisatie in de registratie van zorginhoudelijke parameters zoals procesindicatoren voor de kwaliteit van de bloedtransfusieketen in het ziekenhuis. Richtlijn Bloedtransfusie, 2011 469
Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix Niet van toepassing. Literatuur 1. The specification and use of Information Technology (IT) systems in Blood Transfusion Practice British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. 2006 http://www.bcshguidelines.com/. 2. Guideline on the Administration of Blood Components British Committee for Standards in Haematology 2009 http://www.bcshguidelines.com/. Indicator 4. Elektronische pre-transfusie identificatiecontrole Relatie tot kwaliteit Uit ervaringen met kwaliteitssystemen in landen als Groot-Brittannië, Frankrijk en Nederland blijkt dat een belangrijk deel van de ernstige transfusiereacties veroorzaakt wordt door administratieve fouten, verwisselingen en menselijk falen. Geautomatiseerde systemen kunnen een bijdrage leveren om deze te voorkomen en de veiligheid te verbeteren. Automatisering van processen kan ook nieuwe problemen met zich meebrengen. Voor introductie dienen deze daarom grondig te worden geëvalueerd. In de vigerende richtlijn Bloedtransfusie wordt aanbevolen dat er gebruik gemaakt wordt van een elektronische identificatiecontrole van patiënten en eenheden bloedproducten voorafgaand aan bloedtransfusies (zie Hoofdstuk 3). Operationalisatie Wordt er in uw instelling aan het bed, voorafgaand aan bloedtransfusies, gebruik gemaakt van een elektronische identificatiecontrole van de koppeling van de eenheid bloedproduct aan de patiënt? Antwoordmogelijkheden: JA/ Op een beperkt aantal klinische afdelingen/ NEE Definities In- en exclusiecriteria Type indicator Kwaliteitsdomein Elektronische identificatiecontrole = controle op de identiteit van patiënten en bloedproducten door middel van een geautomatiseerd systeem. Niet van toepassing Structuurindicator Veiligheid, doelmatigheid, effectiviteit Het doel van de indicator Het doel van de indicator is om te meten of er een geautomatiseerd systeem in de instelling gebruikt wordt ter identificatiecontrole van patiënten en bloedproducten voorafgaand aan bloedtransfusies. Daar geautomatiseerde systemen kunnen bijdragen aan het voorkomen van fouten en daarmee aan het vergroten van veiligheid van zorg is het afgeleide doel van deze indicator het stimuleren van het implementeren van een dergelijk automatisch systeem in instellingen. De werkgroep verwacht dan ook een (negatieve) correlatie van de indicator met aan TRIP gemelde hemolytische transfusiereacties en/of near-misses per ziekenhuis. 470 Richtlijn Bloedtransfusie, 2011
Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft Deze indicator heeft betrekking op alle afdelingen van zorginstellingen waar bloedproducten aan patiënten worden toegediend. De Kwaliteitswet zorginstellingen vereist een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Hiertoe dient de volledige transfusieketen van donor tot patiënt in kaart te zijn gebracht. Sanquin Bloedvoorziening, ziekenhuislaboratoria en klinische afdelingen hebben daarbij ieder een eigen verantwoordelijkheid. Het implementeren van een geautomatiseerd systeem ter identificatiecontrole van patiënt en bloedproducten kan in de Nederlandse bloedtransfusiepraktijk belangrijk bijdragen aan deze bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Mogelijkheden tot verbetering De werkgroep verwacht dat in zeer weinig Nederlandse ziekenhuizen een geautomatiseerd systeem geïmplementeerd is ter identificatiecontrole van patiënten en bloedproducten voor bloedtransfusie maar dat wel in veel ziekenhuizen plannen bestaan om dit te realiseren. Verwacht wordt dan ook dat de mogelijkheden tot verbetering op dit punt zeker aanwezig zijn. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix De indicator betreft een structuurindicator die niet afhankelijk is van case-mix. Controle voor verschillen in demografische en sociaaleconomische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is daarom niet nodig volgens de werkgroep. Indicator 5. Indicatiestelling van erytrocytentransfusies Relatie tot kwaliteit Erytrocyten worden getransfundeerd ter bestrijding of voorkómen van symptomen van een tekort aan zuurstoftransportcapaciteit van het bloed. De transfusie van erytrocyten kan bij patiënten met symptomen van anemie vaak heilzaam zijn en in sommige gevallen zelfs levensreddend. De waarde van het hemoglobine niveau waarbij transfusie noodzakelijk wordt geacht, is sterk afhankelijk van leeftijd en bijkomende ziekte en wordt uiteindelijk bepaald door de behandelend arts. Ondanks de groeiende ontwikkeling in onderzoek en literatuur over de restricties en het aantal complicaties bij de transfusie van erytrocyten en het beschikbaar zijn van Richtlijnen (zie hoofdstuk 4 en 5), komt wijdverbreid en willekeurig gebruik van erytrocytentransfusies nog steeds voor. (Gombotz 2007). Onderhavige Richtlijn Bloedtransfusie geeft zowel aanbevelingen over de indicatiestelling als de follow-up van erytrocytentransfusies. Experts zijn het er over eens dat een transfusie bijna altijd geïndiceerd is bij patiënten met een Hb < 4 mmol/l en zelden geïndiceerd is bij patiënten met een Hb > 6 mmol/l. Bij patiënten met Hb tussen 4 en 6 mmol/l zal het besluit voor transfusie of geen transfusie gebaseerd moeten worden op het risico op complicaties door inadequate oxygenatie. Dit dient op basis van het klinisch inzicht van de arts ingeschat te worden. In de Richtlijn Bloedtransfusie is dit vertaald in de Richtlijn Bloedtransfusie, 2011 471
Operationalisatie zogenaamde 4-5-6-regel als aanbeveling voor transfusietriggers bij acute anemie (Hoofdstuk 5). Bij chronische anemie worden triggers op basis van leeftijd aanbevolen (Hoofdstuk 4), de hoogste trigger is daarbij 6 mmol/l. Uit literatuur valt echter op te maken dat er regelmatig erytrocytentransfusies worden gegeven aan patiënten met een Hb van 6-7,5 mmol/l. Voor de operationalisatie van deze indicator is voornamelijk om practische redenen gekozen voor een window van 72 uur vóór transfusie zodat zowel de poliklinische als klinische patiënten kunnen worden geïncludeerd. Het percentage erytrocytentransfusies waarbij het pre-transfusie Hb binnen 72 uur voor transfusie 6.0 mmol/l bedroeg. Teller Aantal erytrocytentransfusies waarbij het pre-transfusie Hb binnen 72 uur voor transfusie 6.0 mmol/l bedroeg. Noemer Aantal toegediende erytrocyten eenheden Definities Pre-transfusie Hb = laagste Hb < 72 uur vóór transfusie. Nawaarde = Hb binnen 72 uur na transfusie. De aantallen mogen ook uit een representatieve steekproef verkregen zijn. In- en exclusiecriteria Exclusiecriterium: Pediatrische eenheden en wisseltransfusies. Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Veiligheid, tijdigheid, doelmatigheid Het doel van de indicator Het doel van deze indicator is een indruk te krijgen van het percentage klinisch nietgeïndiceerde transfusies van erytrocyten. Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft Deze indicator heeft betrekking op de ziekenhuisbrede toepassing van erytrocytentransfusies. Verschillende organisaties hebben de afgelopen jaren richtlijnen gepubliceerd met betrekking tot het gebruik van erytrocyten. Deze richtlijnen gaan ervan uit dat bij een Hb > 6 mmol/l een bloedtransfusie weinig positieve effecten zal hebben, dat bij een Hb < 4 mmol/l een transfusie vaak van nut is en dat bij een Hb tussen 4 en 6 mmol/l het van patiëntenkenmerken afhankelijk is of er een positief effect van de transfusie verwacht mag worden. Ook de vigerende Nederlandse richtlijn Bloedtransfusie ondersteunt deze stelling. De werkgroep gaat ervan uit dat er evenals elders in Europa (onder andere Gombotz 2007) ook in Nederlandse ziekenhuizen, ondanks wat in de Nederlandse en internationale richtlijnen hierover wordt gesteld, transfusies van erytrocyten plaatsvinden die niet conform de vigerende richtlijnen gegeven zijn. De gangbare periode van 24 uur vóór transfusie is hier niet gekozen, zodat ook de poliklinische Hb controles hierin kunnen worden meegenomen. De verwachting is derhalve dat variatie in toepassing aanwezig is en dat de kwaliteit van zorg op dit punt te verbeteren is. 472 Richtlijn Bloedtransfusie, 2011
Mogelijkheden tot verbetering Er zijn mogelijkheden tot verbetering door het volgen van de aanbeveling om bij een pretransfusie Hb > 6 mmol/l geen transfusie van erytrocyten toe te passen. De werkgroep verwacht dat de mogelijkheden tot verbetering groot zijn omdat compliance met de richtlijn op dit punt niet wijdverbreid is in de praktijk van de Nederlandse ziekenhuizen. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix Het betreft een procesindicator die niet sterk afhankelijk is van case mix. Controle voor verschillen in demografische en sociaaleconomische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep. Literatuur 1. American College of Physicians. Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992;116:403-6. 2. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 2001;113:24-31. 3. Consensus conference: perioperative red blood cell transfusion. JAMA 1988;260:2700-3. 4. Expert Working Group. Guidelines for red blood cell and plasma transfusions for adults and children. Can Med Assoc J 1997;156 (Suppl 11):S1-25. 5. Goodnough LT. Transfusion triggers. Surgery. 2007;142: S67-70. 6. Hebert PC, Wells G, Blajchman MQ, Marshall J, Martin C, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340: 409-17. 7. Practice guidelines for blood component therapy: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84:732-47. 8. Walsh TS, Garrioch M, Maciver C, Lee RJ, MacKirdy F, McClelland DB, et al. Red cell requirements for intensive care units adhering to evidence-based transfusion guidelines. Transfusion. 2004;44:1405-1411. 9. Gombotz et al. Transfusion 2007;47:1468-80. 10. Brunskill SJ, Hyde CJ, Stanworth SJ, Doree CJ, Roberts DJ, Murphy MF. Improving the evidence base for transfusion medicine: the work of the UK systematic review initiative. Transfus Med 2009 Apr;19(2):59-65. 11. Maki T. Optimizing blood usage through benchmarking. Transfusion 2007 Aug;47(2 Suppl):145S-8S. Indicator 6. Indicatiestelling en meten effect van trombocytentransfusies Relatie tot kwaliteit Het toedienen van trombocytenconcentraten beoogt de primaire hemostase te verbeteren met als doel de bloedingsneiging te verminderen ofwel een manifeste bloeding te behandelen bij patiënten met een trombocytopenie of trombocytopathie. De vigerende richtlijn Bloedtransfusie geeft uitvoerige aanbevelingen voor trombocytentriggers en streefwaarden voor profylactische en therapeutische trombocytentransfusies. Echter, in de praktijk worden trombocytentransfusies (vaak onterecht) gegeven zonder voorafgaand aan de transfusie en/of na de transfusie de trombocyten waarde te bepalen. Het aantal trombocyten vóór de transfusie dient idealiter zo kort mogelijk daarvoor te worden bepaald en een nawaarde 10 minuten tot 1 uur (1 uurs nawaarde) of 16-24 uur (24 uurs nawaarde) na de transfusie. Richtlijn Bloedtransfusie, 2011 473
Omdat klinische patiënten vaak maar één keer per dag ( s ochtends) geprikt worden, wordt voor de voorwaarde een periode van 12 uur gehanteerd. De nawaarde dient binnen 24 uur na transfusie gemeten te zijn. Omdat bij sommige patiënten die trombocyten krijgen (bijvoorbeeld bij massaal bloedverlies) trombocytentransfusies geïndiceerd kunnen zijn zonder dat een voorwaarde bekend is, heeft de werkgroep ervoor gekozen voor deze indicator alleen hemato-oncologische patiënten te includeren. Operationalisatie Het percentage trombocytentransfusies waarbij < 12 uur vóór transfusie en < 24 uur na transfusie de trombocytenwaarde is gemeten. Teller Aantal trombocytentransfusies waarbij < 12 uur vóór transfusie en < 24 uur na transfusie de trombocytenwaarde is gemeten. Noemer Aantal toegediende trombocyteneenheden Definities Niet van toepassing In- en exclusiecriteria Inclusiecriterium: Hematologische of oncologische patiënten die een trombocytentransfusie krijgen. Type indicator Procesindicator Kwaliteitsdomein Veiligheid, tijdigheid, doelmatigheid Het doel van de indicator Het doel van deze indicator is om in kaart te brengen bij welk percentage van trombocytentransfusies aan hematologische of oncologische patiënten er zowel een pretransfusie waarde als een post-transfusie waarde en/of gradering van bloeding is gemeten. Hiermee wordt in kaart gebracht welk deel van de trombocytentransfusies juist geïndiceerd en juist geëvalueerd is. Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft Deze indicator is van toepassing op de ziekenhuisbrede toepassing van trombocytentransfusies bij hematologische en oncologische patiënten. Het toedienen van trombocyten dient op basis van een medische indicatie plaats te vinden. Om deze reden is het van belang om voorafgaand aan de transfusie de noodzaak ervan vast te stellen door middel van een voorwaarde-meting en nawaarde-meting. De waarde na de transfusie dient te worden gemeten om het effect van de transfusie te evalueren. Mogelijkheden tot verbetering De werkgroep verwacht dat de mogelijkheden tot verbetering groot zijn omdat compliance met de richtlijn op dit punt niet wijdverbreid is in de praktijk van de Nederlandse ziekenhuizen. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix Het betreft een procesindicator die niet sterk afhankelijk is van case mix. Controle voor verschillen in demografische en sociaaleconomische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is niet nodig volgens de werkgroep. 474 Richtlijn Bloedtransfusie, 2011
Literatuur 1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion Practice and Adjuvant Therapies: Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology. 2006;105:198-208. 2. Blajchman MA. Landmark studies that have changed the practice of transfusion medicine. Transfusion. 2005;45:1523-1530. 3. Bosly A, Muylle L, Noens L, Pietersz R, Heim D, Hubner R, et al. Guidelines for the transfusion of platelets. Acta Clinica Belgica, 2007;62-1. 4. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusion in adults with acute myeloid leukemia. N Engl J Med.1997;337:1870-5. 5. Reed RL, Ciavarella D, Heimbach DM, Baron L, Pavlin E, Counts RB, et al. Prophylactic platelet administration during massive transfusion: a prospective randomized, double-blind clinical study. Ann Surg 1986;203:40-8. 6. Transfusion alert indications for the use of red blood cells, platelets, and fresh frozen plasma. National Heart Lung and Blood Institute retreived April 16, 2008 from the world wide web at http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/index.htm. 7. Brunskill SJ, Hyde CJ, Stanworth SJ, Doree CJ, Roberts DJ, Murphy MF. Improving the evidence base for transfusion medicine: the work of the UK systematic review initiative. Transfus Med 2009 Apr;19(2):59-65. 8. Maki T. Optimizing blood usage through benchmarking. Transfusion 2007 Aug;47(2 Suppl):145S-8S. Indicator 7 Traceerbaarheid Relatie tot kwaliteit Bloed is een waardevol product dat beperkt voorhanden is. De richtlijn Bloedtransfusie bevat een groot aantal aanbevelingen om verspilling van bloedproducten te minimaliseren. Als wordt voldaan aan de wettelijke eis (EU Directive) dat alle bloedproducten traceerbaar zijn, kan o.a. inzicht worden verkregen over de mate van verspilling. De werkgroep denkt dat lang niet alle ziekenhuizen aan deze eis voldoen. Operationalisatie Van welk percentage niet naar het bloedtransfusielaboratorium geretourneerde eenheden heeft het laboratorium een bevestiging van toediening ontvangen? Teller Aantal eenheden waarvan aan het bloedtransfusielaboratorium de toediening bevestigd is. Noemer Totaal aantal uitgegeven, niet aan het bloedtransfusielab geretourneerde eenheden. In- en exclusiecriteria Type indicator Kwaliteitsdomein geen Procesindicator Doelmatigheid Richtlijn Bloedtransfusie, 2011 475
Het doel van de indicatoren Het doel van indicator 7 is in kaart te brengen of voldaan wordt aan de EU- eisen wat betreft traceerbaarheid van bloedproducten. De verkregen informatie uit deze indicator geeft aan of de instelling voldoet aan de gestelde wettelijke eisen. Idealiter zou iedere instelling deze vraag met ja moeten kunnen beantwoorden. De verwachting is echter dat nog niet iedere instelling aan deze eis kan voldoen. Indicator 7 moet informatie geven over de effectiviteit van de traceerbaarheid in het ziekenhuis. Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft Deze indicator is van toepassing op het ziekenhuisbrede gebruik van (kort houdbare) bloedproducten. Voor de traceerbaarheid van alle kort houdbare bloedproducten in het ziekenhuis is het van belang dat een goed werkend systeem is ingevoerd voor het bevestigen van een toediening van een eenheid. Mogelijkheden tot verbetering De werkgroep verwacht dat de mogelijkheden tot verbetering groot zijn en dat compliance met de richtlijn op dit punt niet wijdverbreid is in de praktijk van de Nederlandse ziekenhuizen. Minimale bias/ beschrijving relevante case-mix Indicator 7 betreft een procesindicator die niet sterk afhankelijk is van case mix. Controle voor verschillen in demografische en sociaaleconomische samenstelling of in gezondheidsstatus van patiëntengroepen is daarom niet nodig volgens de werkgroep. Literatuur 1. College of American Pathologists Q-Tracks program. 2. EU Directive 2002/98/EG. 3. Sanguis sanus sanat. Veiligheid van bloedverstrekking en bloedgebruik in de Nederlandse ziekenhuizen. Inspectie voor de Gezondheidszorg, oktober 2001. 4. Maki T. Optimizing blood usage through benchmarking. Transfusion 2007 Aug;47(2 Suppl):145S-8S. 5. Sekimoto M et al. Risk-adjusted assessment of incidence and quantity of blood use in acute care hospitals in Japan: an analysis using administrative data.vox Sanguinis 2010;98: 538-546. 476 Richtlijn Bloedtransfusie, 2011